Exanthèmes fébriles de l enfant Item 160 A. Raffestin
MODE ERUPTIF Lésion élémentaire, avec ou sans intervalle de peau saine (morbilliforme ou scarlatiniforme) Paumes et plantes Fébrile ou non Prurigineux ou non
ROUGEOLE paramyxovirus Transmission respiratoire Phase d incubation : 10 jours Phase d invasion : 4 jours Fièvre progressive -> 40 Catarrhe oculo-conjonctivo-nasal+++ (gros rhume) Catarrhe bronchique (toux sèche, métallique) faciès pleurard signe de Köplick (tâches endobuccales) Phase d état : 7 jours, éruption morbilliforme Convalescence : 10 jours, asthénie
ROUGEOLE Eruption morbilliforme (7 jours) : - Évolution descendante (en 3 jours) derrière oreilles ensemble du corps puis chute de la fièvre toute reprise de la fièvre = complication! - Non prurigineuse - Maculo-papuleuse érythémateuse avec intervalle de peau saine - Palmo-plantaire
ROUGEOLE Contagiosité : 4 jours avant 4 jours après
ROUGEOLE : DIAGNOSTIC Clinique surtout Biologique : sérologie (IgM) ou prélèvement salivaire
ROUGEOLE : COMPLICATIONS (< 1 an et > 20 ans) Surinfections de l arbre respiratoire : - Bronchopneumopathies bactériennes - ORL (OMA, laryngite) Pneumopathies dues au virus morbilleux (// bronchiolite dyspnéisante) Encéphalites aiguës (1/1000) Conscience, convulsions, déficit neuro, fièvre J6- J10 post-éruption 33% décès, 33% séquelles PESS Maladie dégénérative lente SNC, 8 ans après
Mortalité : 15 à 20 décès/an à l époque (PNPT enfant ; encéphalite adulte)
ROUGEOLE : PRISE EN CHARGE Isolement jusqu à la fin de l éruption Traitement symptomatique Prophylaxie des contacts non immunisés : vaccin dans les 72h des contacts immunodéprimés (et femmes enceintes et enfant de moins de 6 mois de mère non immunisée): Ig polyvalentes dans les 5 jours Déclaration obligatoire (plan d Elimination OMS 2010)
RUBEOLE Rubivirus Transmission respiratoire Asymptomatique dans 80% des cas Incubation : 14 jours Invasion : 2 jours fébricule, algies diffuses, ADP cervico-occipitales État : 2-4 jours : inconstante!!! éruption rose pâle, maculeuse puis confluente Début : visage généralisation tronc + membres (épargne paumes et plantes)
RUBEOLE : 2 COMPLICATIONS GRAVES Méningoencéphalite (0,25/1000) Décès 10% Rubéole congénitale 1 er trimestre : Décès Malformations cœur, oreille, œil, SNC 2 ème partie de grossesse : Encéphalopathie évolutive, myocardiopathie progressive, purpura thrombopénique décès
Contagiosité : 5 jours avant 5 jours après RUBEOLE
RUBEOLE Diagnostic : sérologie (IgM) chez femme enceinte et NNé Prévention : Vaccin ROR Chez nourrisson Chez les personnes nées entre 1980 et 1991 n ayant pas été vaccinées Rattrapage en post-partum
MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE (5ème maladie) Parvovirus B19 Transmission respiratoire 1. Incubation : 2 semaines 2. Invasion : 1 semaine (muette) 3. État : 4-5 jours : «éruption en 2 temps» - érythème maculo-papuleux des joues en «paire de claques» - puis, 3 jours après : macules rosées sur les membres «en carte de géographie» ou «en dentelle» (centre clair et coloration périphérique) - peu prurigineux, fébricule (38 )
MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE (5ème maladie)
MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE (5ème maladie)
COMPLICATIONS PARVOVIRUS B19 Erythroblastopénie et anémie Aiguë en cas d anémie hémolytique chronique Chronique chez l immunodéprimé Femme enceinte Anémie fœtale Anasarque foeto-placentaire MFIU Contamination à éviter +++ isolement
EXANTHEME SUBIT = ROSEOLE (6 ème maladie) HSV6-HSV7 Transmission respiratoire Enfant jeune (3 mois-3ans) 1. Incubation : 3 à 5 jours 2. Invasion : 3 jours fièvre 40 C (parfois convulsions fébriles) 3. État : 2 jours chute brutale de la fièvre éruption (macules ou maculo-papules) discrète ++, rosée, pâle, fugace sur tronc et membres, respectant la face
EXANTHEME SUBIT (6 ème maladie) éléments en tête d épingle Diagnostic clinique +++
MONONUCLEOSE INFECTIEUSE EBV (HHV4) 1. Incubation : plusieurs semaines (10-60j) 2. Invasion : fièvre, asthénie, angine blanche +/- fausses membranes, purpura voile du palais 3. État : exanthème morbilliforme dans 10% cas (<4 ans), mais si adjonction Péni A : éruption prurigineuse 90 à 100% des cas Souvent ADP cervicales et HPMG et SPMG Peu contagieux
MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (EBV)
DIAGNOSTIC Lymphocytes hyperbasophiles > 10% Recherche d anticorps hétérophiles : MNI test (parfois négatif chez le petit enfant) Sérologie en cas de doute ou forme sévère IgM et IgG anti-vca précoces Ac anti-ebna beaucoup plus tardifs
SCARLATINE Toxine du streptocoque β hémolytique du groupe A Transmission directe voie aérienne 1. Incubation : 4-5j 2. Invasion : début brutal - fièvre 40 C mal supportée, malaise général - angine rouge+++ et ADP cervicales - langue toute blanche - vomissements faciles toute angine qui vomit est une scarlatine
SCARLATINE 3. État : toxinique, 2 jours après : Fièvre à 40 exanthème (chair de poule sur coup de soleil) 7j Nappe rouge foncée, granitée Tronc ensemble du corps en 24h ( sauf paumes et plantes) Sans intervalle de peau saine desquamation «en doigt de gant» (tardive 7-15j) énanthème : langue saburrale puis V lingual, puis langue dépapillée et framboisée
SCARLATINE
SCARLATINE
CAT SCARLATINE Diagnostic clinique +/- Strepto test Ttt : péni G ou péni A (Amoxicilline) ou macrolide Complications ORL : adénite cervicale, otite Rénales : néphrite précoce, GNA post-strepto tardive Articulaires : rhumatisme précoce, bénin ; RAA vers le 21 ème jour
VARICELLE EN FRANCE 600 000 à 700 000 cas/an, 95% chez les moins de 20 ans 3% de complications (Réseau sentinelle 1994) Sous-estimation certaine : étude récente «Envol» : 7,8% 3300 hospitalisations/an (1999) -92% sujets sains, 26% sujets > 15 ans 20 décès annuels, 70% non immunodéprimés, 69% chez les sujets > 15 ans (PMSI 1999) 500 varicelles gravidiques/an, 10 à 14 fœtopathies actuellement : augmentation probable des formes graves
VARICELLE 1. Incubation : 14 jours 2. Invasion : 2 jours VZV (HHV3) - malaise, fièvre parfois 3. État : 15 jours - macule, papule, vésicule, croûte (prurigineuse), élément achromique - «vagues éruptives» : éléments d âge différents, intervalle de peau saine - touche le cuir chevelu, épargne paumes et plantes
VARICELLE Contagiosité (+++) 2 jours avant 6 jours après Complications :!! AINS
VARICELLE NEONATALE Varicelle périnatale transmission : 20 à 50% si varicelle maternelle 15-20j avant l accouchement : varicelle bénigne, avant J5 (protection par Ac maternels) si varicelle maternelle entre -5 à +2 j/ accouchement : varicelle grave : éruption généralisée ulcéronécrosante, pneumopathie, encéphalite, hépatite, ulcérations digestives mortalité sans traitement : 30% Varicelle post-natale après 10 jours, risque de formes sévères
VARICELLE : COMPLICATIONS INFECTIEUSES Principale complication de la varicelle près de la moitié des complications 97% ont moins de 5 ans Deux germes essentiels : Streptococcus pyogenes 44% Staphylococcus aureus 28% Souvent producteurs de toxines
Infections de la peau et des tissus mous 29% des complications < 5 ans Rôle favorisant probable du talc et AINS
Infections de la peau et des tissus mous Dermo hypodermites (extension au tissu cellulaire sous-cutané) abcès, nécrose Fasciites nécrosantes (extension aux fascias musculaires) streptococcus pyogenes / toxine choc Mortalité ++ et séquelles par délabrements tissulaires : nécroses, syndrome des loges
SEPTICEMIES et VARICELLE Staphylocoque et surtout streptocoque Associée à infection tissus mous ou isolée Souvent choc septique avec hypotension et CIVD Peut se compliquer de localisations septiques : ostéo-articulaires, pulmonaires, cardiaques...
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES de la VARICELLE Grands enfants (60% > 5 ans) Cérébellites : (1/4000), rarement graves Encéphalites : (1/40 000) de type post infectieux. Classiquement bénignes. Syndrome de Reye : a disparu de la littérature depuis les recommandations d abstention de l aspirine Syndrome de Guillain-Barré (polyradiculonévrite)
PNEUMOPATHIES VARICELLEUSES 31% des complications Deux entités très différentes : Pneumopathies / pleuropneumopathies bactériennes (streptocoque, pneumocoques). Immunocompétent. Pneumopathies interstitielles / SDRA. Liées au virus de la varicelle. Immunodéprimé. 50 % décès
HEPATITES FULMINANTES et VARICELLE Habituellement dans le cadre de la varicelle de l immunodéprimé Cas rapportés Après corticothérapie courte, voie générale Après corticothérapie inhalée
VARICELLE : QUELQUES MESSAGES Soins de peau +++ Talc à proscrire AINS déconseillés Si fièvre non en rapport avec une poussée éruptive évoquer une surinfection
VARICELLE : QUELQUES MESSAGES Immunocompétents : complications habituellement non directement liées au virus indication exceptionnelle des anti-viraux France : recommandations restrictives vis-à-vis de la vaccination (vaccin vivant atténué) position qui sera reconsidérée lors de la mise à disposition (proche) d un vaccin combiné Rougeole- Rubéole-Oreillons-Varicelle
Complications : algies post-zostériennes atteinte opthalmique zona généralisé (ID) ZONA récurrence virus VZV Touche un métamère (thoracique, ophtalmique..) ID ++ mais aussi immunocompétent
SYNDROME DE KAWASAKI Vascularite (origine?) Surtout chez le nourrisson
SYNDROME DE KAWASAKI Fièvre > 5 jours 5 critères / 6 Enanthème buccal -> gingivite, chéilite, stomatite, pharyngite Conjonctivite, hyperhémie conjonctivale ADP cervicales Exanthème éruption (morbilliforme ou scarlatiniforme) Atteinte des extrémités érythème oedème palmo-plantaire desquamation en doigt de gant
SYNDROME DE KAWASAKI Parfois formes atypiques Troubles digestifs, cardio-vasculaires, méningite, arthralgies, myosite, uréthrite, iridocyclite
MALADIE DE KAWASAKI Syndrome inflammatoire +++, thrombocytose Écho coeur Dès la suspicion Puis suivi minimum 6 mois Écho abdominale (hydrocholécyste?)
MALADIE DE KAWASAKI Complications ANEVRYSMES CORONARIENS IDM Atteinte myocardique ou péricardique Traitement Immunoglobulines IV (prévention anévrysmes) Acide acétyl-salicylique