NUTRITION DE LA PERSONNE ÂGÉE À DOMICILE ET EN STRUCTURE Des bases de la nutrition à une approche de la dénutrition Mazoyer Alexis Médecin généraliste et coordonnateur d EHPAD DU nutrition et diététique Poitiers 18 octobre 2011-79 340 Ménigoute http://medecine.alexis-mazoyer.com
POUR COMMENCER Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
DÉROULEMENT DE LA SOIRÉE Premier temps : explication de concepts avec une approche plutôt «médicale» Deuxième temps : les recettes pratiques et quotidiennes pour lutter contre la dénutrition avec pour terminer une approche des médicaments de la nutrition Troisième temps : discussion libre et débats. Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
I EN INTRODUCTION Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
1.1 DÉFINITION ET GÉNÉRALITÉS : Tout ce qui va être présenté ne doit pas faire oublier que l alimentation et le repas sont des moments de plaisirs et d échanges conviviaux qu il ne faut pas médicaliser à outrance. L avis de la personne, de son entourage et le respect de ses goûts sont capitaux avant la mise en place de tout projet nutritionnel.
1.1 DÉFINITION ET GÉNÉRALITÉS : La définition de la «PA» (personne âgée) n est pas univoque. Il y a : - la définition médicale (> 75 ans mais variable selon l état de santé). - la définition démographique (>65 ans). - la définition socio-économique (60 ans ; mais çà ne va pas durer). L âge retenu dans les recommandations de l HAS est de 70 ans.
1.1 DÉFINITION ET GÉNÉRALITÉS : La dénutrition de la PA est en moyenne : - de 27% dans les EHPAD. - de 4 à 10 % à domicile. Desport J-C et al, Nutrition clinique et métabolisme, mai 2010 Recommandations HAS 2007 Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée Elle a des conséquences sur l état de santé et un mauvais état de santé favorise la dénutrition. Un objectif = rompre ce cercle vicieux.
II BESOINS NUTRITIONNELS GÉNÉRAUX Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
2.1 LES G.L.P. : Glucides : 1g = 4 Kcal environ 55 % de la ration quotidienne Lipides : 1g = 9 Kcal environ 30 à 35 % de la ration quotidienne Protides : 1g = 4 Kcal environ 12 à 15 % de la ration quotidienne
2.1 LES G.L.P. : les glucides Pour avoir une idée : 20 gr de glucides = 40 gr de pain = 100 gr de féculents cuit La confiture, c est 66% de glucides La compote, c est 25 % de glucides Les fruits, c est environ 25 % de glucides. L idéal est moins de 10% de «glucides rapides» dans la ration quotidienne. Ce terme est de moins en moins utilisé et on parle maintenant d index glycémique.
2.1 LES G.L.P. : les glucides Index glycémique: Il correspond au pouvoir hyperglycémiant et il varie selon les aliments pris en même temps. 23 pour les haricots blancs 50 pour le pain complet 70 pour le pain de campagne 75 pour la baguette 85 pour le pain de mie 100 pour le sucre pur. Fibres : glucides non assimilables. 30 à 40gr/jr S ils sont en trop grande quantité, les nutriments sont piégés et il peut y avoir des douleurs abdominales et ballonnements
2.1 LES G.L.P. : les lipides Pour avoir une idée : 10 gr de lipides = 1 cuillère à soupe d huile = 12,5 g de beurre Quelque soit l huile, c est des lipides purs. Plusieurs types et çà devient très compliqué : Simples (stérols, TG et AG) Complexes (Phospholipides) Répartitions des apports en acides gras : 30 % AGS, 60 % mono-insaturés, 10 % de polyinsaturés avec Ω6/Ω3 à 5
2.2 QUELQUES PARTICULARITÉS ALIMENTAIRES : Les œufs : La référence pour les apports en protéines car tous les acides aminés sont présents. 1 œuf = 8 gr de protéines. Il est aussi riche en lipides (contenus dans le jaune) Très utile chez la personne âgée dénutrie.
2.2 QUELQUES PARTICULARITÉS ALIMENTAIRES : Les pains : Blanc et complet sont à peu prêt identiques en calories mais attention au captage des minéraux avec le pain complet. D où l intérêt de varier les pains 50 gr glucides = 100 gr de pain = ½ baguette = 8 biscottes
2.2 QUELQUES PARTICULARITÉS ALIMENTAIRES : L alcool : 1g éthanol = 7 Kcal Whisky en dose bar = 280 Kcal Champagne en dose bar = 70 Kcal L eau : 35 à 45 gr d eau/kg/jour Les fruits : 20 gr de glucides = 1 pomme = 4 abricots = 20 cerises
III VIEILLISSEMENT ET CONSÉQUENCES NUTRITIONNELLES Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
3.1. EVÉNEMENTS LIÉS AU CORPS QUI CHANGE Altération du gout Mauvais état bucco dentaire Baisse de la salivation Baisse de l odorat Vieillissement digestif Sarcopénie
3.2 EVÉNEMENTS LIÉS AUX MALADIES ASSOCIÉES Baisse de l autonomie : liée à des séquelles d AVC, à des démences ou troubles cognitifs, à des problèmes cardiaque Maladies : cancer, défaillance d organes, maladies digestives, dépression Troubles de la déglutition Douleur Escarres : dénutrition = facteur de risques Pour certains, la prise en charge nutritionnelle des personnes à risques d escarres diminuerait l incidence de celles-ci. Mais le fait qu une amélioration de l état nutritionnel améliore une escarre constituée ou empêche la survenue d escarres fait débat chez les spécialistes. Paquay L., De Cort P. Prévention des escarres de décubitus. Minerva. 2008 ; 7(1) : 12 13
3.3 MAIS AUSSI Multiplication des prises de médicaments : Ils peuvent : - couper l appétit. - augmenter les pertes énergétiques. - assécher la bouche Le médecin doit faire la chasse aux traitements pouvant altérer la nutrition. Evaluation avant chaque prescription du rapport bénéfices/risques.
3.3 MAIS AUSSI Régimes restrictifs : Parfois nécessaire pour des raisons médicales; il est rare qu ils soient très stricts chez la PA. Pris à l initiative du patient lui-même sans contrôle médical = parfois une source de mise en danger sur le plan nutritionnel.
3.3 MAIS AUSSI Régimes restrictifs : Chez la personne âgée, une volonté trop stricte de contrôler une anomalie biologique (cholestérol ou diabète) peut être dangereuse, par exemple au niveau des carences. Là encore, le professionnel doit guider.
3.3 MAIS AUSSI Régimes restrictifs : Bien entendu, la multiplication des régimes «amaigrissants» à répétitions au cours de la vie favorise: - des carences (lors de ces derniers) - une sarcopénie aux âges plus avancés. Là encore, il important de s entourer de professionnels sans forcement se fier aux livres en tête des ventes (qui n ont pas forcement de validation scientifique sérieuse).
IV DÉNUTRITION ET SARCOPÉNIE Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
4.1 DÉFINITIONS Définition de la dénutrition : Critères cliniques et biologiques précis que le médecin se charge de contrôler. Le diagnostic repose sur la présence d un ou plusieurs critères.
4.1 DÉFINITIONS Définition de la dénutrition : MNA <17 Perte de poids > 10 % en 6 mois ou > 4 kg en 6 mois. Perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 2 kg en 1 mois. IMC Indice de Masse Corporelle = taille/poids 2 IMC pathologique si < 21 kg/m 2 pour les hommes et 19 kg/m 2 pour les femmes Albuminémie < 35 g/l
4.1 DÉFINITIONS Dénutrition sévère : Un ou plusieurs critères avec : - albuminémie inférieure à 30g/l - perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois - IMC < 18 kg/ m 2.
4.1 DÉFINITIONS Sarcopénie : - liée à l âge et la dénutrition l aggrave. - c est la «perte de la masse musculaire, de la qualité musculaire et de la force musculaire». - Une des causes des chutes à répétitions de la PA et de perturbations métaboliques. - Lutter contre la dénutrition = lutte contre les chutes de la PA et une aide à un meilleur état général.
4.1 DÉFINITIONS Cas des IMC élevés : n exclut pas une dénutrition. Ce n est pas parce qu une personne est obèse qu elle n est pas dénutrie ou sarcopénique. On se base alors surtout sur les variations de poids plus que sur l IMC. Limites : L IMC et les variations de poids doivent être interprétés dans un ensemble. L albumine peut aussi être faussée par des facteurs intercurrents. Il est donc capital de relever ses données mais c est le rôle du médecin d en interpréter la validité.
4.2 CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRTION Retard de cicatrisation Escarres Affaiblissement du système immunitaire Sarcopénie Troubles hormonaux Problème de iatrogénie (beaucoup de médicaments utilisent albumine) Fatigue Perte de goût etc.
4.3 OUTILS POUR LE DÉPISTAGE ET SUIVI : Taille mesurée ou évaluée : Indispensable pour calculer l IMC. Distance talon/genou = excellent moyen d évaluer la taille des personnes âgées. Chumlea WC et al. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc;33(2):116-20 Un poids régulier indispensable : Fréquence variable selon chaque patient (au moins tous les mois en structure)
4.3 OUTILS POUR LE DÉPISTAGE ET SUIVI : Outils biologiques : albuminémie +/-préalbumine MNA = Mini Nutritionnal Assessment Intérêt du MNA dépistage avant de voir le médecin traitant. MNA complet par le médecin ou par un spécialiste en nutrition. Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement#2:15-59
4.4 ORGANISATION DU SUIVI : Surveillance des prises alimentaires : intérêt de fiches de suivi semi-quantitatives Courbe de poids : en moyenne pesée une fois par mois. Intérêt de dresser une courbe Surveillance biologique par le médecin.
Mme dénutrie 85 ans 8 H 10 H 12 H 18 H30 16 H
4.4 ORGANISATION DU SUIVI : Surveillance des prises alimentaires : intérêt de fiches de suivi semi-quantitatives Courbe de poids : en moyenne, pesée une fois par mois en structure. Intérêt de dresser une courbe Surveillance biologique par le médecin.
Mme dénutrie 85 ans 49 cm 1m60 55 kg 2011 21.48 kg/m2 55 kg
Mme dénutrie 85 ans 49 cm 1m60 55 kg 2011 21.48 kg/m2 55 kg 54 kg 55 kg 56 kg 54 kg 53 kg 50 kg 49 kg 48 kg 47 kg 48 kg 49 kg 50 kg 21 21,5 21,9 20.7 19.5 19.1 18.7 18.3 18.7 19.1 19.5 21-1 +1 +1-2 -1-3 -1-1 -1 +1 +1 +1????? -5-5 -7-9 -6-4 0
4.4 ORGANISATION DU SUIVI : Surveillance des prises alimentaires : intérêt de fiches de suivi semi-quantatives Courbe de poids : en moyenne pesée une fois par mois. Intérêt de dresser une courbe Surveillance biologique régulière par le médecin.
Et maintenant, place à la diététicienne pour la suite. Nutrition de la personne âgée Ménigoute 18 octobre 2011
SOURCES ET RÉFÉRENCES : «Dénutrition : une pathologie méconnue en société d abondance» : Edité par la société francophone nutrition clinique et métabolique et le ministère de la santé dans le cadre du PNNS. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42.htm HAS - Synthèses des recommandations professionnelles et recommandations professionnelles «Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée» http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_546549/strategie-de-prise-encharge-en-cas-de-denutrition-proteino-energetique-chez-la-personneagee Présentation de ce soir et d autres données sur la nutrition, les escarres ou les pathologies de la personne âgée : http://medecine.alexis-mazoyer.com