Santé publique : les cancers

Santé publique : les cancers PCEM1 -UE7B «Santé, Société, Humanité» Pr S Mathoulin-Pélissier Introduction Epidémiologie descriptive Plan Indicateurs : nombre et taux Variations Sources de données Epidémiologie analytique Facteur de risque Facteur protecteur Prévention Conseils : Ne pas retenir tous les chiffres+++ 2 1

Quelques éléments : histoire Premières observations sur les cancers au début du 18 ème siècle Ramazzini en 1713 : fréquence du cancer du sein chez les religieuses Pott en 1755 : cancer de la peau du scrotum chez les ramoneurs Développement de l épidémiologie des cancers après la seconde guerre mondiale Langage très guerrier «lutte contre le cancer» 2005 : 1 er «plan Cancer» en France 3 Quelques éléments en introduction Des cancers et non pas un cancer Une difficulté majeure de présentation, de communication Des maladies multifactorielles Une autre difficulté majeure pour la prévention Epidémiologie/ santé publique Eléments pour la décision 4 2

Le cancer dans le monde : les chiffres de 2008 5 Juin 2011 : Causes de décès en France En comparant les dernières données des décès enregistrés en 2008 à celles de 2000 : 2 constats la mortalité a diminué de 14% Les cancers sont aujourd hui la première cause de décès en France, suivis par les maladies cardiovasculaires et loin derrière, les accidents. 6 3

Le cycle de l'épidémiologie d'intervention Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces 7 Epidémiologie descriptive : des indicateurs Indicateurs de santé et les variations : temps/lieu/personne Age et Sexe Géographie Temps Type de cancers/organe Les sources de données en France Nouveaux cas = registres de cancer Décès = les certificats de décès 8 4

Indicateurs de santé et cancers (1) : nombre et taux Taux : Construction de l indicateur avec 3 éléments Nombre de personnes (numérateur); population étudiée (dénominateur) et longueur d une période Ex : 23/100 000 personne par an Taux brut ou taux spécifique ++Taux standardisé par âge car comparaison dans le temps ou entre population (cf plus loin) Incidence : nouveaux cas de cancers Mesure le risque de cancer Mortalité par cancer : décès imputable au cancer Mesure le risque de cancer et la survie après le diagnostic 9 Indicateurs de santé et cancers (2) Prévalence : Cas totaux de cancers (nouveaux cas et cas déjà connus) Létalité : proportion de morts parmi les malades atteints de cancers Survie Spécifique : par cause (survie par cancer, par localisation ) Relative : Probabilité de décès ou de guérison par rapport à une population générale de même sexe et même âge 10 5

% Cancer et indicateurs : mise en place d un plan cancer national en France (retour en arrière en 2000) Contribution du cancer à la mortalité totale en France (1970-2000) 35 33 31 29 27 25 23 Hommes Femmes Une forte augmentation de la mortalité totale par cancer en France entre 1970 et 2000. 21 19 17 15 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Prise en charge du cancer: Accès à la médecine moderne, mais Manque d équipement Variations inacceptables entre les zones géographiques 11 Plans cancer : 2003-2007 puis 2009-2013/ 5 axes puis 2013..(3 ème plan cancer) 12 6

France : les Données récentes Environ 365 500 nouveaux cas de cancers(207 000 hommes et 158 500 femmes) sont estimés en 2011. Environ 84 500 hommes et 63 000 femmes en décèderaient chaque année. Le cancer de la prostate est de loin le cancer le plus fréquent chez l'homme avant le cancer du poumon et le cancer colorectal. Chez la femme, le cancer du sein est le plus fréquent avant le cancer colorectal et le cancer du poumon. 13 France : Incidence Environ 365 500 nouveaux cas de cancer (207 000 hommes et 158 500 femmes) sont estimés en 2011 Taux d incidence (standardisé monde) en 2011 382,7 pour 100 000 hommes et 268,5 pour 100 000 femmes Âge moyen au diagnostic = 67 ans chez l homme et 64 ans chez la femme. Le cancer de la prostate est de loin le cancer le plus fréquent chez l'homme avant le cancer du poumon et le cancer colorectal. Chez la femme, le cancer du sein est le plus fréquent avant le cancer colorectal et le cancer du poumon. 14 7

Données récentes de mortalité Nombre de décès estimés en 2011= 147500 (84500 hommes et 63000 femmes). Taux de mortalité (standardisé monde) en 2011 138,6 pour 100000 hommes et 77,6 pour 100000 femmes. Âge médian au décès sur la période 2004-2008 72 ans chez l homme et 76 ans chez la femme. Survie relativeà 5 ans des patients diagnostiqués entre 1989 et 1997 52% (44% chez l homme et 63% chez la femme). 15 Mortalités : qq remarques importantes La mortalité (taux de décès dans la population générale) résulte de l incidence (l occurrence des nouveaux cas) et de la létalité (taux de décès chez les malades). Ainsi, les modifications de tendances de la mortalité résultent des fluctuations de l incidence et de la létalité les fluctuations de l incidence sont liées aux facteurs de risque la létalité reflète à la fois le pronostic de la maladie et de sa prise en charge les pratiques diagnostiques et de dépistage impactent l incidence et la létalité. 16 8

Mortalité des cancers en France Nombre en augmentation depuis 1980 Augmentation très inférieure à celle que laissaient prévoir l augmentation et le vieillissement de la population française En fait, le risque de mortalité par cancer a en fait diminuéde 24% entre 1980 et 2005 (et de 14% entre 2000 et 2008, CfDiapo 6). La diminution du taux standardisé de mortalité par cancer est en moyenne de -1,1 % par an chez l homme et -0,9 % chez la femme 17 Taux de mortalité standardisés sur l âge La description de la situation de la mortalité par cancer et de l évolution de la mortalité par cancer est faite à partir des taux standardisés sur l âge. Le taux standardisé sur l âge est le taux que l on observerait dans la population (région ou pays) étudiée si celle-ci avait la même structure d âge qu une population de référence (par exemple : population France, Europe, ou Monde). La population standard de référence permet alors des comparaisons internationales et des comparaisons dans le temps. Le taux est exprimé pour 100 000 personnes-années 18 9

Cancers et variation selon l âge, le sexe et la localisation Cancer = maladie de la personne agée? Oui globalement Médiane d âge âge pour lequel on compte la moitié des cas plus jeunes et la moitié des cas plus âgés de survenue des cancers 19 20 10

Incidence et âge selon la localisation les cancers fréquents découverts à un âge jeune(relativement à la moyenne) : cancers du sein, du poumon, de la sphère ORL découverts à un âge élevé: cancers de la prostate et du côlon Les cancers d incidence moins élevée découverts à un âge jeune: cancers du col de l utérus, de la thyroïde, mélanomes découverts à un âge plus élevé: cancers de la vessie et de l estomac 21 Exemple 1: Cancer Colorectal : Incidence et Mortalité Sex ratio : 1,6 500 400 300 200 100 Incidence hommes Incidence femmes Mortalité hommes Mortalité femmes 0 20 30 40 50 60 70 80 90 Age Taux bruts pour 100 000 habitants 22 11

Exemple 2 : Cancer du col de l utérus 23 Cancers et variations géographiques : France Au niveau de la France métropolitaine, l'incidence et la mortalité par cancer présentent une variabilité marquée entre les régions Globalement,la situation est plus favorable dans le Sud par rapport aux régions du Nord. Les variations géographiques de l'incidencesont en outre plus marquées chez les hommes que chez les femmes. 24 12

Cancers et variations géographiques : France incidence des cancers hommes femmes 25 Variations dans le temps et par type de pays : tous cancers (présentation très simplifiée) Pays industrialisés /100 000 incidence Pays émergents /100 000 400 300 300 200 incidence 200 mortalité 100 mortalité 1980 2000 2020 1980 2000 2020 Mathoulin-Pelissier: Cancers/ Santé publique/2013 26 13

Evolution dans le temps et cancers en France : mortalité et incidence Ainsi, pour l ensemble des cancers, les évolutions au cours du temps de l incidence et de la mortalité sont divergentes augmentation de l incidence et baisse de la mortalité (les taux ). Explication : une évolution croisée des cancers les plus agressifsdont l incidence chuteces dernières années, comme par exemple le cancer de l oesophage, de l estomac et des voies aérodigestives supérieures et des cancers de pronostic plus favorable, en augmentation, comme les cancers du sein et de la prostate. 27 Données et projection pour 2011 : Incidence 28 14

Données et projection pour 2011 : Mortalité 29 Illustrations pour les données de mortalité en France Par localisation Sein Enfants 30 15

Mortalité chez les hommes par localisation de cancer et évolution 1950-2010 31 Cancer du sein : évolution de la mortalité/ femmes Chez la femme, la mortalité par cancer du sein a beaucoup augmenté jusqu en 1993 et diminue de 1,1 % par an depuis. La diminution est due à l amélioration des traitements ainsi qu à l extension du dépistage permettant de traiter les tumeurs plus efficacement à un stade précoce. 32 16

Enfants 33 Survie (relative) et cancers Survie relative = Probabilité de décès ou de guérison par rapport à une population générale de même sexe et même âge Le taux de survie relative à 5 ans, tous cancers confondus, des patients diagnostiqués entre 1989 et 1997 en France, est estimé à 52 % 44 % chez l homme et 63 % chez la femme. La survie est plus élevée chez les plus jeunes (15-44 ans) avec un taux de survie relative à 5 ans estimé à 70 % Par ailleurs, la survie relative à 5 ans varie selon la localisation cancéreuse, de 6 % pour le pancréas à 95 % pour le testicule. 34 17

Des cancers de bon pronostic dont la survie à 5 ans est supérieure ou égale à 80 % (42 % des cas de cancers) Des cancers de pronostic intermédiaire dont la survie à 5 ans est comprise entre 20 et 80 % (33 % des cas) Des cancers de mauvais pronostic dont la survie à 5 ans est inférieure ou égale à 20 %(17% des cas) 35 Les sources de données en France Décès = certificat de décès via le Centre d épidémiologie sur les causes médicales de décès Nombre de nouveaux cas France entière : pas de données de déclaration Leucemies et lymphomes (0-14 ans) : oui (registre national) Départements : registres des cancers (16% du territoire français) et une estimation nationale / régionale Autres données Séjours hospitaliers pour cancer ou pour chirurgie de cancers Caisses d assurance maladie : prestations de soins remboursées; besoin de bases de données inter-régimes Autres : Registres hospitaliers; études Européennes 36 18

25 registres de cancer (14 généraux et 8 spécialisés, dont 2 registres DOM) + 1 mesothéliome + 2 registres enfants (état au 1 er janvier 2010) 37 Epidémiologie descriptive des cancers au total Dresse le tableau des cancers : le constat et le suivi, participe à la surveillance Et à visée exploratoire Peut permettre de poser des hypothèses étiologiques : environnement; génétique Hypothèses à tester dans des études d épidémiologie analytique (cas-témoin; cohortes) Pour comprendre l importance de la maladie : incidence, mortalité, survie 38 19

Répondre à la question pourquoi? Recherche étiologique Vérifier des hypothèses Distribution exposition / maladie Quantification de l association Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces 39 Déterminants de la Santé (1) Définition : facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent l état de santé des individus ou des populations Relation causale à mettre en évidence Différent de facteurs de risque FdR= carctéristiqueinidividuelleou collective dont la présence est associée à une modification de la probabilité (risque) de survenue d un événement de santé 40 20

Epidémiologie analytique et cancers La recherche de «cause» Importance de la notion de causalité (collectif) Critères de causalité Mais maladies multifactorielles Facteur de risque Études expérimentales ou non expérimentales Expérimentale : l exemple de l essai clinique randomisé (le gold-standard pour la causalité) Les études observationnelles : cohorte et cas-témoins: les plus fréquentes dans la littérature 41 Cancer : Les déterminants Génétiques 10 à 15 % des cancers ont une prédisposition génétique Personnels hormonaux, nombre d enfants Modes de vie alcool et tabac (important et bien mesuré), alimentation (important mais mal mesuré) Environnementaux Quelques éléments importants Certains facteurs sont modifiables Au niveau individu Au niveau de collectivité Les risques peuvent s ils sont associés multiplier le risque Facteur de confusion Facteur auquel une population d'étude est exposée et qui est à la fois associé à l'exposition et à l'effet qu'on étudie. la mesure de l'effet d'une exposition (RR ou OR) est déformée par la relation entre l'exposition et d'autres facteurs qui influencent également le résultat étudié. 42 21

Facteur de confusion : un exemple Un exemple = tabagismecomme facteur confondant dans l'étude de la consommation de café comme facteur de risque de la maladie cardiovasculaire ischémique. L'association entre la consommation de café et la maladie cardiovasculaire ischémiquepeut être «déformée»par le tabagisme. En effet, le tabagisme est un facteur de risque connu pour la cardiopathie ischémique. Il est associé à la consommation de café, car les fumeurs sont d'habitude des consommateurs de café, mais ce n'est pas un résultat de la consommation de café. Le tabagisme n'est pas une variable intermédiaire entre la consommation de café et la maladie cardiovasculaire ischémiques 43 Critères de Causalité : les critères internes à l étude(d après Bradford Hill) Existence d une association statistique entre l exposition et la maladie Condition nécessaire Forte intensité de l association (RR ou OR élevé 3-4) Argument de poids quand il existe, son absence n est pas un argument contre Existence d une relation de type dose-effet entre l exposition et la maladie : Les sujets les plus exposés ont un risque plus élevé Absence d ambiguïté temporelle: Démonstration que l exposition a bien précédée la maladie Éventuellement, spécificité exposition <-> maladie Un seul facteur en cause dans une maladie. L exposition est présente chez tous les malades ou presque Ce critère est rarement présent. Ex:Letabac qui est un facteur de risque pour de nombreuses maladies 44 22

Cancers : Maladies plurifactorielles et fractions attribuables Notions importantes Proportion de cas attribuables à une exposition 2 fractions selon le dénominateur : Chez les exposés (mesure de l effet) ou dans l'ensemble de la population (mesure de l impact) = Cas qui pourraient être évités si ces expositions étaient supprimées Cancers : Maladies plurifactorielles et fractions souvent impossibles à mesurer directement Travail de synthèse des études et des estimations des risques dans les populations 45 Une causalité solidement établie Nombre de cas de cancer (N) et pourcentage de tous les cancers (%) attribués aux différents facteurs en France en 2002 (attention ces chiffres ne peuvent pas s additionner) Facteurs de risque Nombre de cas Part attribuable de tous les cancers Min-max selon le sexe Tabagisme actif 50 562 18.2 6-27 Alcool 22 670 8.1 5-11 Agents infectieux 9 077 3.3 3-4 Obésité et surpoids 6 229 2.2 1-3 Inactivité physique 5 838 2.1 1-4 Rayonnement UV 5 614 2.0 2-3 Traitement hormonal substitutif 5 159 1.9-4 Expositions professionnelles 4 375 1.6 0,3-3 Facteurs reproductifs 2 641 0.9-2 Polluants (tabac passif) 241 0.1 0.1 Le tabagisme actif est à l origine de 18% de tous les cancers (24% des décès, données non montrées ici). L alcool : de plus de 8% de tous les cancers (7% des décès) = impact de la prévention + ++ 46 23

Décalage entre le facteur et son effet sur la santé = latence Les effets observés sur la santé en 2008 sont la conséquence des comportements du passé Ainsi, la mortalité due au tabac à 70 ans dépend d'habitudes prises à 20 ans c'est à dire vers 1950 47 Tabac et cancers En 2011, le tabagisme reste la principale cause mondiale de décès évitables. Il tue près de 6 millions de personnes chaque année dans le monde (OMS, 2011) 80 % des cancers du poumon sont imputables au tabac, qui est également à l origine d un risque accru pour d autres cancers France : Constat en 2012 : recrudescence du tabagisme chez les jeunes 48 24

Tabac et cancers En France, le nombre de décès liés au tabac est estimé à 66400 dont 34 500 par cancer (données 2004) Le tabagisme est impliqué dans les cancers du poumon (80% des cancers du poumon sont imputables au tabac) des voies aérodigestives supérieures (bouche, larynx, pharynx, œsophage) de la vessie du pancréas Il serait aussi en cause dans les cancers des voies urinaires et du rein, de l'estomac, du col de l'utérus et dans certaines leucémies. Colon-rectum Le tabagisme est à l origine de 24% des décès par cancer Dispositifs légaux : Loi Veil (1976) et Evin (1991) et extensions (2007 et 2008); avertissements sanitaires sur les paquets (avril 2011) 49 Indicateurs de la consommation : enquête en population et ventes (30% de prévalence chez les 15-75 ans) Un des effets directs de la hausse des prix du tabac (augmentation de 75 % du prix du paquet de cigarettes de la classe la plus vendue depuis 2000) est la diminution d environ 33 % des ventes annuelles de tabac en 2009 par rapport à 2000 (OFDT, 2010) (cf. figure 39). L année 2009 semble marquer le pas concernant le recul du tabagisme puisque les ventes de cigarettes sont reparties à la hausse. 50 25

Alcool et cancers Consommer de l alcool augmente très nettement le risque de cancer de l'œsophage (x3) de la bouche, du pharynx et du larynx (x2) du foie (x1,5) du sein (x1,2) Interaction avec d autres FdR Alcool et tabac : synergie pour cancers VADS Relation dose-effet établie : qqsla dose, il yaun risque augmentée 2 ème cause de mortalité par cancer évitable après le tabac Consommation en France En diminution depuis les années 60 Mais une des plus élevées dans le monde (12,7 litres d alcool pur par habitant de plus de 15 ans) 51 En constante diminution depuis Les années 60 MAIS En 2010, la consommation est estimée à 12 litres d alcool pur, par habitant de 15 ans et plus (moyenne d un peu moins de 3 verres d alcool par jour et par habitant âgé de 15 ans ou plus). La consommation reste cependant encore l une des plus élevées au monde (7 ème rang en Europe) : 12% des français de 18 à 75 ans 52 26

Alimentation Source de facteurs de risque et de facteurs protecteurs, la nutrition, qui englobe à la fois l alimentation et l activité physique, fait partie des facteurs comportementaux sur lesquels il est possible d agir pour accroître la prévention 53 Alimentation : en synthèse facteurs augmentant le risque de cancers : la consommation de boissons alcoolisées, le surpoids et l obésité, la consommation de viandes rouges et de charcuteries, la consommation de sel et d aliments salés ainsi que la consommation de compléments alimentaires à base de bêtacarotène ; facteurs réduisant le risque de cancers l activité physique, la consommation de fruits et légumes et l allaitement. 54 27

Environnement et cancers Environnement Une définition = expositions à des agents physiques, biologiques, chimiques présents dans les lieux de vie et de travail, et aux effets des événements météorologiques extrêmes Ecarte ce qui relève des expositions volontaires et des comportements individuels Contaminants :air/sols/eau 5-10% mais variabilité++ selon définitions et mesures (7-20%) et pays Expositions professionnelles : 4-8% Amiante : 85% des mésothéliomes Benzène : 5-18% des leucémies Infections : 10% Helicobacter pilori : cancer de l estomac Papillomavirus humain (HPV) : cancer du col de l utérus/ Oropharynx Infections chroniques hépatites (B et C) : cirrhose et cancer du foie 55 Classification du centre international de recherche sur les cancers (CIRC) ; le «poids de l évidence» (plus de 900 agents, mélanges ou circonstances d exposition depuis 1971): groupe 1 : substance cancérogène(n = 100); groupe 2A: substance probablementcancérogène (n = 68); groupe 2B: substance possiblementcancérogène (n = 246); groupe 3 : substance inclassifiable(n = 516); groupe 4 : substance probablement non cancérogène (n = 1). 56 28

Au total le tabac, l'alcool et la nutrition font partie des facteurs comportementaux évitables sur lesquels il est possible d'agir pour accroître la prévention des cancers. D'autres facteurs sont à l'origine des cancers ou contribuent à leur développement : agents infectieux, expositions liées aux milieux de vie et de travail. 57 Cycle d acquisition de connaissance d actions de santé publique et d évaluation Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces 58 29

Prévention et cancers La prévention doitcontribuer à la réduction des inégalités face aucancer. Au moins un tiers des cancers seraient évitables, le principal facteur étant le tabac. Prévenirle cancer est possible, à condition d'agir surles déterminants de santé les plusimportants. 59 Prévention primaire et secondaire La prévention primaire: Diminution des grands déterminants que sont le tabagisme, l alcoolisme, les expositions nocives en milieu de travail et les déséquilibres nutritionnels Information, sensibilisation : campagnes nationales; Mesures code du travail Vaccin / papillomavirus pour le cancer du col ; Hépatite B : cancer du foie La prévention secondairepar le dépistage est possible pour un certain nombre de cancers Cancer du sein : programme organisé Cancer du colon : programme organisé 60 30

Dépistages et cancers : généralités vise à détecter, au plus tôt, en l'absence de symptômes, des lésions susceptibles d'être cancéreuses ou d'évoluer vers un cancer Intérêt = pouvoir ainsi détecter plus précocement un cancer, de mieux soigner le patient et de limiter la lourdeur des traitements et des séquelles éventuelles. Dans certains cas, peut également permettre d'éviter l'apparition d'un cancer grâce au repérage et au traitement d'une anomalie qui aurait pu évoluer en cancer en l'absence de prise en charge (adénome pour le cancer du colon par exemple). 61 Dépistage et cancers en 2013 en France Tous les cancers ne «se dépistent pas» aujourd hui Proposer un dépistage suppose qu'un certain nombre de critères soient rassemblés ces critères dépendent de: la maladie elle-même, le test de dépistage, les traitements disponibles et leur efficacité et risques Le dépistage peut être réalisé soit dans le cadre d'un programme organisé par les autorités de santé publique (cancer du sein, cancer colorectal), soit de façon individuelle à l'initiative du professionnel de santé ou du patient (cancer du col de l'utérus, mélanome ). 62 31

Calendrier des dépistages : Cancers 2 dépistages organisés en France au niveau national : sein et colo-rectal 63 Exemple : Calendrier des dépistages : Cancers du sein Le programme offre tous les deux ans, aux femmes de 50 à 74 ans, un examen clinique des seins et une mammographie. Il propose, en plus, une vérification (deuxième lecture) de chaque mammographie normale en première lecture. 64 32

Programme de dépistage du cancer du sein. Taux de participation INSEE par département, année 2009 Participation > 50% dans 79 des 100 départements français En 2010, le taux de participation France entière est de 52,0 %, soit plus de 2 360 000 femmes dépistées au cours de l année. 65 Cycle d acquisition de connaissance d actions de santé publique et d évaluation Décrire l'état de santé d'une population Analyser les déterminants des problèmes de santé Evaluer l'impact des interventions Proposer les interventions les plus efficaces 66 33