GM Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive 7/12/2015 10h-11h CAMMILLERI Zacharie L2 CR : NICOLAS Margot Génétique Médicale Pr K. NGUYEN 6 pages Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive Plan : A. Définitions : Qu est-ce que le Conseil Génétique? B. Les principes du conseil génétique C. Le diagnostic de confirmation du cas index D. Le conseil génétique IIntroduction IIQuand et à qui communiquer les informations? IIIQuel contenu pour l information médicale? IVLa prévention en conseil génétique A. Définitions : Qu est-ce que le Conseil Génétique? Il s agit d une activité médicale originale et récente, basée sur la communication d informations, exercée par des médecins spécialisés en génétique médicale et des paramédicaux, les conseillers en génétique, afin d évaluer le risque de survenue ou de récurrence d'une maladie génétique chez un individu ou le risque de transmission à sa descendance en raison de ses antécédents familiaux et éventuellement en raison d'une situation particulière (consanguinité). Il a pour objectif d informer sur : la nature de la maladie : nécessite d'une bonne connaissance de la maladie le risque héréditaire : mode de transmission les implications familiales du diagnostic : qui est potentiellement concerné sur l'arbre généalogique la prise en charge médicale et les solutions de prévention de l apparition de la maladie (CR : prévention il s'agit en général de ne pas faire naître l'enfant qui va être atteint): diagnostics (Diagnostic Pré-Natal, Diagnostic Pré-Implantatoire), traitements, recherche..., pour aider dans la prise de décision. (La grande majorité des maladies génétiques sont incurables). Le conseil génétique se fait par des médecins généticiens et des conseillers en génétique (profession paramédicale). Le conseil génétique reste informatif, il est non directif (les décisions des familles restent personnelles, il ne faut pas les influencer). CR : leur décision ne doit pas être dirigée par nous mais doit bien sûr se conformer aux textes législatifs et à une «bonne pratique» basée sur l'expérience... 1/6
GM Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive Le conseil génétique doit être différé de l'annonce diagnostique. CR :La lourdeur de l'annonce de maladie génétique ne doit pas être ajoutée, au moment même de l'annonce, à celle du conseil génétique qui est toujours difficile (risque héréditaire). Ainsi on sépare les problèmes. Ce ne sont pas les mêmes personnes qui font ces 2 annonces, et pas dans le même lieu. B. Les principes du conseil génétique : Le conseil génétique repose sur 3 principes : Le diagnostic du cas index L'histoire familiale et l'arbre généalogique Connaissance de la maladie (CR : dont la pénétrance, l'expressivité qui est souvent variable...) et de son mode de transmission Diagnostic du cas index CR :ex : un couple aimerait avoir un enfant et se demande quel est le risque qu'il soit atteint d'une myopathie si le cousin d'un des parents est atteint. Tout ce que l'on va pouvoir dire à propos du risque dépend du diagnostic du cas index. Il faut avoir un diagnostic précis du cas index (dans l'exemple ci-dessus, «une myopathie» n'est pas assez précis : il faut savoir de laquelle il s'agit pour connaître le mode de transmission..). Arbre généalogique et connaissance de la maladie L'arbre généalogique nous indique le mode de transmission de la maladie. Cet arbre généalogique est difficile à interpréter au premier abord. Mais on se rend compte qu il n existe pas de transmission père-fils, que les garçons et les filles sont atteints : c est une maladie liée à l X (ni récessif ni dominant), la maladie de Fabry, très exprimée chez les femmes atteintes avec un phénotype modéré. Par exemple, cette femme veut savoir quel risque a son garçon d'être atteint : elle a ½ risques, donc son garçon a ½ x ½ = ¼ risques à priori avant analyses génétiques d'être atteint de la maladie de Fabry (hérité de X porteur de la mutation). 2/6
GM Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive C. Le diagnostic de confirmation du cas-index Le cas index est un individu apparenté plus ou moins éloigné. Le diagnostic de confirmation du cas index se fait, si possible (sous réserve du consentement) par un test génétique pour identifier la/les mutation(s) pathogène(s) chez le cas index d'abord, qu'on pourra ensuite aller chercher chez les autres individus de la même famille.. Il est réalisé par le personnel médical (médecins) et paramédical (biologistes, conseillers en génétique ).Il faut avoir l'arbre généalogique ET le diagnostic certain avant de pouvoir donner un conseil génétique. Il est indispensable pour : l'enquête familiale, le diagnostic de conductrice pour les maladies liées au chromosome X le statut d'hétérozygote pour les maladies récessives autosomiques les diagnostics pré-symptomatiques dans les maladies autosomiques dominantes à révélation tardive... Il faut arriver à concilier : La nécessité d'une information précise La confidentialité, le respect du secret médical Informations sur le diagnostic du cas index : Il faut respecter le secret médical : il y a un conflit d'intérêt entre la nécessité d'avoir des informations sur les apparentés pour faire un diagnostic et le respect du secret médical, qui est absolu et qui doit prévaloir. CR : Même de médecin à médecin, on ne peut pas communiquer d'informations sur un patient que l'un des deux médecins ne traite pas. CR : Comment y accéder? par le sujet lui-même qui va chercher cette information (problème de solidarité familiale) par un contact direct avec le médecin ou le laboratoire, à condition d'avoir une autorisation écrite et signée par le cas index, d'accès au dossier médical. CR : C'est au sujet lui-même de nous amener les informations : par quel médecin le cas index est-il suivi? Dans quel service? Dans que hôpital?... On peut alors contacter le médecin en question pour obtenir uniquement les informations qui sont strictement nécessaires. D. Le conseil génétique 1. Introduction CR : La prescription et la réalisation de tests génétiques est indiquée dans la loi de bioéthique de 1994, révisée en août 2004, puis en juillet 2011 et encore en 2013 (L.1131-1 à 7 du Code de Santé Publique et L.1610 et 13 du Code Civil) : Il est nécessaire d'avoir le consentement libre et éclairé du sujet, donné par écrit. CR : Cela paraît évident mais cela ne l'est pas forcément, par exemple pour les personnes incapables de consentir, pour les mineurs... Un consentement libre signifie que c'est le sujet lui-même (et non son mari, le médecin...) qui décide de faire 3/6
GM Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive ces tests génétiques. Enfin, un consentement est éclairé par les informations que nous, médecins, allons apporter au patient : il consent à ce que l'on a expliqué, cette information est préalable au consentement. Exemple : On fait faire un bilan sanguin au patient. On a alors une idée diagnostique et on va donc faire un test génétique à partir de cette simple prise de sang : c'est limite au niveau de la loi. Il nécessite ainsi une consultation médicale individuelle, avec un médecin qui fournit des informations claires et appropriées. Le conseil génétique s'exerce dans un cadre légal particulier : ce diagnostic prédictif ne peut pas être fait par n'importe quel médecin dans n'importe quel endroit. C'est la primauté de l'individu qui importe : c'est l'intérêt du sujet qui est analysé qui compte, et non l'intérêt des gens de la famille. Exemple ; ce n'est pas l'intérêt des enfants qui aimeraient connaître le statut génétique de leurs parents, ou inversement. La compagne d un individu ne peut pas lui imposer un test génétique afin de déterminer la probabilité d avoir un enfant handicapé Il faut respecter le droit de l'individu de savoir, et son droit de ne pas savoir. CR : certains patients vont refuser d'avoir une certitude génétique : c'est l'intérêt de l'individu qui compte, même si la famille aurait intérêt. La HAS a édité des règles de bonne pratique où les tests génétiques doivent être réfléchis et discutés avant la prescription pour savoir s'il y a une utilité pour le patient lui-même. Le sujet a le droit à l'information avant et après le test. Il faudra donc expliquer les résultats du test génétique : il y a un travail de recherche. 2. Quand et à qui communiquer les informations? Il est important de respecter la confidentialité de sa vie privée. CR : les résultats du test génétique ne doivent pas être divulgués et doivent être rendus au sujet lui-même en consultation médicale individuelle, sous forme claire et appropriée. Les règles de bonnes pratiques imposent de ne pas communiquer les résultats au médecin traitant, à la famille de l individu ou autres sans son consentement. Pour les mineurs ou les personnes sous tutelle, la communication des informations se fait aux deux parents titulaires de l autorité parentale (pour les mineurs) ou au représentant légal pour les majeurs sous mesure de justice. Un cas fréquent en génétique médicale est celui des personnes incapables de consentir : il faut protéger ces personnes, même si la situation familiale est compliquée, au nom de la primauté de l individu. Malgré tout, pour les personnes démentes, le diagnostic peut être pratiqué sur avis du généticien si on estime qu'il y a un intérêt pour la famille, même s'il n'y a pas de consentement libre et éclairé du sujet. La communication des informations médicales cherche toujours à donner le strict nécessaire d informations sur la pathologie. L'information familiale Cela pose la question de l information familiale : est-ce un devoir moral ou bien une obligation légale envers les apparentés? Jusqu en 2011 l information familiale était un devoir moral. CR : On disait à un sujet «vous avez une maladie de Huntington (maladie autosomique dominante). La maladie n'était pas connue dans la famille, vous devez si possible informer vos frères et sœurs plus jeunes parce qu'ils sont à risque, ainsi que vos enfants». À la suite de cette information, le sujet informait ou pas les membres de sa famille. 4/6
GM Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive Cependant certaines non transmissions d informations ont conduit à des situations dramatiques et à des dépôts de plainte. C est pour cela qu en 2011 une loi fut établie, faisant du devoir moral une obligation légale : «En cas de diagnostic d une anomalie génétique grave posé lors de l examen des caractéristiques d une personne, le médecin informe celle-ci des risques qu un silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés, dès lors que des mesures de prévention et des soins peuvent leur être proposées». CR : On va aider la personne en désignant les membres de la famille qu'il faut informer. Quand informer? Préalablement à la réalisation d un examen des caractéristiques génétiques d une personne, le médecin prescripteur informe celle-ci des risques qu un silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés si une anomalie génétique grave dont les conséquences sont susceptibles de mesures de prévention, y compris de conseil génétique, ou de soins, était diagnostiquée. (révision de la loi en 2013). Si on suspecte une maladie génétique et que l on établit une hypothèse diagnostique, avant le test on doit informer la personne du risque que son silence fait courir aux membres de sa famille. CR : en pratique, on ne respecte pas vraiment ce texte de loi. Exemples : un père est atteint de la maladie d Alzheimer : il doit informer son fils que celui-ci a 50% de chance d en être atteint. CR : Il faut ici recueillir l'avis de la famille sur la réalisation du test génétique : en effet, cela n'a pas d'intérêt pour le patient mais pour le conseil génétique. Certains vont dire qu'ils ne veulent pas de test génétique. chez de jeunes sportifs à qui l on détecte une anomalie cardiaque grave (cardiopathie héréditaire) susceptible de prévention, on peut conseiller la pose de défibrillateur implantable. La prévention inclut le conseil génétique dans la mesure du respect de l individu (loi très contraignante).cela comprend donc toutes les maladies génétiques. Ces textes de loi peuvent être interprétés pour avoir une marge de manœuvre. On a une pratique tenant compte des cas individuels, par exemple du vécu de la maladie. La loi dit, avant d'avoir fait le test : «Le médecin prévoit avec elle (la personne soumise au test génétique), dans un document écrit qui peut, le cas échéant, être complété après le diagnostic, les modalités de l'information destinée aux membres de la famille potentiellement concernés afin d'en préparer l'éventuelle transmission.» La personne elle-même est tenue d'informer les membres de sa famille potentiellement concernés dont elle possède ou peut obtenir les coordonnées. Si la personne ne souhaite pas informer elle-même les membres de sa famille potentiellement concernées, elle peut demander par un document écrit au médecin prescripteur, qui atteste de sa demande, de procéder à cette information. Elle lui communique à cette fin les coordonnées des intéressés dont elle dispose. Le médecin porte alors à leur connaissance l existence d une information médicale à caractère familial susceptible de les concerner et les invite à se rendre à une consultation génétique, sans dévoiler le nom de la personne ayant fait l objet de l examen, ni l anomalie génétique, ni les risques qui lui sont associés. Ce document sera complété après confirmation du diagnostic chez l individu atteint. 5/6
GM Le conseil génétique : Diagnostic pré symptomatique et médecine prédictive Qui informer? CR : C'est au médecin de le dire en se basant sur le cas index et/ou le mode de transmission. Il faut agir dans l intérêt de l individu concerné, mais également contextualiser la maladie par rapport à différents paramètres : un sujet âgé se doit d informer ses enfants du risque de la maladie d Alzheimer : il faut parfois «privilégier les jeunes générations», cela est plus ou moins compliqué selon les familles. CR : On ne va pas informer tous les sujets qui théoriquement sont à risque dans une famille. 3. Quel contenu pour l information médicale? La loi prévoit un modèle de lettre spécialement conçu pour faire l annonce de risque potentiel de maladie génétique, depuis peu. CR : Mais la lettre, qui ne révèle ni le nom, ni l'anomalie génétique, ne suffit pas, pour les membres de la famille, à faire un diagnostic. Il faudra donc revenir au cas index... Cela inclut la prévention et le soin de la maladie. Il faut également tenir compte du bénéfice médical : Intérêt du diagnostic précoce pour la mise en place d un traitement précoce Intérêt du diagnostic pré symptomatique (ultra-précoce) pour la mise en place d une surveillance des porteurs Pas de dépistage chez le mineur en l absence de bénéfice avéré 4. La prévention en conseil génétique : CR : Actuellement, la prévention est souvent la prévention de la naissance d'un enfant atteint de la maladie. Le Diagnostic Pré Natal (DPN) est défini comme «la forte probabilité d une affection d une particulière gravité, incurable au moment du diagnostic», afin de prévenir les complications et autres risques d évolution. Le Diagnostic Pré Implantatoire (DPI) : mêmes indications que pour le DPN. Dédicace à Florent.I et sa petite amie, à Lionel.F, à la dignité et la virginité de Lilian.B, à mon D4 faluchard qui devrait passer plus de temps à la BU qu à la machine à café et à Laurène L. que je félicite pour sa réussite à son futur baptême! 6/6