Dossier d inscription Année Universitaire 2016/2017 Se reporter à la notice explicative ci-jointe pour renseigner ce dossier d inscription et connaître les pièces justificatives à fournir lors de votre inscription administrative. (NB : voir les éventuelles pièces complémentaires demandées par votre composante sur son site Web et sur l application de rendez-vous ERIS) 1. INSCRIPTION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 1) 1 ère Inscription Réinscription 2. ETAT CIVIL (Voir annexe 2) Nom patronymique :.Nom usuel (marital) : Prénom 1 : Prénom 2 : Prénom 3 :... Seuls les prénoms renseignés dans la rubrique «Prénom 1» figureront sur les diplômes (avec un maximum de 20 caractères sans aucun signe de ponctuation) Indiquez obligatoirement : Le N national BEA (nouveaux bacheliers) OU INE (Identifiant National Etudiant) (Voir relevé de notes du Baccalauréat) (Voir Transfert de dossier étudiant ou ancienne carte d étudiant) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (11 caractères) Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexe : M. F. Département : _ _ _ ou Pays :. Ville de naissance :... 3. NATIONALITE (Voir annexe 2) Nationalité : Pays :. 4. SITUATION FAMILIALE 1 Seul(e) sans enfant 2 En couple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 4 En couple avec enfant(s) Nombre d enfant(s) à charge :.. 5. HANDICAP (Voir notice cadre 5) Troubles intellectuels cognitifs (autisme) Troubles du langage et de la parole (dyslexie, dysphasie) Troubles viscéraux (cardiaques, respiratoires, liés à une pathologie cancéreuse) Troubles moteurs dont dyspraxie Cécité Autres troubles des fonctions visuelles Troubles métaboliques endocriniens Surdité sévère et profonde Autres troubles des fonctions auditives 6. SITUATION MILITAIRE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 6) - 1 - Troubles psychiques Troubles de la continence Plusieurs troubles associés Handicap temporaire (inférieur à 1 an) Autres, précisez :. 2 Sous les drapeaux 3 Exempté 4 Service accompli 5 Attestation de recensement (- 18 ans) 6 Certificats de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni (+ 18 ans) 7 Attente certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC) 7. PREMIERE INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS (Voir annexe 3) -Dans l enseignement supérieur FRANÇAIS : Préciser l année : / -En UNIVERSITE française : Année : / N Etablissement _ _ _ _ _ _ _ _ (cf annexe 3) -A l Université d AIX MARSEILLE : Préciser l année :.. / (Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne) 8. BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 8) et (voir annexes 1 et 4) Année d obtention : Série ou équivalence : _ _ _ _ Mention :
Type d établissement : LY Lycée 00 Université Autre (préciser) Nom de l établissement : Ville :. Code Département : _ _ _ (099 si obtenu à l étranger) 9. ADRESSES (Voir annexe 2) Adresse fixe (parents, ) Code postal : _ _ _ _ _ Commune Pays. Tél... - 2 - Adresse de l étudiant (pour l année en cours si différente de l adresse fixe) Code postal : _ _ _ _ _ Commune Pays. Tél. fixe Tél. portable. Courriel personnel.@... Type d hébergement pour l année 2016/2017 : 1 Résidence universitaire 2 Foyer agréé 3 Logement HLM CROUS 4 Domicile parental 5 Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 Chambre étudiant 7 Autre mode d hébergement 10. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE REGIME D INSCRIPTION Formation initiale (code 1) Formation continue (financée par des organismes publics ou privés) (code 2) Reprise d études après au moins deux années d interruption (non financée par des organismes publics ou privés) (code 3) Formation par apprentissage (code 4) Contrat de professionnalisation (code 7) STATUT Etudiant et reprise d études (code 01) Apprenti (code AP) Auditeur libre ESPE Fonctionnaire stagiaire (code SP) Formation continue financée (code 03) Eleves CPGE convention (code CP) 11. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 11 et voir annexe 5) CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DE L ETUDIANT : Code _ _ ACTIVITE : Inactivité CDD CDI Quotité travaillée pendant la période du 01/09/2016 au 31/08/2017 : Temps complet Temps partiel supérieur au mi-temps Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS DE L ETUDIANT : Du premier parent Code _ _ Du second parent Code _ _ 12. SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 12) National Régional Universitaire 13. AIDE(S) FINANCIERE(S) autres que bourse sur critères sociaux Bourse de mobilité Aide des parents / conjoint 14. ECHANGES INTERNATIONAUX Bourse de recherche Allocation chômage Vous inscrivez-vous dans le cadre d échanges internationaux : Oui Non Si oui, précisez s il s agit d un(e) : Départ Arrivée (dans l établissement) Programmes : Erasmus Autres programmes : Préciser Etablissement étranger: Pays :.. 15. DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (voir annexes 1 et 3) LY Lycée 00 Université 10 Etabl. Etranger d enseignement supérieur ou secondaire
01 BTS 02 CPGE 03 Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) 04 Ecole d ingénieurs 05 Etabl. privé d enseignement supérieur universitaire 06 Etabl. d enseignement supérieur artistique ou culturel Année de la dernière inscription dans cet établissement../ Etablissement FRANÇAIS: Nom :. Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _ - 3-11 ENS 13 Ecole d architecture 14 IUFM (non intégré dans une université) 15 Autres écoles ou cursus 17 Enseignement par correspondance 18 Etabl. de formation paramédicale ou sociale Code département _ _ _ Etablissement ETRANGER : Pays :. 16. SITUATION DE L ANNEE 2015/2016 (cf notice cadre 16 et voir annexe 3) A Enseignement secondaire (y compris par correspondance) B BTS C IUT D CPGE non inscrit à l Université E Ecole d ingénieurs G Enseignement par correspondance H Université (hors IUT, IUFM, Ecole d ingénieur) J Ecole de management Etablissement FRANÇAIS: Nom :. Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _ K ENS Grands établissements ESPE Q Etabl. Etranger enseignement secondaire R Etabl. étranger enseignement supérieur S Autre établissement ou cursus T Non scolarisé, et JAMAIS inscrit dans l enseignement supérieur français. U Non scolarisé, mais DEJA inscrit dans l enseignement supérieur français. Code département _ _ _ Etablissement ETRANGER : Pays :. 17. DERNIER DIPLOME OBTENU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 17 et voir annexes 2, 3, 6) Code _ _ _ Libellé du diplôme : Code département : _ _ _ ou Pays... Année d obtention : / Etablissement :.. 18. ETES VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT CETTE ANNEE? Oui Non 00 Université 01 BTS 02 CPGE 03 Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) 04 Ecole d ingénieurs 05 Etabl. Privé d enseignement supérieur universitaire 06 Etabl. d enseignement supérieur artistique ou culturel 10 Etabl. étranger d enseignement supérieur ou secondaire 11 ENS 13 Ecole d architecture 15 Autres écoles ou cursus 17 Enseignement par correspondance 18 Etabl. de formation paramédicale ou sociale Nom de l établissement (voir annexe 3): Ville : 19. DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULES (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 19 et voir annexe 8) 1. Diplôme postulé : Spécialité : Finalité : Recherche Professionnelle Parcours : Etape (année) de diplôme postulé :..Code étape : (Réservé à l administration) Si l année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : Nombre d inscriptions : dans le cycle...dans le diplôme..dans l étape.. Si vous postulez pour une 1 ère année en école d ingénieur et si vous étiez inscrit en CPGE en 2015/2016, Indiquer le code CPGE _ _ _ _ _ (annexe 8) Suivez-vous cette année en enseignement à distance? Oui Non Si oui cet enseignement à distance est-il suivi depuis la France L étranger Bourse octroyée pour ce diplôme : Bourse de l enseignement supérieur sur critères sociaux (CROUS) Bourse du gouvernement français THESE EN COTUTELLE Oui Non 2. Eventuellement autre Diplôme postulé :. Etape (année) de diplôme postulé : Code étape : (Réservé à l administration) Si l année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi :
Nombre d inscriptions : dans le cycle dans le diplôme.. dans l étape Suivez-vous cette année en enseignement à distance? Oui Non Si oui en France à l Etranger 20. PUPILLES DE LA NATION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 20) Oui Non 21. SECURITE SOCIALE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 21 et voir annexe 7) Régime des parents Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaires de l Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers d Etat, Artistes et Auteurs, Banque de France. Travailleurs non salariés (TNS) (Artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de notaires, Cultes. Marine marchande, Théâtres nationaux. SNCF Autre affiliation des parents ou étudiants étrangers Précisez : Bénéficiaire d une AFR Cas de non affiliation Déjà acquittée dans un autre établissement Titulaire d une carte européenne d Assurance Maladie Parent agent d une organisation internationale Dispense autre régime Précisez : Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d une prolongation d affiliation, précisez le motif : Vous possédez une carte d assuré social : Oui Non Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S il s agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser : Nom et prénom de votre père Nom de jeune fille et prénom de votre mère Centre de paiement sécurité sociale étudiante choisi pour le paiement de vos prestations sociales : 601 LMDE 617 MEP-réseau emevia 22. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 22) Précisez : Affiliation en cours Affiliation à une mutuelle Autre affiliation 23. ETUDIANT MINEUR (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 23) Oui Non Les informations recueillies par l Université d Aix-Marseille font l objet d un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques pour le Ministère de l enseignement supérieur et de la recherche et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes, ainsi que le CROUS, sont également destinataires d informations nécessaires à l accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi «Informatique et Liberté», vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à la scolarité auprès de laquelle vous avez effectué votre inscription. Utilisation de la photographie numérisée Pour l édition de votre carte d étudiant, votre photographie doit obligatoirement être numérisée. Les services de l Université d Aix-Marseille seront conduits à l utiliser, à titre gracieux, en vue d un traitement interne (supports papiers, informatiques, pédagogiques et numériques - présence lors d évènements publicité ayant pour objet la promotion d Aix-Marseille Université). Seuls ces services y auront accès. Autorisez-vous cette utilisation? OUI, JE DONNE MON ACCORD NON, JE NE DONNE PAS MON ACCORD Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier d inscription. A Le Signature : - 4 -
NOTICE EXPLICATIVE Pour renseigner le dossier d inscription 2016/2017 VOUS DEVEZ : - Compléter les cadres 1 à 23 du dossier et le signer - Ecrire lisiblement et en majuscules - Lorsque plusieurs choix vous sont proposés, cocher la case correspondant à votre réponse CADRE 1 INSCRIPTION -1 ère inscription à l université d Aix-Marseille : original et copie d une pièce officielle d identité avec photo en cours de validité (CNI ou passeport ou permis de conduire). -Réinscription : Carte d étudiant. En cas de perte la délivrance d une nouvelle carte sera facturée 10 CADRE 2 ETAT CIVIL -Identifiant National Etudiant (à renseigner obligatoirement) Bachelier, le numéro figure sur le relevé de notes du baccalauréat (N BEA) Tout(e) étudiant(e) ayant pris une inscription dans une université française depuis 1995 dispose obligatoirement d un N INE. S il ne figure pas sur la carte d étudiant(e), l intéressé(e) doit le demander à son établissement d origine avant de s inscrire à l Université d Aix-Marseille. -Département ou Pays de naissance Pour la France métropolitaine et pour les DOM-TOM (cf. annexe 1) inscrire le numéro du département précédé d un zéro (exemple : Bouches du Rhône 013) Pour les pays étrangers, utiliser l annexe 2 CADRE 3 NATIONALITE - Française : 100 - Etrangère : utiliser l annexe 2 CADRE 5 HANDICAP Les étudiants handicapés peuvent bénéficier d un régime spécial d études et d examens. (cf. circulaire N 2011-220 du 27-12-2011) Demande à adresser au bureau de la Vie Etudiante Mission Handicap (BVE) du campus : contacts disponibles en scolarité ou sur mission-handicap.univ-amu.fr CADRE 6 SITUATION MILITAIRE Pour la 1 ère inscription à Aix-Marseille Université Fournir l original et copie de l attestation de recensement ou de la Journée Défense et Citoyenneté (ex Journée d Appel de Préparation à la Défense). ATTENTION, la non production du certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté rend impossible la délivrance du diplôme dans l enseignement supérieur français. CADRE 7 PREMIERE INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS - Toutes formations post bac dispensées par des entités publiques ou privées françaises : Université (y compris IUT), Instituts catholiques, Facultés privées, IUFM, Ecoles d ingénieurs, Ecoles de commerce, Ecoles d Art, CPGE (classes préparatoires aux grandes écoles), classes préparatoires intégrées, STS (sections de techniciens supérieurs) formations universitaires diplômantes préparant à l accès aux études universitaires (ESEU, DAEU ou Capacité). - En Université Française cf. annexe 3 CADRE 8 BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE Pour la 1 ère inscription à Aix-Marseille Université Original et copie du relevé des notes ou du diplôme du baccalauréat Série : cf. annexe 4 Département d obtention : indiquer le libellé du département plus le numéro précédé d un zéro cf. annexe 1 Si le baccalauréat a été obtenu à l étranger indiquer 099 Indiquer le nom de l établissement fréquenté en terminale CADRE 9 ADRESSES Pays : inscrire le libellé et le code du pays cf. annexe 2 CADRE 11 CATEGORIE SOCIO PROFESSIONNELLE Quotité travaillée pendant l année universitaire : Joindre original et copie du contrat de travail ou une attestation de l employeur de l étudiant mentionnant le nombre d heures mensuel. ATTENTION, votre cotisation à la sécurité sociale dépend de vos réponses. (quotité trimestrielle de plus 150h ou 600 heures sur l année pour la période du 01/09/2016 au 31/08/2017). 1/2
Catégorie socio professionnelle : indiquer la catégorie et le code cf. annexe 5 - de l étudiant - du premier parent de l étudiant - du second parent de l étudiant CADRE 12 SPORTIF DE HAUT NIVEAU Fournir la copie de la liste du Ministère de la jeunesse et des sports mentionnant le nom de l étudiant. Les étudiants sportifs de haut niveau bénéficient d un régime spécial d études et d examen. CADRE 15 Code établissement cf annexe 3 Département cf annexe 1 CADRE 16 SITUATION DE L ANNEE 2015/2016 - Si vous n avez pas été scolarisé(e) en 2015/2016 et que vous ne vous êtes jamais inscrit(e) dans l enseignement supérieur, coder T - Dans le cas où vous n auriez pas été scolarisé(e) en 2015/2016 mais inscrit(e) antérieurement à cette année universitaire dans l enseignement supérieur, universitaire ou non, coder U - Si vous avez été scolarisé(e) à l étranger en 2015/2016, et que vous ne vous êtes jamais inscrit(e) dans l enseignement supérieur Français, coder Q (secondaire) ou R (supérieur) Code établissement cf annexe 3 CADRE 17 DERNIER DIPLOME OBTENU Original et copie de l attestation de réussite au dernier diplôme obtenu de l enseignement supérieur ou du relevé de notes de la dernière formation suivie. Code et type de diplôme cf. annexe 6 Département / pays code établissement d obtention cf. annexe 3 Pour la France métropolitaine et pour les DOM-TOM (cf. annexe 1) inscrire le numéro du département précédé d un zéro (exemple : Bouches du Rhône 013). Pour les pays étrangers, utiliser l annexe 2 CADRE 18 INSCRIPTION PARALLELE Nom de l établissement cf. annexe 3 CADRE 19 DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULE(S) Pour les boursiers sur critères sociaux, fournir une copie de la notification conditionnelle de bourse pour 2016/2017 - Diplôme postulé : donner l intitulé du diplôme (exemple : Licence de Droit) - Etape du diplôme postulé : indiquer l année dans le diplôme (exemple : première année) Le 1 er cycle comprend les trois années du diplôme de Licence (L1, L2 et L3). Le 2 ème cycle comprend les deux années de Master (M1 et M2). Le 3 ème cycle comprend les trois années du diplôme de doctorat et l habilitation à diriger des recherches. - Nombre d inscriptions dans le cycle : indiquer le nombre de fois où vous vous êtes inscrit(e) dans le cycle en comptant l inscription pour 2015/2016. - Nombre d inscription dans le diplôme : indiquer le nombre de fois où vous vous êtes inscrit(e) à ce diplôme en comptant l inscription pour 2015/2016. - Nombre d inscription dans l étape : indiquer le nombre de fois où vous vous êtes inscrit(e) dans cette étape en comptant l inscription pour 2015/2016. CADRE 20 PUPILLES DE LA NATION Fournir une attestation mentionnant le statut de pupille de la nation CADRE 21 SECURITE SOCIALE Pour déterminer votre situation par rapport à la sécurité sociale et connaître les pièces à fournir cf l annexe 7. CADRE 22 RESPONSABILITE CIVILE Attestation d assurance responsabilité civile couvrant l étudiant pour l année universitaire 2016-2017. CADRE 23 ETUDIANT MINEUR Autorisation parentale manuscrite signée d un des parents ou du représentant légal et copie de la carte nationale d identité ou du passeport du parent signataire. 2/2