LES SPONDYLARTHROPATHIES Les spondylarthropathies constituent un ensemble pathologique regroupant : la spondylarthrite ankylosante les arthrites réactionnelles le rhumatisme psoriasique le rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires les spondylarhtopathies juvéniles les spondylarthropathies périphériques inclassées Le dénominateur commun à ces différentes pathologies est le terrain génétique sur lequel elles surviennent, que traduit la fréquence du phénotype HLA B27. Contrairement à ce que l on considérait il y a quelques années, il n y a pas de filiation entre les différentes spondylarthropathies : une spondylarthropathie ne complique pas une arthrite réactionnelle. C est le fait que le terrain génétique commun confère un risque particulier de développer ces différentes maladies qui explique que plusieurs spondylarthropathies peuvent s associer ou se succéder chez un même malade. La théorie des ensembles illustre parfaitement cette notion : SPA Arthrites Réact. Rhum. Psoriasique Rhum. des Entérocolopathies Ensemble des spondylarthropathies - 1 -
Actuellement, les spondylarthropathies constituent une entité pathologique parfaitement définie et clairement démembrée, ce qui permet d en poser le diagnostic dans des formes frustes ou de début. Ceci explique que le diagnostic de spondylarthropathie soit posé beaucoup plus fréquemment qu il y a une vingtaine d année, alors même qu il n y a pas, selon toute évidence, d augmentation de l'incidence de ce groupe de maladies. Physiopathologie : Le lien entre le phénotype HLA-B27 et les spondylarthropathies est très étroit. Cependant, le fait de présenter ce phénotype ne constitue ni une condition nécessaire, ni une condition suffisante pour développer une spondylarthropathie. HLA-B27 est présent chez 6 à 8% de la population caucasienne, alors que la prévalence de la spondylarthrite n est que de 1 à 2 pour 1000. Cependant, près de 90% des patients atteints de spondylarthrite ankylosante sont porteurs de l allèle HLA-B27. Le risque de développer une spondylarthropathie lorsque l on est porteur du phénotype HLA-B27 a été estimé entre 1,5 et 3,5%. Ce risque augmente si l un des membres de la famille est lui-même atteint, ce qui démontre le rôle d autres facteurs (certains sous-types de B27 conféreraient un risque supérieur). D autres groupes HLA sont associés au risque de développer une spondylarthropathie, notamment les groupes faisant partie, avec B27, du groupe B7 CREG (cross reactive group = réaction sérologique croisée) : B7, B22, B27, B40. B35 et DR7 sont également associés au risque de développer une spondylarthropathie (forme périphérique). Le rôle de la molécule HLA-B27 dans la physiopathologie des spndylarthropathie n est pas connu. La molécule HLA-B27 est une molécule de classe 1 du complexe majeur d histocompatibilité. Le rôle de ces molécules est de présenter des peptides étrangers à des cellules immuno-compétentes : les lymphocytes T CD8 cytotoxiques. L hypothèse du déclenchement du rhumatisme par certaines infections (dont le rôle est bien connu dans les arthrites réactionnelles) est étayée par des expériences très récentes. Des chercheurs sont parvenus à créer des rats transgéniques exprimant B27 (et la ß2 microglobuline) ; ces rats développent une spondylarthropathie. Les mêmes rats transgéniques, élevés en atmosphère stérile, ne développent pas la maladie. Il semble donc que les spondylarthropathies soient la conséquence d une réponse immunitaire inadaptée à certains agents infectieux, lorsque ces infections surviennent sur un terrain génétique particulier (dont le phénotype HLA-B27). Des clones de lymphocytes CD8, restreints à la molécule B27 et reconnaissant des peptides bactériens ont pu être mis en évidence par plusieurs équipes. Cependant, - 2 -
la majorité des clones T identifiés dans la synoviale au cours d'arthrites réactionnelles sont de type CD4, donc restreints à une molécule HLA de classe II Un mimétisme moléculaire entre des épitopes bactériens et la molécule B27 pourrait favoriser des phénomènes d'auto-immunité vis à vis de cette molécule. Enfin, la molécule HLA-B27 pourrait favoriser l'éclosion d'une spondylarthropathie indépendamment d'un mécanisme immunologique : on a montré que B27 pouvait servir de ligant à une molécule d adhésion de certains organismes (Yersinia), faciliterait l incorporation de la bactérie dans la cellule hôte et ralentirait son élimination. On a également montré qu en réponse à Yersinia, des clones de lymphocytes CD8+ cytotoxiques apparaissent. Ces lymphocytes tuent les cellules infectées par Yersinia, sauf si ces cellules expriment la molécule HLA-B27. Ainsi, la présence de B27 pourrait contribuer à faciliter l incorporation de certaines bactéries dans les cellules hôtes et ralentir la clairance des cellules infectées. Tous les germes n ont certainement pas les mêmes propriétés arthritogènes. On a ainsi montré que les 3 souches de Shigella flexneri associées aux arthrites réactionnelles possèdent en commun un plasmide que n ont pas les souches non associées aux arthrites réactionnelles. Ce plasmide contient un gène codant pour un peptide ayant des homologies avec la molécule HLA-B27. Les souches de Yersinia impliquées dans des arthrites réactionnelles expriment une molécule d adhésion particulière : YadA. Dans un modèle murin (arthrite induite par Mycoplasma arthritidis), on a montré que les souches à fort pouvoir arthritogène étaient toutes infectées par un même bactériophage. Ce bactériophage, lorsqu on le transmet à une souche non arthritogène, lui confère l'arthritogènicité. - 3 -
La Spondylarthrite Ankylosante (SPA) : C est une maladie fréquente (1 à 2 ), affectant principalement l homme (9/10) et débutant le plus souvent chez le sujet jeune (entre 20 et 30 ans). L enthèse constitue la cible privilégiée de ce rhumatisme inflammatoire. La phase de début : La SPA débute le plus souvent par une lombalgie, irradiant volontiers vers les fesses, de rythme inflammatoire, maximale le matin au réveil, réveillant parfois le malade dans la deuxième partie de la nuit, s atténuant dans la matinée. Cette douleur s associe à une raideur lombaire parfois très sévère, suivant le même rythme inflammatoire. Parfois, la SPA débute par des sciatalgies tronquées à bascule. Plus rarement ( 25% des cas), la maladie débute par une arthrite périphérique, siégeant habituellement sur une grosse articulation des membres inférieurs, par des talalgies, ou encore par des douleurs thoraciques antérieures. A ce stade, le diagnostic repose essentiellement sur les données anamnestiques et cliniques : siège et rythme des douleurs et de l enraidissement, notion d antécédents personnels ou familiaux de spondylarthropathie, de psoriasis, d uvéite antérieure Les radiographies sont le plus souvent normales à ce stade. La sensibilité aux antiinflammatoires constitue également un argument diagnostic important. La phase d état : La maladie s étend progressivement à l ensemble du rachis et parfois du thorax antérieur. Dans certains cas, l enraidissement est surtout marqué lors des poussées de la maladie, et rétrocède plus ou moins complètement lors des périodes de rémission. Ailleurs, l évolution se fait vers un enraidissement progressif et définitif de tout ou partie du rachis (diminution de l indice de Schöber, de la distance main-sol, de la distance nuque-mur). L ankylose rachidienne se fait le plus souvent en cyphose, plus ou moins sévère, pouvant aller jusqu à la perte du regard horizontal. L ankylose peut également concerner le thorax antérieur (réduction de l ampliation thoracique) ou les articulations coxo-fémorales. Des arthrites périphériques peuvent s associer à l atteinte axiale. Des atteintes extra-articulaires sont parfois notées : - une uvéite antérieure volontiers récidivante - l insuffisance aortique est classiquement mentionnée dans la littérature, en fait - 4 -
exceptionnellement retrouvée - des diarrhées sont fréquemment signalées par les patients, et des études endoscopiques systématiques ont montré que 40% des patients présentent des lésions coliques histologiquement proches des entérocolopathies inflammatoires. Les signes biologiques : Le syndrome inflammatoire est le plus souvent peu marqué, voire totalement absent dans près d 1/4 des cas. Le phénotype HLA B27 est retrouvé dans 80 à 90% des cas. Les autres anomalies biologiques se limitent à une élévation inconstante du taux des IgA sériques. Les signes radiologiques : - Les articulations sacro-iliaques : L atteinte des sacro-iliaques est quasi-constante, le plus souvent bilatérale, plus ou moins symétrique. Elle évolue en 4 stades : déminéralisation des berges articulaires, responsable d un aspect d élargissement de l interligne, érosions, condensation puis fusion des berges articulaires aboutissant à la disparition de l interligne. Le pubis peut être affecté de façon similaire. - Le rachis : Les lésions les plus précoces semblent être les érosions du rebord du corps vertébral, pouvant aboutir à une mise au carré du corps vertébral par effacement de la concavité antérieur naturelle du corps vertébral. L ossification des ligaments vertébraux se traduit par le développement de syndesmophytes, ossifications naissant au niveau de l angle du corps vertébral. Ces syndesmophytes apparaissent le plus souvent initialement au niveau de la charnière dorso-lombaire. A un stade évolué de la maladie, les syndesmophytes peuvent ponter complètement le disque intervertébral, réalisant l aspect de colonne bambou. Le ligament inter épineux peut également s ossifier. Les articulaires postérieures peuvent être le siège d érosions ou d une ankylose. - Les enthésopathies : Les enthèses peuvent être le siège de lésions érosives et d ossifications irrégulières, responsables d un aspect hérissé de l os. Les enthésopathies les plus fréquentes sont celles de l épine ischiatique, des massifs trochantériens et de la face postérieure du - 5 -
calcanéum. L évolution : Elle se fait par poussées plus ou moins rapprochées, entrecoupées de rémission. Au début de la maladie, la raideur disparaît en période de rémission. Puis, dans les formes évoluant vers l ankylose (qui n est heureusement pas le lot de la majorité des malades), un enraidissement plus ou moins marqué persiste entre les poussées, témoignant de la présence d ossifications définitives. Des complications redoutables peuvent survenir dans les formes ankylosantes : - fractures du rachis survenant pour des traumatismes mineurs. Ces fractures évoluent le plus souvent vers la pseudarthrose. Elles peuvent être responsables de lésions neurologiques majeures. Le diagnostic de ces fractures peut être très difficile, les douleurs vertébrales étant facilement attribuées à une poussée inflammatoire, et le trait de fracture étant particulièrement difficile à mettre en évidence au sein des ossifications. - fractures de fatigues, conséquence des énormes contraintes mécaniques qui s exercent sur le rachis totalement ankylosé. Ces fractures de fatigues évoluent vers la constitution de foyers de pseudo-spondylodiscite, consécutifs aux remaniements osseux provoqués par la mise en jeu continuelle du seul segment de mobilité que constitue le foyer de fracture. - insuffisance respiratoire secondaire à l ankylose thoracique. - syndrome de la queue de cheval, secondaire à une arachno-épidurite inflammatoire ou à un méningocèle attribué à des troubles de circulation du LCR. Le traitement : - Les AINS : Ils constituent la base du traitement de la SPA. Ils ne sont prescrits que lors des poussées inflammatoires au début de la maladie. Puis, lorsque la fréquence des poussées le justifie, les AINS sont prescrits au long cours, la posologie étant modulée en fonction de l importance des douleurs, et en cherchant toujours la posologie minimale efficace. On conserve alors une seule prise quotidienne le soir afin de couvrir au mieux la nuit. La phénylbutazone est créditée d une efficacité particulière sur la SPA. Compte tenu de la fréquence des effets secondaires observés avec ce produit, il n est utilisé qu en cas d échec des autres thérapeutiques. - 6 -
- Les traitements de fond : Ils n ont jamais fait la preuve de leur efficacité sur l atteinte pelvi-rachidienne. Ces traitements sont donc réservés aux atteintes périphériques. La sulfasalazine diminuerait la fréquence des poussées d uvéite. - Le traitement physique : Il a pour but de prévenir l enraidissement du rachis et de la cage thoracique, et la déformation en cyphose du rachis. Il repose sur une gymnastique quotidienne adaptée et sur des postures en extension du tronc. Le travail physique doit tenir compte du stade évolutif, des capacités de chaque malade, et des périodes évolutives de la maladie. - Le traitement chirurgical : Le recours à la chirurgie est exceptionnel : stabilisation d un foyer de fracture, ostéotomie de redressement de rachis ankylosés en cyphose très accentuée, arthroplastie d une grosse articulation détruite. - 7 -
Les arthrites réactionnelles : Ce sont des monos ou des oligoarthrites aseptiques faisant suite à un épisode infectieux intestinal ou génital dont elles sont séparées de 3 semaines à un mois. Les germes responsables sont : Yersinia enterocolitica Shigella flexneri Salmonella Campylobacter jejuni porte d entrée digestive Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum porte d entrée génitale Le phénotype HLA B27 est retrouvé chez 70% des sujets (en fait variable selon les germes : le lien le plus étroit se faisant avec les arthrites réactionnelles associées à Yersinia). La séquence pathologique est la suivante : Quelques semaines après un épisode diarrhéique fébrile, une uréthrite ou une cervicite apparaissent successivement une conjonctivite, des arthrites, et parfois une kératodermie palmo-plantaire ou une balanite. Le plus souvent, le tableau est incomplet : seuls les phénomènes articulaires font suite à l épisode infectieux. On parle alors d arthrite réactionnelle. La forme la plus classique, mais non la plus fréquente, est caractérisée par la triade oculo-uréthro-synoviale, ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire souvent majeur. Le liquide synovial est inflammatoire, riche en cellules (PNN en majorité), et aseptique. Le germe responsable n est mis en évidence qu une fois sur deux, soit par analyse des selles ou sur les prélèvements génitaux (par culture ou par immunofluorescence), ou plus souvent indirectement par les réactions sérologiques. Dans la majorité des cas, la symptomatologie articulaire cède en quelques semaines sous traitement anti-inflammatoire non stéroïdien. Parfois, l évolution passe à la chronicité, pouvant alors réaliser un tableau de polyarthrite généralement asymétrique, parfois destructrice. L atteinte ténosynoviale et articulaire simultanée d un ou plusieurs doigts, réalisant l aspect de - 8 -
doigt en saucisse, est assez caractéristique de ces spondylarthropathies périphériques. Ces formes chroniques justifient l usage de thérapeutiques de fond : anti-paludéens de synthèse, sels d or, sulfasalazine, voire méthotrexate. L évolution est fréquemment émaillée de récidives. Une antibiothérapie adaptée (cycline) serait susceptible de diminuer l incidence de ces récidives. Le Rhumatisme Psoriasique : Le rhumatisme psoriasique définit l ensemble des manifestations articulaires inflammatoires associées au psoriasis. La fréquence des manifestations articulaires chez des patients porteurs d un psoriasis a été chiffrée à 40%, ce qui est considérable si l on tient compte de la prévalence du psoriasis, qui affecte 1 à 2% de la population caucasienne. La liaison au phénotype HLA B27 n est que de 20%. Différents tableaux articulaires peuvent être observés : - oligoarthrite asymétrique - polyarthrite plus ou moins symétrique - association de l une ou l autre de ces formes à une atteinte axiale, pelvirachidienne, très voisine de la spondylarthrite ankylosante. L atteinte de l articulation interphalangienne distale est assez spécifique du rhumatisme psoriasique. L atteinte articulaire peut précéder le psoriasis, rendant le diagnostic très difficile. Les lésions radiologiques associent des images destructrices et des entésopathies ossifiantes volontiers exubérantes. Le traitement est assez voisin de celui de la polyarthrite rhumatoïde. Les traitements de fond habituellement utilisés sont les anti-paludéens de synthèse, la sulfasalazine, les sels d or et le méthotrexate. Ce dernier a l avantage d agir aussi sur l atteinte cutanée. - 9 -
Le rhumatisme des entérocolopathies : Des manifestations articulaires sont observées chez 10 à 20% des patients présentant une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique. Il s agit le plus souvent de mono ou d oligoarthrites peu destructrices affectant préférentiellement les grosses articulations. Une atteinte axiale peut s y associer, le plus souvent sous la forme d une sacro-iliite. Le phénotype HLA B27 est présent chez 70% des patients. A côté du traitement anti-inflammatoire, la sulfasalazine constitue le traitement de choix de cette affection. Les Spondylarthropathies infantiles : Les spondylarthropathies peuvent débuter dès l enfance. Elles affectent le plus souvent le garçon et débute entre 8 et 13 ans. Elles se traduisent le plus souvent par des épisodes transitoires de mono ou d oligoarthrite des grosses articulations. Les Spondylarthropathies Indifférenciées : Elles constituent un groupe hétérogène d arthrites périphériques habituellement asymétriques, plus ou moins associées à une sacro-iliite ou à des enthésopathies, et ne répondent pas à la définition des autres spondylarthropathies (pas de psoriasis, pas d infection génitale ou digestive ) C est dans ce cadre que les critères diagnostiques proposés par Amor et par l European Seronegative Spondylarthropathy Group (ESSG) ont un intérêt tout particulier pour affirmer le diagnostic. - 10 -
Critères des Spondylarthropathies du Pr Amor : 6 points permettent le diagnostic A. Signes cliniques ou histoire clinique : 1- douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (1 point) 2- oligoarthrite asymétrique (2 points) 3- douleur fessière sans précision (1point), douleur fessière à bascule (2 points) 4- doigt ou orteil en saucisse (2 points) 5- talalgie ou tout autre enthésopathie (2 points) 6- iritis (2 points) 7- uréthrite non gonococcique ou cervicite moins d un mois avant le début d une arthrite (1 point) 8- diarrhée moins d un mois avant une arthrite (1 point) 9- présence ou antécédent de psoriasis, ou de balanite, ou d entércolopathie chronique (2 points) B. Signes radiologiques : 10- sacro-iliite (stade >2) (3 points) C. Terrain génétique : 11- présence de l antigène HLA B27 et/ou d antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathies chroniques (2 points) D. Sensibilité au traitement : 12- amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide (48 heures) des douleurs à leur arrêt (2 points) - 11 -
Critères des Spondylarthropathies de l ESSG (European Seronegative Spondylarthropathy Group) : 1 critère majeur + 1critère mineur permettent le diagnostic Critères majeurs : douleurs rachidiennes inflammatoires synovites asymétriques ou prédominant aux membres inférieurs Critères mineurs : antécédents familiaux de spondylarthropathies psoriasis maladie inflammatoire intestinale uréthrite diarrhée aiguë douleurs fessières à bascule enthésopathie sacro-iliite radiologique - 12 -