INTRODUCTION Ce livre s adresse aux gynécologues, confrontés à des dysfonctions sexuelles chez la femme (dyspareunies, vaginisme) rendant souvent impossible l examen gynécologique. Comme les séquelles d accouchements compliqués, provoquant à long terme des stress post-traumatiques, handicapant la vie sexuelle. Aux urologues, quand il s agit tout particulièrement de troubles d érection après prostatectomie radicale : les injections intracaverneuses agissent surtout à court terme, tandis que les thérapies cognitivo-comportementales ainsi que la kiné-sexologie sont très utiles pour retrouver une érection à long terme. Je présenterai d ailleurs dans ce livre des études de cas d impuissance après prostatectomie. Aux médecins généralistes qui ont le privilège de traiter de nombreux patients sachant que la dysfonction érectile devient un nouveau marqueur clinique cardio-vasculaire. L angor de la verge ou insuffisance érectile prématurée d origine vasculaire, entre trente et soixante-cinq ans, est un «équivalent coronarien» c est-àdire un symptôme vasculaire à l effort ayant une double valeur d alarme et de gravité (Pierre Bondil). Aux kinésithérapeutes en périnéologie, ce territoire étant le siège de dysfonctions sexuelles, fréquemment rencontrées au cours de la rééducation du plancher pelvien. Aux sexologues pour leur permettre de prendre en charge la périnéologie, complétant ainsi leur thérapie. Au public aussi, en particulier aux couples en souffrance parfois depuis de nombreuses années et qui envisagent comme unique solution le divorce.
16 DYSFONCTIONS SEXUELLES À l homme comme à la femme, afin de les aider à mieux comprendre leur fonction sexuelle, en soulignant et en respectant leur différence anatomique, physiologique, psychologique. Cette double approche par les thérapies cognitivo-comportementales et la kiné-sexologie permet d aborder les dysfonctions sexuelles sans pharmacologie et plus particulièrement chez l homme lorsqu il s agit de troubles d érection après prostatectomie mais aussi chez l homme dit éjaculateur précoce. Les dysfonctions sexuelles exigent une approche corporelle pour les troubles organiques mais aussi une approche psychologique. Sachant que les problèmes organiques vont aussi entraîner des difficultés psychologiques, la kiné-sexologie ainsi que les thérapies cognitivo-comportementales vont répondre à cette demande. La première partie sera consacrée aux aspects théoriques et techniques (anatomie et physiologie des organes génitaux de l homme et de la femme) ainsi qu aux bases neurophysiologiques. Après les différentes étiologies des dysfonctions sexuelles, nous aborderons les principes thérapeutiques et la méthodologie en thérapie cognitivo-comportementale et en kiné-sexologie mettant en évidence la complémentarité des deux thérapies. La deuxième partie sera consacrée aux dysfonctions sexuelles chez l homme avec les troubles d érection et les troubles d éjaculation. La troisième partie sera consacrée à la femme avec le vaginisme et les dyspareunies, les troubles du désir et l anorgasmie, ainsi que les troubles consécutifs à un abus sexuel dans l enfance. Les thérapies seront illustrées par la présentation de différents cas de dysfonctions sexuelles chez l homme et chez la femme. L anamnèse familiale et sexuelle nous permettra d aborder l analyse fonctionnelle de l homme et de la femme, afin d évaluer et de traiter les dysfonctions sexuelles. C est un travail de collaboration, entre le sujet, la ou le partenaire et le thérapeute. La quatrième partie sera consacrée aux couples avec leurs différents types de fonctionnement et difficultés de communications et de gestion des enfants, source de leur dysharmonie. Et enfin les violences conjugales. Ici la thérapie aura pour objectif essentiel l harmonie au sein des couples.
UN PEU D HISTOIRE Brève histoire de la sexologie Pendant l Antiquité, les philosophes et les médecins grecs et romains comme Hippocrate, Platon, Aristote et Galien ont étudié et décrit la reproduction, la contraception, le comportement sexuel humain, les dysfonctions sexuelles et leurs thérapies, l éducation et l éthique sexuelle. Ces sujets ont été abordés séparément dans les ouvrages traitant de médecine, de diététique ou de morale. Il existe cependant quelques manuels anciens qui traitent de ce que l on pourrait appeler l éducation à l érotisme, à la séduction, à l amour. Par exemple L Ars Amatoria (Art d aimer) du poète romain Ovide, manuel de compréhension de la séduction et de la relation amoureuse, le jardin parfumé pour la récréation de l âme. Dans les ouvrages parus bien plus tard, on peut citer au IV e siècle le Kama Sutra de Vatsyayana, ou plus tard encore, le manuel d érotologie arabe du cheikh Nefzaoui où est répertorié tout ce qui concerne l acte sexuel. Mais toujours aucune recherche scientifique. Le premier traité de sexologie en Occident est le Tableau de l amour conjugal du médecin rochelais Nicolas Venette, publié en 1696 (anatomie, reproduction, désir, impuissance, stérilité). En 1758, Samuel Auguste Tissot (1728-1797) médecin suisse de réputation européenne, publie L onanisme, dissertation sur les maladies produites par la masturbation. Il restera influent pendant plus d un siècle, surtout pour ce qui est de l éducation sexuelle des adolescents. Au XIX e siècle, Charles Darwin, naturaliste et biologiste, théorise les premières conceptions modernes de la sexualité. Il supposait que l instinct sexuel était le moteur de l évolution des espèces animales, notamment par le choix du partenaire et la sélection des comportements.
18 DYSFONCTIONS SEXUELLES La première étude marquante a été réalisée au début du XX e siècle par Richard von Krafft-Ebing (1840-1902) considéré de son vivant comme l un des plus grands psychiatres de l époque. Son principal ouvrage Psychopathia Sexualis, publié pour la première fois en 1886, reflète l opinion victorienne dominante et diagnostique comme maladie toutes les activités sexuelles qui ne permettent pas la reproduction. Henry Havelock Ellis (1859-1939) peut être considéré comme le pionnier de la recherche moderne sur la sexualité. Son principal ouvrage, Études de psychologie sexuelle, est l un des travaux fondateurs de la sexologie scientifique. Sigmund Freud (1856-1939) avec sa théorie psycho-sexuelle suppose que la libido (énergie sexuelle) sous-tend toute activité humaine. Son ouvrage Trois essais sur la théorie de la sexualité publié en 1905 fut accueilli avec indignation et dérision. Néanmoins la psychanalyse devient finalement la théorie psychique la plus influente de l époque. Elle est aujourd hui remise en cause avec, par exemple, Le livre noir de la psychanalyse. Richard Richter (1909) invente le premier stérilet (dispositif contraceptif intra-utérin). La Ligue nationale pour le contrôle des naissances est fondée en 1914. Magmus Hirschfeld fonde le premier institut de sexologie à Berlin en 1919 avec Arthur Kronfeld. Il publie le premier périodique de sexologie où il demande l égalité sexuelle entre les hommes et les femmes, la libération du mariage de la «tyrannie» de l Église et de l État, et la tolérance envers les homosexuels, ce qui crée un scandale. Le philosophe anglais Bertrand Russel (1872-1970) publie Mariage and morals. Il revendique une éducation sexuelle de qualité, le droit à une vie sexuelle avant le mariage et le droit au divorce. Après la seconde guerre mondiale sont réalisées les premières grandes études sur la sexualité avec des méthodes scientifiques. Alfred Kinsey, Wiliam Masters et Virginia Johnson sont les auteurs des recherches aujourd hui considérées comme des références en sexologie.
UN PEU D HISTOIRE 19 La première grande recherche scientifique contemporaine sur la sexualité est due à Alfred Kinsey (1894-1956) et ses collègues : Le comportement sexuel de l homme (1948) et Le comportement sexuel de la femme (1953). Ces publications ont provoqué un scandale à l époque en révélant la grande fréquence de la masturbation, des rapports sexuels préconjugaux et des expériences homosexuelles dans la population générale. L Institute for Sex Research, fondé par Kinsey en 1947, est à ce jour le seul institut de recherche spécialisé dans l étude de la sexualité humaine. Le mouvement féministe est marqué par quatre publications qui réhabilitent la femme et son sexe : The psychology of woman (1945) d Helen Deutsch, Le deuxième sexe (1949) de Simone de Beauvoir, La sexualité de la femme (1951) de Marie Bonaparte et Le complexe de Diane (1951) de Françoise d Eaubonne. La pilule contraceptive, découverte en 1956 par J. Roch et G. Pincus, est autorisée et mise à la disposition de la population en 1960. La première étude scientifique sur la physiologie sexuelle est due à William Masters (1915-2001) et à Virginia Johnson (1925). Ils ont étudié en laboratoire les réactions physiologiques aux stimulations sexuelles de plusieurs centaines de personnes et décrit les quatre phases des réactions sexuelles : excitation, plateau, orgasme et résolution. Recherches dont les résultats sont publiés dans l ouvrage Les réactions sexuelles (1966). En 1972 paraît le Rapport sur le comportement sexuel des Français du Dr Pierre Simon (gynécologue). En 1970, à Genève sous la responsabilité du doyen William Geisendorf, Georges Abraham et Willy Pasini mettent en place le premier enseignement universitaire structuré de sexologie clinique, qui deviendra diplôme universitaire. L Organisation mondiale de la Santé (OMS) à Genève reconnaçit la sexualité comme facteur de santé en 1975. De nombreuses études cliniques et thérapeutiques sont réalisées et consignées dans le Handbook of sexology de J. Money et J. Musaph (1977) et le Handbook of sex therapy de Joseph Lo Piccolo (1978).
20 DYSFONCTIONS SEXUELLES L année suivante paraît Homosexuality in perspective de Masters et Johnson et l ouvrage d Helen Kaplan Disorders of sexual desire (Les troubles du désir sexuel). En 1978, est fondée à Rome la World Association for Sexology (WAS) pour assurer l organisation de congrès sexologiques mondiaux. En 1981, sont découverts les premiers cas de sida à Los Angeles, San Francisco et New York. Cette maladie sexuellement transmissible va changer les comportements sexuels. Le médicament Viagra est commercialisé en 1998 et promet de révolutionner la sexualité des 50 à 80 % d hommes qui souffrent de troubles d érection. Depuis plusieurs années, en France, la FF3S (Fédération française de sexologie et de santé sexuelle), l AIUS (Association interdisciplinaire postuniversitaire de sexologie) et la SFSC (Société française de sexologie clinique) proposent des rencontres annuelles d échanges et de partage de connaissances et d expériences professionnelles. Brève histoire de la périnéologie En 1950, un gynécologue américain, Arnold Kegel, propose des exercices spécifiques des muscles du périnée. Il s agit d un autoexercice d entraînement de la musculature périnéale proposé pour traiter l hypotonie du plancher pelvien constatée après accouchement. Son objectif est de soigner les troubles liés à l incontinence urinaire et aux dysfonctionnements sexuels 1. L idée d introduire l électrostimulation périnéale est ancienne. Au XIX e siècle, Guillaume Benjamin Duchenne de Boulogne envisage la stimulation électrique des muscles du plancher pelvien pour traiter l incontinence. En France, Alain Bourcier (kinésithérapeute) sera le pionnier de la rééducation pelvi-périnéale. C est en 1977, à la suite d un voyage 1. Pour en savoir plus sur les travaux d Arnold Kegel, le lecteur pourra se reporter utilement à l ouvrage de Jean-Michel Lehmans, Gym câline, publié dans la même collection.
UN PEU D HISTOIRE 21 aux États-Unis, qu il met au point le protocole de la rééducation périnéale dans notre pays. Avant son protocole, les rééducateurs travaillaient avec un ballon entre les genoux, une technique très longtemps appliquée par des kinésithérapeutes ni formés ni spécialisés, engendrant à long terme des faux réflexes que l on retrouve encore actuellement dans le public. Alain Bourcier envisage une rééducation des muscles périnéaux respectueuse de la physiologie de ces derniers. Un autre pionnier, kinésithérapeute lui aussi, Jean-Pierre Dentz rencontre Alain Bourcier à l hôpital Boucicaut et participe à la construction d une stratégie rééducative efficace. C est en 1985 (décret Evin du 2 août), sous l impulsion d Alain Bourcier, des Prs Pigne, Perrigot et Leriche, de l équipe du Pr Barrat et particulièrement Alain Pigne, que cette rééducation va faire partie d une nouvelle compétence en kinésithérapie. Au sein de l université de Saint-Étienne, le GRUG (Groupe en rééducation uro-gynécologique) crée la première formation officielle pour les kinésithérapeutes. Avec la collaboration des professionnels rééducateurs, les compétences s élargissent aux enfants et aux hommes. La proximité avec d autres spécialistes, colo-proctologues et concepteurs de matériel biomédical, a permis la mise au point d outils et de protocoles spécifiques à la profession (A. Mamberti-Dias, M.-C. Cappelletti, D. Grosse, G. Valancogne). Naissent alors des groupes scientifiques animés par des kinésithérapeutes (www.journees-perineologie.com). La périnéologie aboutit inévitablement aux dysfonctions sexuelles que nous rencontrons souvent au cours de la rééducation avec des difficultés d auscultation, conséquences de séquelles d accouchement, d abus sexuels. C est André Mamberti-Dias (kinésithérapeute) qui, le premier, a abordé les problèmes sexuels, le périnée étant une zone de somatisation évidente, siège de dysfonctions sexuelles chez l homme et la femme. Il faudrait ajouter à la partie corporelle la partie psychologique puisque les difficultés organiques entraînent des problèmes psy-
22 DYSFONCTIONS SEXUELLES chogènes. Les thérapies cognitivo-comportementales, répondant parfaitement bien à ces dysfonctionnements sexuels, ont été introduites dans la pratique des kinésithérapeutes en 2000 par Geneviève Perronny Marquat. C est ainsi que les kinésithérapeutes ont acquis une nouvelle compétence : la sexologie.