«des boules et des glandes» Xavier Poullias, C. Dechaud, E. Gontier, G. Bonardel, H. Foehrenbach Service de Médecine Nucléaire du Val-de-Grâce, Paris
HDM : Patient de 58 ans alcoolo-tabagique Ecoulement d une tuméfaction cervicale droite ATCD:ACFA traitée Cliniquement: asymptomatique Examen: dysphonie et ADP latéro-cervicale droite fistulisée à la peau
Bilan Nasofibroscopie : impossible car non supportée par le patient Métastase ganglionnaire de primitif encore non identifié TEP au 18F-FDG pour la recherche du primitif et le bilan d extension
TEP-TDM au 18F-FDG
HM (SUVmax 14) base de langue droite comblant la vallécule droite et dépassant la ligne médiane
HM (SUV max 13) du sinus piriforme droit
HM (SUV max 15) ADP jugulo-carotidiennes supérieures et moyennes droites.
HM (SUVmax 6) de la loge parotidienne homolatérale
HM (SUVmax 6) de la loge parotidienne controlatérale
BILAN sous AG Nasofibroscopie : -lésion ulcéro-exophytique de la vallécule droite avec atteinte de la ligne médiane -lésion ulcéro-infiltrante du sinus piriforme droit Double cancer épidermoide
Proposition thérapeutique : RCP: Chimiothérapie d induction Chirurgie: pharyngolaryngectomie totale étendue à la paroi latérale de l oropharynx droit Radio-Chimiothérapie Refus du patient de la chirurgie des lésions primitives 2 nd Proposition : Chimiothérapie d induction Curage ganglionnaire Radiothérapie sur les lésions primitives et sur les aires ganglionnaires après curage
Quelle est votre hypothèse diagnostique? Lésion hypermétabolique parotidienne homolatérale? Métastase ganglionnaire Lithiase enclavée du canal de Sténon Neurinome du VII Tumeur maligne primitive Tumeur bénigne Granulome
Quelle est votre hypothèse diagnostique? Lésion hypermétabolique parotidienne Controlatérale? Métastase ganglionnaire Lithiase enclavée du canal de Sténon Neurinome du VII Tumeur maligne primitive Tumeur bénigne Granulome
Quid des lésions hypermétaboliques des loges parotidiennes? Biopsie homolatérale échoguidée cellules malignes Curage GG bilatéral élargi (avec hémi-parotidectomie )
Quid des lésions hypermétaboliques des loges parotidiennes? Anatomopathologie : Tumeurs de Warthin ou cystadénolymphomes bilatéraux Ponction échoguidée ponction non pas de la parotide mais de l adénopathie sous-jacente
Tumeurs épithéliales bénignes Adénome pléomorphe ou tumeur mixte : la plus fréquente (50 à 60%), femme 40 ans. tumeur isolée et unilatérale Possibilité de dégénérescence Adénome monomorphe 10 à 15%. Évolution lente Tumeur de Warthin ou cystadénolymphome (10%) homme 60 ans, fumeur, caucasien ou asiatique toujours bénigne. Il existe des formes bilatérales et des formes multiples. Oncocytome (1%)
Tumeurs épithéliales malignes Carcinome muco-épidermoïde : la plus fréquente Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome 6% Carcinome à cellules acineuses : 1% Adénocarcinomes, carcinomes épidermoïdes et indifférenciés
Tumeurs non épithéliales Développées à partir des éléments de la région parotidienne: tumeurs nerveuses (neurinome du VII) tumeurs vasculaires (hémangiomes) lipomes sarcomes kystes ganglions
(1) Sur 60 Patients: si captation du Tc pertéchnetate 20 min après injection et si persistance de la fixation après la stimulation par le jus de citron alors probable tumeur de warthin. Le jus de citron augmente la sensibilité (65% à 78%) mais diminue la spécificité (93% à 91%) préstimulation poststimulation (2) IRM est plus utile pour l évaluation des tumeurs de Warthin que la scintigraphie Tc-99m pertechnetate (1) Diagnostic Accuracy of Technetium-99m-Pertechnetate Scintigraphy with Lemon Juice Stimulation to Evaluate Warthin's Tumor J Nuc Med 1998;Murata et al (2) Journal of Computer Assisted Tomography: July /August 2005
TEP: pas de différenciation entre malin et bénin 1. 12 incidentalomes parotidiens bénins: 10 tumeurs de Warthin : SUVmax [7.0 21.0 ] (moyenne 13.7 ), 1 adénome pléomorphe :moyenne: SUVmax 6.8, 1 lésion inflammatoire parotidienne: SUVmax 7.3. Tumeur de warthin SUVmax 15 Adénome pléomorphe SUVmax 7 Inflammation parotidienne SUVmax 7. 3 European Society of Radiology 2009 avril S. K. Lee et al
Cas d oncocytome avec SUVmax 6.2 au TEP FDG Oncocytoma of the Parotid Gland: Potential False-Positive Finding on 18F-FDG PET AJR October 2007 Vinil et al
Combinaison de la scintigraphie et TEP FDG: différenciation entre bénin et malin. (72 tumeurs de la glande parotide) Tumeur de Warthin et oncocytome sont presque les seules à capter le 99mTc sodium pertechnetate après stimulation par le jus de citron, toutes les autres tumeurs apparaissent "froides". Exclusion des tumeurs positives à la scintigraphie considérées comme bénignes Lésions non fixantes au pertechnétate et TEP-FDG avec SUVmax >3 = suspectes de malignité : sensibilité et spécificité de TEP FDG:75% et 80% Faux négatif: -un carcinome muco épidermoïde (SUVmax 2,0), -une métastase de cancer du rein à cellules claires (SUVmax 2.2). Faux-positif: -tumeurs de Warthin -5 adénomes pléomorphes, -deux cas de parotidite -un adénome monomorphe. Uchida Y, Minoshima S, Kawata T, et al. Diagnostic value of FDG PET and salivary gland scintigraphy for parotid tumors. Clin Nucl Med 2005
Conclusion Connaître les étiologies des lésions hypermétaboliques parotidiennes Connaître les voies de dissémination des cancers ORL Être vigilant sur la qualité du remplissage des bons d examen «bataille de tous les jours»