Le 17 avril 2008 Existe-t-il un lien entre la durée du séjour à l hôpital et la réadmission pour les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie? Sommaire Des données pancanadiennes révèlent des taux relativement élevés de réadmission ainsi qu une baisse de la durée du séjour (DS) chez les personnes hospitalisées en raison d une maladie mentale. La présente Analyse en bref présente un examen de la corrélation entre la réadmission à l hôpital et la DS des personnes de 15 à 65 ans qui ont reçu un diagnostic de schizophrénie au cours d un épisode initial d hospitalisation. L analyse a révélé un lien entre la courte durée du séjour initial et la hausse du taux de réadmission, ainsi qu une corrélation entre la durée du séjour initial et le nombre de jours avant la réadmission à l hôpital des personnes atteintes de schizophrénie. Plus le séjour initial d une personne était long, plus l intervalle entre la sortie et la réadmission était long. Bien que cette corrélation ait été observée pour les réadmissions à court, à moyen et à long terme, elle était plus importante dans le cas des réadmissions à court terme (soit 30 jours), tant sur le plan des probabilités de réadmission que sur le plan de l intervalle avant la réadmission. Introduction Au Canada, comme c est le cas dans d autres pays, les taux de réadmission à l hôpital des personnes atteintes d une maladie mentale sont très élevés par rapport à ceux des personnes atteintes de la plupart des autres maladies 1-3. Parmi les taux de réadmission en raison d une maladie mentale, ceux des personnes atteintes de troubles schizophréniques ou psychotiques figurent parmi les plus élevés. La stabilisation de ces troubles, qui sont de nature chronique, très débilitante et réfractaire, requiert régulièrement de longs séjours à l hôpital.
Or, les tendances historiques vers des séjours plus courts pour les patients atteints d une maladie mentale soulèvent la question à savoir si des résultats moins souhaitables sont à prévoir, par exemple des réadmissions non planifiées à l hôpital. On peut également s attendre, étant donné que l intervalle entre la sortie et la réadmission est plus grand, à ce que des facteurs tels que la disponibilité des services communautaires et de consultation externe jouent un rôle important lorsqu il s agit de déterminer si les symptômes demeurent stables ou si une rechute justifie une réadmission à l hôpital. La présente analyse, qui explore le lien entre la DS au cours d un épisode indice (c està-dire initial) de schizophrénie et la réadmission à l hôpital, s appuie sur les données de 2003-2004 et 2004-2005 de la Base de données sur la morbidité hospitalière (BDMH) de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS). Les données proviennent d hôpitaux généraux de l ensemble des provinces canadiennes et comprennent les personnes de 15 à 65 ans ayant reçu leur congé d un établissement de soins de courte durée et dont le diagnostic primaire était la schizophrénie. L intervalle de temps avant la réadmission a été calculé comme suit : le nombre de jours entre la sortie initiale et la réadmission non planifiée en raison d une maladie mentale. Les taux de réadmission à l hôpital ont été examinés selon trois périodes de temps : court terme, moyen terme et long terme, soit 1 à 30 jours, 31 à 60 jours et 61 à 90 jours après la sortie initiale, respectivement. Pour chacune de ces périodes, seules les réadmissions à l hôpital par le service d urgence en raison d un diagnostic primaire de maladie mentale ont été prises en considération. Dans l ensemble, environ 20 % de ces personnes ont été réadmises dans les 90 jours suivant la sortie, l intervalle moyen avant la réadmission étant de 30,7 jours. Qu est-ce qui caractérise les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie qui sont réadmises à l hôpital? Les réadmissions à court terme représentaient la catégorie la plus importante : environ 12 % des personnes avaient été réadmises dans les 30 jours suivant la sortie de l hôpital. La figure 1, qui présente le taux de réadmission en raison de schizophrénie sur une période d un an, le démontre bien. Après une semaine, plus de 4 % des personnes ayant reçu un diagnostic de schizophrénie avaient été réadmises à l hôpital en raison d une maladie mentale. Cette proportion augmente rapidement au cours des 30 premiers jours de suivi pour ensuite augmenter de façon plus graduelle, soit à 28 % après 180 jours et à 38 % après un an. 2
Figure 1 Réadmissions à l hôpital des personnes ayant un diagnostic de schizophrénie dans l année suivant la sortie 45 % 40 % Pourcentage de cas de personnes réadmises 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 17 % 12 % 4 % 20 % 28 % 38 % 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 Nombre de jours avant la réadmission Remarque L annexe A comprend des données plus détaillées sur la répartition des réadmissions. Source Base de données sur la morbidité hospitalière, Institut canadien d information sur la santé, 2003-2004 et 2004-2005. Le tableau 1 présente des statistiques descriptives sur les personnes atteintes de schizophrénie qui ont été suivies pendant un an. Les taux de réadmission de ces personnes ont été étudiés pendant une période de suivi de 90 jours à la suite de la sortie de l hôpital. En plus d étudier la période de 90 jours dans son ensemble, on a établi des comparaisons entre les trois intervalles de réadmission. Puisque les catégories de réadmission sont mutuellement exclusives, les autres catégories ne comprennent pas les personnes qui ont été réadmises. Ainsi, l analyse a tenu compte seulement de la première réadmission à l hôpital après le séjour initial durant la période voulue. Dans chacune des trois catégories, la durée moyenne du séjour initial était plus courte pour les personnes qui ont été réadmises que pour les personnes qui ne l ont pas été. De plus, dans le cas des personnes qui ont été réadmises, il y avait vraisemblablement un lien entre la durée moyenne plus longue du séjour initial et l intervalle de temps plus long avant la réadmission. Ainsi, ces données donnent à penser que les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie qui ont connu des séjours initiaux plus longs ont été réadmises moins souvent et ont passé plus de temps au sein de la collectivité avant leur réadmission que les personnes dont le séjour initial a été plus court. 3
Tableau 1 Différences dans les taux de réadmission, l âge, le sexe, la durée moyenne du séjour, l intervalle moyen avant la réadmission et la présence d un trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes, par catégorie de réadmission, chez les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie* N Pourcentage Âge moyen Pourcentage de femmes Durée moyenne du séjour (en jours) Intervalle moyen entre la sortie et la réadmission (en jours) % de personnes atteintes d un trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes Réadmission à court terme? Oui 2 102 11,9 36,7 43,0 15,3 12,4 18,8 Non 15 549 88,1 38,0 41,4 19,2 -- 17,6 Total 17 651 100 Réadmission à moyen terme? Oui 824 5,4 37,2 35,3 17,0 44,5 21,7 Non 14 582 94,6 38,0 41,8 19,3 -- 17,4 Total 15 406 100 Réadmission à long terme? Oui 608 4,2 37,4 43,8 18,1 75,5 15,1 Non 13 894 95,8 38,0 41,7 19,4 -- 17,5 Total 14 502 100 Réadmissions dans les 90 jours suivant la sortie? Oui 3 534 20,0 36,9 41,3 16,2 30,7 18,9 Non 14 117 80,0 38,1 41,7 19,3 -- 17,5 Total 17 651 100 Remarque * Première réadmission à l hôpital seulement au cours de la période de suivi d un an. Source Base de données sur la morbidité hospitalière, Institut canadien d information sur la santé, 2003-2004 et 2004-2005. 4
Existe-t-il un lien entre la durée du séjour initial à l hôpital d une personne ayant un diagnostic de schizophrénie et la probabilité que cette personne soit réadmise? Des modèles statistiques ont été élaborés en vue d examiner de manière plus approfondie la corrélation entre la DS et la réadmission i. Ces modèles ont permis d étudier le lien entre la DS et la réadmission pour chaque catégorie de réadmission, tout en tenant compte du sexe, du trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes, de l âge et de la province de résidence. D après les résultats, un séjour initial plus long était généralement associé à une probabilité moins grande de réadmission. Cette corrélation était plus marquée dans les cas des réadmissions à court terme (dans les 30 jours suivant la sortie), mais elle diminuait de façon progressive dans les cas des réadmissions à moyen et à long terme. La figure 2 présente le risque de réadmission selon la durée du séjour initial d un groupe de référence composé de personnes dont le séjour à l hôpital a duré une semaine ou moins. Par exemple, parmi les personnes qui ont été réadmises dans les 30 jours suivant la sortie, celles dont le séjour a duré une à deux semaines couraient 21% moins de risque d être réadmises que celles dont le séjour a duré moins d une semaine. Cette différence s accentue lorsque l on tient compte des personnes dont le séjour était le plus long (soit de sept semaines ou plus). Les probabilités de réadmission dans les 30 jours suivant la sortie des personnes dont le séjour initial a duré sept semaines ou plus étaient de moins de 50 % inférieures à celles des personnes dont le séjour a duré une semaine ou moins. Parmi les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie qui ont été réadmises de 31 à 60 jours après la sortie initiale, celles dont le séjour initial a duré plus de sept semaines étaient 32 % moins susceptibles d être réadmises par rapport à celles dont la durée du séjour a été d une semaine ou moins. Parmi les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie qui ont été réadmises de 61 à 90 jours après la sortie initiale, le lien était statistiquement significatif, mais moins évident. Les personnes dont la durée du séjour était de sept semaines ou plus étaient 19 % moins susceptibles d être réadmises par rapport à celles dont la durée du séjour était d une semaine ou moins. Par contre, les personnes dont le séjour initial a duré cinq ou six semaines étaient légèrement plus susceptibles d être réadmises que celles dont le séjour a duré une semaine ou moins. i. L annexe A comprend des données plus détaillées sur cette corrélation. 5
Figure 2 Risque relatif de réadmission par DS pour les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie Risque relatif de réadmission 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1 2 3 4 5 6 7+ DS initial (en semaines) Réadmission à court terme Réadmission à moyen terme Réadmission à long terme Source Base de données sur la morbidité hospitalière, Institut canadien d information sur la santé, 2003-2004 et 2004-2005. Les comparaisons entre les catégories de réadmission à court, à moyen et à long terme, dans leur ensemble, démontrent que le lien entre la durée du séjour et la réadmission à l hôpital était en général statistiquement significatif, mais il devenait moins évident au fur et à mesure que la période de suivi se prolongeait. La plus grande ambiguïté quant au lien entre la DS et les admissions à plus long terme peut avoir rapport à l influence de bon nombre de facteurs. 6
Existe-t-il un lien entre la durée du séjour initial à l hôpital d une personne ayant un diagnostic de schizophrénie et l intervalle de temps avant que cette personne soit réadmise? Une analyse ultérieure a examiné le lien entre la DS à l hôpital et le nombre de jours avant que la personne soit réadmise. Les résultats, présentés dans la figure 3, suggèrent que parmi toutes les personnes réadmises à l hôpital dans les 90 jours suivant la sortie, celles dont la durée du séjour initial était plus longue ont généralement connu des intervalles plus importants entre les hospitalisations. Figure 3 DS et intervalle avant la réadmission pour les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie et réadmises dans les 90 jours suivant la sortie Nombre de jours avant la réadmission 40 35 30 25 20 15 10 1 2 3 4 5 6 7+ DS initial (en semaines) Source Base de données sur la morbidité hospitalière, Institut canadien d information sur la santé, 2003-2004 et 2004-2005. 7
Comme c était le cas dans l analyse précédente sur les probabilités de réadmission, la corrélation entre la DS et l intervalle de temps avant la réadmission était plus évidente pour les personnes réadmises dans les 30 jours suivant la sortie. La figure 4 démontre que les personnes dont le séjour initial a duré une semaine ou moins ont connu les intervalles les plus courts entre la sortie initiale et la réadmission, soit un peu plus de 11 jours en moyenne. En revanche, les personnes dont le séjour initial à l hôpital a duré six semaines ont connu, en moyenne, des intervalles de plus de 16 jours entre les hospitalisations. Figure 4 DS et intervalle avant la réadmission pour les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie et réadmises dans les 30 jours suivant la sortie Nombre de jours avant la réadmission 17 16 15 14 13 12 11 10 9 1 2 3 4 5 6 7+ DS initial (en semaines) Source Base de données sur la morbidité hospitalière, Institut canadien d information sur la santé, 2003-2004 et 2004-2005. 8
Conclusions La présente analyse a démontré un lien entre la DS à l hôpital et la réadmission en raison d une maladie mentale pour les personnes ayant obtenu un diagnostic de schizophrénie au cours d un épisode initial. Les personnes qui ont connu un séjour plus long au cours de l épisode indice étaient moins susceptibles d être réadmises, et celles qui l ont été ont demeuré plus longtemps dans la collectivité avant d être réadmises. D autres études ont établi un tel lien entre le séjour initial plus long et des résultats plus souhaitables 4-6. Un examen plus approfondi de cette corrélation pourrait servir à l élaboration et l amélioration des lignes directrices des hôpitaux et des collectivités pour ce qui est du traitement de la schizophrénie, étant donné que la réadmission à l hôpital est souvent l indicateur d une rechute 5, 7, 8. Dans le cas des personnes hospitalisées en raison de la schizophrénie, la stabilisation des symptômes psychotiques et le rétablissement du régime médicamenteux d antipsychotiques peuvent nécessiter une période prolongée de soins hospitaliers. Les cliniciens, en tenant compte non seulement de la disponibilité des soins communautaires et de l accès aux antipsychotiques, mais aussi de la durée du séjour à l hôpital, sont mieux en mesure d évaluer les probabilités d une réadmission coûteuse à l hôpital pour les patients ayant un diagnostic de schizophrénie 9, 10. Ces conclusions devraient être prises en considération dans le contexte de la baisse de la durée du séjour de patients hospitalisés en raison de maladie mentale qu on a pu observer au cours des dernières années 1. La plus forte corrélation entre la durée du séjour à l hôpital et la réadmission a été observée pour ce qui est des réadmissions à court terme, et elle a diminué peu à peu pour ce qui est des réadmissions à moyen et à long terme. Compte tenu du rapprochement entre l épisode de soins hospitaliers et le résultat, on peut s attendre à de telles conséquences 11. Les réadmissions plus tardives sont probablement attribuables à l influence de facteurs autres que les hospitalisations, tels que des soins transitoires efficaces, l appui de la collectivité et de la famille, l accès aux soins primaires, le logement, l accès continu aux médicaments prescrits et l observance des prescriptions. Les données utilisées dans la présente analyse ne tiennent pas compte de facteurs tels que le type de soins fournis aux patients hospitalisés, la gravité de la maladie au cours de l hospitalisation initiale ou la disponibilité de services communautaires et de consultation externe. Une étude approfondie des facteurs plus vastes de ce genre pourrait élargir davantage le contexte du lien entre la DS et la réadmission pour les personnes ayant un diagnostic de schizophrénie. Le Système d information ontarien sur la santé mentale (SIOSM), un système de déclaration que l ICIS a mis en œuvre en octobre 2005 expressément aux fins des services de santé mentale dispensés aux patients hospitalisés, permet maintenant d explorer d autres facteurs qui ont des incidences sur la DS et la réadmission ainsi que sur d autres résultats liés à une gamme de maladies mentales. 9
Annexe A Régression de Poisson La régression de Poisson a été utilisée afin d examiner le lien entre la réadmission à l hôpital des personnes ayant obtenu un diagnostic de schizophrénie au cours d un épisode indice et la durée de leur séjour dans un établissement de soins de courte durée. Un test a été effectué sur le modèle des effets principaux afin d étudier le lien entre la DS et le taux de réadmission tout en tenant compte de l âge au moment de l épisode initial, du sexe, de la présence ou non d un trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes et de la province de résidence. L intervalle entre la sortie et la réadmission a servi de variable de contrebalancement ou de régression avec un coefficient constant de 1 pour chaque observation. Pour corroborer les résultats, on a également testé le modèle à l aide de la régression des hasards proportionnels de Cox. Cet essai a donné des résultats à peu près identiques. Ajustement du modèle Des statistiques d ajustement du modèle ont été générées pour les trois modèles étudiés dans l analyse (réadmissions à court, à moyen et à long terme). L ajustement aux données des trois modèles a été significativement meilleur par rapport aux modèles nuls respectifs. De plus, la comparaison des ajustements pour les trois modèles a révélé que le modèle des réadmissions à court terme fournissait un meilleur ajustement aux données, suivi de celui des réadmissions à moyen terme. Le modèle des réadmissions à long terme permettait, quant à lui, le moins bon ajustement aux données (quoique tout de même acceptable). Effets principaux L analyse de type 3, dans le tableau 2, présente les effets principaux de la DS sur les réadmissions à l hôpital en tenant compte de la présence ou non d un trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes, de l âge, du sexe, et de la province de résidence pour les trois périodes de suivi analysées. Dans l ensemble des catégories de suivi (réadmissions à court, à moyen et à long terme), la DS avait un lien statistiquement significatif avec la probabilité de réadmission, mais toutes les autres variables sont demeurées constantes. De plus, les effets de la DS étaient plus importants dans le modèle à court terme, puis leur importance a diminué progressivement pour les modèles à moyen et à long terme. Fonction de survie Les données servent à mesurer le nombre de jours entre la sortie et la réadmission. L événement d intérêt est la réadmission. La méthode Kaplan-Meyer a été utilisée pour générer une fonction de survie générale, ce qui a permis de tenir compte des cas tronqués et de présenter les taux d admission généraux pendant une période d observation d un an. 10
Tableau 2 Statistiques du rapport de vraisemblance d analyses de type 3 pour les modèles qui examinent le lien entre la DS et la réadmission des personnes ayant un diagnostic de schizophrénie Variable DL num. DL dén. Chi carré Probabilité Réadmission à court terme (jusqu à 30 jours suivant la sortie de l hôpital) DS 6 17 631 122,47 < 0,01 Trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes 1 17 631 0,97 p.s. Âge 4 17 631 28,65 < 0,01 Sexe 1 17 631 11,47 < 0,01 Province de résidence * 7 17 631 17,10 < 0,05 Réadmission à moyen terme (31 à 60 jours suivant la sortie de l hôpital) DS 6 15 386 39,80 < 0,01 Trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes 1 15 386 13,76 < 0,01 Âge 4 15 386 10,27 < 0,05 Sexe 1 15 386 23,84 < 0,01 Province de résidence * 7 15 386 13,66 p.s. Réadmission à long terme (61 à 90 jours suivant la sortie de l hôpital) DS 6 14 482 15,09 < 0,05 Trouble concomitant lié à la consommation de substances psychotropes 1 14 482 9,14 < 0,01 Âge 4 14 482 15,58 < 0,01 Sexe 1 14 482 4,81 < 0,05 Province de résidence * 7 14 482 14,86 < 0,05 Remarques * Les quatre provinces de l Atlantique (Terre-Neuve-et-Labrador, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse et Île-du-Prince-Édouard) ont été regroupées en raison des difficultés engendrées par leurs chiffres relativement faibles. p.s. : pas significatif. DL num. : degrés de liberté dans le numérateur. DL dén. : degrés de liberté dans le dénominateur. 11
Notes techniques Source de données La présente analyse s appuie sur les données de 2003-2004 et 2004-2005 de la Base de données sur la morbidité hospitalière (BDMH) de l ICIS. Critères d inclusion Les épisodes d hospitalisation ont été inclus lorsque le diagnostic principal d un épisode indice était la schizophrénie ou un trouble psychotique. Les hospitalisations comprises dans cette analyse ont eu lieu dans des établissements de soins de courte durée pour patients hospitalisés, et les cas provenaient de l ensemble des provinces du Canada. Les cas ont été suivis pendant une période d un an après l épisode indice. Par «réadmission», on entend un patient qui a été admis une deuxième fois à l hôpital par le service d urgence en raison d une maladie mentale au cours de la période d étude. Les données utilisées dans la présente analyse comprennent les personnes âgées de 15 à 65 ans au moment de l épisode indice d hospitalisation. 12
Références 1. Institut canadien d information sur la santé, Services de santé mentale en milieu hospitalier au Canada, 2004-2005, Ottawa, ICIS, 2007. 2. Institut canadien d information sur la santé, Services de santé mentale en milieu hospitalier au Canada, 2003-2004, Ottawa, ICIS, 2006. 3. N. Madi, H. Zhao et J. F. Li, «Hospital Readmissions for Patients With Mental Illness in Canada», Healthcare Quarterly, vol. 10, n o 2 (2007), p. 30-32. 4. R. Figueroa, J. Harman et J. Engberg, «Use of Claims Data to Examine the Impact of Length of Inpatient Psychiatric Stay on Readmission Rate», Psychiatric Services, vol. 55, n o 5 (2004), p. 560-565. 5. L. Appleby, D. J. Luchins, P. N. Desai, R. D. Gibbons, P. G. Janicak et R. Marks, «Length of Inpatient Stay and Recidivism Among Patients With Schizophrenia», Psychiatric Services, vol. 47, n o 9 (1996), p. 985-990. 6. L. Appleby, P. N. Desai, D. J. Luchins, R. D. Gibbons and D. R. Hedeker, «Length of Stay and Recidivism in Schizophrenia: a Study of Public Psychiatric Hospital Patients», American Journal of Psychiatry, vol. 150, n o 1 (1993), p. 72-76. 7. C. L. Caton et A. Gralnick, «A Review of Issues Surrounding Length of Psychiatric Hospitalization», Hospital and Community Psychiatry, vol. 38, n o 8 (1987), p. 858-863. 8. C. L. Caton, L. Mayers et A. Gralnick, «The Long-Term Hospital Treatment of the Young Chronic Patient: Follow-Up Findings», Psychiatric Hospital, vol. 21, n o 1 (1990), p. 25-30. 9. J. S. Lyons, M. T. O Mahoney, S. I. Miller, J. Neme, J. Kabat et F. Miller, «Predicting Readmission to the Psychiatric Hospital in a Managed Care Environment: Implications for Quality Indicators», American Journal of Psychiatry, vol. 154, n o 3 (1997), p. 337-340. 10. J. Rabinowitz, P. Lichtenberg, Z. Kaplan, M. Mark, D. Nahon et M. Davidson, «Rehospitalization Rates of Chronically Ill Schizophrenic Patients Discharged on a Regimen of Risperidone, Olanzapine, or Conventional Antipsychotics», American Journal of Psychiatry, vol. 158, n o 2 (2001), p. 266-269. 11. J. Durbin, E. Lin, C. Layne et M. Teed, «Is Readmission a Valid Indicator of the Quality of Inpatient Psychiatric Care?», Journal of Behavioral Health Services and Research, vol. 34, n o 2 (2007), p. 137-150. 13