Offre Santé des Professionnels Indépendants Notice d information Version janvier 2011
SOMMAIRE Article 1 : Adhésion...5 Article 2 : Conditions d adhésion...5 Article 3 : Formalités d adhésion...5 Article 4 : Date d effet et durée de l adhésion et des garanties...5 Article 5 : Objet de la garantie...6 Article 6 : Bénéficiaires...6 Article 7 : Cotisations...7 Article 8 : Défaut de paiement des cotisations...7 Article 9 : Prestations...7 Article 10 : Les forfaits annuels...7 Article 11 : Les forfaits couvrant les dépenses non remboursées par la Sécurité Sociale... 7 Article 12 : Les majorations des prestations...8 Article 13 : Comment obtenir les prestations...9 Article 14 : Les critères du contrat responsable...9 Article 15 : Tiers payant...9 Article 16 : Modification des garanties...9 Article 17 : Faculté de rétractation...10 Article 18 : Prescription...10 Article 19 : Information...10 Article 20 : Où s adresser?...10 Article 21 : Subrogation...10 Article 22 : Informatique et libertés...11 Article 23 : Organisme de contrôle...11
Notice d information Régime complémentaire santé Professionnels indépendants Article 1 : Adhésion Le présent document constitue la notice d information prévue à l article L. 221-6 du Code de la mutualité. Il reprend les dispositions du contrat collectif à adhésion facultative «Offre Santé des Professionnels Indépendants» souscrit par l Association Initiative Indépendants auprès de la Mutuelle Malakoff Médéric (MUT2M). Le présent régime complémentaire Santé est conforme aux dispositions de l article L. 223-25-1 du Code de la mutualité et est susceptible d ouvrir droit au bénéfice de l article 154 bis du Code général des impôts (loi Madelin). Article 2 : Conditions d adhésion Les conditions d adhésion sont les suivantes : Être affilié à un régime de la Sécurité sociale française ; Être adhérent de l Association Initiative Indépendants ; Être âgé(e) de moins de 69 ans à la date d adhésion ; Exercer une activité non salariée, non agricole, rémunérée, normale et effective dont le régime d imposition relève de la catégorie des bénéfices non commerciaux ou des bénéfices industriels et commerciaux ; Être en activité à la date d'effet de l'adhésion. Le congé maternité n est pas assimilé à un arrêt de travail ; S engager à notifier à MUT2M tout changement d activité dans le mois qui suit ; Être à jour du versement des cotisations aux régimes obligatoires d Assurance maladie et d Assurance vieillesse. Article 3 : Formalités d adhésion Pour bénéficier des garanties, il convient de : remplir et signer la demande d adhésion en précisant le niveau de garantie choisi, être à jour des cotisations aux régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse joindre les attestations délivrées par les caisses Maladie et Vieillesse. verser la première cotisation, fournir un relevé d identité bancaire (R.I.B) ou postal et une autorisation de prélèvement pour le paiement des cotisations. La demande d adhésion est à adresser : MUT2M GESTION DES CONTRATS INDIVIDUELS GCI - RAC 1 - Immeuble Rachmaninov - 4 rue de la Redoute 78288 GUYANCOURT cedex Article 4 : Date d effet et durée de l adhésion et des garanties L adhésion prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion laquelle doit correspondre obligatoirement au 1 er jour d un mois. Elle ne peut toutefois être antérieure à la date de réception de la demande d adhésion par MUT2M. Le droit aux prestations est immédiat, à la date d effet ci-dessus, dès lors que la date de début des soins indiquée sur le décompte de Sécurité sociale n est pas antérieure à la date d effet de l adhésion. L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice au cours duquel elle a pris effet, puis est renouvelable par tacite reconduction d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois avant la fin de l année civile. 5
Les garanties cessent pour tous les bénéficiaires : à la date de résiliation de l adhésion, à la fin du trimestre au cours duquel l adhérent ou le bénéficiaire cesse de remplir les conditions d adhésion au présent contrat. Article 5 : Objet de la garantie Le présent régime complémentaire Offre Santé des Professionnels Indépendants a pour objet de garantir aux bénéficiaires le versement de prestations Frais de santé complémentaires à celles versées par le régime obligatoire de sécurité sociale, dans la limite de la formule et du renfort éventuellement choisis par l adhérent. Principe indemnitaire Les remboursements ou indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Pour l application des dispositions ci-dessus, les adhérents sont tenus de faire connaître le nom des organismes assureurs auprès desquels, ils ont contracté des garanties de même nature. Contrôle médical Le remboursement des honoraires liés à la chirurgie réparatrice doit faire l objet d un accord préalable du médecin conseil de Mut2M. Certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement, soit sur avis technique du dentiste conseil, soit un accord du médecin conseil. MUT2M peut avoir recours à une expertise médicale effectuée par un professionnel de son choix, dont les frais sont à sa charge. En cas de refus de l assuré, les actes, prescriptions et généralement toutes dépenses faisant l objet de la demande d expertise ne donneront pas lieu à une prise en charge. En cas de contestation portant sur l état de santé du bénéficiaire, celui-ci est apprécié par une Commission constituée du médecin traitant, du médecin désigné par MUT2M et d un tiers médecin choisi d un commun accord par ces deux médecins. Article 6 : Bénéficiaires Les prestations sont accordées à l adhérent et aux autres membres de la famille indiqués sur la demande d adhésion. Les ayants droit de l adhérent, qui peuvent bénéficier des prestations, sont : le conjoint ; le concubin des adhérents célibataires, divorcés ou veufs, sur présentation d une attestation sur l honneur renouvelée chaque année ; les personnes ayant conclu avec des adhérents célibataires, divorcés ou veufs, un Pacte civil de solidarité régi par les articles 515-1 à 515-7 et 506-1 du Code civil ; les enfants de moins de 21 ans considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale au titre de l'adhérent, de son conjoint, de son concubin, ou de la personne liée à l assuré par un pacte civil de solidarité, ainsi que les enfants de moins de 21 ans qui exercent une activité professionnelle leur procurant un revenu inférieur à 55 % du SMIC. Cette limite d âge est prorogée jusqu à 28 ans pour : les enfants reconnus, par le service médical de MUT2M, atteints d un handicap les empêchant de se livrer à une quelconque activité rémunératrice ; les enfants qui poursuivent leurs études et qui, soit bénéficient du régime des étudiants en application de l article 381-5 du Code de la sécurité sociale, soit sont considérés par la Sécurité sociale comme ayants droit de l'adhérent, de son conjoint, son concubin, ou de la personne liée à l assuré par un pacte civil de solidarité, au titre de l article L. 161-4 du Code de la sécurité sociale ; les ascendants considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale. La démission ou la radiation de l adhérent sera assimilée à une démission de l ensemble du groupe familial. La liste des personnes retenues au départ de l adhésion peut être modifiée pour tenir compte de l évolution de la famille. Cette modification prendra effet : au 1 er jour du mois suivant la réception de la demande si celle-ci nous parvient avant le 15 du mois, au 1 er jour du deuxième mois suivant la réception de la demande si celle-ci nous parvient après le 15 du mois. 6
Le nombre de cotisants pourra varier en fonction des événements suivants : changement de situation maritale, naissance ou adoption d un enfant sous réserve d une adhésion dans les trois mois suivant l événement. Pour les enfants, qui perdent la qualité de «bénéficiaires» ou âgés de plus de 28 ans, une adhésion individuelle à un régime frais de santé pourra être proposée sur demande. Article 7 : Cotisations Les cotisations sont appelées mensuellement ou trimestriellement par prélèvement automatique sur un compte bancaire ou postal, à terme à échoir. Le montant forfaitaire des cotisations est indiqué dans le dossier d adhésion. Il est susceptible de révision sur décision des instances représentatives de MUT2M en fonction du coût du risque, de l évolution prévisible des dépenses médicales et de l évolution de la réglementation. Il est déterminé selon l âge de l assuré, par tranche d âge de 5 ans. L âge se définit comme étant la différence de millésimes entre l année civile en cours et l année de naissance. Article 8 : Défaut de paiement des cotisations L adhérent qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de son échéance peut être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. Lors de la mise en demeure l adhérent est informé qu à l expiration du délai de 40 jours, le défaut de paiement de la cotisation entraîne son exclusion du groupe. Les cotisations antérieures à la résiliation restent dues en tout état de cause et MUT2M a la faculté d en poursuivre le recouvrement par tous les moyens de droit. Article 9 : Prestations La nature et le niveau des garanties sont annexés au certificat d adhésion. Le contrat prend en charge, dans la limite du niveau de garanties souscrit le remboursement : des frais restant à charge après remboursement de la Sécurité Sociale pour les actes faisant l objet d une prise en charge de la Sécurité Sociale, des dépenses de soins médicalement prescrites à caractère thérapeutique non prises en charge par la Sécurité sociale, des dépenses de soins prises en charge dans le cadre de forfaits spécifiques prévus au tableau de garanties, des dépenses de prévention mentionnées au tableau de garanties. Pour les prestations remboursées par la Sécurité sociale : le niveau des prestations est établi en fonction de la codification des actes médicaux, du tarif en vigueur fixé par la Sécurité sociale (base du remboursement de la Sécurité sociale ou Ticket Modérateur), et de la législation en vigueur à la date des soins. Le montant retenu pour les dépenses engagées est celui déclaré à la Sécurité sociale et figurant sur le décompte de prestation de cet organisme ou celui qui vous est facturé, en l absence de prise en charge par la Sécurité sociale. Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de garantie, la date des soins retenue est celle prise en compte par la Sécurité sociale, ou celle de facturation pour les actes non pris en charge par la Sécurité sociale. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de l adhérent entraîne la nullité du contrat et la déchéance de tous droits aux prestations. Article 10 : Les forfaits annuels Les forfaits annuels ne sont pas cumulables d une année sur l autre. Tout forfait non utilisé sur une année ne donnera lieu à aucun report sur l année suivante. Article 11 : Les forfaits couvrant les dépenses non remboursées par la Sécurité Sociale Ces forfaits ne peuvent excéder le montant des dépenses engagées. Spécialités médicales non remboursées Ostéopathie et chiropractie : ce forfait permet de couvrir les consultations liées à des actes d ostéopathie, de chiropractie non remboursés par la Sécurité sociale, et sur présentation d une facture établie par le praticien. Le nombre de séances donnant lieu au versement de ce forfait est limité à cinq par bénéficiaire par année d adhésion. 7
Hors ostéopathie et chiropractie : ce forfait permet de couvrir les consultations liées à des actes d acupuncture, de psychomotricien, de podologie/pédicurie, de diététicien, de psychologue et de tabacologue, non remboursés par la Sécurité sociale, et sur présentation d une facture établie par le praticien. Le nombre de séances donnant lieu au versement de ce forfait est limité à cinq par bénéficiaire par année d adhésion. Pharmacie prescrite non remboursée et automédication achetée en pharmacie Ce forfait annuel permet de couvrir : les médicaments prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale (tels que l homéopathie, les oligoéléments et les compléments alimentaires) sur présentation d une prescription médicale et d une facture du pharmacien, les frais de médicaments dits de médication officinale, c'est-à-dire délivrés en pharmacie sans ordonnance. Ces médicaments doivent faire partie de la liste «des médicaments de médication officinale disponible en accès direct» de l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS - liste à disposition sur le site internet www.afssaps.fr). La demande de remboursement doit être accompagnée des factures justificatives nominatives (désignation du médicament et du bénéficiaire du traitement). Forfait Contraception : Ce forfait annuel permet de couvrir les contraceptifs achetés en pharmacie et faisant partie de la liste suivante : pilule contraceptive, patch contraceptif, anneau vaginal, cape cervicale, diaphragme, préservatif masculin et féminin. La demande de remboursement doit être accompagnée des factures justificatives nominatives (désignation type de contraceptif et du bénéficiaire). Sevrage Tabagique Ce forfait annuel permet de couvrir les dépenses liées aux traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur ). La demande de remboursement doit être accompagnée d une prescription médicale et d une facture nominative (désignation du médicament et du bénéficiaire du traitement) du pharmacien consacrée exclusivement aux substituts nicotiniques. Article 12 : Les majorations des prestations Optique MUT2M a conclu un accord auprès d opticiens constituant un réseau optique permettant aux adhérents de bénéficier d avantages lorsque les dépenses sont engagées au sein de ce réseau : une majoration des prestations est prévue pour les dépenses engagées auprès de ces professionnels, si l adhérent n a pas bénéficié de remboursement d un équipement optique pendant 2 ans consécutifs, une majoration, lui sera accordée sur le prochain remboursement de ses verres sous réserve qu il ne bénéficie pas d un remboursement intégral. Il en est de même pour chacun de ses ayants droit. La liste des opticiens appartenant à notre réseau optique est disponible sur notre site internet malakoffmederic.com. Pour les adultes et les enfants de plus de 18 ans, MUT2M participe à la prise en charge d une paire de lunettes par an et par bénéficiaire. Cette limite ne s applique pas aux enfants de moins de 18 ans. Dentaire Si l adhérent n a pas bénéficié de remboursement au titre du poste «prothèses dentaires remboursées» pendant 3 ans consécutifs, une majoration pourra lui être accordée sur le prochain remboursement. Il en est de même pour chacun de ses ayants droit. Par ailleurs, pour la prestation d orthodontie acceptée par la Sécurité Sociale, si l adhérent réalise un devis chez son chirurgien dentiste et nous le présente, la prestation sera majorée du montant indiqué sur le tableau de garanties annexé au certificat d adhésion. Article 13 : Comment obtenir les prestations Les assurés bénéficiant de la transmission automatique des décomptes de la Sécurité sociale (Système NOÉMIE), n ont pas à envoyer les décomptes de la Sécurité sociale sur lesquels il est fait expressément mention d une transmission à MUT2M, ni aucune pièce justificative relative à ces décomptes. Si nécessaire, MUT2M les demandera. 8
Les assurés non concernés par le système NOEMIE doivent nous adresser leur demande de remboursement constituée : dans tous les cas : du décompte original de la Sécurité sociale (ou d une autre mutuelle), lorsqu il y a eu règlement du seul ticket modérateur (part non prise en charge par la Sécurité sociale) : de la facture acquittée ou le ticket de caisse, pour les frais d optique, d appareil auditif, de prothèse, d orthopédie, de verres de contact : de la facture détaillée (accompagnée du devis préalable). pour les frais d hospitalisation : de la facture détaillée de l établissement et des notes d honoraires acquittées, si suppléments d honoraires, pour les frais d hospitalisation. Toute demande de remboursement doit porter les références de l adhérent principal. Toutes les prestations sont versées à l adhérent, hors tiers payant, sur un compte bancaire ou postal indiqué par l adhérent et unique par foyer. Article 14 : Les critères du contrat responsable Conformément à la réglementation, le contrat est responsable : Il prend en charge des niveaux minimum de remboursement complémentaire pour certaines consultations et prescriptions dans le cadre du parcours des soins coordonnés : 30 % du tarif de convention de la consultation du médecin traitant et du médecin correspondant, 30 % du tarif des médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale et prescrits par le médecin traitant ou correspondant, 35 % des analyses de biologie prescrites par le médecin traitant ou correspondant, la totalité du ticket modérateur d au moins 2 actes de prévention dont le service est considéré comme prioritaire en termes de santé publique, conformément à l article R-871-2 du Code de la sécurité sociale. Les actes pris en charge sont les suivants : -- Détartrage sus et sous gingival (Remboursé sur les bases des soins dentaires) -- Bilan du langage écrit et oral -- Audiométrie tonale avec tympanométrie (pour les personnes de plus de 50 ans, remboursement sur les bases de consultations de spécialistes) De plus, il ne prend pas en charge : le dépassement d honoraires autorisé pour une consultation de spécialiste réalisée en dehors du parcours de soins coordonnés, la majoration du ticket modérateur restant à la charge de l assuré après remboursement de la Sécurité Sociale, en cas de non respect du parcours de soins coordonnés, la participation forfaitaire pour les consultations, les actes de biologie médicale et les examens radiologiques, la participation forfaitaire pour les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical, les frais de transports. Article 15 : Tiers payant Les adhérents bénéficiaires d une carte de tiers payant Viamédis sont dispensés de l avance des frais d hospitalisation et d optique et des frais médicaux indiqués sur la carte. La notice qui accompagne la carte donne toutes précisions utiles sur son usage. Article 16 : Modification des garanties Pendant la durée de leur adhésion, les adhérents peuvent choisir une autre garantie proposée dans la gamme. En cas d augmentation de la garantie, la prise d effet est fixée au 1 er janvier pour une demande présentée avant le 30 septembre de l année précédente. L augmentation de garantie dans la gamme n est possible que de 2 niveaux au maximum. L adhérent qui a bénéficié d une garantie pendant 3 ans peut opter pour une diminution de garantie. La souscription d un renfort est acceptée dans tous les cas de figure. La résiliation de l un des renforts est acceptée sous réserve du respect d un délai de 3 ans après la souscription de celui-ci. Article 17 : Faculté de rétractation L adhérent peut, pendant les 30 jours à compter du jour du premier versement, renoncer à son adhésion. Les sommes versées lui sont intégralement remboursées dans le délai d un mois suivant la réception de la demande, 9
contre le remboursement des éventuelles prestations qui auraient été versées au titre de la garantie frais de santé. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée à : MUT2M GESTION DES CONTRATS INDIVIDUELS GCI - RAC 1 - Immeuble Rachmaninov - 4 rue de la Redoute 78288 GUYANCOURT CEDEX Modèle de lettre de rétractation : Je soussigné (Nom et Prénom de l'assuré), demeurant à (domicile principal), déclare renoncer à mon adhésion au contrat Offre Santé des Professionnels Indépendants et demande le remboursement des cotisations versées. Je m'engage à rembourser le montant des prestations qui m'ont été versées. Article 18 : Prescription Toutes actions dérivant des opérations de MUT2M sont prescrites par deux ans à compter de l événement y donnant naissance, conformément aux articles L. 221-11 et L. 221-12 du Code de la mutualité. La date retenue pour l appréciation des droits est celle de début des soins figurant sur le décompte de remboursement de la Sécurité sociale. Article 19 : Information L Association Initiative Indépendants tient à la disposition de l assuré une copie de la notice d information, accompagnée des statuts de MUT2M et informe de toutes modifications des garanties et de leur mise en œuvre dans les plus brefs délais et au moins trois mois avant la date de renouvellement de l adhésion. MUT2M délivre une attestation fiscale justifiant des cotisations versées pendant l année civile. Seules les cotisations versées pour les bénéficiaires déclarés sur la carte d assurance maladie du travailleur non salarié peuvent ouvrir droit à déduction fiscale. Seuls les adhérents à jour de leurs cotisations dues au titre des régimes obligatoires et ayant fourni à la Mutuelle les attestations annuelles délivrées par les caisses d assurance maladie et d assurance vieillesse peuvent bénéficier du contrat. Article 20 : Où s adresser? Pour toute question concernant les modalités d adhésion ou le paiement des cotisations : MUT2M - Malakoff Méderic GESTION DES CONTRATS INDIVIDUELS GCI - RAC 1 - Immeuble Rachmaninov 4 rue de la Redoute 78288 GUYANCOURT CEDEX Pour toute question concernant les remboursements des prestations : Centre de gestion régional de MUT2M précisé sur la carte Viamedis. Article 21 : Subrogation MUT2M est subrogée de plein droit à l assuré victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime au préjudice esthétique et d agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la même réserve. 10
Article 22 : Informatique et libertés Le membre adhérent ainsi que toute personne, pour laquelle des données à caractère personnel sont traitées par MUT2M, peuvent demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs et s opposer à la transmission de ces informations à des tiers. Il exerce ce droit d accès, de rectification et d opposition en s adressant à la Mutuelle à l adresse de son siège social. Article 23 : Organisme de contrôle MUT2M est soumise au contrôle de la l ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75009 Paris cedex. Je reconnais avoir pris connaissance de la présente notice. Le.........................................., à..................................................................................... Fait en 2 exemplaires Lu et approuvé Signature de l'adhérent 11
Association Initiative Indépendants Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris Mutuelle Malakoff Médéric (MUT2M) Nº RNM 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité 21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67 Une mutuelle du groupe Malakoff Médéric - Siège social - 21 rue Laffitte 75009 Paris - malakoffmederic.com AEDK1010-3939