TEP/TDM au FDG et lymphome de Hodgkin de l enfant F. Montravers Service de Médecine Nucléaire Hôpital TENON, PARIS
Radiopharmaceutique [18-F]-FLUORO-2-DESOXYGLUCOSE, analogue du glucose, traceur d hypermétabolisme non spécifique
Distribution physiologique du FDG cerveau coeur voies urinaires cordes vocales, amygdales, muscles activés FDG
Réalisation pratique Pas d allergie. Jeûne de 6 heures (pour éviter la compétition entre le glucose administré et le glucose apporté par l alimentation) Apport hydrique autorisé et même recommandé Contrôle de la glycémie (le diabète bien équilibré n est pas une contreindication) Injection intraveineuse d une activité de FDG-(18F) adaptée au poids de l enfant Attente d une heure, au repos (pour éviter l activation musculaire) et bien au chaud (pour éviter l activation de la graisse brune), entre l injection du FDG et l acquisition des images Miction avant l examen Durée de l acquisition : environ 20 minutes Dose efficace : environ 5 msv (TEP) et 5 à 10 msv (TDM de repérage)
Modes d acquisition en TEP-TDM TDM TEP Atlas of PET/CT imaging in oncology. J. Czernin et al.
TEP-FDG et Lymphome de Hodgkin Avidité forte du FDG par les lésions de LH dans 97-100% des cas (plusieurs études totalisant plus de 500 patients, enfants et adultes) (Elstrom et al. Blood 2003, Tsukamoto et al. Cancer 2007, Weiler-Sagie et al. J Nucl Med 2010) Pas de relation entre l intensité de fixation du FDG et le sous type histologique (sauf pour les LH à prédominance lymphocytaire, qui fixent moins intensément que les LH de forme «classique») (Hutchings et al. Hematol Oncol. 2006, Ansquer et al, Haematologica 2008, Grellier et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014)
LH classique LH à prédominance lymphocytaire
TEP-FDG et Lymphome de Hodgkin Pas de relation entre l intensité de fixation au diagnostic et le pronostic. Par contre, mise en évidence récente chez l adulte de la valeur pronostique du volume métabolique total Seuil : 41% du SUVmax Kanoun et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014 Survie sans récidive
Rôle de la TEP/TDM au FDG dans le LH de l enfant Indispensable en pré thérapeutique (pour la détermination du stade de la maladie et pour la détermination du champ de la radiothérapie, qui, lorsqu elle est indiquée, doit concerner tous les sites initialement atteints) En dehors de protocole : Evaluation en fin de chimiothérapie Pour les enfants inclus dans le protocole européen EuroNet PHL- C1, TEP après 2 cures de chimiothérapie (décisionnelle pour l indication de radiothérapie). Et pas de TEP de fin de chimiothérapie Détection des récidives. Avant intensification et autogreffe Pas de rôle en surveillance systématique (El-Galay. Haematologica, 2012)
Stadification initiale TEP-FDG à réaliser avant le début de tout traitement Yamane et al. Quasi disparition des foyers à J1 de la chimiothérapie. J Nucl Med 2004, 45, 1838-42
et même avant le début de la corticothérapie dans les lymphomes de Hodgkin agressifs Stadification initiale Avant tout traitement Après corticothérapie et avant chimiothérapie
Importance de la TEP initiale Pour l évaluation du stade. TEP FDG > imagerie morphologique (London, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011) sauf pour la détection de l atteinte pulmonaire quand les nodules sont de très petite taille (< 5mm). Néanmoins, TEP et imagerie conventionnelle diagnostique sont complémentaires. TEP > BOM pour la détection de l atteinte médullaire osseuse des LH. Purz et al. J Clin Oncol 2011 Pour le ciblage le plus précis possible de la radiothérapie, si elle reste indiquée (radiothérapie de tous les sites initialement atteints) Car les récidives surviennent dans la grande majorité des cas dans des sites initialement envahis. La comparaison entre l examen initial et le(s) examen(s) de suivi aide donc l interprétation.
Confrontation indispensable car certaines lésions, en particulier chez l enfant, peuvent être sans traduction TEP Mai 2009 Mars 2009 Mars 2009 TEP/TDM de stadification initiale dans un LH de l enfant
Nécessité de concordance avec un autre examen lorsque le résultat de la TEP amène à un changement de stade Jeune fille de 14 ans, LH classé stade II avant la TEP
Atteinte du sacrum fortement suspectée par la TEP, sans anomalie TDM
Atteinte du sacrum confirmée (concordance TEP et IRM)
TEP/TDM au FDG et évaluation de la réponse au traitement
TEP FDG et évaluation de la réponse au traitement La TEP FDG en fin de chimiothérapie est prédictive du risque de rechute, chez l adulte et chez l enfant 98 enfants avec LH Suivi moyen : 25 mois 17 TEP+ en fin de chimiothérapie (7 rechutes) 81 TEP- en fin de chimiothérapie (4 rechutes) Lopci et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011
TEP pour évaluation précoce de la réponse, le plus souvent après 2 cures de chimiothérapie Les critères d évaluation sont plus difficiles à déterminer qu en fin de chimiothérapie. En effet, si la valeur prédictive négative est excellente, la valeur prédictive positive varie considérablement en fonction des critères choisis
Interpretation de la réponse après 2 cures Critères du protocole EuroNet C1 dans le LH de l enfant Répondeurs Non répondeurs 0-1: Fixation du FDG fixation médiastinale pour les lésions résiduelles de plus de 2 cm. 1-2: Fixation du FDG > fixation médiastinale pour les lésions de plus de 2 cm ou supérieure au bruit de fond avoisinant pour les lésions de moins de 2 cm. EuroNet PET manual
Interpretation de la réponse après 2 cures Critères de Deauville Répondeurs Non répondeurs Barrington, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010
Importance de corréler la TEP FDG à l imagerie morphologique Mai 2009 Mars 2009 Mars 2009 TEP initiale TEP après 2 cures de chimiohtérapie Car certaines lésions peuvent (rarement) être non (ou peu) avide(s) de FDG Il est alors très important d évaluer la réduction en volume de ces lésions, qui peut être insuffisante alors que la réponse métabolique des lésions avides peut être complète
Pour l interprétation de la réponse Importance de bien connaître les pièges et les limites de la technique Faux positifs Activation de la graisse brune Activation musculaire Hyperplasie ou rebond thymique Thymus accessoire Activation médullaire osseuse Infection et inflammation «Tout foyer apparu alors que les foyers initiaux ont disparu ou sont en bonne réponse est un faux positif jusqu à preuve du contraire»
Lymphome de Hodgkin stade IV chez une jeune fille de 14 ans, venue de Guyane. TEP 2 après 2 cycles de chimiothérapie : disparition des foyers initiaux mais apparition foyers digestifs + ganglionnaires : amibiase intestinale révélée par une fièvre 5 jours après la TEP 2, traitée par Flagyl
Activation de la graisse brune Prévention : enfant bien au chaud, bêta bloquants
Fixation thymique : fréquente, habituellement facile à reconnaître (hyperfixation diffuse, d intensité modérée, en V inversé) Piège : thymus accessoire
TEP-FDG indiquée en cas de suspicion de récidive ou de maladie réfractaire
LH Stade IV initial Suspicion de récidive lors de la poursuite de la chimiothérapie (fièvre nocturne, élévation de la CRP) Réponse adéquate après 2 OEPA
TEP-FDG et intensification thérapeutique Haut risque d échec de l intensification thérapeutique avec autogreffe si la TEP-FDG reste positive après la chimiothérapie d induction réalisée avant l intensification et l autogreffe. Survie sans rechute et survie globale significativement plus prolongée si TEP-FDG pré autogreffe négative Svoboda J et al. Bone Marrow Transplant 2006 Filmont JE et al. Cancer 2007 Mocikova et al. Leuk Lymphoma 2011
Conclusion La TEP/TDM au FDG est devenue un outil incontournable pour l évaluation du stade et l évaluation de la réponse au traitement des LH de l enfant, complémentaire de l imagerie morphologique. Malgré sa faible spécificité, le FDG n est pour l instant pas concurrencé par d autres radiopharmaceutiques en TEP, compte tenu de son excellente sensibilité. La TEP, dans le cadre d études contrôlées (exemple d Euronet) est actuellement utilisée comme un facteur pronostique indépendant, permettant en particulier de réduire le traitement (et donc sa toxicité à long terme) chez les bons répondeurs.