Journée du CEOR 21 juin 2011 Dr Bellia Dhondt Pierrette HAD EOVI Romans 1
EVALUATION et TRAITEMENT de la douleur La DOULEUR définition selon l IASP. (Institut international pour l étude de la Douleur) Elle est subjective, c est un symptôme non vérifiable mais mesurable. Les Echelles d autoévaluation : EN EVA EVS 2
Recommandations pour l indication et l utilisation de la PCA à domicile patient cancéreux, douloureux, en soins palliatifs Patient Controlled Analgésia ou Analgésie autocontrôlée par le patient Système d administration de morphine Débit continu de morphine et auto administration de doses unitaires supplémentaires de morphine. Perfusion sous cutanée ou intraveineuse sur PAC ou VVC Administration possible par voie épidurale. 3
Les objectifs sont de faciliter : L utilisation de la PCA en SP chez les patients atteints de cancer, douloureux Le traitement antalgique morphinique est bien indiqué Le mode d administration habituel oral, transdermique plus adapté. La mise en place, La surveillance du traitement et L évaluation de la douleur par l équipe soignante.
Indications Accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces Traitement morphinique oral ou transdermique, la voie d administration devient impossible ou inadaptée 5
Voie orale impossible ou difficile à maintenir Dysphagie ou difficulté de déglutition Nausées et vomissements Sub-occlusion ou occlusion non contrôlées Malabsorption digestive Anorexie et polymédication orale gênante pour le patient Voie transdermique Nombre important de patchs Risque accru de décollement des patchs Risque de surdosage en cas de fièvre Les effets indésirables ou douleurs non contrôlées Nécessité d une titration rapide
Les principales contre indications : Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique Patient ayant des troubles des fonctions supérieures Absence de formation préalable du personnel médical et paramédical 7
PCA en relais d un traitement morphinique déjà en place par voie orale, transdermique ou parentérale. Le médecin: pose l indication de la pompe rédige l ordonnance (une ordonnance sécurisée) convertit la quantité totale de morphine reçu par 24h selon les coefficients de conversion 8
La prescription comprend : Le débit de perfusion continue (débit continu) en mg/h, à partir de la dose totale de morphine requise par 24h La posologie du bolus en mg, 1/10 de la dose journalière La période réfractaire ou intervalle de sécurité entre 2 bolus La concentration de morphine en mg/ml L adaptation du traitement : Le débit continu est adapté en fonction du nombre de bolus reçus et de leur répartition dans la journée La dose des bolus réadaptée avec la modification du débit continu
Le relais en pratique : La PCA est mise en route, débit continu et bolus, 12H après la dernière de prise orale (forme orale LP 12h) Pour le Fentanyl, retrait du patch et utilisation de la PCA en mode bolus seul sans débit continu, adaptation secondaire de la dose du débit continu après 12 et 24h. Le double de la prescription écrite doit rester dans le dossier chevet du patient à domicile. 10
Le matériel La pompe électronique portable contrôlable éventuellement par microprocesseur Les paramètres programmables La concentration en mg/ml de la solution de morphine utilisée Le débit de perfusion continue en mg/h Le bolus en mg La période réfractaire. 11
La période réfractaire : intervalle de sécurité Si le patient appuie sur le bouton aucune dose supplémentaire de morphine ne sera perfusée. Les tentatives de bolus seront enregistrées. La programmation le la PCA : responsabilité de l infirmier. Suit la prescription Vérifie qu elle comporte tous les paramètres
L éducation du patient et de sa famille est indispensable Explications concernant les principes de l analgésie autocontrôlée Précision, cohérence des informations Patient préparé à répondre à des alarmes simples Information effectuée, si possible, en présence des proches Choix d une échelle d autoévaluation Le fond douloureux qui doit rester faible Présenter concrètement la pompe en insistant sur la notion de sécurité 13
L éducation du patient et de sa famille est indispensable (suite) Définir les bolus et expliquer le mode d utilisation des bolus Le patient appuie sur le bouton selon l intensité douloureuse ressentie Délai d action avec nécessaire anticipation des situations de douleur provoquée (mobilisation, soins) Ne pas attendre que la douleur soit maximale Anticiper les craintes concernant le risque d accoutumance ou de dépendance
La surveillance du patient L analgésie est efficace pour une intensité de douleur à < ou = à 3 sur 10 sur l EN ou l EVA pour un nombre limité de bolus administrés par 24h Les effets indésirables La somnolence (+ ou troubles cognitifs), Les nausées et vomissements (à l initialisation du traitement), La constipation (quasi constante), plus rarement le prurit, la rétention urinaire. 15
Le surdosage et son traitement Reconnaître un surdosage (Echelle de Rudkin) La somnolence précède la bradypnée La dépression respiratoire : bradypnée < 8/mn La clinique et le contexte Indication de Naloxone? L apport d oxygène peut être discuté