Services à la personne : REGISTRE DE TRAÇABILITÉ ET D APPRÉCIATION DES INTERVENTIONS À DOMICILE SOMMAIRE A) Objet et mode d emploi du registre B) Planning des interventions C) Liste des intervenants D) Prescriptions particulières E) Enregistrement et appréciation des interventions F) Consultation et contrôle du registre Observation : Seuls des extraits des parties identifiées par la couleur orange sont reproduits dans le présent document. Un bon de commande est joint à la fin du document. Editions Bouchard-Mathieux : Registre des interventions à domicile ISBN : 9782845333840 Page 1
D) PRESCRIPTIONS PARTICULIÈRES Editions Bouchard-Mathieux : Registre des interventions à domicile ISBN : 9782845333840 Page 2
PRESCRIPTIONS INITIALES - DATE : INTOLÉRANCES ALIMENTAIRES (cocher les cases) AUTRES ALLERGIES DONT ALLERGIES DE CONTACT (cocher les cases) gluten latex blé cosmétiques/parfums lactose colorants œuf nickel arachide acariens soja laine fruits à coque tissus synthétiques poisson javel sésame pollens (si en rapport avec le service) crustacées autres (à préciser) : fruits du groupe latex autres (à préciser) : VIE QUOTIDIENNE (cocher les cases) AUTRES PRECRIPTIONS ÉVENTUELLES (à préciser) asthme problèmes d équilibre problèmes de vue problèmes d audition problèmes d orientation difficulté de communication habitudes de vie (à préciser) Nb de cases cochées Nb de lignes manuscrites Signature du responsable du service Signature du bénéficiaire Editions Bouchard-Mathieux : Registre des interventions à domicile ISBN : 9782845333840 Page 3
E) ENREGISTREMENT DES INTERVENTIONS ET DE LEUR APPRÉCIATION Editions Bouchard-Mathieux : Registre des interventions à domicile ISBN : 9782845333840 Page 4
DATE DE L INTERVENTION HEURE D ARRIVÉE DE L INTERVENANT HEURE DE DÉPART DE L INTERVENANT NATURE DES PRESTATIONS EFFECTUÉES PAR L INTERVENANT (à remplir par ce dernier, en précisant si besoin) OBSERVATIONS DU BÉNÉFICIAIRE (satisfaction, réclamation, ) nettoyage et entretien courant des pièces à vivre, vaisselle, literie préparation des repas et/ou participation à l élaboration du menu, conseils en diététique aide aux courses (vérification des stocks et des dates de péremption des produits de première nécessité, réalisation des courses entretien du linge : lavage ou portage à la laverie et/ou repassage et/ou petits travaux de couture soins/sortie d un petit animal domestique petits travaux de jardinage/de bricolage garde d enfants de plus de 3 ans aide aux devoirs, soutien scolaire, cours aide à la toilette non soignante et/ou à l habillage aide à la prise du/des repas aide aux transferts internes (lever, coucher, mise au fauteuil, etc) et/ou aux déplacements externes assistance aux démarches administratives et/ou à l expression orale garde de jour/de nuit/de week-end (préciser en barrant) livraisons à domicile (y compris portage de repas) soins de base (uniquement pour les SSIAD) soins techniques (uniquement pour les SSIAD) assistance informatique autres (à préciser) : OBSERVATIONS ÉVENTUELLES & SIGNATURE DE L INTERVENANT (notamment indication des prestations à privilégier ou fournitures à mettre à disposition lors de la prochaine intervention) SUIVI DES OBSERVATIONS ÉMISES PAR LE BÉNÉFICIAIRE Une première réponse immédiate a été apportée par l intervenant (résumer les termes de la réponse) : L intervenant a avisé la personne bénéficiaire que ses observations sont transmises aux personnes compétentes du service pour analyse et éventuelles suites à donner, suites qui seront notifiées à la personne et portées dans les documents qualité du service Editions Bouchard-Mathieux : Registre des interventions à domicile ISBN : 9782845333840 Page 5
Livraison Facturation SERVICES À LA PERSONNE BON DE COMMANDE Nombre (compléter) Métropole Prix TTC Dom-Tom Total (compléter) CARNET D ATTESTATIONS DE REMISE/RESTITUTION DES CLÉS (ou autres moyens d accès au logement) CARNET DE COURSES REGISTRE DE TRAÇABILITÉ ET D APPRÉCIATION DES INTERVENTIONS À DOMICILE Carnet de 50 feuillets doubles autocopiants 21 x 29,7 cm Capacité : 50 remises/restitution de clés, cartes magnétiques ou bipeurs (référence : 5551580) Carnet de 50 feuillets doubles autocopiants 21 x 29,7 cm Capacité : 50 courses groupées (référence : 5551579) Registre à reliure métallique 21 x 29,7 cm - 186 pages Capacité : 130 interventions (référence : 5551576) 35 33,18 35 33,18 25 23,70 PARTICIPATION OBLIGATOIRE AUX FRAIS DE PORT 10 15 DATE TOTAL A PAYER Code client (se reporter à votre dernière facture ; sinon, laisser en blanc) Adresse e-mail (pour le suivi de la commande) ÉDITIONS BOUCHARD-MATHIEUX 11, rue Solférino ~ 94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSÉS Tél : 01 48 83 91 90 Fax : 01 48 83 90 11 ou 01 70 44 50 61 M e s s a g e r i e : editions@bouchard-mathieux.fr S i t e i n t e r n e t : www. bouchard -mathieux.fr O r g a n i s me d e f o r matio n : n 11940731094 Editions Bouchard-Mathieux : Registre des interventions à domicile ISBN : 9782845333840 Page 6