Les plaies malignes chez les malades en phase terminale: approche, évaluation et soins Présentation par: Johanne Moreau, inf. et Louise Duddin, inf. Collaboration : Caroline Bergeron, inf. B.Sc. Regroupement québécois en soins de plaies 3 e journée scientifique
Conflit d intérêt Aucun Rémunération par la Maison Michel- Sarrazin
Objectifs de la présentation Reconnaître les particularités des plaies malignes Se sensibiliser àl évaluation des plaies malignes Se familiariser avec les différents traitements pharmacologiques et non pharmacologiques liés aux différents problèmes rattachés aux plaies malignes Se conscientiser aux défis que posent les soins de plaies malignes
Plan de la présentation 1. Introduction 2. Particularités des plaies malignes 3. Données épidémiologiques,pronostic de vie et perspectives de guérison 4. Philosophie des soins palliatifs, approche infirmière et objectifs de soins 5. Problèmes rattachés aux plaies malignes
Plan de la présentation (suite) 6. Outils d évaluation et évaluation des plaies malignes 7. Traitements reliés aux différents problèmes 8. Impacts des plaies malignes et rôles des soignants 9. Conclusion
1. Introduction Les plaies malignes se comportent différemment des autres types de plaieset requièrent, par conséquent, des soins particuliers. Peu de recherches cliniques et de lignes directrices sont disponibles. Les soignants ont besoin de lignes de conduitespour orienter leurs actions. Un document àvisée multidisciplinaire présentant une démarche d évaluationet de traitementsdes plaies malignes a été élaboré.
2. Particularités des plaies malignes Définition d une plaie maligne Lésion cutanée qui découle d une: tumeur maligne cutanée primaire métastasecutanée néoplasie locale qui ulcère àla peau L évolution est «anarchique et imprévisible»(fromantin, 2005)
2. Particularités des plaies malignes Physiopathologie des plaies malignes Cellules cancéreuses s infiltrent dans l épithélium de la peau le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques Se multiplient dans la peau et les tissus environnants La tumeur grossissante brise la microcirculation avoisinante L apport sanguin déficient engendre la nécrose des tissus La phase inflammatoireest ainsi constamment réinitialisée
Source: Caroline Bergeron, inf. B.Sc. Les plaies malignes chez les malades en phase terminale, Maison Michel-Sarazin 2012
Plaies malignes et processus de cicatrisation
2. Particularités des plaies malignes Apparence des plaies malignes Nodules Source: Maison Michel-Sarrazin Source: Maison Michel-Sarrazin
Cratères Source: Maison Michel-Sarrazin Source: Maison Michel-Sarrazin
Fongoïdes ou fongueuses
Fongoïdes ou fongueuses
Nécrotiques Source: Maison Michel-Sarrazin
3. Données épidémiologiques, pronostic de vie et perspectives de guérison 5 à10% des patients cancéreux développent des plaies malignes Après le mélanome, la néoplasie du seinest le cancer qui ulcère le plus souvent àla peau Espérance de vie de 6 mois ou moins Les plaies malignes guérissent rarement Apparition souvent synonyme d une maladie avancée
4. Philosophie des soins palliatifs, approche infirmière et objectifs de soins Interventions = occasion d une rencontre Contexte de finde vie doit être pris en compte «Les choix des personnesdevraient être honorés en tant que guide le plus approprié pour la prise de décision dans la pratique» (Bournes, 2009)
4. Philosophie des soins palliatifs, approche infirmière et objectifs de soins Objectifsde soins: Respecter la dignitédes malades et leur droit de choisir Assurer le confort et améliorer la qualitéde vie des malades Réduire l odeur Gérer l exsudat et les fuites Prévenir et contrôler l infection Prévenir et contrôler les saignements Contrôler la douleur Maintenir l intégritéde la peau au pourtour de la plaie Accompagner les malades et les proches
5. Problèmes rattachés aux plaies malignes Odeurs Infection Exsudat Problèmes cutanés au pourtour de la plaie Douleur Saignements Prurit
Odeurs La dévitalisation tissulaire favorise la croissance des bactéries: anaérobiques Dégradent les protéines des tissus nécrotiques et les débris Libèrent un «cocktail» chimique: putrescine cadavérine acides gras àcourte chaîne Odeur extrêmement acariâtre aérobiques(pseudomonas aeruginosa)
Infection Les plaies malignes sont toujours colonisées Présence de pathogènes anaérobiquesquelques semaines après l apparition d une plaie Les patients en fin de vie sont prédisposés aux infections: état général Prise d immunosuppresseurs (chimio récente) ou stéroïdes Âge avancé, dénutrition, œdème, etc.
Exsudat Source: Caroline Bergeron, inf. B.Sc. Les plaies malignes chez les malades en phase terminale, Maison Michel-Sarazin 2012
Exsudat La surface de la plaie influence la quantité d exsudat Infection Insuffisance cardiaque Albumine sérique basse accroissent la production d exsudat Risque non négligeable de macérationdes téguments au pourtour de la plaie
Types de douleur: Nociceptive Neuropathique Douleur 3 schèmes de douleur rattachés aux plaies: Douleur de fond(au repos) ischémie, oèdeme, macération Douleur incidente AVQ, toux, déplacement accidentel des pansements Douleur liée auxprocédures de soins application et retrait des pansements et nettoyage Autres facteurs: Gestion parfois inadéquate ou inexistante de la douleur Confusion dans les produits àemployer pour les soins de plaies
Saignements Source: Caroline Bergeron, inf. B.Sc. Les plaies malignes chez les malades en phase terminale, Maison Michel-Sarazin 2012
Prurit Causes Croissance tumorale Traitement topique Déshydratation Insuffisance rénale et hépatique Problèmes associés Infections Insomnie Anxiété
6. Outils d évaluation et évaluation des plaies malignes Gestion des plaies malignes par essais et erreurs 2 outilsde prise en charge systématique (Wossac, MWAT-C) Démarche systématiqueproposée pour évaluerles plaies néoplasiques
6. Outils d évaluation et évaluation des plaies malignes (suite) Les résultats seront rapportés sur une grille d évaluation interne Localisation Dimensions Apparence du lit Présence de sinus et de fistules Odeurs(échelle objective) Exsudat: quantité et qualité Infection: signes cliniques et laboratoire Saignements: présence et importance Douleur: qualité et intensité/ de fond, incidente ou procédurale Aspect de la peau au pourtour Expérience du malade : ce qui l incommode le plus de sa plaie
7. Traitements reliés aux différents problèmes Réfection des pansements Préparation du lit de la plaie: Nettoyage Débridement Choix des pansements: Pansements non adhérents Absorption en fonction de la quantité d exsudat Confort et esthétisme Fixation des pansements: Alternatives aux bordures collantes Fixation dans les plis cutanés ou les régions mobiles
Pansements Odeurs Pansements de charbon et d argent (ex: Actisorb Silver 220MC) Miel en pâtes et pansements (ex: Medihoney MC ) Iode en pâtes et pansements (ex:iodosorb MC ) Créer un scelléautour du pansement (sauf en cas d infection anaérobique) Cesserles pansements contenant des additifsdès que les odeurs et l infection sont contrôlées
Tx non pharmacologiques Odeurs Yogourt nature et probiotiques* (ex: ProbaclacMC) Huiles essentielles (ex: Eucalyptus, Arbre de thé) * Aucune donnée scientifique ne supporte l emploi de probiotiques
Tx non pharmacologiques Odeurs Antimicrobiens topiques utiles dans les plaies avec infection apparente ou silencieuse: http://cawc.net/images/uploads/wcc/4-1-vol4no1-bp-wbp-fr.pdf Sulfadiazine d argent(flamazine MC ) Pseudomonas, S. Aureus, SARM Métronidazole topique Métronidazole ou clindamycine systémique -Crème, gel ou poudre - Solution pour irriguer la plaie: -dissoudre 1 codans eau stérile pour concentration de 0.5 à1% -ou utiliser la solution iv 500mg/100ml
Interventions dans l environnement Odeurs Aliments et épices aux parfums puissants: clous de girofle, cannelle, menthe, vanille, café, agrumes (ce que le malade aime) Copeaux de cèdre sous le lit (grande quantité!) Litière de chat sous le lit (grande quantité!) Briquettes de charbon ou pierres de lave (dans une taie d oreiller) Encens, chandelles parfumées, diffuseurs Huiles essentielles (dans la chambre, sur les vêtements) Mousse à raser dans une assiette (grande quantité!) Bicarbonate de soude entre les couches de pansements Bonbons àla menthe Tic tacmcdans les sacs de stomie Produits déodorants pour stomies(ex: M9MC) Porter un masque humecté de VicksMC pendant les soins
Interventions dans l environnement Odeurs Aérer la pièce À domicile, refaire les pansements ailleurs que dans la chambre à coucher Changer la literie Éloigner les vêtements souillés dès leur retrait Laver les vêtements àl eau froide (déloge mieux les protéines corporelles) Jeter les pansements rapidement dans un sac hermétique Nettoyer le linge et l équipement souillés dans une solution d eau de javel ou de vinaigre
Pansements Exsudat Pansements en fonction de la quantité d exsudat: Alginates (ex: Melgisorb MC ) Hydrofibres(ex: Aquacel MC ) Mousses hydrocellulaires(ex: Mepilex MC ) Coussinets absorbants (ex: Exu-Dry MC ) Miel (activité anti-inflammatoire) Thé vert (activité anti-inflammatoire) Pansements traditionnels(gazes, coussins abdominaux): Pouvoir absorbant nettement moins grand Risque de macération Peuvent adhéreràla plaie et causer des traumas
Alternatives quand les pansements ne suffisent pas Exsudat Serviettes hygiéniques Couches pour bébé Culottes d incontinence Appareillage pour stomies et fistules Thérapie par pression négative(ex: VacMC) Autres drains d aspiration (ex: HémovacMC)
Problèmes cutanés au pourtour de la plaie Protecteurs cutanés (ex: All kare MC, Cavilon MC ) Pansements avec absorption adéquate Utiliser Bordures des pansements: Adhésives non traumatiques(ex: Mépitac MC, Micropore MC ) Non adhésives(ex:bandes de Montgomery, chaussettes, cols roulés, filets, foulards, masques chirurgicaux, rouleaux de bandage, sous-vêtements, soutiens-gorge)
Pansements Douleur Retrait des pansements: être délicat et prendre le temps mouiller les pansements qui ont adhéré Nettoyage des plaies: avec NaCl 0.9% réchauffé et sans forte pression Choix des pansements: non adhérents qui favorisent un milieu ni trop humide ni trop sec protecteurs cutanés les fixer adéquatement pour éviter les déplacements alléger le protocole des pansements pour l exécuter rapidement
Interventions non pharmacologiques Douleur Participation des patients à leurs soins Temps d arrêts!!! Écouter musique ou programme télévisé Relaxation Visualisation Application de glace Huiles essentielles et hydrolats (activité antiinflammatoire)
Tx pharmacologiques Douleur Analgésiques (selon les 3 paliers d analgésie de l OMS www.who.int/cancer/palliative/painladder/en ou selon le guide de l APES) Douleurde fond: Analgésie systémique sur une base régulière Douleur incidente ou procédurale: 15 minutes avant si s/l Analgésie systémique àcourte action 30 minutes avant si s/c en PRN 60 minutes avant si p/o Protocole de sufentanil s/l ou fentanyl(autres voies que parentérale) Opioïde topique: 2 ml de morphine 50 mg/ml dans 8 ml d eau stérile = morphine 0.1% l Intrasite Gel MC et le métronidazolepeuvent aussi servir de base (recettes dans guide de l APES) application quotidienne requise
Tx pharmacologiques Douleur Co-Analgésiques: Benzodiazépines (anxiété, appréhension) Antidépresseurs tricycliques Anticonvulsivants Corticostéroïdes AINS
Gestion de la douleur Douleur World Union of Wound Healing Societies (2007). Principes des meilleurs pratiques: Atténuation de la douleur au cours des procédures de renouvellement de pansement: Mise en place de stratégies pour soulager la douleur.toronto: WoundPedia. www.wuwhs.org
Pansements Saignements Alginates de calcium (ex: MelgisorbMC) Pansements hémostatiques:»gélatine(ex: Gelfoam MC )»collagène(ex: Helistat MC )»cellulose oxydée (ex: Surgicel MC ) Utiliser des serviettes de couleur foncée si saignements importants
Txnon pharmacologiques Saignements Application de pression (10 à 15 minutes) Application de glace (10 à 15 minutes) Thé vert (gazes imbibées dans une infusion de thé)
Tx pharmacologiques Saignements SulcrateMC en suspension (1g / 5 ml) en pâte (1 code 1g triturédans 5 ml de gelée K-YMC) Épinéphrine 1:1000 (risque d ischémie et de nécrose tissulaire) Nitrate d argent (peu de publications pour appuyer son emploi) Acide tranexamique (Cyclokapron MC ): per os application locale (imbiber des gazes dans la solution injectable 500mg/5ml) Pâte de Mohs
Tx non pharmacologiques Prurit Hydratation de la peau Compresses fraîches TENS Port de vêtements amples Tx pharmacologiques Crème anti-prurit Antidépresseur tricyclique topique Antidépresseur systémique Ondansétron
8. Impacts des plaies malignes et rôles des soignants Lésions ayant le plus grand potentiel de perturbations chez les patients Altération de l image corporelle Incertitudes Lésions éprouvantes à soigner Odeurs et apparence repoussantes Constat d impuissance Rôles des soignants Renseigner Collaborer Favoriser l autonomie Source: Maison Michel-Sarrazin
9. Conclusion Défisdes plaies malignes: Évoluent différemment des autres types de plaies Expérience éprouvantepour les malades et les proches Casse-tête pour les soignants qui se butent àdes caractéristiques et des symptômes complexes L outilinterdisciplinaire élaboréguiderales professionnels dans la prise en chargedes plaies malignes à domicile et en institution
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