Santé Questionnaire Histoire JING REN TANG www.acupunctureaixenprovence.com 17 rue Boulegon 13100 Aix en Provence 06 46 49 01 08 sur rendez-vou Date de / / S'il vous plaît nous aider à vous fournir une évaluation complète en prenant le temps de remplir ce formulaire. Toutes vos réponses se tiendra absolument confidentielle. Nom: Date de naissance: Âge: Adresse: Téléphones: Adresse E-Mail: Ht: Poids: Profession: Référé par: Contacter d'urgence: (Nom/Téléphone) Statut de la relation: Mariés ou en partenariat unique Divorcé Veuf Avez-vous été traité avec l'acupuncture ou la médecine chinoise avant? Oui Non Avez-vous un implant électronique comme un stimulateur cardiaque ou tout autre problème qui peut contre-traitement électro-stimulation? Oui Non Quelles sont vos principales plaintes pour cette visite et quand avez-ce / ces problèmes (s) commencent? Que améliore votre plainte principale (mouvement, le repos, la chaleur, le froid, manger, dormir, pleurer, etc.)?: Ce qui aggrave votre plainte principale (fatigue, stress, certains aliments ou moments de la journée, la chaleur, le froid, etc)?: Décrire tout diagnostic précédent ou traitements que vous avez reçu pour cette / ces plainte (s):
Antécédents médicaux familiaux: SIDA / VIH Cancer High Blood Pressure Saisies Alcoolisme Hépatite Troubles mentaux Allergies Diabète Trouble neurologique Asthme Maladie cardiovasculaire Autre les médicaments et suppléments actuels ou occasionnels et le but de leur utilisation: Courant: Occasionnel: Vérifiez chaque que vous utilisez actuellement: laxatifs Antidouleurs antiacides cortisone somnifères Hormones Les antibiotiques Coeur / médicament du sang Allergie médicaments thyroïde médicaments Anti-dépresseurs pilules de contrôle des naissances S'il vous plaît énumérer toutes les chirurgies importantes S'il vous plaît la liste de toutes les blessures et les accidents majeurs (notamment un traumatisme émotionnel): S'il vous plaît décrire les troubles actuels ou historiques mentaux ou émotionnels ou des émotions prédominantes: Exercice Combien d'exercice par week Length d'entraînement Activités Alimentaire: Combien de fois par jour vous mangez? S'il vous plaît décrire vos menus typiques pour chaque repas: Matin : Après midi: Soirée Entre les repas: Sodas ou d'autres boissons en conserve Café Cigarettes Alcool
S'IL VOUS PLAÎT vérifier tous historiquement significatif OU symptômes récents GÉNÉRALE Aversion pour le froid (Pas améliorée avec la chaleur) Crainte du froid (Amélioration de chaleur) Frissons de spécifique les zones du corps: Fièvre Matin Bouffées de chaleur Bouffées de chaleur après- midi Mains et pieds chauds Fièvre et frissons Fièvre et alternatif Frissons Transpiration fréquente Transpiration nocturne Transpiration abondante Douleur généralisée Œdème engourdissement Tremblements Démangeaisons Ictère Gain de poids inhabituelle Perte de poids Fatiguer Somnolence après avoir mangé Après- midi Fatigue Bleeding Tête et le corps Mal de tête Migraines Sensation lourd Étourdissements Vertiges Tête et le corps Perte excessive de Cheveux Bouffées de chaleur dans la Tête Douleur Faciale Gonflement du Visage Dévié Bouche & Yeux Douleur à L'épaule Douleurs Lombaires Douleur Coccyx Douleur des quatre membres Engourdissement des Membres Faiblesse des Membres Douleurs Articulaires Douleurs Cou Souleur des Doigts Les ongles Déformés Douleur au Genou UROGÉNITAL La douleur à la miction Mictions fréquentes Mictions fréquentes la nuit L'énurésie nocturne Incontinence Manque de miction ou Miction difficile Sang dans l'urine Nuageux urine Selles molles Selles adhérer Diarrhée UROGÉNITAL Dysenterie Constipation Selles Sanglantes Démangeaisons anales Prolapsus rectal Anal Fissures Hémorroïdes Boisson, nourriture, ET GOÛT Goût inhabituel dans la Bouche (amère..) Mauvaise Haleine Salivation Excessive Plaies dans la bouche Dry Lips Cracked Douloureux, enflés, ou Saignement des Gencives Manque d'appétit Faim Excessive indigestion Éructations Régurgitation Acide Nausées vomissements Vomissements de sang CHEST, côtés, de l'estomac, Et l'abdomen Douleur Thoracique Oppression Thoracique Chaleur ou sueurs inhabituelles de la Poitrine Toux Toux de sang Respiration Rapide, Laborieuse Respiration sifflante Essoufflement
CHEST, côtés, de l'estomac, Et l'abdomen La douleur le long des côtés du tronc Insolite Aisselle Odeur Difficulté à avaler Bâillements fréquents Douleurs à l'estomac Brûler douleurs à l'estomac Douleur dans la région de la Nombril Gonflement abdominal (Ascite) Douleurs abdominales basses Rumbling intestins SOIF ET BOISSONS Soif Sécheresse de la bouche Le manque de la soif Soif inextinguible par Boire Boire sans désir Avaler Aimer pour Boissons froides Aimer pour boissons chaudes Yeux, les oreilles, le nez et GORGE Douleur Eye Les yeux secs Déchirer fréquentes Sensibilité à la lumière Nyctalopie Troubles de la vision Gonflées ou tombantes Paupières Acouphènes Oreilles douloureux Décharge de l'oreille Déficience auditive Écoulement nasal Congestion nasale Perte de l'odorat Sore, la gorge enflée Irritation de la gorge Sensation d'une messe Coincé dans la gorge HOMMES Hernie La douleur testiculaire L'éjaculation précoce Dysfonction sexuelle Maladie de la prostate Des sperme pauvres SLEEP Insomnie Difficultés d'endormissement Facilement être réveillé rêve abondante Sommeil excessif FEMMES Age des premières règles Durée de menstruel Hystérectomie Saignements entre les cycles Menstruations irrégulières Clotted sang menstruel Douleur avec des règles Kystes ovariens L'endométriose Les fibromes utérins Décharge vaginale Naissances Fausses couches concevoir difficulté Mentale et émotionnelle Attaques de panique Agitation Cognitive Impairment Troubles de la mémoire Des difficultés d'élocution Dépression Colère facile Rires nerveux Angoisse Pensées obsessionnelles Craignant Facilement Surpris Douleur: Avez-vous la douleur ou oppression? Où? Blessures récentes? Trouvé ce d'un accident d'auto ou travaux liés? La douleur est (cochez toutes les cases): élancement Dull Numb superficielle douleur gravure profonde douleur
Picotements douleur meilleur avec la chaleur douleur meilleur avec froid douleur meilleur avec la pression douleur meilleur avec le mouvement Je dois (cochez toutes les cases): articulations enflées arthrite / douleurs articulaires Tendinite La douleur osseuse Crampes musculaires Douleurs musculaires les microtraumatismes répétés os fracturé (s) - Où Autre? Supplémentaires antécédents médicaux personnels Eczema SIDA / VIH Emphysema Phlebitis Alcoholism Pleurisy Allergies Thyroïde Pneumonia Appendicitis Fungal Infections Polio Psoriasis Clots Rheumatic Cancer Gout Scarlet Maladie Cardiovascular Hepatitis Seizures Cataracts Herpes Hypertension La tuberculose Malaria Ulcers Diabetes Muscle Cramps Autres Commentaires (S'il vous plaît nous dire tous les autres problèmes que vous feriez vous souhaitez discuter):