Dépistage du cancer anal chez le patient porteur du VIH Campagne InCA I. Alcaraz-Morelle Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur CH Tourcoing
Patient infecté par le VIH 1 décès sur 3 est dû à un cancer
OncoVIH BEH
ONCOVIH 2006 3ème cancer chez l homme 7ème cancer chez la femme
UN CANCER DÉLABRANT chirurgie / Radio-chimiothérapie Tous stades confondus: Survie à 5 ans : 60% Risque d amputation abdominopérinéale Il faut traiter tôt Comment dépister TÔT les lésions précancéreuses?
Cancer anal: 1,5 % des cancers digestifs Auparavant : > 60 ans Sex ratio 1,4 Depuis 30 ans, l incidence augmente: Surtout chez l homme jeune principalement infecté par le VIH
Jin F Australia, 1982-2005. Vaccine 2011;29:2322-7 4615 cancers anaux Augmente 2 fois plus chez H (3,42%) / F jeunes (1,88%)
Cancer de l anus 1er facteur de risque = infection HPV
Rôle HPV +++ ds cancer anal Abramowitz EDiTH V study. Int J Cancer 2011;129:433-9. 366 cas (F:62%) HPV : 96,7%
95%: carcinome épidermoïde 85 % canal anal 15 % marge anale
Incidence du cancer de l anus en France 1,4/100000 personnes population générale 56,3/100000 VIH+ 95,0/100000 VIH+ HSH Femme VIH +/ VIH - : X 9 (x 37 Frisch J Natl Cancer Inst 2000,92:1500 1510) Sophie Grabar INSERM UMRS 943 2011
Risque d avoir un cancer de l anus Pour un homme ayant des relations avec les hommes infecté par le VIH X100 / population générale
Cancéro dig. Vol. 3 N 4-2011 - 251-257 S Grabar
Patient VIH Risque d avoir un cancer de l anus X 27 entre 3 et 5 ans après le début de l infection X 40 entre 6 et 10 ans
HAART: quel impact?
HAART: quel impact? Allongement de la durée de vie > plus de temps pour transformation néoplasique Restaure l Immunité systémique, peu l immunité locale Sobhani hénin AIDS 2004 18: 1561-9
Contrôler l épidémie = dépistage
Cancer insidieux Quand apparaissent les signes, le cancer évolue depuis au moins un an déjà Beaucoup de patients et de praticiens banalisent les signes: confusion avec la pathologie hémorroïdaire Même quand les signes sont là, une barrière reste
Dépistage clinique Examen proctologique: Examen de la marge anale Toucher anorectal Canal anal par ANUSCOPIE frottis anal
ANUSCOPIE même si la marge est normale 5O% des patients VIH avec des condylomes ont des lésions uniquement intracanalaires 85 % des cancers de l anus sont des cancers du canal anal
Prévalence élevée des lésions proctologiques 473 patients infectés par le VIH: 44% présentaient au moins une lésion proctologique macroscopique
Examen proctologique C H Tourcoing 2009 251 patients VIH + Normal: 176 70 % Pathologique: 75 30 % condylome: 63 Autre : 12 (fissure, anite, ulcération) 25 %
Examen proctologique C H Tourcoing 2009 1 patient sur 4 présente des condylomes
Portage HPV anal si HSH HIV + extrêmement élevé 94 HSH HIV + Cohorte Valparaiso Picketti 97% HPV anal + Médiane nombre types d HPV: 5 / haut risque : 3 HPV 16 : 50% Bas grade: 54% - Haut grade: 8%
> 120 types d HPV 3 classes de risque oncogène (IARC 2003) Haut : Bas : 6, 11.. Inconnu 16, 18
Particularités d HPV en cas d ID surtout VIH : CD 4+ < 50/mm 3, cv élevée Extension muqueuse HPV 6, 11 Multifocale > Lésions externes :20 à 30 % lésions cervicales et anales Plus souvent, plusieurs types HPV Résistance au traitement
Rôle de l ID sur HPV ID > Expression des cytokines des cellules épithéliales > réactivation de virus latents Heard I, Palefsky Antivir Ther 2004,9:13 22 Virus HPV: protéines E6, E7 > instabilité génomique > accumulation de mutations > cancer
Séquence HPV > IN1->IN2-> IN3 > cancer démontrée pour le col (CIN) Très probable pour l anus (AIN), mais encore des incertitudes sur la cinétique surtout
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La clearance semble plus élevée qu au niveau du col > 80% des LSIL régressent
CYTOLOGIE/ FROTTIS HISTOLOGIE / BIOPSIE NORMAL NORMAL ASCUS AIN 1 LSIL= BAS GRADE AIN 2 HSIL= HAUT GRADE AIN 3 = HGAIN = néoplasie intra-épithéliale
Facteurs de risque du cancer anal Âge avancé Tabac Homosexualité masculine Traumatismes locaux Atcds IST Dysplasie du col Durée CD4+ <200 et CV >100 000 Scholefield Br J Surg 2005; 92: 1133-6 Guiguet FHDH-ANRS CO4): a prospective cohort study. Lancet Oncol 2009;10:1152-9
Tumeur de Buschke Lowenstein
A qui proposer un examen proctologique? 1. HSH avec rapports anaux 2. Atcds de condylomes anogénitaux 3. Femme aux atcds de dysplasie du col
Pour les HSH non VIH? Prévalence HPV HIV + : 72 à 90% HIV - : 60 % Damay J Med Virology 2010, Palefski AIDS 2005
Quel rythme? Quel suivi? Pas de concensus actuel 1ère étape DEPISTAGE SYSTEMATIQUE
Cohorte Tourcoing: 1621 (1148 H) patients VIH + Janvier 2009 - décembre 2009 251 patients HSH VIH + Âge moyen : 43 ans Taux moyen de CD4+ : 613/mm3 CV indétectable : 167 (67%) Nombre d années de suivi moyen : 7 ans Sous cart : 229 (91%)
Examen proctologique 251 patients Normal: 176 70 % Pathologique: 75 30 % condylome: 63 Autre : 12 (fissure, anite, ulcération)
Frottis 251 patients Normal: 121 48 % Pathologique: 130 52 % Ascus: Bas grade: Haut grade: 76 53 1
Ex procto normal* Ex procto pathologique Frottis normal 99 39 % 22 9% Frottis pathologique 77 31 % 53 21 % n = 251 * Normal ou pathologie hémorroïdaire évidente isolée
Discordance examen procto / frottis : 40% Quand aspect macro de condylome : frottis normal : 29%
Taux de dysplasie > 50% Palefsky AIDS 2005: AIN: 50% Fox STI 2005: 99 HSH HIV + Cyto, Sensib: 78%- SP: 38% Frottis patho: 74% - AIN3: 26% Dysplasie > carcinome? 6,7% > 50%...????
Pas de consensus pour le dépistage du cancer de l anus Expérience du dépistage du cancer du col
En pratique HSH, femmes atcd de dysplasie du col 1. Anuscopie + frottis +/- typage HPV > lésions HPV induites? 1. Traiter toutes les lésions macroscopiques: Imiquimod (Sanclemente G, Herrera S, Tyring SK, et al.: Human papillomavirus - J Eur Acad Dermatol Venereol 2007, 21:1054 1060) Cryo Laser chirurgie photothérapie dynamique 1. Contrôle adapté
Frottis en fonction de l'année de suivi (n= 251) Corrélation avec durée de suivi (p< 0,0001)
Que peut-on attendre de la vaccination?
Cohort Study. CID, 2012, 54 : 891-98 Récurrences des AIN AIN F Ajana SURMIV Tourcoing JRPI 2012 HG HPV AIN
Au total Dépistage proctologique Examiner largement, atteinte multifocale, même la bouche Traiter toutes les lésions macroscopiques Implication des proctologues: anuscopie et frottis INCa Pouvoir recourir à anuscopie de haute résolution (équipe expérimentée)
Campagne de sensibilisation auprès des proctologues
Distribution of high-risk human papillomavirus (HPV) genotypes as a function of randomization group. Auvert B et al. J Infect Dis. 2009;199:14-19 AJANA/ SUMIV