5 Juillet 2012, nouveau décret sur les prescriptions et délivrances des produits et prestations (décret n 2012-860) Quel impact pour l appareillage? Thierry Agrapart, Roland Thiriat, Dr André Rouyer 13/06/2013
Le décret n 2012-860 Complète les règles de prescription et de délivrance des dispositifs médicaux pour se rapprocher de la réglementation du médicament (conditionnement, durée de traitement délivré ) Neuf nouveaux articles au Code de Sécurité Sociale (CSS) Aucun article n est spécifique au GAO L optique et l audioprothèse ont été en partie exclus
Quelques rappels sur les règles de Art R165-1 CSS : prescriptions Prescription médicale ou d un auxiliaire médical obligatoire sauf pour certains renouvellements d optique. Exceptions en GAO et VHP pour les forfaits réparation
Quelques rappels Art 161-45 CSS Le prescripteur mentionne Nom et prénom du bénéficiaire Son identifiant et l identifiant de sa structure d activité Date les exonérations éventuelles Sa signature
Quelques rappels.. Utilisation du formulaire «prescription de grand appareillage» -pas obligatoire - Utile pour transmettre des informations médicotechniques aux services du contrôle des caisses
Quelques rappels.. Le professionnel inscrit sur la prescription : son identifiant la date Le nom des bénéficiaires, n SS L identification de la Caisse de l assuré Peu réalisé en GAO? Doit-il le faire au moment de l entente préalable ou de la facturation?
Quelques rappels.. La prescription par un médecin spécialiste pour les 1ère mises des : Orthoprothèses, Chaussures orthopédiques est désormais appliquée par les Caisses.
Quelques rappels.. (NGAP) Article 15.3 Majoration pour les médecins spécialistes pour prescription d'un appareillage de première mise (MTA) : La PM doit comporter «toutes les précisions utiles à sa bonne exécution et notamment la référence à l'un des appareils inscrits à la LPP.»
Quelques rappels.. Article L162-4 Les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent :..en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostic à l'article L. 165-1
Quelques rappels...l162-4 Exemples: -1 Références vêtement pour brulé utilisé après chirurgie esthétique, -2
Les nouveautés* * Ne seront pas traités les articles concernant les durées de traitement ou mode de conditionnement car ils sont peu transposable à l appareillage. Article R165-38.. l'ordonnance indique pour en permettre la prise en charge la désignation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l'article L. 165-1 Circulaire CNAMTS 21/2012 précise : «Désignation reprenant le libellé de nomenclature ou, pour le moins s en rapprochant le plus possible» Elle est consultable par tous sur Ameli.fr
Nouveau Article R165-38 Exemple ne permettant pas de rattachement précis LPP «Cette orthèse peut comporter des adjonctions énumérées sur la prescription médicale»
Nouveau Article R165-38 l'ordonnance indique pour en permettre la prise en charge les conditions particulières d'utilisation du produit auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste...
Nouveau Article R165-40 Pour en permettre la prise en charge, le distributeur au détail ne peut effectuer la délivrance que sur présentation d'une ordonnance datant de moins de six mois NB Les dispositions ne sont pas applicables aux produits d'optique-lunetterie et audioprothèses!
Nouveau Article R165-40 Un exemple de dossier traité : 08/11/2011 Demande de grand appareillage PM PR B. DU 20.10.2011 : faut roult vertical élect C500 en remplt FRE verticalisateur délivré le 28.1.2005 DEVIS A.28.10.2011 : faut C500S senior R.. + Récepteur IR SOURIS USB. mise en service et installation du matériel. MONTANT 34098.99 code LPP 4168966 remboursement 5187,48 Le 30 mai 2013 appel de la CPAM : «Peut-on régler?» Patient DCD le 21/05/2013!!!
Nouveau Article R165-40 Et si le patient conserve sa prescription plusieurs mois.? L accord préalable «réputé acquis» modifie t-il les délais de validité? compte tenu de la spécificité de l appareillage : respect «raisonnable» des délais
Nouveau Article R165-40 dans l'intérêt de la santé du patient, le prescripteur peut décider que l'exécution de l'ordonnance devra intervenir dans un délai inférieur à six mois ; dans ce cas, le prescripteur porte expressément sur l'ordonnance la mention " A exécuter avant le suivie de la date à laquelle, au plus tard, la prescription devra avoir été exécutée. Est-ce compatible avec les règles de bonne pratique du 1 er février 2011? 2 mois pour une première mise ou enfant, 3 mois pour les renouvellements adulte
Nouveau Article R165-42 Lorsque l'ordonnance... ne comporte pas...les informations nécessaires à l'exécution et à la prise en charge le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions... mention. sur l'ordonnance ainsi que la date... signature et son timbre professionnel... envoie copie.. modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d'en justifier la réception. Les règles de bonne pratique : Le professionnel exécute la prescription médicale Il n effectue des modifications qu après avoir obtenu l accord du médecin prescripteur..
Article R165-42 (demande de précisions) Avec accord du prescripteur «Sur moulage en polyéthyl thylène remontant en D9»
Article R165-42 (demande de précisions) Fracture plateau tibial Prothèse genou 2012 Recurvatum douloureux Déficit releveurs suite séquelle radiothérapie ou complication sur PTH Troubles de l équilibre L orthoprothèsiste préféré s adresser à un autre prescripteur
Nouveau Article R165-43 La prise en charge..ne peut intervenir que si le produit ou la prestation a été effectivement délivré. Fin de ½ confection : Une info CNAMTS de 08/2009 argumentait déjà dans ce sens : «Ce n'est pas l'appareillage réalisé, en soi, que nous remboursons mais l'appareillage délivré à un de nos assurés.»
Nouveau Article R165-43 La prise en charge..ne peut intervenir que si le produit ou la prestation a été effectivement délivré. L expédition prévue pour le GAO est-elle assimilable à une délivrance? La LPP et la convention peuvent donner lieu à une interprétation différente: «Chaque chaussure porte sur le haut et à l'intérieur de la tige le nom du fournisseur ainsi que la date de mise à disposition au patient.» Le conseil d état a été saisi
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