Syndrome de Lynch Congrès national de la SMMAD 2014 JC Saurin, Lyon
Definition : prédisposition au cancer colorectal, Endomètre, ovaire, voies urinaires, estomac, grêle, dermatologique, biliaire, SNC Mutation d un des 4 gènes de réparation de l ADN MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 Transmission dominante Population générale : 1 personne / 2000 2-3 % CCR (APC 1 %) France 2003-2012 5700 personnes porteuses d une mutation MMR* ½ des patients porteurs ne sont pas idendifiés Réseau national mis en place par l INCA - Laboratoires accrédités - Consultations de génétique * Rapport d activité INCA 2014
Denise, 37 ans sans antécédent familial Parents en vie en bonne santé, 65 et 75 ans 4 enfants 18 à 5 ans Anémie à 7 gr/dl, gastroscopie normale Coloscopie : 3 lésions sessiles sigmoide, 1 tumeur du caecum Colectomie droite : adénocarcinome T3N0M0
Diagnostic à évoquer : - Lynch - Polypose atténuée? 35 ans CCR 37 ans????
3 examens à réaliser : Duodénoscopie Chromoscopie du côlon restant Test d instabilité
Biopsies pour test bio Test biologique sur tumeur - 1 biopsie de tumeur - 1 biopsie de muqueuse normale
Perte d expression d une protéine MMR
Test d instabilité (MSI) ATATATATATATATAT (8) PCR (=> FORMOL +++) Plus long (10) Plus court (5) Muqueuse Normale Tumeur
MSI et immunohistochimie : Près de 100 % tumeurs Lynch 20 % cancers sporadiques (MLH1)
Cancer colique Test d instabilité immunohistochimie Instable Et/ou Perte d express. Suspicion de Lynch MLH1 => T Méthylation + sporadique - Lynch MSS sans Perte d express. Pas de suspicion Sauf critères d Amsterdam Mutation de BRAF : 50 % sensibilité
Denise Chromoscopie colique : pas de polypose diffuse Duodénoscopie normale Test d instabilité : positif Immunohistochimie : perte d expression de MSH2 et MSH6 Donc : maladie de Lynch quasiment certaine Bilan adéquat chez la proposante Dépistage colique au moins des apparentés au 1 Recherche de mutation constitutionnelle sur ADN sang (résultat en quelques mois)
??? CCR 37 ans 35 ans? 18 ans???
+ - + CCR 37 ans 35 ans + 18 ans - - - Tests génétiques et suivi : pas avant 20 ans
Syndrome de Lynch : quand y penser? - - Cancer jeune (< 50 ans) isolé - Idéalement : tout cancer avant 60 ans - 2 cancers synchones ou métachrones chez 1 personne - 2 cancers chez 2 apparentés au premier degré En pratique : tests biologiques Positifs : Lynch Sauf sporadique âgé du côlon droit Négatif : ce n est pas un Sd de Lynch
Denise Aurait du être discuté : Colectomie sub-totale Risque de nouveau cancer 45 %, âge jeune, absence de comorbidités, nombreuses lésions synchrones Ref INCA, Recommandations de chirurgie prophylactique, 2009
Camille La mère de la patiente, 6 mois après, 60 ans, présente une tumeur de l endomètre.la tumeur est instable? 35 ans CCR 37 ans????
Adénocarcinome de l endomètre Second risque en fréquence ds Lynch Risque cumulé entre 30 et 60 % Suivi (sans efficacité démontrée) : - Clinique : métrorragies fréquentes à un stade précoce - Morphologique : échographie endovaginale - Histologique : prélèvement par pipelle de Cornier - Quand? Dès 30 ans, tous les 2 ans Fiches GENMAD, SNFGE Vasen HF, gut 2013
Limites : - Efficacité non démontrée - Probablement inefficace pour l adénocarcinome ovarien - Alternative : chirurgie prophylactique après la fin du projet parental (hystérectomie et ovariectomie) Fiches GENMAD, SNFGE Vasen HF, gut 2013 INCA Ref INCA, Recommandations de chirurgie prophylactique, 2009
Denise 2 ans ont passé, identification par le laboratoire de biologie d une mutation du gène MSH2 chez Denise Que faites vous? Test génétique dit «prédictif» Chez tous les apparentés au 1 > 20 ans? 35 ans???? 19 15 12 6
Gilbert Frère de la proposante, 34 ans Mutation MSH2 présente Coloscopie
Lésion unique Sigmoïdienne CAT?
Denise 3 ans plus tard : Duodénoscopie montrant une papille normale Mais une lésion de 1 cm du D3, plane, villeuse, DHG, mucosectomie
Risque d adénocarcinome de l intestin grêle : RC < 5 % evaluation prospective de 36 patients sans symptôme ni anémie, 5 avec cancer préalable 3 neoplasies (8 %) : 2 polypes en DBG, 1 cancer T3N0M0 SFED, Endoscopy 2010 Dec;42(12):1057-62 Compilation du suivi de 193 capsules chez des patients avec m. de Lynch 2 cancers duodenaux, aucun distal (1 %) Pas d autre néoplasie, 1 Kc manqué découvert au duodénum pendant le suivi CO 107 Netherland, DDW 2013
Risque cumulé < 5 % Pas de gène prédominant Pas de recommandation de suivi (ESGE) Capsule si anémie inexpliquée ++
Intestin grêle : que faire en pratique : - Capsule en cas d anémie inexpliquée - Lecture lente et soigneuse de la capsule - Discuter : Capsule / 4 ans après 35 ans - Gastroscopie 1 x /2 avec la coloscopie soit tous les 4 ans, examen duodénal distal ++)
Camille La mère de Denise, 4 ans après? 35 ans CCR 37 ans????
Adk endomètre Carcinome sébacé Camille Adk CR Adénome duod. DHG Denise Adénome CR DHG. Gilbert???? Dépistage des enfants à 20 ans
Surveillance : Digestive : Côlon / 2 ans, chromoscopie Estomac : éradication d H Pylori Duodénum : examen / 4 ans distal ++ Capsule / 4 ans? Cutanée / 4 ans Urinaire / 2 ans (échographie et cytologie) Gilbert Denise Camille Gynéco : Echo endo vaginale / 2 ans Prélèvement endométrial / 2 ans (P de Cornier) Hystérectomie et ovariectomie? Denise
Message importants Maladie fréquente : 2-3 % des cancers CR 1 pers / 2000 Test biologiques : importance majeure pour identifier le syndrome (1 famille/2 identifiée en France..) Recherche de mutation : surtout utile pour les personnes négatives Suivi complexe et rigoureux à partir de 20 ans