PET/CT et Sarcoïdose. Daniel O Slosman

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1 PET/CT et Sarcoïdose Daniel O Slosman

2 Objectifs (PET-FDG) Rappel technique (SPECT vs. PET) Rappel biologique (Radiotraceurs et FDG) Investigations scintigraphiques (Ga-67 vs autres) Utilité clinique du PET FDG Domaines particuliers (cardiaque, oculaire, neurologique)

3 L examen scintigraphique Administration Médicament Acquisition Scanner Reconstruction Image: i (q/u)

4 L examen scintigraphique L imagerie de Médecine Nucléaire Imagerie planaire = 2D = RX standard Tomoscintigraphie (SPECT) Tomoscintigraphie (PET) 3D = CT

5 L examen scintigraphique Planaire vs SPECT vs PET vs PET/CT

6 Radiopharmaceutique Les radiopharmaceutiques (traceurs biologiques marqués radioactivement) Gallium-67 citrate Octréotide Indium-111 (HIG, Leuco, MIBG,...) Fluorodeoxyglucose F-18 (Cho, FLT, FMT,...)

7 Etat de la revue Du Gallium-67 au FDG Plus de 200 manuscrits (Ga-67 & Sarcoïdose) Plus de 50 manuscrits (FDG & Sarcoïdose) Quelques aspects à souligner

8 McKusick KA, JAMA, Accumulation pulmonaire de Ga-67 dans la sarcoïdose. Line RP, ARRD, N=41, GA-67 (+) dans 65 % des cas, intensité sans relation avec sévérité clinique mais bonne corrélation avec la numération lymphocytaire (lymphocyte-t) obtenue par BAL (p<0.0001,r=0.67). Alberts C, EJNM, N=38, Ga-67 (+) dans 84 % des cas, intensité sans relation avec sévérité clinique mais régression sous corticottt. Beaumont D, EJNM, Ga-67 (+) chez 3 patients RX thorax N mais maladie prouvée par biopsie. Gupta RG, Radiology, N=54, Corrélation avec le status clinique? Très sensible (97 %) mais peu spécifique (29 %). Baughman RP, ARRD, N=16, Ga-67/ACE/BAL pré-corticottt et capacité vitale début/fin TTT : Ga-67 et Lymphocyte T4 BAL prédicteur de l efficacité mais pas ACE Hollinger WM, ARRD, N=21, Ga-67/ACE/BAL/score clinique pré-corticottt et capacité vitale début/fin TTT : tout s améliore avec TTT mais seul % lymphocyte initial dans BAL est un prédicteur de l efficacité.

9 Gallium-67 citrate Alberts C, EJNM, 1981

10 Gallium-67 citrate Line RP, ARRD, 1981: Because 67Ga scans are noninvasive, simple to perform, and widely available, they should prove useful to stage the activity of sarcoidosis and to make decisions regarding therapy directed against the alveolitis of the disease. Israel HL, ARRD, N=172 sarcoïdose / 224 patients avec Ga-67, rétrospectif. GA-67 utile mais application limitée aux atteintes extra-pulmonaires et aux cas cliniques douteux pour lesquels la valeur prédictive positive évite des biopsies inutiles. Marqueur inapproprié ou performance technique insuffisante?

11 Autres radiopharma? La valeur étalon (Ga-67 citrate) Vanhagen PM, EJNM, N=20 avec maladie granulomateuse (dont 13 avec sarcoïdose), Octréotide Indium-111 tous positifs. Kwekkeboom DG, EJNM, N=46, Octréotide Indium-111 tous positifs, très sensibles (6 patients avec RX thorax normale). Pas de corrélation avec degrés de sévérité clinique. Lebtahi R, JNM, N=18 patients avec sarcoïdose : Ga-67 (+)16/18 patients (89 %) et identification de 64/99 sites (65 %). Octréo (+) 18/18 et identification de 82/99 sites (83 %). Octréotide > Ga-67. Octréotide Indium-111 plus sensible, mais? il n y a pas eu de percée réelle clinique du Ga-67, que faudrait-il pour amener le succès à l octréoscan ( ni simple ni bon marché)?

12 Autres radiopharma Ga-67 citrate Octréotide In-111 Lebtahi R, JNM, 2001

13 Autres radiopharma? Le FDG (FluoroDeoxyGlucose F-18 PET) Slosman DO, Nucl Med Com, Série Ca Pulm & FP (mal. granulom.) Slosman DO, J Thoracic Imaging, Observation FP granulome plasmocytaire Brudin LH, EJNM, Observation de 7 cas de sarcoïdose PET FDG (+) / souligne l intérêt des mesures quantitatives PET. Lewis PJ, JNM, Observation de 2 cas de sarcoïdose PET FDG (+). Nishiyama Y, JNM, Collectif de 18 patients Ga-67 & FDG PET : performance identique pulmonaire mais PET FDG plus exact pour les lésions sous-diaphragmatiques. FDG = traceur métabolique sensible mais non spécifique, meilleur que le Ga-67, mais que faudrait-il pour amener le succès au FDG PET scan? ( pas technique simple couteux encore peu disponible)

14 Gallium-67 citrate Ga-67 citrate FDG PET Nishiyama, JNM, 2006

15 Etat de la revue Plus de 200 manuscrits (Ga-67 & Sarcoïdose) Plus de 50 manuscrits (FDG & Sarcoïdose) Le Citrate de Ga-67 reflète l activité de la maladie Incorporation cellulaire dans les monocytes / macrophages et le substrat péri-lésionnel Le PET FDG exprime l activité métabolique tissulaire Incorporation cellulaire dans le tissus inflammatoire

16 Mme. Al.C. (1988)

17 Mme. Al.C. (1988) Arc lat 3e côte D D6 corps vert. D7 corps vert. L2 corps vert. L4 corps vert. Art. S-Iliaque G

18 Mme. Al.C. (1988) Arc lat 3e côte D D6 corps vert. D7 corps vert. L2 corps vert. L4 corps vert. Art. S-Iliaque G Toit du cotyle G

19 Bénéfice pour le patient? Imagerie Diagnostic Décision TTT Diagnostic Imagerie Valeur prédictive TTT Diagnostic Décision TTT Imagerie Monitoring TTT

20 Quel impact sur la décision thérapeutique? Teirstein AS, Chest, 2007 (Mount Sinai Center, NY) Etude rétrospective portant sur 137 patients / 188 PET FDG scans (51 PET scans répétés après au moins 3 mois de corticottt) Méthode exemplaire : PET/CT et seuil diagnostic visuel & SUVmax >2.0 Objectif -1-: Identifier des sites appropriés pour les biopsies Objectif -2-: Evaluer l adéquation à déterminer l activité de la maladie

21 Quel impact sur la décision thérapeutique? SUV compris entre : 2.0 et 15.8 Majorité > 3.0 Teirstein AS, Chest, 2007 (Mount Sinai Center, NY)

22 Quel impact sur la décision thérapeutique? 20 patients (15 % collectif) = PET utile pour identifier nouveaux sites non connus (biopsie diag. c/o 5 pat.). - 4 gg. médiastin - 5 gg. périphérique - 3 atteintes pulmonaires - 2 atteintes cutanées - 2 atteintes musculaires - 4 atteintes osseuses Teirstein AS, Chest, 2007 (Mount Sinai Center, NY)

23 Quel impact sur la décision thérapeutique? 11 patients avec évolution favorable (PET + Clinique) RX Initiale PET Initial +3 Mois CorticoTTT Teirstein AS, Chest, 2007 (Mount Sinai Center, NY)

24 Quel impact sur la décision thérapeutique? Corrélation PET versus RX thorax dans le contexte de la présence ou de l absence initiale d une atteinte pulmonaire 20 / 24 PET(+) = stade II ou III 24 / 49 PET(-) = stade 0 ou I 19 PET(-) & stade 4 = stop ou pas TTT Teirstein AS, Chest, 2007 (Mount Sinai Center, NY)

25 Quel impact sur la décision thérapeutique? Oui FDG PET scan représente une cartographie de l activité de la maladie Oriente une éventuelle biopsie à but diagnostique ( +/- ) FDG PET pourrait influencer la décision thérapeutique PET (-) = pas de TTT mais PET(+) pas assez spécifique pour introduire / maintenir TTT

26 Quel impact sur la décision thérapeutique? Conclusions à reconfirmer. Etude rétrospective (Biais de sélection : atteinte cardiaque suspectée c/o 88 patients) Résultats présentés pour l atteinte pulmonaire sont peu documentés et on ne sait pas quelle est la part du résultat PET dans la décision de non TTT ou d intérruption de TTT (ni combien étaient déjà sous traitement et depuis quand?) Teirstein AS, Chest, 2007 (Mount Sinai Center, NY)

27 Quel impact sur la décision thérapeutique? Etude rétrospective portant sur 12 / 19 patients (Sarcoïdose réfractaire) Traitement Anti-TNFα : Infliximab 5mg/kg sem. 0, +2, +6, +12, +18, +24. PET/cor.att.Cesium-137 pré-/post-ttt Evaluation clinique & para-clinique (sace, sil-2r, VC, DLCO) Objectif : Existe-t-il une corrélation entre les paramètres standards et le PET-FDG pour évaluer la réponse thérapeutique à 6 cures d Infliximab Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

28 Quel impact sur la décision thérapeutique? Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

29 Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

30 Quel impact sur la décision thérapeutique? Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

31 Quel impact sur la décision thérapeutique? Patient 3 Patient 12 Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

32 Quel impact sur la décision thérapeutique? moy SUVmax = -55% moy ACE -39%, 6/12 pat. N base-line). moy sil-2r -47%. moy VC +5.4% & moy DLCO +3.3%. (Mais 6 pat. avec discordance VC & DLCO). RX: - Stade RX inchangé. - 6 patients (amélioration clinique et fonctions pulm) sans changements RX. Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

33 Quel impact sur la décision thérapeutique? Oui Mesure de l incorporation de FDG par PET scan = reflet de l activité de la maladie ( +/- ) FDG PET pourrait influencer la décision thérapeutique PET sans changement = augmentation de dose administrée TTT (7.5 mg/kg) Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

34 Quel impact sur la décision thérapeutique? Conclusions sub-optimales. Etude rétrospective (Nombre limité de patients) Analyse du PET scan SUV discutable (1 point unique) Keijsers RGM, Sarc. Vasc. & Dif. Lung Dis., 2008

35 Adéquation clinique PET/CT justifié pour des cas spécifiques orienter une biopsie bilan d extension PET/CT pour l aspect TTT en attente de données supplémentaires OPAS: PAS DE REMBOURSEMENT

36 Situations particulières Neurosarcoïdose Sarcoïdose opthalmique Sarcoïdose cardiaque OPAS: PAS DE REMBOURSEMENT

37 Situations particulières Neurosarcoïdose Dubey NRS, J Neurol Sci 2002 Aide N, Br J Radiol 2007 Sarcoïdose opthalmique Tannen BL, Occul Imunol Inflamm, 2008 Shulman JP, Occul Imunol Inflamm, 2009 Observations de cas : plus-value du FDG PET.

38 Sarcoïdose cardiaque Ga-67 planaire Ga-67 / Tl-201 SPECT Kurata C, Clin Nucl Med, 1990 Tawarahara KC, Am Heart J, 1992 Ga-67 / Tl-201 SPECT FDG PET Okumara W, Nip Kak, 1999 Yamagishi H, J Nucl Med, 2003 Okumura W, J Nucl Med, 2004 Ishimaru S, Eur H J, 2005 Miwa S, Sarc Vasc Dif Lung Dis, 2007

39 Sarcoïdose cardiaque Gadolinium-enhanced IRM Chandra M, CHEST, 1996 Tadamura E, AJR, 2005 Smedema JP, CHEST 2005 (1) Smedema JP, CHEST 2005 (2) Smedema JP, J Am Coll Cardiol 2005 Smedema JP, AJR 2006 Kiuchi S, Int J Cardiovasc Imaging, 2007 Ichinose A, AJR, 2008 versus FDG PET Smedema JP, Edito J Nucl Med 2004 Mehta D, CHEST 2008 Matho F, J Cardiol, 2008 Ohira H, EJNMMI 2008

40 Sarcoïdose cardiaque Gadolinium-enhanced IRM versus FDG PET Ohira H, EJNMMI 2008 (21 patients) SB% MRI FDG PET (87.5% versus 75.0%) SP% MRI > FDG PET (76.9% versus 38.5%) Que voit-on? Quel gold-standard? Quelle est l évolution naturelle? PET: incorporation dans les cellules inflammatoires (microangiopathie focale?) MRI: œdème / augmentation focale de l espace extra-cellulaire

41 Sarcoïdose et PET FDG Travaux prometeurs pour suggérer : L utilisation du PET FDG dans le diagnostic et bilan d extension Pourrait être utile dans la prise en charge thérapeutique dans un contexte spécifique Le diagnostic de l atteinte cardiaque et son contrôle d évolution reste à débattre.