Dossier Épidémiologie de l obésité infantile : le passé, le présent, l avenir Marie-Aline Charles Inserm, Unité 78, 16 avenue Paul Vaillant Couturier, 9487 Villejuif <charles@vjf.inserm.fr> mtp Tirés à part : M.-A. Charles Les premières constatations d une augmentation alarmante de la fréquence de l excès de poids chez les enfants sont venues d Amérique du nord à la fin des années 198 mais c est de la fin des années 199 que date la prise de conscience de l épidémie mondiale d obésité. En France, on a pu observer un triplement de la prévalence de l excès de poids chez les enfants de -12 ans entre les années 196 et les années 199. On constate aujourd hui que le phénomène apparaît précocement, ce qui semble témoigner d une épidémie en marche. Différents facteurs (géographiques, sociaux) sont associés à cet excès de poids. On sait également que près de la moitié des enfants en excès de poids à -6 ans le sont toujours à l adolescence. Les traitements de l obésité s avèrent difficiles, aussi bien chez l adulte que chez l enfant. Il est donc important de concentrer les efforts sur la prévention de l obésité de l enfant. Mots clés : épidémiologie, obésité, prévention Le passé La prise de conscience d une épidémie mondiale d obésité de l enfant est un phénomène récent, datant de la fin des années 199. Avant cette période, la surveillance de l état nutritionnel des enfants se limitait souvent à la surveillance de la croissance du poids et de la taille. Mesurer l adiposité de l enfant n était pas une préoccupation médicale majeure mais la littérature épidémiologique et anthropologique discutait déjà des outils les plus simples et précis pour y parvenir. La mesure des plis cutanés puis celle de l indice de masse corporelle (IMC : poids (kg)/taille 2 (m)) avait été proposées dans ce sens, et leurs avantages respectifs à différents âges étaient discutés. En utilisant les données de l étude longitudinale de la croissance de référence française, MF Rolland- Cachera avait établi dès 1982 des courbes de référence d indice de masse corporelle pour les enfants [1]. D autres pays avaient fait de même mais il n existait aucun consensus international pour une référence commune. C est d Amérique du Nord que sont venues à la fin des années 198 les premières constatations d une augmentation alarmante de la fréquence de l excès de poids chez les enfants [2, 3]. De nombreux pays ont par la suite fait la même constatation. En France, nous ne disposons pas d estimations nationales antérieures aux années 199 mais un certain nombre de données régionales étaient disponibles. Elles ont été rassemblées lors de l expertise collective de l Inserm en 2 [4]. La prévalence de l excès de poids mesuré par un indice de masse corporelle 97 e percentile des courbes de référence françaises chez les doi:.1684/mtp.27.133 36
enfants de -12 ans qui était, par définition de 3 % dans les années 6 au moment de l établissement de ces courbes, était retrouvée à 6-8 % dans les études des années 8 puis -12 % dans les années 199. L analyse des mesures des jeunes conscrits a confirmé sur des données nationales cette évolution en montrant qu entre 1987 et 1996, la proportion de garçons terminant l adolescence avec un IMC 3 kg/m 2 était passée de 1, à 3,1 % []. L évolution de l adiposité en fonction de l âge d un groupe d enfants du Nord de la France nés à la fin des années 198 suivis dans le cadre de l étude Fleurbaix- Laventie Ville Santé a été comparée à celle de l évolution des enfants parisiens de l étude française de référence nés à la fin des années 19 [6]. Cette comparaison illustrée par la figure 1 pour les plis sous-cutanés suggère des points importants : 1) Les valeurs plus élevées des plis des enfants nés dans les années 198 sont apparentes dès l âge de ans, pour les filles comme pour les garçons. L évolution avec l âge est ensuite remarquablement similaire pour les plis cutanés périphériques. 2) Par contre, en ce qui concerne les plis sous cutanés du tronc, la divergence s accroît à l adolescence de façon particulièrement frappante chez les filles. La répartition de la graisse sous cutanée que l on peut apprécier par le rapport entre les mm 4 3 3 2 2 1 Plis périphériques plis tronculaires et les plis périphériques est donc plus tronculaire chez les enfants nés dans les années 198 que chez ceux des années 19. Des données en provenance de Grande-Bretagne confirment une augmentation de l adiposité abdominale des enfants avec l accroissement du tour de taille moyen des enfants [7]. La convergence des études documentant une augmentation de la prévalence de l obésité de l enfant a poussé un groupe de cliniciens et épidémiologistes à se réunir pour proposer une définition internationale de l obésité de l enfant. Le but était de permettre de comparer les résultats entre pays et ainsi de mieux analyser les déterminants de ce phénomène. Les travaux de cette «International Obesity Task Force» ont conclu que, comme chez l adulte, l indice de masse corporelle était l indice le plus facilement utilisable pour chiffrer la prévalence de l obésité de l enfant. Ils ont permis, à partir de la réunion d échantillons représentatifs d enfants de six pays répartis sur trois continents, l établissement de courbes d indice de masse corporelle définissant par sexe et âge les seuils correspondant à deux catégories d excès de poids : le surpoids et l obésité. Cette définition, publiée en 2 [8] a l avantage d une continuité avec celle de l adulte puisque les seuils définissant le surpoids ont été établis par le percen- mm 4 3 3 2 2 1 Plis tronculaires 6 7 8 9 11 12 13 14 1 16 17 6 7 8 9 11 12 13 14 1 16 17 Âge Âge Figure 1. Valeurs médianes en fonction de l âge des plis sous-cutanés périphériques (tricipital et bicipital) et tronculaire (sous-scapulaire et sus-iliaque) des enfants de l étude longitudinale de référence nés à la fin des années 19 (traits pointillés) et des enfants l étude Fleurbaix-Laventie Ville Santé nés dans les années 198 (traits pleins). Garçons : courbes noires, filles : courbes bleues. 361
Épidémiologie de l obésité infantile : le passé, le présent, l avenir tile passant par la valeur 2 kg/m 2 à 18 ans et ceux définissant l obésité par le percentile passant par la valeur 3 kg/m 2 à 18 ans. Pour les enfants entre et 12 ans, les seuils du surpoids avec la définition internationale sont très proches du 97 e percentile des courbes de références françaises. Cette définition est depuis largement utilisée pour les comparaisons internationales mais pas universellement. Pour des raisons d habitude ou de comparabilité avec des données antérieures, certains continuent à utiliser d autres définitions. Ainsi, les publications des États-Unis continuent souvent à utiliser leurs propres courbes de percentiles d IMC établies par le Center for Disease Control. En France, le groupe d experts réuni dans le cadre du Plan National Nutrition Santé pour statuer sur une définition a recommandé une solution intermédiaire en proposant de parler d obésité de degré 1 au-dessus du 97 e percentile des courbes de références et d obésité de degré 2 au-dessus du percentile définissant l obésité dans la définition internationale. Ainsi, en France, on classifie obèses (de degré 1, mais obèses quand même) des enfants qui dans de nombreux autres pays seraient simplement considérés en surpoids. Le présent La prévalence du surpoids et de l obésité de l enfant en France a été estimée d après la définition proposée par l International Obesity Task Force dans cinq études récentes (tableau 1). Les données des études INCA [9] (enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires) et OBEPI [] portent sur des données rapportées par interrogatoire d un échantillon représentatif des foyers français (hors DOM-TOM) alors que les autres études reposent sur des données mesurées dans les écoles. Les trois enquêtes Éducation nationale/dress/invs [11-13] incluent les Dom-Tom où les prévalences d obésité et surpoids de l enfant sont en général plus élevées qu en métropole. Tableau 1. Prévalence de l obésité de l enfant dans trois études françaises récentes à recrutement national d après la définition de l IOTF Étude Année Âge (ans) N Prévalences Surpoids Obésité (excluant obésité) INCA 1998-9 3-14 1 18 11,6 % 3, % OBEPI 2 2-17 6 84,9 % 2,4 % DRESS/Education 1999- -6 29 896,4 % 3,6 % INVS 2 7-9 1 82 14,3 % 3,8 % DRESS/Education 21-2 -11 8 1,8 % 4,1 % DRESS/Education 2-1 14-1 6 9 12,4 % 3,3 % En général, les prévalences sont voisines chez les filles et les garçons. L excès de poids apparaît précocement : 14 % des enfants de -6 ans étaient déjà en surpoids ou obèses en 1999-2, chiffre à peine inférieur à l estimation de 1,7 % chez les adolescents de 14-1 ans obtenue en 2-21. Ceci témoigne en partie d une épidémie en marche : en effet, la prévalence du surpoids et de l obésité des adolescents de 2-21 évaluée rétrospectivement à partir des données recueillies lorsqu ils étaient en maternelle (-6 ans) était de,7 %, donc inférieure à la prévalence actuelle dans cette tranche d âge. Néanmoins, il est clair que certains des facteurs qui impliquent la tendance séculaire à l augmentation sont déjà à l œuvre avant l âge de ans. Il existe en France métropolitaine des variations régionales dans la prévalence de l obésité. Le Nord, l Est et le Bassin parisien sont chez l enfant comme chez l adulte des régions à forte prévalence, alors que les estimations sont plus faibles pour l Ouest et le Sud-Ouest. Par exemple, chez les adolescents de 14-1 ans la prévalence de l obésité passait de 1, % dans le Sud-Ouest à, % dans le Nord. Dans l enquête OBEPI 2 qui portait sur les enfants de 2 à 17 ans, 11 % des enfants étaient en surpoids ou obèses dans l Ouest contre 16 % dans le Nord. Dans l enquête des classes de CM2 [13], le surpoids (hors obésité) touchait respectivement en métropole et dans les Dom-Tom 1,6 et 2, % des enfants. Pour l obésité, les chiffres étaient de 4, et 6,4 %. Ces différences régionales peuvent s expliquer en partie par des différences dans le niveau de vie moyen de la population, mais d autres facteurs interviennent probablement, liés aux particularités régionales du mode de vie ainsi qu aux différences de susceptibilité génétique des populations. Le niveau social est un autre des facteurs fortement associés à la prévalence de l obésité de l enfant dans notre pays et ceci s observe quelle que soit la façon dont on le mesure. Dans l enquête OBEPI, la prévalence du surpoids (obésité incluse) de l enfant variait de 11 % lorsque le revenu mensuel du foyer par unité de consommation dépassait 1 euros par mois à 17, % pour les foyers disposant de moins de 3 euros []. Dans l enquête Éducation nationale/dress/invs effectuée en CM2 (11-12 ans) [13], 12,8 % des enfants de cadres étaient en surpoids ou obèses contre 27,2 % des enfants d ouvriers non qualifiés. Dans l enquête en grande section de maternelle (-6 ans), 16, % des enfants scolarisés en ZEP étaient en surpoids ou obèses contre 13,6 % hors ZEP [14]. Une augmentation rapide de l obésité de l enfant est documentée dans de nombreux pays. La comparaison des données françaises avec les données des États-Unis est particulièrement édifiante. Si l on compare les courbes de référence françaises établies chez des enfants nés en en 19 avec les courbes de références américaines datant 362
de la même époque, on constate que le 97 e percentile français correspondait à peu près au 8 e percentile américain. En d autres termes, 1 % des enfants américains auraient été considérés comme obèses par notre définition française quand la prévalence était de 3 % en France. Si l on compare maintenant les tendances évolutives dans nos deux pays, au quadruplement noté en France chez les -12 ans entre les années 196 et 2, correspond un triplement de la prévalence de l obésité de l enfant de 6-11 ans aux États-Unis entre 1971-74 et 1999 [1]. Bien que la prévalence de l obésité de l enfant reste nettement inférieure dans notre pays, le rythme de sa progression est donc aussi important en France qu aux États-Unis. Des rythmes de progression comparable sont notés en Australie mais aussi dans des pays en voie de développement tels que le Brésil, le Chili, l Égypte, Haïti [1]. Dans les pays en voie de développement, les progressions les plus rapides sont notées dans les régions urbaines (tableau 2) [16]. En effet, dans les villes, les populations bénéficient en général d un meilleur niveau de vie, d une plus grande accessibilité à la nourriture et la dépense énergétique en particulier dans les déplacements est réduite. La Russie est le seul pays dans lequel une décroissance de la prévalence de l obésité ait été documentée, ce qui est sans doute à rapprocher des profonds bouleversements socio-économiques subis par ce pays dans les années 199. Même si la tendance générale est à l augmentation, il persiste de profondes disparités entre pays. À partir de données collectées par l International Obesity Task Force après 199 [17], il a été estimé que la prévalence du surpoids (incluant l obésité) dans le monde est d environ % chez l enfant de à17ansavec des chiffres de moins de 2 % en Afrique subsaharienne et dépassant 3 % en Amérique (figure 2). Ces disparités sont notées à l intérieur même de l Europe où les prévalences semblent plus élevées en Europe du Sud (2-3 %) qu en Europe du Nord (1-2 %) [18]. Le futur La première question à laquelle il nous faut répondre est celle de l avenir à long terme des enfants actuellement Tableau 2. Évolution de la prévalence (%) du surpoids (obésité incluse) de l enfant en zone rurale et urbaine dans différents pays chez les enfants de 6-9 ans Pays-Région Rural Urbain Étude 1 Étude 2 Étude 1 Étude 2 Chine (1 : 1991, 2 : 1997),9 6,4 7,7 12,4 Brésil (1 : 1974, 2 : 1997) 3,1 8,4 4,9 18,4 Russie (1 : 1992, 2 : 1998) 17,7 11,2 14,7 8,1 USA (1 : 1971-74, 2 : 1988-94) 16,6 26,6 14,7 24,6 Prévalence du surpoids (obésité incluse) 3 3 2 2 1 Amériques Europe Proche et Moyen Orient Asie Pacifique Afrique subsaharienne Figure 2. Prévalence du surpoids (obésité incluse) dans différentes régions du monde chez les enfants d âge scolaire à partir de diverses études réalisées après 199 (estimation de l International Obesity TaskForce). obèses. L expertise collective de l Inserm en 2, à partir d une revue de 17 études longitudinales très hétérogènes en raison de différences dans les définitions utilisées dans les âges auxquels les enfants avaient été évalués, concluait que la probabilité de persistance de l obésité à l âge adulte variait de 2 à % pour les enfants examinés avant la puberté à -7 % pour les adolescents [19]. Il était clair dans ces études que la très grande majorité des adultes obèses ne l avaient pas été dans l enfance. Les données rétrospectives mesurées chez les adolescents français [11] nous permettent une évaluation plus en phase avec le contexte épidémique actuel (figure 3). Parmi les enfants obèses à l âge de -6 ans, 88 % étaient en surpoids ou obèses à 14-1 ans. Environ % des enfants en surpoids à -6 ans étaient en surpoids ou obèses à 14-1 ans. Ces données et celles de la littérature montrent que l obésité précoce est une situation très préoccupante, affectant le pronostic pondéral jusqu à l adolescence et probablement l âge adulte, et au-delà le risque de morbi-mortalité. Elles montrent aussi que dans la situation française des 1 dernières années, dont on peut penser qu elle a consisté dans la grande majorité des cas en une absence d intervention, environ un enfant sur deux en surpoids à -6 ans l était toujours à l adolescence. % 8 % 6 % 4 % 2 % % 1,4 %, % 87,8 % Normal Statut à 14-1 ans Normal Surpoids Obèse 12,6 % 38, % 48,7 % Surpoids Statut à -6 ans 48, % 29,9 % 22,1 % Obèse Figure 3. Proportions d enfants en surpoids ou obèses à l âge de 14-1 ans en fonction de leur catégorie d indice de masse corporelle à -6 ans. Enquête Education Nationale/DRESS/INVS 2-1. 363
Épidémiologie de l obésité infantile : le passé, le présent, l avenir Le traitement de l obésité est difficile chez l adulte comme chez l enfant. Il n y a qu une solution pour le futur, c est la prévention de l obésité de l enfant. Les premiers essais de prévention limités à des interventions dans les écoles ont été assez décevants [17]. De nouveaux programmes sont en cours d évaluation impliquant la plupart des acteurs au contact des enfants (parents, enseignants, accueil périscolaire) facilités par des interventions communautaires (sécurisation des trajets vers l école, création d espaces de jeu...). Par ailleurs, la recherche se concentre également sur les facteurs de risque très précoces pendant la période prénatale et les premiers mois de vie. Cette période semble en effet importante pour pouvoir moduler la sensibilité future d un individu à son environnement et par-là même son risque de développer une obésité et les complications qui lui sont associées [2]. Conclusion En France et dans le monde, la prévalence de l obésité augmente chez l enfant comme chez l adulte. Les conséquences à long terme sont particulièrement inquiétantes pour l enfant. Cette augmentation accompagne de façon constante le développement socio-économique et l urbanisation des pays. Ces chiffres justifient les orientations de prévention du surpoids et de l obésité de l enfant en population générale adoptées dans notre pays dans le cadre du Plan National Nutrition Santé. Notre tâche pour le futur est de créer un environnement plus favorable pour limiter le développement du surpoids et de l obésité chez les enfants. Il est aussi très important de mieux comprendre les facteurs précoces qui modulent la susceptibilité à l environnement et qui ne se limitent pas à la génétique. Références 1. Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempe M, Tichet J, Rossignol C, Charraud A. Body Mass Index variations : centiles from birth to 87 years. Eur J Clin Nutr 1991 ; 4 : 13-21. 2. Gortmaker SL, Dietz Jr. WH, Sobol AM, Wehler CA. Increasing pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child 1987 ; 141 : 3-4. 3. Limbert J, Crawford SM, McCargar LJ. Estimates of the prevalence of obesity in Canadian children. Obes Res 1994; 2: 321-7. 4. Rolland-Cachera M. In : Prévalence de l obésité chez l enfant Expertise collective : Obésité. Dépistage et prévention chez l enfant. Paris : Les Editions INSERM, 2 : 17-28.. Salem G, Rican S, Kürzinger M. Obésité, l épidémie. Géographie d une crise française. Recherche 2 ; 33 : 3-6. 6. Heude B, Kettaneh A, de Lauzon Guillain B, et al. Growth curves of anthropometric indices in a general population of French children and comparison with reference data. Eur J Clin Nutr 26 ; 6 : 143-6. 7. McCarthy HD, Ellis SM, Cole TJ. Central overweight and obesity in British youth aged 11-16 years : cross sectional surveys of waist circumference. BMJ 23 ; 326 : 624. 8. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide : international survey. BMJ 2 ; 32 : 124-3. 9. Lioret S, Volatier J-L, Basdevant A, Pouillot R, Maffre J, Martin A. Prévalence de l obésité infantile en France : aspects démographiques, géographiques, et socio-économiques, d après l enquête INCA. Cah Nutr Diet 21;36:4-11.. Charles M. Obésité : une épidémie mondiale. In : Arnaud Basdevant DR, ed. Pour une approche scientifique de l obésité. Paris : Elsevier, 23. 11. De Peretti C. Surpoids et obésité chez les enfants scolarisés en classe de troisième. Etudes et Résultats, DREES Janvier 24 ; N 283. 12. Guignon N, Niel X. L état de santé des enfants de -6 ans dans les régions. Etudes et Résultats, DREES Juillet 23 ; N 1. 13. Labeyrie C, Niel X. La santé des enfants scolarisés en CM2 à travers les enquêtes de santé scolaire en 21-22. Etudes et Résultats, DREES Juin 24 ; N 313. 14. Duport N, Castetbon K, Guignon N, Hercberg S. Corpulence des enfants scolarisés en grande section de maternelle en France métropolitaine et départements d outre-mer : variations régionales et disparités urbaines. BEH 23 ; 18-19 : 82-4. 1. Ebbeling C, Pawlack D, Ludwig D. Childhood obesity : public health crisis, common sense cure. Lancet 22 ; 36 : 473-82. 16. Wang Y, Monteiro C, Popkin BM. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 22 ; 7 : 971-7. 17. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people : a crisis in public health. Obes Rev 24 ; (Suppl 1) : 4-4. 18. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obes Rev 23; 4: 19-2. 19. Charles M. In : Conséquences de l obésité chez l enfant. Expertise collective : Obésité. Dépistage et prévention chez l enfant : Les Editions INSERM. 2 : 29-. 2. Charles MA. Early nutrition and weight evolution in children. Ann Endocrinol (Paris) 2 ; 66 : 2S11-2S18. 364