ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE ET CHIRURGIE ORL CHEZ L ENFANT Docteur LOPEZ Carlos Centre François-Xavier Michelet (SAR III)
GENERALITES Chirurgie concernant tous les âges. Fréquentes (17% amygdalectomie). Souvent brèves. Potentiellement vitales. Conflit de lieu.
EVALUATION ET PREPARATION PREOPERATOIRES Bilan. Consultation d anesthésie : 95% ASA 1-2. Bilan d hémostase non obligatoire (après 3 ans et absence d ATCD). Evaluation des enfants avec SAOS. Préparation, information.
IVAS. 5 à 30%, hiver ++ : récuser l enfant? Complications graves rares. Implications logistiques et économiques. SFAR 2005 : report de 3 semaines si fièvre >38 laryngite et/ou signes spasticité bronchique.
Prémédication. Non systématique et non indiqué avant 6mois. MIDAZOLAM +++ : 0.3mg/kg IR 1/2h avant ou per os 1h avant. HYDROXYZYNE : 1-2mg/kg per os 1h avant. ATROPINE : 10-20µg/kg IV à l induction. EMLA crème : 1h30 avant sur 2 sites. Accueil de l enfant : en début de séance, sécuriser, vérifier jeûne et autorisation d opérer.
Préparation au bloc. Lutter contre l hypothermie : chauffer la salle Préparer le matériel de perfusion. Préparer les drogues. Préparer le matériel d aspiration. Préparer le respirateur. Préparer le matériel de ventilation. Monitorage complet.
Généralités. INDUCTION Par inhalation au masque (80%). SEVOFLURANE : halogéné de référence 6% d emblée, bonne stabilité hémodynamique, moins de laryngospasme. problème des crises épileptiformes?
Par induction IV. Propofol 3-5mg/kg (CI avant 1mois), SAOS +++, appliquer emla. A part : Nesdonal : 5-6mg/kg. Etomidate : 0.3-0.6mg/kg, CI avant 2ans. Kétamine : 2mg/kg (voie IR ou IM). Place du protoxyde d azote. Effet analgésique, phase d agitation. Mais responsable de NVPO.
Les morphiniques. Sufentanil : 0.2-0.3µg/kg. Fentanyl : 2-3µg/kg. Alfentanil : 20-40µg/kg. Rémifentanil : à partir d 1 an. Indications des curares. Estomac plein : célocurine. Chirurgie au LASER ou bronchoscopie.
Pose de la VVP et protection des VAS. Après la phase d agitation. IOT : avec sonde armée ou préformée si chirurgie endobuccale, nasale ou avec mobilisation de la tête, sinon sonde classique. ML : ML armé si chirurgie endobuccale ou nasale, intervention courte. Fixation soigneuse. Auscultation.
ENTRETIEN Mélange 50% O 2-50% air (ou N 2 O). Si induction sévoflurane, poursuivre avec sévoflurane. Si induction IV, poursuivre avec propofol ou sévoflurane.
APPORTS HYDRO- ELECTROLYTIQUES Jeûne : 3h pour liquide clair, 6h pour solide, avant 6 mois : 3h lait maternel, 4h lait. Accès veineux : remplissage et analgésie. Apports hydro-électrolytiques. La 1 ère h : 25ml/kg avant 4 ans, 15ml/kg après 4 ans. Les heures suivantes : 6 à 10ml/kg/h. Puis règle des 421.
ANESTHESIE EN ORL PEDIATRIQUE Amygdalectomie. Risques. Saignement. Respiratoire. TDR. NVPO. Impératifs. AG profonde avec protection des VAS. Prise en charge douleur et NVPO. Surveillance post-opératoire stricte.
Indications. Infections des VAS : amygdalite aiguë récidivante ou chronique, abcès périamygdalien (phlegmon). SAS avec obstruction (2/3).
Techniques anesthésiques. Induction. Protection des VAS systématique. IOT avec sonde armée +++ ou sonde préformée. +/- ML armé (attention si SLUDER). INT possible (CI si adénoïdectomie). Position de Rose.
Techniques opératoires. Amygdalectomie sous dissection : bistouri, ciseau, anse froide, coblation ou LASER.
Amygdalectomie à la guillotine de SLUDER : ancienne technique supprimée de la CCAM par HAS depuis 2007.
Adénoïdectomie. Indications : otites moyennes aiguës récidivantes, otites séro-muqueuses, obstruction symptomatique des VAS (rhinopharyngites à répétition).
Techniques opératoires : geste souvent court, ablation des VA dans le cavum avec une curette puis massage au doigt, +/- associé à l examen des tympans avec +/- paracentèses et +/- ATT. ou curetage sous vision directe avec endoscope ou miroir.
2 techniques anesthésiques. Chirurgie avec protection des VAS +++ : mise en place d un ML armé, enfant souvent laissé en VS avec sévoflurane ou IOT avec sonde armée (sévoflurane + morphinique). pour : protection VAS, geste chirurgical complet. contre : longueur geste, ML pouvant se déplacer.
Chirurgie sans protection des VAS : induction au masque facial, enfant en DD et laissé en VS. dès la perte du réflexe ciliaire, geste chirurgical puis DL et position déclive. aspiration soigneuse, oxygénation. nécessité d 1 coopération étroite entre chirurgien et anesthésiste. mais attention technique en voie de disparition.
Autres interventions sur le pharynx. Pharyngoplastie pour fermeture de FP. IOT avec sonde préformée ou armée + packing. Kyste du tractus thyréoglosse. IOT avec sonde armée.
Anesthésie pour chirurgie du nez. NN. atrésie des choanes : IOT. Grand enfant et ado. fracture des OPN : ML +++ ou IOT. septoplastie : IOT avec sonde armée ou ML armé.
Anesthésie pour chirurgie de l oreille. Chirurgie de l oreille externe. examen des tympans, paracentèses, ATT, corps étrangers, : actes souvent courts, masque facial ou ML en VS. otoplastie : IOT avec sonde armée. Chirurgie de l oreille moyenne et interne. mastoïdectomie, cholestéatome, implant : IOT avec réduction du saignement.
Anesthésie pour endoscopie et chirurgie au LASER. LASER : traitement de lésions congénitales ou acquises. curarisation, atropine, intérêt de la JVHF, ATIV, FiO 2 < 40%, pas de N 2 O, protection oculaire et cutanée. Endoscopie. Fibroscopie : VS ou assistée au masque. Bronchoscopie rigide : ventilation par l orifice latéral.
Anesthésie en urgences. Corps étrangers (oreilles, nez, oesophage, trachée). Epiglottite (laryngite aiguë sus-glottique). IOT en position assise!
Saignement après amygdalectomie. 0.5 à 3%, primaire avant 6 ème h, secondaire à la chute d escarre (4 ème au 10 ème j), 25% reprise chirurgicale. induction à séquence rapide (estomac plein) en corrigeant l hypovolémie.
SSPI ET COMPLICATIONS Extubation ou ablation du ML. Précedée d 1 aspiration soigneuse du pharynx et d 1 inspiration d O 2 pur, +/- aspiration nasale, +/- vidange gastrique. Extubation au réveil complet. Retrait du ML dégonflé.
Complications. Obstruction en SSPI : tirage inspiratoire. Laryngospasme, œdème luette et base de langue, œdème sous-glottique, corps étranger. Bronchospasme : dyspnée expiratoire. Souvent associé à l asthme, penser à l accident anaphylactique. Saignement post-opératoire après amygdalectomie.
Vomissements post-opératoires (40-70%). dexaméthasone 0.1mg/kg (systématique à l induction) : réduction NVPO + potentialisation sétrons + reprise alimentaire plus précoce. zophren 0.1mg/kg max 4mg (au réveil). droleptan 0.01 à 0.015mg/kg après 2ans (primperan supprimé).
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Douleur forte à composante inflammatoire, maximale dans les 3 premiers j. Paracétamol. 15mg/kg x 4/j (soit 60mg/kg/j). IV (perfalgan enfant, flacon 500mg/50ml), per os ou suppo. Codéïne. 0.5 à 1mg/kg x 4/j (à partir d 1an). per os codenfan sirop (200mg/ml).
AINS : pas d AMM pour la voie IV et attention si risque de saignement. SFAR 2005 ne pas utiliser AINS mais accord faible et douleur importante : souvent utilisés en pratique. Nifluril suppo 400mg : 40mg/kg/j ou 1 suppo/10kg de poids (à partir de 6mois). Voltarène suppo 25mg : 2-3mg/kg/j (à partir de 16kg, environ 4ans). Advil sirop : 30mg/kg/j ou 1dose/kg x3/j (à partir de 6mois).
Tramadol : topalgic sirop. 1-2mg/kg/prise, 3 à 4 fois/j (1gtte : 2.5mg). à partir de 3ans. Morphine et dérivés IV. Morphine 0.05-0.1mg/kg (50-100µ/kg) : antalgique de référence en titration en SSPI. Nubain 0.2mg/kg x 4/j.
Prise en charge de la douleur dans le service après amygdalectomie. Au bloc : paracétamol dès le début de l intervention à renouveler 4h après dans le service +/- suppo AINS. En SSPI : morphine. Dans le service et au domicile : paracétamol per os ou suppo, éventuellement suppo AINS, +/- codéïne orale ou topalgic. Conseils diététiques? reprise alimentaire à la 6 ème h mais dès la 2 ème h pour les liquides clairs. Autres : infiltration des loges par ropivacaïne.
CRITERES DE SORTIE SSPI : surveillance minimale de 1-2h (HA), score KB. Ambulatoire. Sortie après la 6 ème h après accord conjoint anesthésiste et chirurgien. Asa 1 ou 2 de plus de 3 ans, avec environnement socio-familial adéquat, sans SAOS grave. Pas de trouble de l hémostase, ni de saignement, déglutition correcte, pas de NVPO, douleur contrôlée, liberté des VA, température < 38. Sortie avec les 2 parents.
Amygdalectomie. CONCLUSION Protection des VAS par IOT. Ventilation contrôlée. Prise en charge de la douleur. Risque de saignement et de NVPO. Adénoïdectomie. Protection des VAS (ML ou IOT) ou non? Ventilation spontanée (si ML).
1 er temps : CAS CLINIQUE anesthésie pour amygdalectomie par dissection chez un enfant de 6ans (20kg) sans antécédent, pour amygdalite aiguë récidivante. prémédication, monitorage, induction, prise en charge des VAS, entretien, prise en charge de la douleur, post-opératoire? 2 ème temps : retour de l enfant au 6 ème jour pour saignement buccal important : décision de reprise chirurgicale. CAT anesthésique?