Livret 1 Livret de recevabilité Demande de Validation des Acquis de l Expérience

Livret 1 Livret de recevabilité INSCRIPTION Discipline :... Domaine :... Option :... Cadre à renseigner obligatoirement (voir liste disciplines, domaines et options). IDENTITÉ Civilité : o Madame o Monsieur Nom :... Prénom :.. Adresse (n et voie) :... Photo Code postal :. Ville :... Pays :... Tél. fixe :.. Tél. portable : Email :.... Date de naissance (2) (jj/mm/aaaa) :... Nationalité :... Lieu de naissance (ville, département) :... LIVRET 1 PARTIE RÉSERVÉE À L ADMINISTRATION Dossier complet : o oui o non Date de réception :... Dossier recevable : o oui o non Date d envoi de la notification :... DOSSIER D INSCRIPTION LIVRET 1 Le livret 1 pour la demande de Validation est à retourner avec l ensemble des pièces jointes pour le : samedi 22 avril 2016 Imprimer le dossier d inscription et l ensemble des pièces jointes et les envoyer par voie postale à ESMD Rue Alphonse Colas 59000 Lille Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 1

DOCUMENTS À JOINDRE AU LIVRET 1 Documents à compléter pour tous les candidats : le Cerfa 12818*01 correspond à la demande de Diplôme ou de Titre délivré par la VAE au nom d un ministère, incluant le tableau et la déclaration sur l honneur (annexe 1) ; les attestations des activités professionnelles en tant que salarié(e) (annexe 2) ; les attestations des activités professionnelles en tant que non salarié(e) (annexe 3) ; les attestations des expériences en tant que bénévole (annexe 4) ; la demande prévisionnelle d accompagnement (annexe 5) ; l accusé de réception de votre demande de VAE à pré- remplir (annexe 6). Pièces complémentaires à joindre au Livret 1 : un justificatif de votre identité : o une photocopie recto/verso de votre carte d identité (en cours de validité) ou une photocopie de votre passeport (en cours de validité) ; o une photocopie de votre titre de séjour (pour les candidats étrangers) ; un curriculum vitae sur une seule page (partie formation et partie professionnelle) ; les copies des principaux diplômes (après le BAC) ; 5 timbres (lettre verte 20g) ; 3 enveloppes libellées à votre adresse (format A5) ; un chèque de 80 correspondant aux frais d inscription, établi à l ordre de l ESMD. Vous trouverez en annexe 7 un devis de financement de la VAE par votre employeur ou organisme collecteur. CONFIRMATION DE CANDIDATURE > Tous les champs sont obligatoires. > Le Livret 1 doit être accompagné de l ensemble des pièces justificatives. > Tout dossier incomplet ne sera pas traité. Je soussigné (nom)... (prénom)... certifie l exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier. Toute fausse déclaration, même constatée après l admission, entraînera l exclusion. Fait à... le... Signature Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter l ESMD : odubois@esmd.fr - 03 28 36 67 92 Conformément à la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 06/01/1978, nous vous informons que les données ci- dessus seront informatisées et que vous pourrez y accéder et les rectifier à tout moment. Si vous ne voulez pas qu elles soient transmises à des tiers, veuillez nous le signaler. Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 2

Cerfa Annexe n 1 Le Cerfa 12818*01 ci- après correspond à la demande de Diplôme ou de Titre délivré par la VAE au nom d un ministère. Il est à retourner complété à la main, avec le tableau et la déclaration sur l honneur. Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 3

DEMANDE DE DIPLOME OU DE TITRE DELIVRE PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE AU NOM D UN MINISTERE LIVRET DE RECEVABILITE Code de l éducation art R335-5 à R335-11 CERFA N 12818*01 Intitulé complet du diplôme ou titre que vous souhaitez obtenir : Attention, vérifiez avec précision le libellé du titre ou du diplôme. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque ministère ou sur le site Internet vae.gouv.fr RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant M : Mme : Nom de naissance : Nom d épouse : Premier prénom : Autres prénoms : Adresse : Code postal : Commune Pays de résidence : Tél. domicile : Tél. travail: Tél. mobile : Date de naissance : _ _ Nationalité: française ressortissant européen Autre Commune de naissance : Département de naissance : _ ou pays de naissance : Dernier emploi occupé ou dernière fonction : Votre situation actuelle : Exercez-vous une activité de bénévole dans une association, un syndicat? oui non Vous êtes actuellement : En situation d emploi, CDI CDD ou Intérim travailleur indépendant, artisan, profession libérale fonctionnaire Militaire contrat aidé ou contrat en alternance En situation d inactivité : En recherche d emploi : Inscrit(e) à l ANPE non oui, depuis: -1an 1an à 2 ans 2 ans à 3ans 3 ans ou plus Etes-vous indemnisé au titre de l assurance chômage (ARE)? oui non Etes-vous allocataire du RMI? : oui non Etes vous allocataire d autres minima sociaux que le RMI? (ASS, API, AI, veuvage, AAH ) : oui non Etes vous reconnu travailleur handicapé? : oui non Renseignements concernant votre niveau de formation :(cochez les cases qui correspondent à votre situation) Dernière classe suivie : Primaire ou 6 ème, 5 ème, 4 ème du collège 3 ème ou première année de CAP ou BEP 2 nde, 1 ère de l enseignement général ou dernière année de CAP ou de BEP Terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS, ou équivalent 2 ème ou 3 e cycle de l enseignement supérieur ou équivalent Diplôme le plus élevé obtenu : Aucun diplôme Certificat d étude primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC), DNB ou équivalent CAP, BEP ou autre certification de même niveau Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III Diplôme de niveau II : licence (ou maîtrise) Diplôme de niveau I : master, titre d ingénieur diplômé (ou DESS, DEA) Avez-vous obtenu un diplôme ou un titre à l issue d une formation professionnelle. Si oui, lequel: Cadre réservé à l administration Dossier reçu le :_ _ Dossier complet le : _ _ N d identifiant : _ Code du diplôme : CSP du dernier emploi occupé : niveau du diplôme obtenu à l issue de la formation professionnelle Saisir en clair le ministère certificateur pour lequel la certification est demandée : Décision de recevabilité : favorable défavorable Date de décision de la recevabilité : _ _ La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui a traité votre demande. Toute fausse déclaration est passible de sanctions pénales (Art. 441-1 du code pénal). Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 4

RUBRIQUE N 2 : Informations concernant l expérience salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le titre ou diplôme visé (en commençant par la plus récente) 1 Emploi ou fonction bénévole occupée Exemple: aide à domicile 2 Nom et lieu de l entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées Association «Repotel» Alençon/Orne 3 Secteur d activité, de l entreprise ou de la structure Social, prise en charge à domicile 4 Statut dans cet emploi : 1: salarié 2 : bénévole 3: travailleur indépendant, artisan, profession libérale 5* Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d heures effectuées par mois) 1 2 20h par mois 6 Total des heures effectuées dans cette fonction ou cet emploi 1200 h 7 Périodes d emploi Date de début Date de fin 0 1 0 3 9 9 3 0 0 6 0 2 8 Principales activités exercées en rapport avec diplôme titre professionnel visé Assistance à domicile auprès de 3 personnes âgées et 2 personnes handicapées : toilette courses ménage repas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire (5* la notice d utilisation ou le document d information sur la certification vous indiquent si le nombre d heures doit être ou non fourni). _ _ _ _ _ _ Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 5

RUBRIQUE N 3 : Pièces à joindre obligatoirement à votre demande Attention, pour certains titres ou diplômes, il peut vous être demandé des pièces complémentaires. Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou diplôme que vous visez s il y a lieu. 1. Pour justifier de votre identité, vous fournissez : - une photocopie recto verso de votre carte d identité - ou une photocopie de votre passeport - ou une photocopie de votre titre de séjour 2. Pour justifier de chacune de vos activités : Pour vos activités salariées, vous fournissez: - soit une attestation signée de votre employeur (modèle joint dans le document annexe) - soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d attestation à votre employeur. - vous pouvez joindre un relevé de carrière (demandé à la CNAV des travailleurs salariés pour Paris et sa région et à la CRAM pour la province) en complément ou à la place. Pour vos activités bénévoles, vous fournissez: - une attestation signée par deux responsables de l association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature. (modèle joint dans le document annexe). Cette attestation est obligatoire pour que vos activités bénévoles soient prises en compte. Pour vos activités non salariés (libérales), vous fournissez: - l inscription auprès des organismes habilités et les justificatifs de la durée de cette inscription (registre du commerce ou des sociétés, registre des métiers, URSSAF ou tout autre document pouvant attester de votre activité professionnelle indépendante). RUBRIQUE N 4 : Déclaration sur l honneur Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable Déclaration sur l honneur Je soussigné(e),, déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en vue de l'obtention du.....(diplôme visé) constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile. Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. Fait à. le. Signature du candidat La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45000 euros d amende (code pénal, art.441-1) Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d emprisonnement et de 30000 euros d amende» (code pénal art.441-6) Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 6

Attestations d activité professionnelle en tant que salarié Annexe n 2 Attestation d activités professionnelles en tant que salarié(e) effectuées en rapport avec l expérience demandée concernant : Nom :... Prénom :... Dupliquez ce document autant de fois que nécessaire (merci de numéroter les pages) : un seul employeur par feuille, une ligne différente pour chaque emploi différent chez un même employeur et une ligne pour chaque période concernée. Je soussigné(e), Mme, M... agissant au nom de l employeur.. certifie l exactitude des renseignements suivants : Nom et adresse de l employeur : entreprise, association, collectivité locale... Secteur d activité : discipline, domaine et option Emplois occupés et fonctions exercées Statut 1 Nature du contrat Préciser les dates 2 Nombre d heures Précisez si : par semaine/mois/an Page... /... Signature et cachet de la structure : 1 Précisez secteur privé (cadre ou non- cadre) ou secteur public (catégorie A, B et C et indiquez si vous êtes titulaires ou contractuel. 2 Contrat à durée indéterminée : précisez la date de début, précisez la date de fin si l emploi est terminé. // Contrat à durée déterminée : précisez la durée et les dates Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 7

Attestations d activité professionnelle en tant que non salarié Annexe n 3 Attestation d activités professionnelles en tant que non salarié(e) effectuées en rapport avec l expérience demandée concernant : Nom :... Prénom :... Dupliquez ce document autant de fois que nécessaire (merci de numéroter les pages) : un seul employeur par feuille, une ligne différente pour chaque emploi différent chez un même employeur et une ligne pour chaque période concernée. Je soussigné(e), Mme, M... agissant au nom de la structure.. certifie l exactitude des renseignements suivants : Nom et adresse de la structure Secteur d activité : discipline, domaine et option Emplois occupés et fonctions exercées Statut 3 Nombre d heures 4 Page... /... Signature et cachet de la structure : 3 Précisez secteur privé (cadre ou non- cadre) ou secteur public (catégorie A, B et C et indiquez si vous êtes titulaires ou contractuel. 4 Précisez si le nombre d heures est par semaine, par mois ou par année. Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 8

Attestations d activité professionnelle en tant que bénévole Annexe n 4 Attestation d activités professionnelles en tant que bénévole effectuées en rapport avec l expérience demandée concernant : Nom :... Prénom :... Dupliquez ce document autant de fois que nécessaire (merci de numéroter les pages) : un seul employeur par feuille, une ligne différente pour chaque emploi différent chez un même employeur et une ligne pour chaque période concernée. Je soussigné(e), Mme, M... agissant au nom de la structure.. certifie l exactitude des renseignements suivants : Associations ou autres Secteur d activité : discipline, domaine et option Activités et/ou responsabilités exercées Période d activités bénévoles 5 Nombre d heures 6 Page... /... Signature et cachet de la structure : 5 Précisez secteur privé (cadre ou non- cadre) ou secteur public (catégorie A, B et C et indiquez si vous êtes titulaires ou contractuel. 6 Précisez si le nombre d heures est par semaine, par mois ou par année. Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 9

Demande prévisionnelle d accompagnement Annexe n 5 Ce document est à transmettre en même temps que le Livret 1 même en cas de refus. Dans le cas où votre candidature serait déclarée recevable, vous pouvez bénéficier, si vous le souhaitez, d un accompagnement pour vous aider à constituer votre Livret de compétences (Livret 2) et vous préparer à l entretien. Cet accompagnement n est pas obligatoire et le choix du prestataire pour l effectuer est totalement libre. Vous restez le seul rédacteur et responsable de vos décisions et productions. L ESMD proposera une session d accompagnement entre juillet 2016 et juin 2017. Le coût de la prestation est de 500 (montant non restitué dans le cas où le candidat ne transmet pas le Livret 2). L accompagnement peut être financé dans le cadre de différents dispositifs de financement et donner lieu à un congé (voir notice d information). Envisagez- vous de demander un accompagnement pour l élaboration du livret de compétences (Livret 2) et la préparation de l entretien avec le jury? o oui o non Nom... Prénom... Fait à... le... Signature Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 10

Accusé de réception de votre demande de VAE Annexe n 6 Ce document est à retourner avec le Livret 1. PARTIE À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR Civilité : o Madame o Monsieur Nom d usage :... Nom de naissance :... Prénom :... Adresse d envoi de l accusé de réception : N et voie :... Code postal :... Ville :... Pays :... Discipline :... Domaine :... Option :... PARTIE RÉSERVÉE AU CENTRE DÉTENTEUR DU DOSSIER LIVRET 1 Nous accusons réception de la 1 ère partie de votre dossier de demande de validation des acquis de l expérience pour le diplôme désigné ci- dessus et du paiement des frais d inscription de 80. Une notification de recevabilité ou de non- recevabilité vous sera envoyée dans un délai de deux mois maximum à compter de ce jour. Fait à... le... Cachet et visa de l établissement habilité par l État à délivrer le diplôme d État par la Validation des Acquis de l Expérience Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 11

Devis pour votre demande de VAE Annexe n 7 Vous pourrez remettre le devis suivant à vos employeurs ou tout organisme collecteur auprès de qui vous allez solliciter une prise en charge, en complétant la discipline et en le personnalisant à votre nom. Ces démarches auprès des employeurs étant relativement longues, il vous est conseillé d entreprendre celles- ci très rapidement, sans attendre la recevabilité du Livret 1. Rappel (conformément aux montants fixés par arrêté du 3 août 2011) : Dans le cas où vous ne bénéficiez pas de prise en charge : Comme indiqué en dernière page de la notice d information du Livret 1, vous joindrez les attestations de vos différents employeurs de non prise en charge des frais de procédure de VAE. Pour la partie validation, le tarif réduit de 400 vous sera appliqué uniquement sur présentation de ces attestations. En cas d'absence de ces attestations, le tarif plein de 800 vous sera appliqué. Le montant de l accompagnement quant à lui, reste à 500. Dans le cas où vous bénéficiez d'une prise en charge par un ou plusieurs employeur(s) ou un organisme collecteur : Vous solliciterez un courrier d engagement (ou courriel) de chaque employeur précisant les modalités de prise en charge de la VAE : o Prise en charge totale : accompagnement et validation soit 1 380. o Prise en charge partielle : dans ce cas, faire préciser le montant accordé. Une convention tripartite sera établie par l ESMD. Dans les deux cas, préciser les coordonnées du signataire de la convention dans le courrier ou le courriel. Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 12

Devis pour la VAE à l intention de l employeur ou organisme collecteur Discipline :... Domaine :... Option :... Civilité : o Madame o Monsieur Nom d usage :... Nom de naissance :... Prénom :... COÛT DE LA FORMATION Coût total de la procédure VAE 1 380 frais d inscription + accompagnement Inscription 80 Accompagnement seul 500 Validation seule 800 L accompagnement représente 24 heures se déclinant en deux temps (ateliers d écriture et préparation à l entretien). Il se déroulera entre juillet 2016 et juin 2017. La validation devant le jury sous forme d entretien est prévue en juillet 2017 sur convocation du candidat (prévoir une demi- journée). Toute prise en charge fera l'objet d'une convention entre l'employeur, le candidat et l ESMD. En cas de prise en charge partielle par l'employeur, le solde restant dû par le candidat sera calculé sur la base des coûts indiqués ci- dessus. Le règlement pourra s effectuer par chèque, par virement ou par mandat administratif à réception d une facture, après service fait. Si vous souhaitez prendre en charge la VAE, merci de bien vouloir adresser à l ESMD un courrier ou mail à Olivier Dubois odubois@esmd.fr - précisant le montant sur lequel vous vous engagez ainsi que les coordonnées du signataire de la convention. Fait à Lille, le 1 er février 2016 Bruno HUMETZ, Directeur de l ESMD Livret 1 VAE pour le DE - Février 2016 13