Prise en charge des nouveau-nés de mères dépendantes des opiacés

Prise en charge des nouveau-nés de mères dépendantes des opiacés Evelyne Mazurier 1, Corinne Chanal 2, Michèle Misraoui 1, Rose-Marie Toubin 3, Pierre Boulot 2, Gilles Cambonie 1 1 Service de néonatalogie et réanimations CHRU Montpellier 2 Service de gynécologie CHRU Montpellier 3 Service de pédopsychiatrie CHRU Montpellier Résumé Depuis la fin des années 1990 l'autorisation en France de mise sur le marché pour les personnes dépendants des opiacés de la méthadone puis du subutex a transformé le suivi des femmes enceintes dépendantes et la prise en charge de leur enfant. Les travaux et les recherches menés auprès de cette population ces 15 dernières années confirment le bénéfice pour la mère et l'enfant d'une prise en charge spécifique, individualisée, multidisciplinaire réalisée en coordination. Le propos de cet exposé est de faire le point sur les données actuelles la prise en charge du syndrome de sevrage chez l'enfant. Mots clés : syndrome néonatal d abstinence aux opiacés, allaitement, parentalité. I Historique Identifié dès la fin des années 1950 [1] le syndrome de sevrage du nouveau-né aux opiacés été reconnu dans 60 à 90% des cas [2]. L'avènement d'opiacés de synthèse utilisés chez la femme enceinte : méthadone dès la fin des années1970 aux Etats Unis et 1990 en France, la buprénorphine (Temgésic puis Subutex, formule haut dosage mis sur le marché en 1996) a considérablement amélioré le devenir de la grossesse mais n'a pas diminué la survenue ni l'expression du syndrome de sevrage néonatal [3]. II Mécanismes Ce syndrome est caractérisé chez le nouveau-né par des signes neuro végétatifs et comportementaux en rapport avec un relargage anormalement massif de noradrénaline dans les synapses terminales suite à l arrêt brutal de l action des opiacés sur leur récepteurs [3]. Les signes cliniques néonataux seraient liés à un dysfonctionnement de la régulation dans le système nerveux végétatif [4]. III Le syndrome de sevrage 1) Fréquence Lors d'une exposition du fœtus aux opiacés un syndrome de sevrage survient dans 60 à 80% selon Lejeune et al [5], 55 à 94%. selon l'académie américaine de pédiatrie [3]. La fréquence varie selon le produit consommé, plus importante avec la méthadone que l'héroïne et moins fréquente avec la Buprénorphine [6]. 2) Délai de Survenue Survenant durant la première semaine de vie, plus ou moins précocement en fonction de la nature de l'opiacé pris par la mère, de sa demi-vie, du métabolisme maternel, du métabolisme placentaire, du métabolisme néonatal, et des traitements psychotropes associés (décalée avec les barbituriques ou les benzodiazépines) [3]. Dès le premier jour voir dès la naissance pour l héroïne [7], vers le deuxième jour pour la Buprénorphine [6], ou le troisième-quatrième jour pour la méthadone. 3) Intensité Elle diverge selon les nouveau-nés sans qu'il y ait de relation entre le traitement maternel, la prise de cocaïne, et la symptomatologie observée [3,8]. Elle peut être majorée par un tabagisme à plus de 20 cigarettes par jours [9]. En l'absence de traitement adapté, les complications sont : déshydratation, convulsions, voir décès du nouveau-né par inhalation, déshydratation, désordres métaboliques. 1

4) Description clinique tableau I[10] La symptomatologie n est pas spécifique. La particularité sémiologique est la progressive aggravation des signes qui ; sans mise en place de soins spécifiques ; d isolés intermittents vont en quelques jours devenir quasi permanents et induire une perte pondérale marquée. Deux grands types de signes sont distingués : ceux témoignant d une excitabilité neurologique centrale au premier plan et quasi constants, ceux concernant la sphère digestive relativement fréquents. Moins fréquents, les signes respiratoires : tachypnée, accès de cyanose, apnée et ceux en rapport avec le système nerveux végétatif : bâillements, éternuements, marbrures, sueurs et fièvre. 4-1) Signes d'hyperexcitabilité du système nerveux central Sont décrits des trémulations, un cri aigu, une irritabilité, une hyper excitabilité, une hypertonie, une insomnie, voire des myoclonies. Et dans les cas sévères des convulsions. 4-2) Signes de troubles alimentaire et digestif La succion est exagérée, frénétique, désorganisée en rapport avec l agitation neurologique. Les troubles de la coordination succion déglutition aggravent la prise alimentaire. Les régurgitations sont fréquentes. La prise du sein ou du biberon est souvent chaotique bien que l enfant semble avoir un appétit vorace *10]. Il est rapporté un hyper catabolisme conduisant à des besoins nutritionnels augmentés qui cesse avec un traitement approprié. IV Diagnostic différentiel Les signes neurologiques d'hyperexcitabilité, trémulations peuvent se voir en situation d hypoglycémie, d hypocalcémie, d hypomagnésémie, d encéphalopathie anoxo ischémique, de sepsis, d hyper thyroïdie, [3], mais aussi chez un enfant agité le troisième jour de vie lors de difficultés d allaitement. Le cri aigu, les trémulations peuvent évoquer une hémorragie méningée. V Expression chez l enfant prématuré. Chez le nouveau-né prématuré de moins de 35SA sont habituellement constatés une fréquence d expression moindre, une intensité moins marquée et une durée plus courte [3+. Ces caractéristiques seraient liées à l immaturité du système nerveux central, au temps d exposition plus court et à une masse graisseuse plus faible [3]. VI Dépistage biologique (tableau II) Les analyses toxicologiques réalisées dès les premiers jours de vie dans les urines, dans le méconium ou dans les cheveux peuvent permettre d affiner le diagnostic clinique. Néanmoins chaque technique a ses contraintes ; des faux négatifs, des faux positifs en limitent les interprétations. VII Scores d évaluation de l'intensité du syndrome Les plus utilisés sont le : score néonatal d'abstinence néonatal dit score de Finnegan [10], et le score de sevrage pour les opiacés dit score de Lipsitz [13]. Etablis pour des enfants à terme ou proches du terme (33-41SA), ils reposent sur l'observation du comportement du nouveau-né. Il n existe à l heure actuelle pas de score élaboré pour les grands prématurés. Le score de Finnegan [annexe I, 10] comporte 21 items côtés de 1 à 5 selon leur sévérité. C'est un score diagnostic et guide la thérapeutique. Finnegan préconise une évaluation au moins toutes les 4h. Le score de Lipsitz [annexe II, 13] est recommandé par l'académie américaine de pédiatrie [14], il comporte 11 items, côtés de 0 à 3. Il ne prend pas en compte les troubles du sommeil, ni les difficultés d'alimentation. C'est un score diagnostic (un score supérieur à 4 identifie avec succès 77% des syndromes de sevrage aux opiacés). Lipsitz évalue les enfants deux fois par 24h, 90mn avant un repas. Il n a pas été conçu comme un guide à l'instauration du traitement médicamenteux. Il est néanmoins utilisé comme tel par de nombreuses équipes. 2

L académie Américaine recommande pour les équipes de maternité, d être formée à l utilisation appropriée d un score [3]. Chaque équipe élabore ou se rapporte à un schéma de surveillance clinique et thérapeutique basés sur une évaluation de 2 à 6 fois par 24h selon l état de l enfant. VIII Etat actuel des connaissances sur le traitement 1) Traitement non pharmacologique : nursing environnemental, soins de soutien. Pour Velez et Jansson [15] les soins non pharmacologiques devraient être le standard de soin pour tous les enfants à risque d exprimer un syndrome de sevrage. Ils devraient être mis en place dès la naissance sans attendre l expression clinique. En utilisant le cadre conceptuel de la Théorie Synactive du développement élaboré par Als dans les années 1980 à la base du programme NIDCAP chez les enfants grands prématurés [16], Velez M R offre un modèle de compréhension de l enfant en sevrage sur 4 axes équilibre neuro-végétatif, réaction posturale et tonique, contrôle veille sommeil, réaction aux stimuli sensoriels- qui permet d orienter vers des soins individualisés. Ces soins ont pour objectif de «soutenir la maturation neurologique et l autorégulation comportementale» [Tableau III, 15] Pour la majeure partie ils sont réalisés selon leur possibilité par la mère, le père, avec le soutien des soignants. Le rôle du soignant est d accompagner la mère, le parent à interpréter les réactions de l enfant afin d ajuster au plus près son comportement aux besoins de l enfant. Les apports du soutien comportemental, physiologique, émotionnel liés au contact peau à peau aujourd hui reconnus [17] pourraient s avérer très bénéfiques pour la mère et l enfant exposé in utero aux opiacés. De nombreuses équipes le proposent à la mère tout en s assurant qu il soit réalisé dans des conditions de sécurité satisfaisante. Cette approche et les bénéfices qui en découlent en termes de durée de traitement nécessitent que l enfant reste auprès de sa mère, qu il ne soit pas hospitalisé dans une unité de néonatalogie isolé de son parent [18]. Les soins de soutien ne doivent pas se substituer au traitement pharmacologique si l enfant le nécessite. La réponse de l'enfant aux mesures de nursing, l'évolution pondérale, la disponibilité et l'implication des parents interviennent dans l'indication d un traitement médicamenteux. Il sera souvent débuté devant la triade : sommeil très perturbé, alimentation difficile et prise pondérale médiocre. 2) Traitement pharmacologique (tableau IV, 3-14) Le bénéfice clairement défini du traitement pharmacologique est l amélioration de la symptomatologie clinique à court terme [3]. Plus de la moitié (50 à 75%) des enfants exposés en ante natal auront recours à un traitement médicamenteux [7]. De l expérience des équipes entrainées, depuis l avènement ces dernières années des soins de nursing et des soins de soutien comportemental, l incidence du traitement médicamenteux semblerait avoir diminué. Les données dans la littérature manquent pour confirmer ce propos. Le traitement médicamenteux peut être initié à partir de trois scores de Finnegan consécutifs de 8 ou plus (score évalué toutes les 4h), ou d une moyenne sur la journée de scores de 8 ou plus [19]. Certaines équipes ne traitent qu à partir de scores supérieurs à 10 voir de scores supérieurs à 12. Le traitement est débuté pour un score de Lipsitz supérieur ou égal à 4. Lejeune et al [5] débutent à partir d'un score supérieur ou égal à 9. Il n existe pas de consensus international sur les modalités de traitement pharmacologique du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés. Les médicaments disponibles peuvent se diviser en deux catégories [3, 20, 21]. TableauIV. Aucun de ces traitements n'a d AMM pour le nouveau-né. 2-1) Les traitements de substitution de nature opiacée sont les plus utilisés car les plus physiologiques réalisant une substitution au produit responsable du syndrome de sevrage. [20] : soluté de morphine, méthadone, buprénorphine. Diverses solutions de morphine sont possibles : Chlorydrate de morphine solution à 0,02% (1ml de solution = 0,2 mg de morphine base), ou sulfate de morphine Le schéma thérapeutique est en deux phases : 3

- Une phase de début de deux ou trois jours : adaptation de la dose jusqu à stabilisation, - Une phase de décroissance thérapeutique jusqu'à l'arrêt complet du traitement. La posologie de morphine base dérive d une adaptation des posologies d élixir Parégorique utilisées par Finnegan et Kaltenbach [19] selon la sévérité du score initial : Début Score de 8 à 10 : 0,32mg/kg/j de morphine base en 6 prises par jours Score de 11 à 13 : 0,48 mg/kj/j de morphine base en 6 prises par jours Score de 14 à 16 : 0,64 mg/kg/j de morphine base en 6 prises par jours Score de 17 et plus : 0,80 mg/kg/j de morphine base en 6 prises par jours Une fois l enfant stabilisé, score < 8, la posologie ayant permis la stabilisation est poursuivie environ 48-72h. Puis les doses sont réduites de 10% de la dose initiale tous les jours. Quand la posologie arrive à 0,2mg/kg/j, le traitement peut être arrêté et sauf pathologie annexe, la sortie proposée après 48h sans traitement. Si les scores sont à 3 ou moins la vitesse de décroissance peut être augmentée soit de 15 à 20% de la dose initiale. D autres équipes débutent d emblée à la dose de 0,5mg/kg/j du soluté de chlorydrate de morphine [22] et diminuent par paliers de 2 à 4j selon le score. La méthadone et la buprénorphine en soluté alcoolique ne sont pas utilisées en pratique courante [3,14] 2-2) Les agents sédatifs non spécifiques et autres. Il s agit essentiellement du phénobarbital. Utilisé à la dose de charge de 15-20 mg/kg puis dose d entretien de 3 à 5 mg/kg/j en 3 prises /24h [14]. La chlorpromazine qui était utilisée de manière courante au Royaume Uni (71% contre 11% pour les opiacés [23], du fait d effets indésirables (ictère cholestatique, allongement du QT, syndrome extra pyramidal, sédation), et de sa longue demi-vie est assez peu utilisée actuellement. De notre expérience, elle garde un intérêt en premier intention pour un traitement court ou en association à la morphine dans les syndromes sévères [24]. La clonidine récepteur agoniste α2 adrénergique, réduit les signes d hyper fonctionnement adrénergique et baisse le tonus sympathique périphérique. Les essais ne sont pas concluant pour la recommander en routine chez le nouveau-né [3] Le diazépam n est plus recommandé en raison de sa longue demi-vie et des effets sur la vigilance et la succion [14]. La tendance actuelle est d utiliser en première intention un opiacé et si besoin adjoindre un barbiturique [3,21]. L utilisation de la naloxone est absolument contre indiquée notamment en salle de naissance car elle peut précipiter l apparition du syndrome de sevrage et provoquer des manifestations brutales rapides telles des convulsions [3]. 2-3) Durée de traitement. Elle varie de une à plusieurs semaines en fonction de l intensité du syndrome et du type de traitement. Elle peut être raccourcie sous chlorpromazine 6j (3,5-9) vs 16j (10-21j) sous soluté de morphine [24]. Jones et al [25] dans une étude randomisée contrôlée montrent une durée de séjour raccourcie chez les enfants traités médicalement exposés à la buprénorphine comparés aux enfants exposés à la méthadone durée de séjour de 10 ± 1,2 vs 17,5 ± 1,5j. IX Allaitement Les données pharmacologiques actuelles et l évolution des enfants permettent en l absence de contre indication (HIV, poursuite de consommation de produits illicites.) de conforter et d encourager l allaitement chez les femmes sous méthadone ou buprénorphine qui le souhaitent [26, 27]. Les concentrations de méthadone dans le lait sont basses, restent stables durant la lactation, elles ne sont pas fonction de la dose [28]. Chez des mères traitées avec des doses de 40 à 200mg/j en moyenne 102mg/j, la forme active de la molécule de méthadone (R-Méthadone) se retrouve chez l enfant au taux thérapeutique moyen de 0,02mg/kg/j [29]. La «relative infant dose» mesurée est en moyenne de 2,7% [29]. Marquet P à montré des quantités de buprénorphine ingérées par le nouveau-né 4

de 3,28 microgrammes/j [30]. La «relative infant dose» pour la buprénorphine est inférieure à 1% [31]. Les effets de l allaitement sur la diminution du traitement pharmacologique du syndrome de sevrage aux opiacés ne sont pas liés à la concentration du lait en opiacés, trop faible comme nous l avons vu pour avoir un quelconque effet thérapeutique, elles seraient en rapport avec le maternage proximal ajusté et optimisé [32]. L odds ratio en faveur de l allaitement exclusif ou partiel sur le syndrome de sevrage est de 0,356 (0,178-0,711). Lors de poly consommation, les risques et bénéfices devront être abordés sur un plan individuel. X Parents La proximité de la mère qui sous entend la surveillance et si possible le traitement de l enfant auprès de sa mère permettent de réduire à la fois la durée de traitement et d hospitalisation [18]. Ceci implique que la mère soit une partenaire active, elle est accompagnée par les soignants dans les soins de nursing, dans son allaitement, elle est présente lors de l évaluation des scores, son avis est pris en compte et est important. Les parents seront d autant plus en capacité de contenir et calmer leur enfant qu ils se sentiront eux-mêmes accompagnés en sécurité. Il sera crucial de : - les rassurer sur la confidentialité vis-à-vis des visites amicales, familiales, -éviter de séparer la mère et l'enfant ou proposer de l accompagner en néonatalogie afin d éviter les non-dits et les quiproquos -rappeler le cadre de l'hôpital en cas de débordement dans le service tout en restant souple sur ce qui est tolérable. - d exercer une vigilance particulière lors de l'apparition du syndrome de sevrage de l enfant. Le premier jour la mère est souvent euphorique : «mon bébé est normal, tout va bien aller maintenant». Le soignant reprendra alors avec les parents le score d évaluation du syndrome et s assurera que le point médical soit fait tous les jours. L apparition progressive de la symptomatologie est vécue de diverses manières par les mères. Trois types de réaction peuvent se voir: la fuite, le déni, les pleurs. A chaque fois, c est la responsabilité de ce qui arrive à l enfant, la culpabilité qui se manifeste. Le travail de l équipe soignante sera d aider la mère à exprimer ses émotions. Elle pourra alors accueillir cette culpabilité et proposer au besoin le soutien d'un soignant du champ psychologique, pédopsychiatrique [33]. La confiance entre les parents et l équipe est d autant plus grande que cette alliance thérapeutique a pu s initier en antenatal [34]. Conclusion La compréhension du syndrome de sevrage nécessite la prise en compte d une variété de facteurs qui en font un spectre particulier à chaque dyade mère enfant. Sa prise en charge sans être codifiée internationalement est de plus en plus ajustée aux besoins de l enfant et sa famille. Le fil conducteur reste à notre sens que la meilleure manière de prendre soin de l enfant exposé aux opiacés est de prendre soin de sa mère. 5

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Tableau 1 : Fréquence des signes cliniques [ 13 ] Symptomatologie commune Fréquence % Trémulations modérées à la manipulation 96 Trémulations modérées au repos 95 Trémulation marquées à la manipulation 77 Trémulations marquées au repos 67 cri aigus intermittents 95 cris aigus continus 54 Eternuements 83 Hypertonie 82 Succion frénétique des poings 79 Régurgitations fréquentes 74 Sommeil moins de 1 h Après le repas 58 Fréquence respiratoire> 60/mn 66 Difficulté d'alimentation 65 Symptomatologie moins commune Sueurs profuses 49 excoriations 43 marbrures 33 Encombrement nasal 33 Bâillements fréquents 30 Fréquence respiratoire > 60/mn + rétraction 28 Vomissements en jet 12 diarrhée 12 Hyperthermie >38,3 C 3 convulsion généralisées 1 Déshydratation 1 7

Tableau II Examens toxicologiques chez le nouveau-né urines méconium cheveux Positivité 1 Méthadone 3-7j Buprénorphine 1-2j Héroïne 1-2j barbituriques 2-6 semaines Amphétamine 2-4j Benzodiazépines (abus) 3-6 semaines Cocaïne (métabolites) 2-4j Cannabis en utilisation 3-6 semaines régulière limites intérêt sensibilité Difficulté du recueil du fait de la rareté des urines les tous premiers jours Exposition récente Le plus couramment réalisé Fonction des seuils choisis Techniques de laboratoire plus complexes Dosages plus difficiles Pas réalisé en routine Recueil facile Exposition au cours du deuxième semestre Serait plus sensible que les urines Technique de laboratoire très complexe Nécessite une importante quantité de cheveux non réalisé en routine Essentiellement pour la détection de la cocaïne Faux négatifs possible possible possible Faux positifs possible 1 données chez l adulte www.drogues-info-service.fr dernière consultation 25 avril 2012 faible Tableau III Soins non pharmacologiques selon 4 axes- adapté de Velez [ 15 ]. domaine de soutien Neuro végétatif posture et tonus veille sommeil stimuli sensoriels modalités Favoriser le repos Ajuster environnement et stimuli Identifier les signes de déséquilibre1 Comprendre les limites de la tolérance Succion non nutritive Regroupement en flexion Portage soutenant Aides positionnelles Emmaillotement bercement Préserver le sommeil Soutien à la transition sommeil éveil Sollicitations appropriées Toucher doux, lent Lumière tamisée Bruits atténués calme sonore Mouvement contenu, soutenu Multiple enveloppement sensoriel 1changement de couleur, tachypnée, hoquet, nausée, renvois, bâillements, borborygmes, 8

Tableau IV : Traitements pharmacologiques [ 3,14 ] produit posologie action Effets indésirables commentaires Chlorydrate de Efficace sur les troubles Le plus courant. morphine neurologiques et Sulfate de morphine Méthadone Elixir parégorique 0,32-0,80mg/kg/j de morphine base en 6 prises/24h 0,2à 0,4mg/kg/j en 4 prises /24h Puis en 1 ou 2 prises par 24h digestifs Efficace sur les troubles neurologiques et digestifs Efficace sur les troubles neurologiques et digestifs Bradycardie Constipation Traitement long camphre et poudre d opium dont les dérivés sont convulsivants. Le plus courant. Longue demi vie 26h Contient 8% d éthanol N est plus utilisé Phénobarbital Charge 15-20mg/kg/j Entretien 3-5mg/kg/j En 3 prises par 24h chlorpromazine 2à 3mg/kg/j en 3prises / 24h Diazépam 0,3-0,5mg/kg/j en 3 prises / 24h Maxi 2mg/kg/jf clonidine Oral début 0,5 à1microg/kg puis 3 à 5 microg/kg/j en 4 à 6 prises / 24H Ou Patch Buprénorphine 13 à39 microg/kg/j en 3 prises sub linguale Contrôle irritabilité et insomnie pas d action sur les signes digestifs Pas plus efficace que solution de morphine Très efficace sur signes neurologiques et digestifs Rapide action sur les signes neurologiques Pas plus efficace que le placebo Peu efficace sur insomnie Serait aussi efficace que solution de morphine Diminue le réflexe de succion à fortes doses et le Système nerveux central Contrôler la barbitémie Possibilité d ictère cholestatique, syndrome extra pyramidal Diminue le réflexe de succion, la vigilance Solution alcoolisée Acidose métabolique décrite Longue demi-vie Solution alcoolisée Très longue demi-vie 3j Surveiller Allongement du QT Solution alcoolisée Elimination des métabolites > 1 mois N est plus préconisé Reste controversé Solution à 30% d éthanol Manque de données 9

Annexe 2 : Score de LIPSITZ [ 12 ]. score signes 0 1 2 3 Trémulations normal Minime quand à faim ou est dérangé Irritabilité Cris excessifs aucune Légèrement augmentés Modéré ou marqué quand est au calme-diminue quand est nourri ou bercé Modéré à sévère quand est dérangé ou a faim réflexes normaux augmentés Augmentés nettement Selles normales Explosives mais fréquence Explosives plus de 8/jour normale Tonus musculaire normal augmenté rigidité Lesions cutanées non Rougeurs coudes Erosions cutanées et genoux Fréquence < 55 55-75 76-95 respiratoire/mn Éternuements non oui répétés Baîllements non oui répétés vomissements non oui fièvre non oui Augmentation marquée ou continue même quand est au calme jusqu a des mouvements de type convulsion Marqué même quand est au calme 10

SIGNES NEUROLOGIQUES Cris aigus 2 Cris aigus incessants 3 Sommeil <1h entre repas 3 Sommeil < 2h entre repas 2 Sommeil < 3h entre repas 1 Moro hyper actif 2 Moro très hyperactif 3 Trémulations légères à stimulation 1 Trémulations nettes à stimulation 2 Trémulations légères au repos 3 Trémulations nettes au repos 4 hypertonie 2 Convulsions 5 Myoclonies 3 Excoriations genoux ou nez ou 1 orteils(1 par localisation) SIGNES DIGESTIFS Succion exagérée 1 Difficultés d alimentation 2 Régurgitations 2 Diarrhée ++(selles molles) 2 Diarrhée +++(selles liquides) 3 Vomissements en jets 3 SIGNES NEURO VEGETATIFS ET RESPIRATOIRES Sueurs 1 Eternuements répétés> 3-4 par 1 intervalles Bâillements répétés 1 marbrures 1 Reniflement 1 Battements ailes du nez 2 Température 37 2-38 3C 1 Température 38 4 C 2 Rythme respiratoire 60/mn 1 Rythme respiratoire > 60/mn + 2 tirage TOTAL SCORE Annexe 1 : Score de Finnegan [13 ] 11