Onco-gériatrie: Traitement chirurgical des cancers de l endomètre, de l ovaire et du col Cancer de l endomètre Emile Daraï, Marcos Ballester Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, IUC, Université Pierre et Marie Curie Paris VI Incidence du cancer de l endomètre Premier cancer gynécologique dans les pays développés: - USA: 40 000 N cas/an, 6 500 décès/an - France: 7 200 N cas/an en 2012 Mortalité a diminué de 60% depuis 1950 Pic d incidence 61 ans Pronostic du cancer de l endomètre Survie globale à 5 ans tous stades confondus: 70%. 70% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce: survie globale à 5 ans de 95%. 8% des cancers de l endomètre sont diagnostiqués à un stade avancé: survie globale à 5 ans de 17,4%. Survie à 10 ans en fonction de l histologie Généralités sur le cancer de l endomètre La classification du cancer de l endomètre est chirurgicale. Le traitement est chirurgical comportant au minimum une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. La nécessité et l étendue des lymphadénectomies est remise en cause. 1
Classification FIGO 2009 Apport de l histologie pré opératoire Frumovitz et al. Gynecol Oncol 2004 Corrélation entre le stade présumé à l IRM et le stade histologique Problématique du cancer de l endomètre chez la patiente âgée Morbidité chirurgicale en fonction des gestes opératoires. Quelle voie d abord? Quels traitement adjuvants? Ballester & Daraï, BMC Cancer 2010 Facteurs de risque de complications opératoires tardives Survie dans l étude ASTEC Kodama et al, EJGORB 2005 Astec trial, Lancet 2009 2
Récidive dans l étude ASTEC Impact de la lymphadénectomie sur la survie globale et la survie sans récidive Astec trial, Lancet 2009 May et al, Cochrane database 2010 Complications liées à la lymphadénectomie Pertinence du ganglion sentinelle dans le cancer de l endomètre May et al, Cochrane database 2010 Barranger & Daraï, Annal Surg Oncol 2004 Contribution du GS dans le cancer de l endomètre Méta-analyse du traitement coelioscopique du cancer de l endomètre Ballester & Daraï, Lancet Oncol 2011 Palomba et al Gynecol Oncol 2009 3
Facteurs prédictifs de la survenue d un lymphoedème après traitement d un cancer de l endomètre Hystérectomie vaginale vs laparotomique pour cancer de l endomètre chez la femme de plus 70 ans Yost et coll, Obstet & Gynecol, 2014 Susini et al, Gynecol Oncol 2005 Cancer de l endomètre: mortalité post opératoire Cancer de l endomètre: survie en fonction de l âge Cancer de l endomètre: Nomogramme prédictif de la survie Cancer de l endomètre: Définition de groupes à risques Abu-Rustum et coll, Gynecol Oncol 2010 4
Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 1 Recommandations de l InCA: cancer endomètre type 2 Incidence du cancer de l ovaire Cancer de l ovaire 6 ème cancer féminin 1 ère cause de décès par cancer gynécologique 16 pour 100 000 femmes (1/70) 192 000 N cas/an dans le monde, 4 600 N cas/an, 3 000 décès/an en France 10% de cancer familiaux Diagnostic au stade III ou IV avec une survie à 5ans de 25 à 30% 5
Classification du cancer de l ovaire 2014 Classification du cancer de l ovaire (UICC 1992) Traitement chirurgical du cancer de l ovaire La stadification est chirurgicale. L exérèse complète est l élément majeur du pronostic. Le traitement comporte une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infra-gastrique, un curage pelvien et lombo-aortique, des biopsies péritonéales et une appendicectomie si tumeur mucineuse. Importance de l appréciation de la résectabilité des lésions. Le standard est la chirurgie complète Le premier millimètre de résidu impacte négativement le pronostic (Bristow 2002, Luyckx 2012) Résidu Survie médiane 0 72.6 mois Non 0 36.9 mois Le standard est la chirurgie complète Le but peut être atteint dans plus de 70% des cas, soit d emblée, soit après chimiothérapie néo-adjuvante (Luyckx 2012) La «laparotomie blanche» ou, ce qui revient au même, la laparotomie «grise» avec un fragment d omentectomie ou d ovariectomie, ou même laissant un résidu de plus de 1 millimètre, est devenue un signe de non-qualité Critères structurels Critère 1.1 : Une équipe d au moins deux chirurgiens formés à la chirurgie abdominale et pelvienne nécessaire pour obtenir la cytoréduction complète ; un minimum de 10 opérations de cytoréduction par an et par chirurgien est requis Le nombre d interventions par chirurgien supérieur à 10 est un facteur indépendant de chirurgie adéquate [Goff 2007], de mortalité post-opératoire [Bristow 2009] et de survie [Trope 2012]. [Bristow 2010, 2013] National Cancer Database (45 929 patientes). Par rapport à la référence 1 représentant les établissements de volume supérieur à 35 cas par an, le risque relatif de décès est 0,98 (non significatif) pour les établissements de volume situé entre 21 et 35, 1,08 (significatif) pour les établissements de volume situé entre 9 et 20, et 1,14 (significatif) pour les établissements de volume inférieur à 9. 6
Résectabilité du cancer de l ovaire: CA125 Résectabilité du cancer de l ovaire: apport de l imagerie Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Score coelioscopique évaluant la résectabilité du cancer de l ovaire Score de complexité de la chirurgie pour cancer de l ovaire Chéreau & Daraï, Bull Cancer 2009 Aletti et coll, AJOG 2007 Facteurs de risque de complications après chirurgie pour cancer de l ovaire Intérêt de la chirurgie d intervalle La coelioscopie permet d évaluer la résectabilité (Score de Fagotti et score de Tenon) Pas de retard au traitement. La chimiothérapie néo-adjuvante permet d améliorer le taux de chirurgie optimale de 56% à 95%. Aletti et coll, AJOG 2007 Morice et coll, IGR 2006 7
Chirurgie première vs chimiothérapie néo-adjuvante Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Vergote et al, NEJM 2010 Chi et coll, Gynecol Oncol 2012 Facteurs pronostiques après chirurgie d intervalle Survie en fonction du caractère complet de la chirurgie et du nombre de cures de chimio Facteurs de survie des patientes âgées de plus de 75 ans ayant un cancer de l ovaire QOL: chimiothérapie néo-adjuvant + chirurgie vs chirurgie première Alphs et coll Gynecol Oncol 2006 8
Chimiothérapie et cancer de l ovaire Nomogramme prédictif de la survie après traitement d un cancer de l ovaire Fairfield et coll JCO 2011 Conclusion Ne pas sous traiter les patientes sur le seul critère de l âge. Importance de la collaboration entre les gériatres et les gynécologues pour adapter la thérapeutique à l espérance de vie. Cancer du col utérin Epidémiologie du cancer du col Classification FIGO Premier cancer gynécologique au monde. Environ 3000 nouveaux cas / an en France. 9
Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade IA chez la femme âgée Stade Ia1 sans embole: conisation ou hystérectomie simple (voie vaginale) Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: Hystérectomie et curage pelvien En pratique: problématique rare chez la femme âgée Hystérectomie radicale: coelio vs laparotomie Cancer du col Pertinence du ganglion sentinelle Malzoni et coll, Ann Surg Oncol 2009 Lécuru et al, JCO 2011 Comment diminuer la morbidité de la colpohystérectomie Cancer du col Pertinence du ganglion sentinelle Préservation du plexus hypogastrique inférieur. Réduire les indications des lymphadénectomies. Procédure du ganglion sentinelle. Clarifier les indications de paramétrectomie. Lécuru et al, JCO 2011 10
BJOG, 2005 Critères pour éviter la paramétrectomie Coutant & Daraï, Oncol Report 2009 Radiochimiothérapie vs radiothérapie dans les cancer du col Indication chirurgicale IUC pour les cancers du col de stade Ib2 ou II Curage lombo-aortique coelioscopique ou voie rétro-péritonéale. curage pelvien coelioscopique et lombo-aortique coelioscopique ou voie rétro-péritonéale premier et radiochimiothérapie concomittante - chirurgie complémentaire si N(-) - radiochimiothérapie concomittante exclusive si N(+) Cochrane Database 2010 11
Contribution de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique avec GS dans les cancers du col localement avancés Facteurs de risque de récidive DFS OS Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005 Chéreau & Daraî, Br J Cancer 2012 Survie et reliquat tumoral Survie et reliquat tumoral P=0,002 Touboul & Morice, Oncologist 2008 Complications de la chirurgie de clôture = 33% Complication après RCC et chirurgie de cloture Auteur Année Patientes Complications Grade 3-4 Ferrandina 2010 184 40,8% 8,0% Touboul 2010 150 23,3% 11,3% Colombo 2009 102 38,2% NA Houvenaeghel 2006 35 NA 14,3% Classe 2006 175 26,3% 6,9% Conclusion Incidence faible du cancer du col chez les femmes âgées. Prédominance des formes localement avancées (arrêt du dépistage à 75 ans). Indications de la radiochimiothérapie mais problème de la chirurgie de clôture qui est morbide. 12
Curiethérapie vs radiothérapie externe pour cancer de l endomètre de stade I et II Essais prospective évaluant l intérêt de la radiothérapie externe sans curiethérapie Jolly et al, Gynecol Oncol 2005 Complications après traitement du cancer de l ovaire Survie en fonction de l âge et du résidu tumoral Mac Lean Gynecol Oncol 2010 Reliquat macroscopique = 32% Résultats après RCC et chirurgie de clôture Reliquat tumoral* Auteur Année Patientes SSR SG Macro Micro Aucun Ferrandina 2010 184 28,7% 27,6% 43,7% 75,5% 77,4% Touboul 2010 150 26,7% 21,3% 48,0% 66,0% 71,0% Colombo 2009 102 12,7% 12,7% 64,7% 75,0% 82,0% Houvenaeghel 2006 35 NA NA 45,7% 70,9% 76,7% Classe 2006 175 49,7% 11,4% 38,9% 66,0% NA Keys 1999 168 NA NA NA 79,0% 85,0% *Reliquat macroscopique > 2 à 10 mm ; SSR = Survie sans récidive ; SG = Survie globale Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade Ib1 Pas de standard: Options: - Chirurgie première; Piver II ou III et lymphadénectomie - Irradiation exclusive: radio et curiethérapie - Association radio-chirurgicale: curiethérapie, ± radiothérapie externe Piver II ou III et lymphadénectomie 13
Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005 Cancer de l ovaire: comparaison chimio-néo-adjuvante vs chirurgie Impact du statut de la patiente sur la survie: limite de la chirurgie Thrall et coll, Gynecol Oncol 2011 Dissémination importante ou stade IV, dénutrition et âge > 75 ans Aletti et al, Gynecol Oncol 2011 Résultats histologiques après radiochimiothérapie concomitante néo-adjuvante Nomogramme prédictif de l impossibilité du retour au domicile après traitement du cancer de l ovaire Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006 Alhilli et coll, J Am Surg Coll 2013 14
Corrélation entre survie et nombre de cycles de chimiothérapie avant chirurgie d intervalle Corrélation entre survie et réduction tumorale lors de la chirurgie d intervalle Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006 Bristow et Chi, Gynecol Oncol 2006 Morbidité et mortalité de la chirurgie pour cancer de l ovaire en fonction de l âge Risques de la cœlioscopie Challan-Belval & Daraï, Gynecol Oncol 2006 Comparaison voie coelioscopique et laparotomique: survie (stades Ia/Ib) Cancer du col: pertinence des techniques évaluant le statut ganglionnaire LARVH RAH Steed et al, Gynecol Oncol 2004 Selman et coll, CMAJ 2008 15
Faisabilité de la chimiothérapie pour cancer gynécologique chez les patientes de plus de 75 ans Chimiothérapie néo-adjuvante suivie de chirurgie pour cancer du col de stade IB2- IIB: impact de la réponse sur la survie Palaia et coll, Oncology 2013 Nomogramme prédictif de métastases ganglionnaire dans le cancer du col Cancer du col: Impact du curage lombo-aortique sur la survie Kim et coll BJC 2014 Gouy et coll, JCO 2013 Nomogramme pour évaluer la survie après traitement d un cancer de l ovaire Impact de l âge au diagnostic sur la survie Chi et coll, Gynecol Oncol 2008 De Angelis et coll, Lancet Oncol 2014 16
Cancer de l ovaire chez la femme > 65 ans: survie en fonction du traitement initial Wright et coll, Cancer 2013 17