SÉANCE D'INJECTION UNILATÉRALE OU BILATÉRALE DE TOXINE BOTULIQUE AU NIVEAU DES PAUPIÈRES Classement CCAM : 02.02.10 - Code : BALB001 AVRIL 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 http://www.has-sante.fr N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C
L ÉQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Julie Biga, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mireille Cecchin, documentaliste, assistée de Sylvie Lascols, sous la direction du Dr Frédérique Pagès, docteur ès sciences. L organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix Muller. -------------------------------------------------------------------------- Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences - 2 -
SYNTHÈSE INTRODUCTION Cet acte est proposé dans le traitement du blépharospasme et dans le spasme de l hémiface. - Le blépharospasme est une forme localisée de dystonie au muscle orbiculaire. Le spasme de l hémiface est une affection périphérique non dystonique, conséquence d une souffrance locale de la VII ème paire crânienne ipsilatérale. - La prévalence du blépharospasme était de 36 (IC à 95 % 31-41) pour 1 million en population générale, en Europe en 1996-1997. - L acte est inscrit dans la CCAM (Code : BALB001), pris en charge sous condition (enfant de plus de 12 ans et adulte. Médecin spécialiste autorisé). Il est aussi inscrit à l étranger en Australie, au Québec et aux États-Unis. - L évaluation de l injection de toxine botulique A dans les paupières a été demandée par l UNCAM, en raison d une évaluation coordonnée acte et médicament (la toxine botulique A a reçu l AMM en France en 1993 pour Botox, et en 1994 pour Dysport ; un avis favorable de la Commission de la transparence a été obtenu en 1994 pour ces deux spécialités). - La Haute Autorité de santé a évalué le service rendu de cet acte pour rendre un avis sur son inscription à cette liste et sur les conditions de réalisation de cet acte. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu ou rendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées et l avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sur les articles publiés entre janvier 1973 et juin 2005 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, Pascal, Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse et INAHTA HTA Database). Deux cent quatre-vingt-cinq documents ont été obtenus, dont 29 ont été cités dans le document. RÉSULTATS Littérature analysée Une conférence de consensus américaine ayant valeur d avis d experts (1990) et trois revues systématiques ont été retenues. Indications Les indications citées et analysées dans les publications étaient le blépharospasme essentiel et le spasme de l hémiface. Efficacité L insuffisance méthodologique des études analysées ne permet pas de conclure quant à l efficacité de l injection de toxine botulique A dans le traitement du blépharospasme et du spasme de l hémiface. Cependant, la conférence de consensus américaine, s appuyant sur l avis d experts, de même que les revues systématiques (dont le détail des résultats n est pas présenté) concluent à une efficacité d environ 90 % avec une durée d efficacité de 3 mois pour le blépharospasme, et une efficacité d au moins 76 % et une durée d efficacité entre 2,6 et 4 mois pour le spasme de l hémiface. - 3 -
Sécurité L analyse de 6 articles totalisant 4 385 patients ne rapporte pas de complications sévères liées à l injection de toxine botulique A, d autant plus que celles-ci sont transitoires, et disparaissent avec l effet du traitement. Les complications les plus fréquentes étaient la vision trouble et l épiphora, rapportés respectivement dans 2 à 50 % des cas et 38 % des cas. Une sensation de fatigue était décrite dans 3,9 % des cas. Conditions d exécution L avis de la Commission de la transparence du 7 septembre 1994 rappelle que l injection doit être réalisée par un neurologue, ophtalmologue ou ORL ayant une bonne expérience de l utilisation de la toxine botulique dans les indications prévues par l AMM. La dose initiale recommandée est de 17,5 unités par œil pour Botox. La dose initiale ne doit pas dépasser 25 unités (1ml) par orbiculaire. Chaque traitement dure environ trois mois, à la suite duquel la procédure peut être répétée indéfiniment. Lors des réinjections, la dose peut être augmentée jusqu à deux fois si le résultat du traitement initial est considéré insuffisant. Pour Dysport, la dose recommandée est de 120 unités par œil. Lors des administrations ultérieures, la dose totale par œil pourra être réduite à 80 unités, c est-à-dire 20 unités par site d injection. Les séances d injection doivent être répétées en fonction de la durée d effet clinique. Elles seront toujours espacées d au moins deux mois. L avis de la Commission de la transparence rappelle que l utilisation est strictement intrahospitalière. Place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique La conférence de consensus américaine a validé l usage de la toxine botulique comme traitement à long terme de première intention pour le blépharospasme et le spasme de l hémiface. L avis de la Commission de la transparence du 7 septembre 1994 conclut «dans le blépharospasme, les alternatives thérapeutiques (anticholinergiques, benzodiazépines, etc.) ou chirurgicales s avèrent décevantes en termes d efficacité, et peuvent être source d effets indésirables ou de séquelles non négligeables.» Il n a pas été mis en évidence d études comparatives toxine botulique A versus chirurgie. Impact sur la qualité de vie Une étude de cas sur la qualité de vie, incluant 51 patients atteints de blépharospasme essentiel, interrogés par questionnaire a montré que 100 % des patients s estiment satisfaits du traitement par toxine botulique A. Plus de la moitié constate une amélioration des capacités de travail liée au traitement par toxine botulique A. Cinquante pour-cent voient leur indépendance accrue par le traitement, de même pour leur aptitude à conduire. Trente et un pour-cent voient leurs capacités à nouer des liens sociaux, améliorées par l injection de toxine botulique A. Avis du groupe de travail Indications Les indications du traitement par injection de toxine botulique dans les paupières sont le blépharospasme et le spasme de l hémiface. Efficacité L injection de toxine botulique dans les paupières a une efficacité de 90 % pour le blépharospasme et le spasme de l hémiface. Sécurité Les effets indésirables sont toujours transitoires, spontanément régressifs, et disparaissent plus rapidement que l effet de la toxine, ils sont dose-dépendants. Les complications les plus - 4 -
fréquentes sont le ptôsis modéré (fréquence : 5 à 10 %) et la diplopie verticale (fréquence inférieure à 5 %). Conditions d exécution Une formation spécifique adéquate est indispensable auprès d une personne compétente (apprentissage de la technique et surtout de la pathologie) dans un cadre hospitalier, d une durée de 6 mois à 1 an. Les spécialités concernées par cet acte restent les ophtalmologues, neurologues et ORL. Place dans la stratégie thérapeutique L injection de toxine botulique dans les paupières entre dans le cadre d un besoin thérapeutique non couvert. C est le traitement de première intention. La chirurgie est utilisée en complément de l injection en cas d échec du traitement. Dans le spasme hémifacial postparalytique, l injection de toxine botulique constitue le traitement symptomatique efficace de première intention. Dans le spasme hémifacial secondaire, le traitement de première intention est la chirurgie, si la pathologie est grave (tumeur) ; dans les autres cas, le traitement de première intention est l injection de toxine botulique ; dans le spasme idiopathique, la toxine botulique est le traitement de première intention. Modalités d injection La fréquence d injections est de 3 à 6 mois, cela est variable selon la dose, la disponibilité et la gêne du patient, la rechute progressive, les formes cliniques. Gravité de la pathologie Le blépharospasme est une maladie grave pouvant conduire à un handicap visuel (cécité) avec retentissement important sur la vie familiale, sociale et professionnelle. Demande d études complémentaires et réévaluation Aucune étude complémentaire ni réévaluation de l acte n ont été demandées. CONCLUSION Intérêt thérapeutique : Il s agit d un acte indiqué dans le traitement du blépharospasme essentiel et du spasme de l hémiface. Les études analysées, de faible niveau de preuve évoquent une efficacité d environ 90 % avec une durée d efficacité de 3 mois pour le blépharospasme, et une efficacité d au moins 76 % et une durée d efficacité entre 2,6 et 4 mois pour le spasme de l hémiface. L utilisation de toxine botulique A a été recommandée comme traitement symptomatique de première intention dans ces deux indications par une conférence de consensus américaine ayant valeur d avis d experts. Sur l analyse de 4 385 patients, aucune des complications sévères liées à l injection de toxine botulique A n est rapportée, d autant plus que celles-ci sont transitoires et disparaissent avec l effet du traitement. L injection de toxine botulique dans les paupières entre dans le cadre d un besoin thérapeutique non couvert. C est le traitement de première intention. La chirurgie est utilisée en complément de l injection en cas d échec du traitement. Dans le spasme de l hémiface secondaire, le traitement de première intention est la chirurgie, si la pathologie est grave (tumeur) ; dans les autres cas, le traitement de première intention est l injection de toxine botulique A. Ces données permettent de conclure que cet acte présente un intérêt thérapeutique. Intérêt en santé publique : le blépharospasme est une maladie grave, entraînant un handicap professionnel et personnel sévère. Il s agit d un besoin thérapeutique non couvert. L impact du traitement sur la qualité de vie a été mesuré comme positif sur une étude incluant 51 patients. Cet acte présente donc un intérêt de santé publique. - 5 -
Le blépharospasme a une prévalence de 36 pour 1 million en Europe. Aucune donnée française n a été obtenue. Au total, les données recueillies dans la littérature, et auprès des professionnels indiquent un Service attendu suffisant pour cet acte. Cet acte, eu égard à l absence d alternative dans les deux indications proposées (traitement du blépharospasme et du spasme de l hémiface, entraînant un handicap fonctionnel et social) et aux complications invalidantes inhérentes à l injection de toxine botulique dans les paupières, présente une amélioration du service rendu importante (niveau II) pour le blépharospasme, et modérée (niveau III) pour le spasme de l hémiface. - 6 -