METHODOLOGIE DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE Qu est-ce qu un psychologue clinicien? C est le psychologue qui va s occuper des difficultés qui lui sont présentées. Il répond à une demande. L objet de la psychologie clinique est un individu qui demande quelque chose. Quelles sont les méthodes utilisées en psychologie clinique? - Définition du problème s entretenir avec les gens, comprendre la nature du problème. - Evaluation du problème quand on évalue, on est obligé de comparer méthode des tests : on confronte le sujet à une épreuve et on compare ses réponses aux réponses du groupe d étalonnage. Mais : chaque sujet est unique et lors d une comparaison, on a tendance à réduire certaine variable pour le faire coïncider au groupe d étalonnage. Nous devons donc rester attentif au fait que l on doit prendre en compte les particularité de l individu. Domaine des méthodes d évaluation : l efficience intellectuelle et les tests de personnalité. Les trois méthodes sont donc : l entretien, les tests et le psychothérapie. Définition de Psychothérapie selon STROTZKA : Processus interactionnels conscients et planifiés visant à influencer les troubles du comportement et les états de souffrance qui dans un consensus entre patient et thérapeute sont considérés comme nécessitant d un traitement psychologique souvent verbaux mais aussi non verbaux, dans le sens de but défini, si possible élaboré en commun (minimisation des symptômes et/ou changement de la structure de la personnalité) au moyen de techniques pouvant être enseigné sur la base d une théorie du comportement normal et pathologique. Est-ce que la psychanalyse est une thérapie comme les autres? La psychanalyse est une école de psychothérapie. Elle n est pas enseignée. LACAN disait : Le psychanalyste ne s autorise que de lui-même. La psychanalyse se considère comme la seule psychologie du sujet. Le caractère de l interaction est remis en cause. Le sujet est un être humain en tant qu être désirant soumis à la loi symbolique et contraint de passé par la parole pour établir sa volonté.
I] Les principaux problèmes psychologiques rencontrés en clinique infantile Fléchissement scolaire : On consulte assez tardivement le psychologie si l enfant a toujours eu de mauvais résultats. Ce cas peut faire suspecter des difficultés intellectuelles, on utilise donc la méthode des tests de niveau. Si il y a chute des résultats, l hypothèse du déficit intellectuel est moins forte, c est parfois quelque chose qui l a mis en difficulté. L évaluation des capacités intellectuelle ne se résume pas au calcul du QI, il faut analyser les différents secteurs d efficiences. Troubles du comportement : Plainte concernant l activité de l enfant : trop actif, agressif, étrange, Il est rare ( et c est parfois dommage) d entendre Mon enfant est trop sage Il y a deux groupes de troubles du comportements : l hyperactivité (on entend parfois hyperkynésie) et les compulsions (ce que l enfant ne peut pas s empêcher de faire). COMPULSIONS : Elles re couvrent les Troubles Obsessionnels Compulsifs. Chez l enfant, on observe plus des traits obsessionnels que des troubles organisés. Ces traits sont rarement des symptômes de TOC, ils peuvent cacher d autre type de trouble. Un symptôme ne suffit pas pour résoudre un problème. Il doit être analysé dans un contexte générale. Il faut faire attention à ce qui se cache derrière les traits obsessionnels. HYPERACTIVITE : Les enfants hyperactifs sont agités et souvent agressifs. Quelle est la limite de l hyperactivité? La RITALINE est prescrite aux enfants hyperactifs (trop prescrite aux USA) Qu est-ce qu un enfant hyperactif? o l hyperactivité commence tôt, quasiment bébé (troubles du sommeil, ) o il ne peut rien faire, il n arrive pas à jouer avec les autres, le niveau d attention est faible. On remarque des troubles majeurs de l attention. o Résiste peu aux frustrations. Même si la RITALINE est proche des amphétamines, il est important que l enfant soit traité. La RITALINE n est prescrite que par les pédopsychiatres. Domaine somatique : Douleurs, vomissements, troubles du sommeil (typique de l anxiété). Il faut d abord éliminer l hypothèse physiologique du trouble.
Domaine sphinctérien : - Enurésie ( pipi au lit ) : o Primaire : l enfant n a jamais été propre de nuit o Secondaire : la propreté a été acquise mais l enfant s est remis à faire pipi au lit. - Encoprésie (plus rare). L énurésie secondaire est souvent liée à un problème psychologique alors que l énurésie primaire est liée à la famille. La dépression, les dépressions : Pendant très longtemps, on a nié la présence de dépression chez l enfant car les formes de dépression chez l enfant sont différentes. Il faut repérer les sentiments d infériorité. Certaines situations sont génératrices de dépression (ex. : divorce des parents, ) Les peurs : C est un phénomène normal qui peut être structurant. Mais à quel moment la peur justifie-t-elle une consultation? lorsque la peur se transforme en phobie, l enfant tous ce qui lui rappelle sa peur. Si ses peurs sont accompagnées de troubles du sommeil. Se sont généralement les parents qui demande une consultation. Les parents ont souvent essayé d autre moyens avant de consulter, ils arrivent avec un échec. Il va falloir tenir compte de ça. Se sont souvent les parents qui joue le rôle du thérapeute après la consultation. Ces troubles peuvent venir : soit du traumatisme de la naissance de RANCK soit d un traumatisme venant des parents plus particulièrement de la mère Chez les adolescents, la principale cause de consultation est la toxicomanie. Qui commence-t-on à voir? les enfants viennent généralement accompagné de leurs parents. Faut-il voir l enfant seul ou avec ses parents? les parents seul avant l enfant : l enfant va renforcer ses mécanismes de défense, les échanges en seront altérés. il est préférable de voir en premier les parents avec l enfant
Avec les enfants, les entretiens sont brefs, on passe rapidement à l usage des tests. Il est obligatoire de divulguer les résultats de ceux-ci aux parents et à l enfant. II] Les méthodes armées (tests) D après R. ZAZZO : un test est une épreuve strictement définie dans ses conditions d application et dans son mode de notation qui permet de situer un sujet par rapport à une population. Comment construit-on un test? 1. Echantillonnage : on prend des sujets représentatifs de la population. 2. Standardisation : l épreuve doit être exactement la même pour chaque sujet dans les conditions de passation et de notation 3. Etalonnage : c est une échelle qui permet la comparaison ente le sujet et la population. Qu est-ce qui fait qu un test est fiable? 1. La sensibilité : pouvoir discriminant du test. 2. La fidélité : les résultats ne sont pas modifiés par des éléments involontaires. 3. La validité : le test mesure bien ce qu il doit mesurer. 1) La mesure de l intelligence D après WECHSLER : l intelligence est la capacité globale ou complexe d agir dans un but déterminé, de penser de manière rationnelle et d avoir un rapport utile avec son environnement. Le QI part de l idée que nous n avons pas tous les mêmes capacités. il évalue quelque chose qui est en relation ave le processus intellectuel. Le QI n est pas héréditaire. Mais il existe une corrélation QI parental / QI des enfants. Le QI ne varie pas naturellement. Est-ce que tous les tests d efficience intellectuelle sont des tests de QI? Non, car les tests de QI sont composites. Les tests de facteur G (Général d intelligence ) ne font pas de QI. Il n y a qu une seule épreuve. Les tests de développement sont aussi des tests composites mais ils sont construits en fonction de l âge.
Le test de BINET-SIMON (début XXe) se base sur le calcul de l âge mental. Les tests qui se réfère à PIAGET : - créé par LONGEOT : l échelle de pensée logique - UDN : manipulation des nombres Se base sur les bases Piagetiennes : concret, pré formel, formel A et B Les baby-test comporte essentiellement des épreuves psychomotrice (BRUNET-LEZINE, BOREL-MAISONNY) Les tests se fondant sur le développement apportent la notion de quotient de développement (QD). Il y a deux grands types de QI : celui calculé à partir de l âge mental (STERN) : AGE MENTAL x 100 AGE REEL - si AM = AR QI = 100 - si AM > AR QI > 100 - si AM < AR QI < 100 celui qui se base sur une courbe de GAUSS: Ca n a rien d un quotient. 100 Classification : Moyenne = 100 ; écart type = 15 - environ 50% de la population se situ entre 90 et 110 - entre 80 et 95, c est la partie faible de la normalité - entre 110 et 125, c est la partie haute de la normalité
débilité légère ou fausse débilité : on peut faire évoluer le QI - représentent 15% de la population - le QI se situ entre 70 et 85 - on observe des problème scolaire, un retard de 2 ans avant l âge de 9 ans et de 3 ans après. vrai débilité : - représente 2 à 6% de la population - le QI se situ entre 50 et 65 - les sujets sont capables d apprentissages (psychomoteurs), certains arrivent à déchiffrer mais pas tous. Ils seront assistés toute leur vie. Ils ont souvent des troubles du comportements et des difficultés sociales. en dessous de 50, les sujets ne sont plus testables - idiot : vie quasi-végétative, aucune autonomie, ne parle pas, n exprime pas de besoins élémentaires. - imbécile : quelques acquisitions verbales sont possibles, le développement moteur est variable, ils ont une certaine autonomie, ils ont des troubles affectif important. Tests composites WAIS : Echelle d intelligence pour adulte de WECHSLER WISC III : Echelle d Intelligence de WECHSLER pour enfant On compare le sujet à un échantillon de son groupe d âge. On part de notes standards ( évaluant les capacités d information, de similitude, de vocabulaire, ) puis on ramène l ensemble des notes à une note globale qui vari entre 1 et 19 avec une moyenne à 10 et un écart-type de 1,5. La WISC est étalonné entre 6 ans et 16 ; 11 ans. Il y a deux échelles ; l échelle de performance et l échelle verbale. Chaque sub-test renvoi à quelque chose de très précis. Le K-ABC : il est bas» sur les processus séquentiels et simultanés Le test est construit sur l idée qu il existe trois secteurs : o échelle séquentielle o échelle simultanée o échelle de connaissance L échelle séquentielle est fondée sur le modèle neuropsychologique de Luria qui préconise de distinguer les processus séquentiels, qui correspondent à une démarche analytique des processus simultanés qui correspondent à une démarche globale. Ce modèle a été validé expérimentalement.
Echelle séquentielle Echelle simultanée Processus mentaux composites En fonction des écarts à la moyenne des sujets, on peut voir si les écarts sont vraiment significatifs. Ce test est étalonné entre 2 ; 6 ans et 12 ; 6 ans. Suivant l âge du sujet, on ne fait pas passer tous les sub-tests. Exemple de sub-test et leur échelle : - Fenêtre magique : simultanée - Mouvement de main : séquentielle - Suite de mots : séquentielle - Matrices analogiques (suite logique) : simultanée - Mémoire spatiale : simultanée. Echelle de connaissance : - Vocabulaire courant - Personnages et lieux connus - Arithmétique - Devinettes - Lecture et déchiffrement - Lecture et compréhension Les tests factorielles Ils ne sont pas liés à des aspects culturels. Un test peut-il résumer les autres? Il faut se baser sur le principe mathématique de la corrélation : Corrélation parfaite droite de régression 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 a b c d 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 Si un test est en corrélation avec tous les autres, le test résume les autres.
La corrélation est due au facteur général dit facteur G. Les test de facteur G ne font que résumer les autres tests. Le principe de ce test consiste en : A B C ->? Matrices de RAVEN :? = Culture free de Cattel : test pour enfant. D48 : test pour adulte Basé sur des suites de dominos. Les tests de facteurs G sont des test de logique pure. Mais, est-ce qu un test de logique est un test d intelligence? Tout raisonnement fait appel à la logique, mais il y a de nombreux autres facteurs. Il peut être important de compléter les tests d intelligence pour enfant d un test de capacité scolaire (ex. : ECS)
2) Evaluation de la personnalité 1- Les tests dits projectifs Ils sont en grande partie fondés sur la théorie psychanalytique. On essai à travers un matériel de repérer notamment ce qui est de l ordre des mécanismes de défense et l émergence de processus fantasmatique car les tests projectifs sont par leur structuration provoque une difficulté de gestion du Moi. Plus le Moi est organisé, plus les mécanismes de défense utilisés seront souples. Quels sont ces mécanismes de défense? - le refoulement, ce mécanisme va permettre au sujet de résister au pulsion réveillé par une représentation. - La dénégation, le sujet présente de façon négative quelque chose qu il pense positivement. - L isolation, on sépare l affect de la représentation. - La fonction réactionnelle. La projection s appuie sur des mécanismes perceptifs. Il faut différencier les contenus latent et manifeste. Le processus de vicariance est la convergence des indices (ex. : Loch ness) Les matériaux sont fait en sorte que le sujet ai un grand choix de réponses. On invite le sujet à fonctionner en injectant des éléments non objectifs du matériel présenté. Expérience : On a présenté le tes de Rorschach à deux groupes : G1 : individus quelconques G2 : individus élèves aux beaux-arts Les réponses du groupe G2 correspondaient à des réponses d individus psychotiques. Il faut être prudent dans les interprétations. Il existe des tests qui utilise le dessin (l interprétation de dessins d enfant est aussi scientifique que l astrologie sauf le dessin sert de support à une conversation). Test du bonhomme de Goodenough. RORSCHACH (psychiatre suisse que a créé ce test en 1921, il a été assez influencé par la psychanalyse). Il a essayé de trouver un système de cotation des réponses qui a été très modifié depuis. Il y a deux écoles : - l école française : vision psychanalytique - l école américaine : pas de lien avec une théorie particulière.
Interprétation selon Rorschach : LOCALISATION (L) DETERMINANT CONTENU POPULARITE Grand détail (D) Petit détail (Dd) Formel (F) Mouvement (M) Couleur (C) Animal Humain Banal (ban) Le nombre moyen de réponse au test est de 20. Un calcul d indice est fait en fonction du tableau ci-dessus. Autre test de personnalité projectif mais à thème : Le TAT (Thématic Aperception Test) de Murray Ce test se base sur les besoins élémentaires grâce auxquels l être humain se construit au fur et à mesure. On sollicite une conduite de récit (avec un début et une fin) Il y a différentes grilles de dépouillement : le sujet est obligé de mettre en scène un ou plusieurs protagoniste(s). Le héros va rencontrer des obstacles qui correspondent à la façon dont le sujet se perçoit. Cette grille est basée sur certains critères de l histoire ou du héros. Grille psychanalytique ; Ecole française (V. SHENTOUB). Il y a quatre types de procédés dont le sujet va se défendre : Le conflit inter Le conflit intra L évitement du conflit Emergence du processus primaire. Le CAT (Children Aperception Test) est le même genre de test mais pour les enfants. Les aventures de Patte Noire Contrairement au principe du TAT, on présente une première image à l enfant et on lui demande de la lire. Il doit raconter l histoire de Patte Noire (un petit cochon), on lui présente des planches qu il peut intégrer ou non à l histoire. Ce test permet de voir si l enfant arrive à construire un récit logique. Les planches sont psychanalytiquement très explicites. Test de ROSENZWEIG (vu en TD) Se sont essentiellement des situation de frustration. Il y a deux critère de dépouillement : Direction de l agression Réponse extra-punitive (la cause du conflit est extérieure au sujet) Réponse intro-punitive (la cause du conflit est interne au sujet)
Réponse impunitive (la cause n est attribuée à personne) Type d agression Prédominance de l obstacle Défense du Moi Prédominance du besoin : recherche de solution On dépouille le test situation par situation, les réponses classiques figurent dans le tableau de dépouillement. 2- Les échelles cliniques Le MMPI : il comporte 500 question, mais il a une forme abrégée, le Minimult. C est une test de personnalité à référence psychopathologique. Les tests qui appartiennent à l école de personnologie Le 16 PF de Cattell Le NEO-PI(R) de McGrae Les échelles de symptômes Les échelles auto-administrées LE MMPI-2 : Les questions sont du type «Avez-vous bon appétit?», ce test est autoadministré, le sujet répond à un questionnaire. Chaque question renvoie à une échelle. On a testé ce questionnaire avec des sujets de différentes catégories. Ce tes est validé a posteriori. Il y a une échelle de validité. On essaie de voir si le sujet répond de manière honnête. On interprète selon le profil de l ensemble. LE 16 PF de Cattel : Il est constitué de 16 facteurs de personnalité tels la chaleur et la cordialité ou encore le perfectionnisme. En faisant un calcul, on arrive à cinq facteurs globaux qui sont : extraversion, anxiété, dureté et intransigeance, LE NEO-PI(R) : Il est composé de cinq grands facteurs : Le névrosisme, l extraversion, l ouverture, l agréabilité et la conscience. Les échelles d affirmation de soi Le questionnaire de BECK (personnalité dépressive) L échelle de dépression de HAMILTON
L ENTRETIEN CLINIQUE : Il faut avoir en tête un schéma d entretien très précis. Ce type d entretien est difficile à mener. Pour les entretiens ouverts, il faut être disponible vis à vis du patient, il faut l écouter, il faut lui permettre de s exprimer. ATTENTION : trop parler ou rester muet pourrait le bloquer. Il faut ensuite s adapter au patient et à ses caractéristiques. Puis il faut établir un cadre (ex. : horaire de RDV, honoraire, ) Il faut réfléchir à la manière d apprendre les résultats au patient. Après l entretien : - prise en charge thérapeutique. - accompagnement du patient. Supervision : les propos du patients sont réétudiés par un autre professionnel.