Epidémie de varicelle dans une maison d accueil spécialisée pédiatrique en Champagne-Ardenne Martine BLASSIAU, cadre coordonnateur Resclin-Champagne-Ardenne, Arlin du CClin Est Dr Chrystelle SCHEPENS, CRFME de Warnécourt Centre de Réadaptation Fonctionnelle et de Rééducation Motrice pour Enfants 147Rte de Charleville- 08090 WARNECOURT 1 Tél : 03.24.57.18.64
Présentation de l établissement Situé dans les Ardennes CRFME de Warnécourt Centre de Réadaptation Fonctionnelle et Rééducation Motrice pour Enfants De l UGECAM Nord Est Instances institutionnelles communes avec le site adulte (CRFA et Soins de Suite et de Réadaptation) Mixte sanitaire et médico-social 2
Présentation de l établissement Environ 140 enfants suivis Pathologies très diverses : Chroniques : infirmités motrices cérébrales, polyhandicaps sévères, pathologies neuro-musculaires, traumatisés crâniens, Aigues : pathologies tumorales, chirurgie orthopédique, brûlures 3
Activités et personnels Activités variées Consultations externes, Soins à domicile (SESSAD), Externat Hôpital de jour Internat continu ou partiel Gestion du RIAS Président de Clin Cadre de santé Equipe active de correspondants 4
Equipes: Médicale, Activités et personnels Para médicale : IDE, AS, kiné, ergothérapeutes, orthophonistes, psychologue, psychomotriciens, neuropsychologue, orthoptiste, orthoprothésistes Médico-sociale : éducateur, AMP Éducative : professeur d éducation physique, enseignement Logistique : personnels de cuisine Administrative Technique : chauffeurs 5
Organisation des locaux et des activités 3 secteurs distincts (selon le décret n 89-798 fixant les conditions d agréments des étblts prenant en charge les enfants handicapés, déficients) Sanitaire, 24 ter (polyhandicapés) 24 bis (handicapés plus légers scolarisation possible) décloisonnements partiels (hébergements, salles éducatives) Les soins de rééducation sont réalisés : En chambre: kiné respiratoire Dans les services d hébergement: verticalisation, orthophonie Au sein du plateau technique (autre aile du bâtiment): marche, piscine 6
Modes de transport des patients Selon le type de prise en charge (hôp jour, CS, ) Modes de transports diversifiés Familles VSL Transporteurs privés Chauffeurs de l établissement, Selon les possibilités familiales et conventions mises en place 7
Rappel varicelle Maladie infantile bénigne Phase d incubation : 7 à 21 jours, 14 jours en moyenne, silencieuse, avec contagiosité dans les 48 heures précédant l éruption par voie air et contact Phase d invasion: peu spécifique, contagiosité+++, éruption typique de vésicules prurigineuses, en nombre très variable d un seul élément à la varicelle profuse, par poussées pendant 1 semaine en moyenne, - Guérison : dessication complète des vésicules (arrêt de contagiosité) Mais Risques de complications Surinfections cutanées Pneumopathie varicelleuse Encéphalopathies 8
Population à risque: Insuffisants respiratoires, Immunodéprimés Rappel varicelle Femmes enceintes (au contact des patients) Statut immunitaire parfois difficile à connaître: Pour les patients (rupture familiale) Pour le personnel (oubli d une maladie infantile banale, pas de recherche systématique pour la médecine du travail) Sérologies possibles mais résultat non immédiat 9
Non obligatoire Vaccination varicelle Vaccin vivant atténué Possible dans les 3 jours suivant le contact Risques de complications pour certains enfants, Recommandations actuelles, à partir de 4 ans en cas de contact, à partir de 12 ans si statut non immun Sérologies possibles mais de résultat non immédiat 10
Description de l épidémie 11
Synoptique de l épidémie ALERTE Cas index Cas 2 et 3 Cas 4, 5, 6 21 28 5 12 19 26 // juin Juillet Cas déclaré au CRFME Cas déclaré hors CRFME 12
21/06/2010 Cas index Diagnostic de varicelle chez une pensionnaire de 6 ans, de retour d un séjour de 3 jours en Center Parc avec des éducateurs et plusieurs autres enfants de l établissement Repas au réfectoire avant diagnostic Vue par un médecin du Centre: sortie le jour même au domicile en raison de sa contagiosité Contexte familial épidémique, connu par la famille (frère) mais non communiqué au Centre 13
Cas N 2 et 3 05/07/2010 Diagnostic de varicelle d une patiente de 3 ans de retour du domicile après le week-end sortie immédiate au domicile. 06/07/2010 Diagnostic de varicelle d un patient en internat continu Sortie à domicile impossible (contexte familial) Mesures barrières pour le patient 3: précautions contact et air 14
Cas n 4, 5 et 6 Alerte : 3 cas/2 jours, secteur polyhandicapés Lundi 19/07/2010 Eruption typique chez 2 patients dont le retour à domicile est impossible Mise en place de mesures barrières Mardi 20/07/2010 Eruption chez un 6 ème enfant Situation particulièrement à risque en soins externes: Une patiente en cours de chimiothérapie: risque de varicelle grave+++ Le médecin appelle la présidente du Clin de l établissement 15
Intervention des instances et des ressources extérieures 20/07/2010 : contacts structures d appui ou instances Présidente du CLIN Médecin anciennement Resclin (Dr REVEIL) Resclin : contact avec M. Blassiau Cclin Est Mise en place de mesures barrières en urgence (précautions complémentaires) Conseils sur la suite des démarches à effectuer déclaration ARS, cellule de crise, descriptif des cas recherche des statuts immunitaires, vaccinaux, des contacts patients et personnels, Envoi de documents spécifiques pour aide à la gestion d une épidémie de varicelle Visite dans l établissement prévue au plus vite, soit le 23/07 Réunion téléphonique avec l ARS (cellule veille sanitaire) CIRE EST, Médecin du travail Médecin infectiologue du CHU de Reims 16
L alerte :en pratique Le même jour 1 ère série de mesures Instauration d une cellule de crise en présence : Pour Directeur Médecin Cadres présents, Correspondants en hygiène présents Informer les familles, les personnels Débuter l enquête des cas, Gérer les décisions rapides au cas par cas Mettre en place les mesures préconisées : air, contact, circuits Prévoir le suivi de l épidémie, réajustement des mesures selon évolution épidémique 17
L alerte : en pratique Gestion des décisions rapides au cas par cas Transport collectif d enfants contact / non contact / immunisés / non immunisés Retour à domicile des patients qui le peuvent Annulation piscine : cours de préparation à l accouchement Information des transports, Mise en place les mesures préconisées (air et contact) disponibles en prévision du plan grippe, Masques FFP2, surblouse Circuits patients et personnels dans l établissement Hygiène et précautions pour les transports, Modalités des prises en charge thérapeutiques (séances ne pouvant être différées) en terme de poursuite et de mesures d hygiène 18
1 ère visite sur site du Resclin 23/07/2010: 2 ème série de mesures En collaboration : Adaptation des mesures d hygiène complémentaires, Révisions des pratiques et produits utilisés pour le bionettoyage Sectorisation des patients Zone malades Zone contacts Sectorisation du personnel Personnel dédié : difficile en période de congés Devant l impossibilité Mesures complémentaires ajustées: Respect de circuits internes (tenue : habillage) 19
1 ère visite sur site du Resclin Prévision des démarches Suivi en cellule de crise Affichage des circuits Information des personnels présents Transmissions aux personnels de garde pour le week-end Des mesures prises Prévision de la suite des mesures à prendre en fonction de l évolution naturelle de la maladie (période d incubation) en fonction des impératifs des services accueil prévu de patients 20
2 ème visite sur site du Resclin 29/07/2010 : 3 ème série de mesures Réajustement à partir de l évolution de l épidémie Constitution d une zone saine (sanitaire) Accueil de patients de l extérieur 5 polyhandicapés normalement hébergés de façon permanente dans un établissement fermant pendant les vacances, accueil planifié de longue date 1 enfant grand brûlé, 3 vaccinés pour la circonstance, mais immunité encore non acquise ou incertaine Aile dédiée «malades» (partie du 24 Ter) Pour accueil de 3 patients, personnels en partiedédiés Reste de l établissement en zone contact (y compris la restauration des enfants) Zone de restauration des personnels : dédiée 21
Levée des mesures 12/08/2010 : A partir du suivi de l évolution de l épidémie, des données fournies au Resclin - Dernier cas déclaré : 25 juillet - 2 enfants partis en vacances au domicile familial - 1 enfant reste en permanence Décisions prises en accord avec le Resclin, Désinfection de la zone malade, Remise en service du secteur dédié après guérison déclarée du dernier malade 20/08/2010 : Fin d épidémie déclarée L établissement reprend son organisation antérieure 22
Bilan des cas 12 cas Déclarés du 21/06 au 26/07/2010 Aucun décès, Mais Une hospitalisation d une semaine pour dégradation de l état général chez un patient polyhandicapé, dont la durée d évolution a été d un mois à partir du 1 er jour de l éruption 23
Problématique Période estivale : Temps distincts à cheval sur 3 mois : Juin : fonctionnement normal, avec des sorties et des fêtes de fin d année scolaire Juillet : fonctionnement normal jusqu au 23 mais congés déjà en cours pour personnels et certains enfants Août :congés du centre prévus du 23/07/2010 au 30/08/2010, Pas de fermeture, mais congés pour la plupart des enfants Période de fonctionnement restreint pour le plateau technique, les thérapeutes, les éducateurs etc 24
Problématiques rencontrées Liées à la pathologie Pathologie connue comme bénigne, difficultés à informer et à convaincre de l importance des risques Vaccination existante mais non obligatoire ni forcément recommandée Statut immunitaire irrégulièrement recherché ou connu à l admission des enfants et jamais recherché pour le personnel 25
Problématiques rencontrées Liées aux mesures Souffrance des patients («isolement») Souffrance du personnel dans le respect : - Des circuits, - Tenue :masques, habillage, - Surcroît de travail, - Bouleversement des horaires et des habitudes Constitution de circulations rationnelles : Avec matériel adéquat aux entrées et sorties de zone, en quantité suffisante (masques, surblouses ) 26
Problématiques rencontrées Liées aux mesures Transmission : entre les équipes parfois difficile (équipes de nuit, de week-end), voire intervenants extérieurs (propreté, transports privés ) Consignes : le respect est apparu très lié à leur compréhension par le personnel, avec difficultés à «suivre» les réajustements au fur et à mesure de l évolution des événements Traçabilité : nécessité accrue des mouvements de personnes 27
Problématiques rencontrées Liées au contexte Période de vacances : A la fois période : Difficile en raison du manque de personnel, Mais Personnels médical et paramédical du Centre Personnels des institutions et autres structures ressources, L absence a toujours pu être palliée Favorable pour l extinction de l épidémie par le retour de beaucoup d enfants en famille 28
Problématiques rencontrées Liées au contexte Fonctionnement atypique, mixte, d un établissement pédiatrique, avec décloisonnements, animations, mais aussi partie sanitaire importante, plateau technique pouvant servir à d autres structures, multiplicité des intervenants (stagiaires IDE, stagiaires kinésithérapeutes ) Transports quotidiens : source de contagion, Nombreux déplacements, rencontres : fête de la musique Dernier contact «non maîtrisé» : un enfant en cours d incubation, non patient, frère de 2 patientes de l établissement, s étant «promené» dans l établissement 29
Analyse de situation Cas index : Risque de transmission non évalué pour contacts du 1 er cercle Mesures globales de lutte contre la diffusion de l épidémie mais mise en place tardive Liés à l éviction du centre impossible pour certains enfants Retard à l instauration des précautions complémentaires appropriées quand : contacts non recensés et traités comme tels dès 1 er cas Recenser sur calendrier dès le 1er cas pour détecter 30
Analyse de situation Problème de l information des familles en amont : Sur risque de contagiosité encouru pour la collectivité la famille du cas princeps informée par le médecin de famille (de la très probable contagion de la petite patiente) N a pas informé le Centre, n ayant pas mesuré les conséquences d une épidémie ni celles de la varicelle parmi des enfants plus lourdement handicapés ou plus fragile que leur fille 31
Analyse de situation Problème de la reproductibilité de la méthode en dehors d une période estivale Circuits instaurés les circuits possibles à condition de passer par les issues extérieures, avec matériel déposé en plein air parfois Fonctionnement de l établissement : relativement conservé nombre de patients présents restreint pendant les vacances, mais beaucoup plus lourd en terme d activité en cas d épidémie en période normale 32
Conclusion/Perspectives Recherche accrue du statut immunitaire et vaccinal : Des enfants pour les maladies contagieuses (varicelle, ROR ) Pour le personnel Bilan positif : La limitation des cas La mobilisation du personnel, médical, paramédical, hygiène, administratif, technique fort coût de gestion en terme : De temps de travail, De risque vital pour les patients, méritant une prévention en amont par l information à faire aux familles en cas de suspicion de maladie contagieuse chez leurs enfants 33
Conclusion/Perspectives Fortement ressenti : Mais Souffrance parmi les enfants ayant été «isolés» le personnel ayant supporté les mesures (masques notamment) Mise en situation concrète des équipes à la gestion de gestion de crise MONTRE L IMPORTANCE de De former les personnels à la compréhension des mesures : Communiquer par messages appropriés (écrits et verbaux) Donner du sens 34