S U I C I D E Suicides et tentatives de suicide en Provence-Alpes-Côte d Azur N 11 2007 RepèreSanté est le bulletin sur la santé de la population régionale qui présente les données acquises d le cadre du réseau partenarial de l Observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d Azur. L E S S E N T I E L Quasiment deux fois plus meurtrier que les accidents de la route, le suicide représente, en France comme en Provence-Alpes-Côte d Azur, une priorité de santé publique. Près de 800 décès par suicide sont enregistrés d la région en moyenne chaque année et, malgré la prise de conscience nationale et les efforts mis en œuvre, la tendance est à la stabilité. Les systèmes de surveillance actuels ne permettent pas de connaître avec exactitude le nombre de tentatives de suicide (TS). Seuls les résultats du Baromètre Santé de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES) indiquent que 7,6 % des femmes et 2,0 % des hommes de la région auraient déjà fait une TS au cours de leur vie. En termes de prévention, le repérage et la prise en charge de la crise suicidaire sont fondamentaux et la formation des professionnels d ce domaine est essentielle. D la région, un guide répertoire a été diffusé pour les aider d la démarche vis-à-vis En France, le suicide a fait environ 10 800 victimes en 2003, soit quasiment deux fois plus que les accidents de la circulation. La prise de conscience nationale de ce problème de santé publique au début des années 90 a abouti, en 1996, lors de la première Conférence nationale de santé, à l inscription de la prévention du suicide d les dix priorités nationales de santé publique. Ceci a été suivi, en 1998, par la mise en place d un Programme national de prévention du suicide. La région Provence-Alpes-Côte d Azur a également retenu ce problème comme une priorité régionale, en l inscrivant d le Plan régional «Santé des jeunes» puis, plus récemment, d le Plan régional de santé publique (PRSP) 2005-2009, avec comme objectif de «mieux repérer, prévenir et prendre en charge la souffrance psychique et le suicide». Près de 800 suicides par an en Provence-Alpes-Côte d Azur qui touchent essentiellement les hommes, mais moins qu en France Selon les données les plus récentes disponibles, 791 décès par suicide surviennent en moyenne chaque année en Provence-Alpes-Côte d Azur, dont 70 % chez les hommes (période 2001-2003) [Graphique 1]. La mortalité par suicide y est globalement plus faible qu en France (-7 %), en raison d une sous-mortalité significative chez les hommes (-11 %). Chez les femmes, la situation est équivalente à la moyenne nationale. Ces résultats doivent cependant être interprétés avec précaution en raison des problèmes de sous-estimation [Encart «Pourquoi le nombre de décès par suicide est-il sous estimé?»]. des personnes en situation de crise suicidaire. Une amélioration de la prise en charge des jeunes suicidants d les urgences hospitalières est par ailleurs nécessaire (évaluation des risques de récidives, organisation de la continuité des soins).
120 Nombre annuel moyen de décès par suicide par sexe et âge (PACA, 2001-2003) 100 80 60 40 20 0 < 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 ou plus Hommes Femmes Graphique 1 Source : Inserm CépiDC exploitation ORS PACA Pourquoi le nombre de décès par suicide est-il sous-estimé? Le nombre de décès par suicide est sousestimé du fait de la difficulté, pour un certain nombre de décès, de reconnaître ou d affirmer leur nature intentionnelle. De plus, certains Instituts de médecine légale ne trmettent pas toujours les résultats des autopsies au Centre d épidémiologie sur les causes de décès (CépiDC) de l Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Il en résulte qu un certain nombre de décès par suicide sont classés en «causes inconnues» ou «traumatisme et empoisonnement non déterminé quant à l intention». En France, la sous-estimation serait de l ordre de 20 % (Jougla, 2002). Celle-ci est certainement plus importante d la région PACA où la part de décès classés en «causes inconnues» est plus élevée que la moyenne nationale, en particulier chez les hommes. D le cadre du PRSP, des actions de lutte contre le suicide vont être mises en place d différents territoires de santé et de proximité 1 de la région. Il paraît donc utile d affiner la connaissance de la problématique suicidaire à l échelle infrarégionale. Il existe notamment une surmortalité par suicide d les territoires de proximité d Apt et de Draguignan, par rapport à la moyenne nationale et une sous-mortalité d les territoires de Marseille et de Nice [Carte 1]. Mais la mortalité par suicide est s doute fortement sous-estimée d ces deux derniers territoires où il existe une forte proportion de décès classés en «causes inconnues». Des données complémentaires sur la mortalité par suicide, à l échelle d autres territoires, sont disponibles sur le Système d information régional en santé de l ORS (www.sirsepaca.org). un problème très préoccupant chez les jeunes et les personnes âgées Quel que soit l âge, les suicides sont beaucoup plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les taux de suicide augmentent avec l âge de façon très marquée chez les hommes à partir de 65. Mais c est entre 35 et 54 que le nombre de suicides est le plus important. Les jeunes sont également très concernés : entre 15 et 24, les suicides sont à l origine de 13 % des décès et, entre 25 et 29, cette proportion atteint presque 20 % (contre 1,7 % tous âges confondus). 1 Territoires définis d le cadre des travaux de planification hospitalière et utilisés lors de l élaboration du Plan régional de santé publique Provence-Alpes- Côte d Azur. La région PACA est divisée en 25 territoires de proximité, regroupés en 9 territoires de santé.
Indices comparatifs de mortalité* par suicide par territoire de proximité**, deux sexes confondus (1995-1999) Briançon Gap Orange Carpentras Digne-les-Bains Arles Avignon Miramas Istres Fos-sur-Mer Salonde-Provence L Islesur-la-Sorgue Cavaillon Apt Pertuis Aix-en-Provence Manosque Brignoles Draguignan Menton Nice Grasse Cannes Antibes Fréjus Marseille Saint- Tropez Sainte-Maxime 0 50 km Toulon < 71 [ 71; 90 [ Base 100 = France métropolitaine [ 90 ; 103 [ [ 103 ; 120 [ 120 * Rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et âge étaient identiques aux taux nationaux. ** Selon découpage défini par l arrêté du 28 janvier 2005 Carte 1 Sources : Inserm CépiDC, INSEE exploitation ORS PACA, www.sirsepaca.org 30 25 20 15 10 5 0 Evolution des taux comparatifs* par suicide de 1981 à 2002 par sexe et âge (PACA, France) pour 100 000 1981 1982 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1983 1984 Hommes PACA Ensemble PACA 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Femmes PACA Ensemble France métropolitaine * Taux que l on observerait d la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990). L année indiquée est l année centrale de la période triennale utilisée pour le calcul. Graphique 2 Sources : Inserm CépiDC, INSEE exploitation ORS PACA 2002 une mortalité stable depuis la fin des années 90 malgré la prise de conscience nationale En France, après une période de forte croissance (1975-1985), la mortalité par suicide est restée stable avec une légère diminution au milieu des années 90. Depuis 1999, malgré les efforts consentis au niveau national pour lutter contre le suicide, les taux de mortalité sont restés stables. En région, la situation a évolué de façon similaire : en 10 (1992-2002), le taux de mortalité par suicide a diminué de 17 % (20 % en France), de façon plus marquée chez les hommes que chez les femmes [Graphique 2]. D les années à venir, il est probable que le nombre de suicides connaisse une augmentation, du fait du vieillissement de la population et des taux élevés de suicide chez les personnes âgées (Mouquet, 2006). L objectif de réduction de la mortalité par suicide à 10 000 décès par an, quasiment atteint ces dernières années, risque donc d être difficile à maintenir.
Contrairement au suicide, les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes En raison de l absence de système d enregistrement systématique, il n est pas possible de connaître avec exactitude le nombre de tentatives de suicide (TS). Une partie d entre elles, qui donne lieu à un recours aux soins, peut toutefois être estimée en croisant différentes sources de données existantes au niveau national. En 2002, 195 000 TS auraient ainsi donné lieu à un recours aux soins en France (Mouquet, 2006). En extrapolant cette méthode à l échelle régionale, le nombre attendu de TS ayant pu donner lieu à un recours aux soins en 2002 en PACA est d environ 15 000. Ces données ne concernent que les TS donnant lieu à une prise en charge médicale et sous-estiment l ampleur du phénomène. Lors du dernier Baromètre Santé 2005, 7,6 % des femmes et 2,0 % des hommes de la région PACA ont déclaré avoir déjà fait au moins une TS au cours de leur vie [Graphique 3]. Parmi ces personnes, deux sur trois ont déclaré n avoir fait qu une seule tentative et une sur six avoir récidivé une fois. 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % Fréquence déclarée des tentatives de suicides et des pensées suicidaires par sexe (15-75, PACA, reste de la métropole) 2,0 3,0 7,6 7,0 Hommes Femmes TS au cours de la vie PACA Hors PACA 5,3 4,5 5,9 5,8 Hommes Femmes Pensées suicidaires au cours des 12 derniers mois Les différences entre la région PACA et le reste de la métropole ne sont pas statistiquement significatives. Graphique 3 Source : Baromètre Santé 2005, INPES exploitation ORS PACA Le guide répertoire régional sur la prévention et la prise en charge de la crise suicidaire Ce guide est destiné aux professionnels de la région pour les aider à repérer et aborder la souffrance psychique et le phénomène suicidaire et à orienter les personnes, quel que soit leur âge, quand cela est nécessaire. Il ambitionne de favoriser la collaboration des nombreux acteurs de terrain des secteurs sanitaire et social afin de faire face plus efficacement à ce problème de santé publique. La partie «guide» donne quelques repères épidémiologiques et des éléments pour détecter les signes précurseurs du suicide et réagir au mieux face à une personne présentant des signes suicidaires. La partie «répertoire» recense les coordonnées des personnes et des structures ressources de la région. Guide disponible sur le site www.orspaca.org (rubrique «Publications et tableaux de bord») La prévention du suicide s articule notamment autour d actions de repérage et d accompagnement des personnes suicidaires pour éviter qu elles ne passent à l acte et d actions de réduction des risques de récidive. Mieux connaître et repérer les signes d alerte pour prévenir les suicides et tentatives de suicide Le repérage de la crise suicidaire 2 s appuie sur trois types de signes : l expression d idées suicidaires, des manifestations de type troubles anxieux et dépressifs avec sentiment d échec et un contexte de vulnérabilité (troubles mentaux évolutifs ou évènements de vie douloureux) (ANAES, 2000). En 2005, selon les résultats du Baromètre Santé, 5,9 % des femmes et 5,3 % des hommes de la région PACA ont pensé au suicide au cours de l année [Graphique 3]. Les faibles effectifs régionaux ne permettent pas de détailler ces prévalences selon l âge, mais les données nationales indiquent une forte prévalence chez les jeunes de 15-19 (8,5 %). La prévention du suicide et des tentatives de suicide implique autant les professionnels [Encarts «Le guide répertoire» et «Le repérage des idées suicidaires»] que la famille et l entourage proche, voire socioprofessionnel (ANAES, 2000). Ce guide, édité en 2005, a été réalisé par l ORS PACA à la demande de la Direction des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et du Conseil régional, en collaboration avec les membres d un comité de pilotage. 2 Crise psychique dont le risque majeur est le suicide
Améliorer la prise en charge des jeunes suicidants d les services d urgences pour prendre en compte la souffrance psychique et éviter les récidives Selon les recommandations pour la prise en charge hospitalière des adolescents après une TS, éditées en 1998, «tout adolescent suicidant doit être adressé aux urgences d un établissement de soins» et la prise en charge doit répondre à un certain nombre de critères (ANAES, 1998). Quatre plus tard, une étude réalisée d 18 services d accueil des urgences de la région PACA, a montré que si la prise en charge initiale (accueil, entretien avec un psychiatre) était réalisée d des conditions conformes aux recommandations professionnelles d la grande majorité des cas, la prise en charge hospitalière (évaluation du risque de récidive, de l environnement socio-familial) et, surtout, la préparation à la sortie n étaient pas optimales. Près d un jeune suicidant sur deux avait quitté l établissement moins de 24 heures après l hospitalisation. A noter également qu un jeune sur dix était sorti contre avis médical (Verger, 2004). Même si les résultats du Baromètre Santé 2005 suggèrent un accroissement des taux d hospitalisation parmi les personnes ayant déjà fait au moins une TS (de 55 % en 2000 à 60 % en 2005) (Guilbert, 2000), les jeunes restent moins fréquemment hospitalisés que leurs aînés (25,6 % des 15-19 contre 58,2 % des 26-34 et 70,7 % des 35-44 ). L amélioration des pratiques de prise en charge des jeunes suicidants passe par le renforcement de la formation des personnels soignants. Une attention particulière doit aussi être portée aux parents et aux proches qui peuvent éprouver des sentiments de culpabilité, de ressentiment et rencontrer des difficultés à s exprimer sur cet évènement difficile, par peur de reproches ou de condamnation. Informer les familles sur les aides et les centres ressources est également essentiel. Le repérage des idées suicidaires lors de l initialisation d un traitement antidépresseur en médecine générale est insuffisant résultats du panel régional de médecins généralistes Même si le dépistage du risque suicidaire est controversé en raison de la faible valeur prédictive des outils de dépistage, de nombreux auteurs insistent sur l importance du repérage des idées suicidaires en médecine générale, chez les patients ayant un facteur de risque de suicide et lors de la mise sous traitement antidépresseur. Lors d une étude menée auprès du panel de 600 médecins, représentatif de l ensemble des médecins généralistes libéraux de la région PACA, la présence d idées suicidaires a été observée chez 20 % des patients pour lesquels un traitement antidépresseur ou anxiolytique avait été initialisé, mais n a été détectée par le médecin que chez la moitié d entre eux (Verger, 2006). Les médecins ayant suivi une formation continue sur la prise en charge de la dépression repéraient mieux les idées suicidaires. L amélioration de la formation initiale et continue des médecins généralistes sur la prise en charge de la dépression, l utilisation d outils d aide au diagnostic adaptés à leurs pratiques et le développement de pratiques en réseau avec les spécialistes peuvent, comme cela a déjà été montré d une expérience menée en Suède, avoir un impact positif sur la prévention du suicide (Rihmer, 1995).
S U I C I D E Repères méthodologiques N 11 2007 RepèreSanté est le bulletin sur la santé de la population régionale qui présente les données acquises d le cadre du réseau partenarial de l Observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d Azur. Remerciements Nous remercions l Inserm CépiDC et l INPES. L enquête sur la prise en charge des jeunes suicidants a été réalisée avec le soutien de la DRASS et de la Région Provence-Alpes-Côte d Azur. L enquête sur la prise en charge de la dépression en médecine générale de ville a été réalisée auprès du panel régional de médecins généralistes libéraux, en partenariat avec l Union régionale des médecins libéraux PACA et avec le soutien du Ministère de la santé et des solidarités (DREES/ Mission recherches), de la Mutuelle générale de l éducation nationale, du Fonds d aide à la qualité des soins de ville (FAQSV-URCAM). Ce bulletin a été réalisé grâce au soutien financier de la DRASS et de la Région Provence-Alpes-Côte d Azur. RepèreSanté est le bulletin qui présente régulièrement les travaux statistiques menés en commun d le cadre du partenariat entre l Unité INSERM 379 (Epidémiologie & Sciences Sociales Appliquées à l Innovation Médicale) dirigée par le Pr JP. Moatti et l Observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d Azur dirigé par le Dr Y. Obadia. Les données de mortalité proviennent de la statistique nationale des causes de décès élaborée annuellement par le CépiDC de l Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Cette statistique exhaustive et permanente repose sur la déclaration des causes médicales de décès rapportées sur les certifi cats de décès par les médecins qui constatent le décès. L analyse a porté sur tous les décès domiciliés en région PACA. Le Baromètre Santé 2005 est une enquête téléphonique conçue par l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES) auprès d un échantillon national de personnes âgées de 12 à 75. Les entretiens ont été réalisés par l institut de sondages Atoo entre octobre 2004 et février 2005, en métropole, auprès de 30 514 personnes (2 467 en PACA). Les questions analysées d cette synthèse ont été posées uniquement aux personnes âgées de 15 ou plus et contactées sur un téléphone fi xe, soit 23 011 personnes en métropole dont 1 817 en PACA. La méthodologie des autres enquêtes citées («prise en charge des jeunes suicidants en PACA» et «prise en charge de la dépression en médecine générale de ville en PACA») est décrite d les articles correspondants. Pour en savoir plus Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) (1998). Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide. Recommandations professionnelles / (2000). La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Conférence de consensus. Texte des recommandations. Guilbert P., Pommereau X., Coustou B. (2000). «Pensées suicidaires et tentatives de suicides», in Guilbert P., Baudier F., Gautier A. (dir.), Baromètre Santé 2000 Résultats Volume 2, Saint-Denis, Editions CFES, p. 163-185. Jougla E., Péquignot F., Chappert J.L., Rossollin F., Le Toullec A., Pavillon G. (2002). «La qualité des données de mortalité sur le suicide». Revue d Epidémiologie et de Santé Publique, 50(1), p. 49-62. Mouquet M.C., Bellamy V. (2006). «Suicides et tentatives de suicide en France». DREES Etudes et Résultats, n 488, p.1-8. ORS PACA, DRASS PACA, Conseil régional (2005). Guide répertoire sur la prise en charge de la crise suicidaire en PACA. 111 p. Rihmer Z., Rutz W., Pihlgren H. (1995). «Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for general practitioners». J Affect Disord, 35(4), p. 147-52. Verger P., Dany L., Bouhnik A. D., Coruble G., Prodhon H., Obadia Y. (2004). «Les pratiques de prise en charge des jeunes suicidants en Provence-Alpes-Côte d Azur». Santé publique, 16, p. 541-550. Verger P., Brabis P. A., Kovess V., Lovell A., Sebbah R., Villani P., Paraponaris A., Rouillon F. (2006). «Determinants of early identifi cation of suicidal ideation in patients treated with antidepressants or anxiolytics in general practice: a multilevel analysis». Journal of Affective Disorders, sous presse. RepèreSanté N 11 - Février 2007 Editeur : ORSPACA - INSERM U 379 23 rue Stanislas Torrents 13006 Marseille Directeur de la publication : Dr Y. OBADIA Maquette : C. JUIN - Dépôt légal : JUIN 2003 N d ISSN : 1639-7622 Tirage : 2000 exemplaires Imprimeur : Espace Imprimerie - Marseille Observatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d Azur 23, rue Stanislas Torrents.13006 Marseille.France Tél.:(+33)04 91 59 89 00 / Fax :(+33)04 91 59 89 24 Courriel : accueil@orspaca.org / Site Internet : www.orspaca.org