Accès douloureux paroxystiques Grainat N. et Coll. Faculté de médecine CHU DE Batna Centre anti douleur 9 ème Congrès de la SAETD - 2013
La douleur «expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme une telle lésion» IASP. Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur psychogène Douleur mixte
Introduction L accès douloureux paroxystique est une entité décrite par Portenoy en 1990 The «breackthrough pain» Exacerbation douloureuse transitoire chez un patient cancéreux présentant une douleur de fond modérée, traitée par opioïdes. Ses caractéristiques sont la rapidité d installation et l hétérogénéité clinique
Problématique De définition imprécise, avec une terminologie variée, un tableau clinique hétérogène qui porte à confusion avec d autres étiologies au cours de la prise en charge de malades cancéreux. "Incidental Pain", "Episodic Pain", "Transient Pain "Intermittent Pain», ou encore Douleur de fond Douleur de fin de dose
Autre problématique nociceptive, neuropathique,psychogène, mixte??? Cortex P F substance réticulée Cortex tempor al
L objectif de ce travail est de rapporter l expérience du centre anti douleur de Batna, dans la prise en charge des malades cancéreux Et d essayer de différencier les accès douloureux paroxystiques des autres douleurs
Malades et méthodes Étude rétrospective 2011 100 patients cancéreux traités par les opioides forts Centre anti douleur
Paramètres étudiés Sexe Age Type de cancer Stade du cancer Facteurs déclenchants
repartition selon le sexe femmes hommes
Répartition selon l'age 20-40 ans 40-60 ans 60-80 ans 80 et plus
répartition selon le type de Kc kc digestifs kc pulmonaire kc urologique kc génital autres
répartition selon le stade métast.osseuses métat.locor. sans métast
Types de douleurs dleur NRPT dleur de f de dose échappement ADP
Caratéristiques cliniques retenues Installation de la douleur paroxystique en moins de 3 minutes Durée médiane de 30 minutes par ADP(2)* Fréquence médiane de 4 épisodes par jour(2)** Enquête prospective chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12 heures par jour et recevant des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs. Analyse de 51 accès douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures précédentes. Portenoy et al, 1990 :* Médiane sur 41 patients (1 à 240 minutes)** Médiane sur 41 patients (1 à 3600)
facteurs déclenchants aucun mouvement miction spasme vésical déglutition défécation éternuement toux 0 5 10 15 20 25
Répartition selon l'intensité de la douleur 0 à 4 4 à 7 7 à 10
Traitement morphine IV morphine S/C PERF.+AINS
Réponse au traitement bonne moyenne mauvaise
Discussion fréquents, impact sur la qualité de vie A ne pas confondre avec : les douleurs de fin de dose Un échappement thérapeutique Une douleur de fond Un traitement inadapté (douleur neuropathique qui nécessite un tt par antidépresseur ou antiépileptique) Une mal observance
Sémiologie Délai d'atteinte de l'acmé douloureuse Intensité durée Nombre d épisodes par jour 1-5 moyenne 3-5 minutes Sévère ou atroce 15-30 minutes Facteurs déclenchants 55 % - 60 % Prévisibilité 50 % - 60 % BENNETT D., BURTON A.W., FISHMAN S., FORTNER B., CARBERG B., MIASKOWSKI C. et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of Breakthrough Pain - Part I Assessment Pharm Therap 2005 ; 30 (5) : 296-301.
Intérêt du fentanyl transmuqueux opioides délai Durée Avant./inconv. hydrophile morphine 30-40mn 4h Lent Oxycodone 30mn 4h Lent Hydromorphone 30mn 4h Lent lipophile Methadone 15-20mn 4-6h Rapide une seule étude Fentanyl transmucosal 3mn 1-2h rapide
Fentanyl transmuqueux PHARMACOLOGIE.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus lipophile.voie nasale : Instanyl.Biodisponibilité : 89%.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
Conclusion Les Accès Douloureux Paroxystiques nécessitent une définition consensuelle les nouvelles formes de fentanyl permettent un soulagement rapide des ADP et particulièrement la forme transmuqueuse, mais nécessitent des précautions et une éducation du patient ( des équipes, de l entourage ) leur prise en charge s inclue dans une prise en charge globale de la douleur et une personnalisation du traitement