LES PERVERSIONS I / INTRODUCTION

LES PERVERSIONS I / INTRODUCTION La perversion se définit classiquement comme déviation de l'instinct sexuel. Aussi son étude systématique s'estelle donnée pour objet d'offrir une classification descriptive. Historiquement, Laplanche et Pontalis définissent la perversion dans le registre sexuel comme une déviation par rapport à l'acte sexuel normal. Les perversions sexuelles désignent des pratiques érotiques ayant pour but l accession au plaisir sexuel. Elles comportent une mise en scène précise témoignant d une pulsion de nature sexuelle visant à une forme de jouissance autoérotique, et elles s écartent de l accession «normale» au registre du plaisir. Bien que diverses, elles ont des traits communs. Elles s associent à un scénario qui se répète, font l objet d une poussée mal contrôlée, avec un caractère figé ou compulsif de la fantasmatisation. Les perversions doivent se différencier des fantasmes pervers, des comportements antisociaux, des préliminaires sexuels. En effet, les actes pervers peuvent se retrouver chez des sujets de structure névrotique ou psychotique sans être forcément figés ni nécessaires. Cependant c est par l abord des perversions sexuelles et de l interrogation du rapport à l autre que s est dégagé un véritable mode de fonctionnement psychique. La notion de perversion s est élargie à un mode particulier de relation à l autre dans le sens d un contrôle de l autre et de son désir. Pour des auteurs comme Bergeret, la notion se rattache à un aménagement de la personnalité état limite ; pour d autres, elle réfère à une véritable structure de personnalité. II / HISTORIQUE Il n existe pas véritablement d histoire de la perversion du fait de la censure des auteurs. On retrouve surtout des références à l homosexualité acceptée chez les hommes dans la Grèce antique ou chez les romains, à partir du moment où elle s exerçait entre un homme d âge mûr et un jeune homme liés par un amour véritable (en Grèce) ou encore avec un esclave. Pourtant des débordements étaient tolérés au cours de certaines fêtes (les Saturnales à Rome, ou les Dyonisades en Grèce) où l ordre social était bousculé, et où l expression collective était admise. Rapidement cependant la connotation morale s empare du phénomène et la condamne. Jusqu à la Révolution française, les personnes accusées de sodomie étaient exécutées en public. Les appellations de «pervers, perversité et pervertir» apparaissent tous trois au XIIème siècle dans une acception tout à fait laïque, alors que celui de «perversion» date du XVème, pour s intégrer dans le champ médical et psychopathologique tardivement, au XIXème siècle. Dès les premières études psychiatriques, ce qui apparaît est la référence à l aspect moral et la constatation de l'absence de délire ou de déficit intellectuel interrogeait sur les causes d'une malignité qui ne se concevait que dans les secteurs de la morale et de la responsabilité, et de la transgression. C'est dans cette perspective que s'engagent d'abord les classifications. Pinel (1809) dans la "manie sans délire" va poser le problème d'une "folie morale" où la responsabilité ne serait pas engagée. On décrira la "folie lucide", (Trélat), la "moral insanity" (Pritchard 1835). L. NADALET cours de psychiatrie 2009-1

Puis les thèses organicistes cherchent un substrat à ces troubles. Dupré décrit des déviations innées d'instincts fondamentaux, Magnan parle des "dégénérés", alors que pour d'autres (Morel, Krafft Ebing) la perversion instinctuelle vient bien d'un déséquilibre psychique congénital, ce qui va permettre de dégager un nouveau point de vue concernant l homosexualité notamment. Les travaux de Freud développeront l'évolution de la sexualité chez l'enfant avec la découverte des pulsions partielles qui pourront être intégrées dans la sexualité adulte et déterminer des perversions. En 1905 dans son ouvrage «Trois essais sur la théorie de la sexualité», il distingue les perversions par anomalie du choix d'objet (pédophilie, homosexualité, inceste, nécrophilie, gérontophilie), ou par anomalie de but (voyeurisme, exhibitionnisme, sadisme, masochisme). C est en 1919 qu il développera plus particulièrement ce thème avec l homosexualité, le masochisme et le fétichisme. Les perversions sexuelles seront alors comprises en fonction du complexe d Œdipe. On ne manquera pas de remarquer qu'en privilégiant ainsi une certaine conception génétique du développement libidinal, on réintroduit la notion d'un ordre naturel de l'instinct sexuel, lequel serait ordonnateur par rapport aux pulsions partielles. La référence à une instance normalisante s'y trouve explicitement réintroduite, et les perspectives thérapeutiques qui en découlent sont elles mêmes normatives, pour ne pas dire moralisatrices, en préconisant nécessairement le renforcement du Moi et du Surmoi. Cette psychiatrisation de la perversion reste viciée par défaut de méthode en ce qui concerne l'observation de son objet. En effet, les médecins légistes ont repris ces situations dans le souci de répondre aux problèmes médico légaux résultant des actes délictueux et criminels commis par les pervers ; en particulier, il s'agissait d'établir la «responsabilité» juridique du pervers criminel, et d'établir un pronostic en fonction d'une sanction légale éventuelle, celle ci se trouvant ainsi élevée au rang d'auxiliaire thérapeutique. (Encyclopædia Universalis 2005) III / LA NOTION DE PERVERSION Ce que nous livre l apport de Freud, c est de dire qu il existe une sexualité chez l enfant qui passe par une découverte de différents plaisirs comme en témoignent les stades de développement psychosexuel. L évolution normale est d intégrer ces pulsions dans une sexualité adulte et génitale. Du point de vue psychopathologique, c est au moment de la survenue de l angoisse de castration que se formeraient les perversions. Les perversions permettent une solution face au conflit que suscite la différence des sexes et à l angoisse de castration provoquée, avec le déni de la castration et une régression à un stade prégénital de la libido. La négation de la différence des sexes est bien sûr inconsciente, et acceptée intellectuellement. Freud nous dit que tout se passe comme si le fétichiste gardait pour une part l'ancienne croyance infantile concernant l'existence d'un pénis chez la mère, tandis que pour une autre part il se résigne aux conséquences de cette différence des sexes. Ainsi est il partagé ; son Moi se trouve divisé (Spaltung) entre les deux croyances contradictoires. C est le clivage du Moi qui est en jeu, pour expliquer que des attitudes contradictoires peuvent librement coexister. Il permet de maintenir le déni de la castration féminine. Ce dernier processus décrit comme une défense par Freud serait prédominant dans le fétichisme, avec la création d un substitut au pénis maternel. Il existe donc une régression de la libido à un stade prégénital, un déni d une part de la réalité et un clivage du moi. L. NADALET cours de psychiatrie 2009-2

L accession et le dépassement du complexe d Œdipe n ayant pu s opérer, le fonctionnement pervers ne comporte pas de conflit intra psychique, et c'est en ce sens que la perversion pour Freud est l'opposé de la névrose. La fixation prégénitale a empêché la constitution du surmoi mature par évitement de la crise œdipienne. Il n'y a donc pas d'angoisse, et le pervers va évoluer sans culpabilité aucune face à son fonctionnement. La névrose est interprétée comme la conséquence d'un refoulement excessif des pulsions partielles, alors que les perversions seraient une mise en acte de ces mêmes pulsions partielles destinées normalement à rester inconscientes. La névrose serait ainsi le «négatif des perversions» (Freud). Certains auteurs ont été amenés à interpréter les perversions comme dues à une insuffisance d'intériorisation des instances inhibitrices, à une défaillance du Surmoi au regard de la pression des pulsions partielles constitutives du Ça. Le pervers transgresse la loi tout en la comprenant intellectuellement, et c'est bien lui qui veut imposer aux autres sa propre loi, qui est celle de la recherche de son plaisir. Pourtant il sait qu il occupe une place à part dans l ordre sexuel, la relation sexuelle restant narcissiquement centrée, le partenaire étant instrumentalisé c'est à dire devenant un objet à contrôler. Il sait que son comportement peut être mal jugé par un autre, ce qui ne l empêche pas de transgresser et de mettre au défi la Loi. L autre pour le pervers n existe pas en tant que sujet mais comme pouvant lui permettre d accéder à sa jouissance. Le rapport du pervers à la Loi est particulièrement significatif. Loin de l'ignorer, comme on l'a dit parfois, en alléguant un quelconque défaut de Surmoi, «le pervers provoque et défie la Loi». Par là, il s'assure de sa présence et de ce que quelqu'un se trouve toujours quelque part pour la lui rappeler (quitte à encourir des sanctions... aussitôt dénoncées comme abusives). C'est par là qu'il se fait soutien de l'existence d'une Loi dont il n'a pas réussi à éprouver la solidité, en la rattachant à son origine dans la différence des sexes et l'interdit de l'inceste. Mais le pervers s'il provoque (et finalement interroge), au delà de l'appareil législatif de la société, celui qui est le support familial de la Loi (c'est à dire le père) est également soucieux d'établir les fondements mêmes de toute Loi, et il devient volontiers moraliste : Sade est un prêcheur, et tout pervers se découvre volontiers une vocation d'éducateur ou d'initiateur. De même, la remise en cause des «valeurs» l'incline à refaçonner et réinterpréter la réalité communément observée dans une transfiguration poétique, artistique ou mystique. Aussi certaines activités de cet ordre sont elles particulièrement recherchées par les pervers, qui souvent y excellent (Encyclopædia Universalis 2005). C est pourquoi Lacan a repris la notion de perversion en terme de structure de personnalité. La perversion tend, à la faveur de cette notion de structure perverse, à déborder largement le cadre étroit que lui assignait une nosographie descriptive pour désigner un ensemble structuré qui est loin de se traduire seulement sous des formes négatives et répréhensibles d'un point de vue médico légal. D'autre part, sur le plan de la nosologie psychiatrique, on découvre qu'il est intéressant de situer le pervers moins par rapport à une pratique sexuelle (qui serait qualifiée de normale) que par rapport à d'autres organisations de la vie libidinale, celles en particulier qui sont repérables comme structures du névrosé et du psychotique. IV / LES PERVERSIONS SEXUELLES 1. Sadisme et masochisme Ces perversions rappellent le stade sadique anal traversé par l enfant dans son développement, marqué par les tendances agressives qui évoluent parallèlement aux tendances sexuelles avec un retournement de la souffrance L. NADALET cours de psychiatrie 2009-3

subie en plaisir de la souffrance infligée à autrui. Elles témoignent d une régression à ce stade d où l émergence d une pulsion archaïque agressive, d un refoulement du désir génital et incestueux, avec finalement une érotisation de la pulsion destructrice sadique anale qui va conduire au théâtre érotique du pervers. Les écrits de Sade (1740 1814) sont restés célèbres dans le contexte du sadomasochisme. Dans le sadisme pervers érotique, le sujet inflige des souffrances dans le cadre précis d'une recherche sexuelle. Le scénario avec le partenaire peut être stéréotypé et la souffrance doit se manifester dans la réalité. L'excitation et l'orgasme coïncident avec les effets de la violence. Ces actes s'adressent parfois à un type de partenaire (animaux également) et à certaines parties du corps. La recherche d'une vérité peut pousser à une brutalité extrême. L'humiliation est aussi recherchée et impose une attitude de dépendance, de soumission, d'attente ou de prière chez le partenaire. La domination la plus exquise pour un sadique est de se rendre maître des affects des autres. Les crimes sont exceptionnels et posent toujours le problème de l'intrication avec les psychoses, et la psychopathie. Le masochisme érotique est le cas où le sujet est conscient de la relation entre la douleur et le plaisir sexuel, et la recherche, tout en sachant que les sévices seraient limités pour permettre un effet d excitation sexuelle. Il a été essentiellement décrit par Sacher Masoch (1835 1895) qui livre les confidences d un homme décidant de se mettre par contrat au service de sa femme. Le sujet dirige la mise en scène et est un acteur actif. Les sévices seraient limités et c'est surtout le sentiment d'humiliation qui est déclencheur de l'excitation sexuelle. Des objets à valeur fétichiste deviennent parfois indispensables à cette mise en scène, où le scénario peut être très précis. Le fantasme ici apparaît tout à fait conscient, ce qui différencie ce type du masochisme moral. Le sado masochisme a été surtout exploré par Freud (1915, 1924). Dans le masochisme, il ne s'agit pas simplement d'être puni pour ne pas être coupable, mais d'une manière plus subtile de faire de la punition une dérision puisqu'elle conditionne l'accès au plaisir. Ainsi on peut considérer que la loi est ridiculisée par le masochisme et surmontée dans le sadisme. 2. Exhibitionnisme et voyeurisme C'est la sexualisation du regard qui est ici impliquée. Ces deux perversions sont souvent associées à une impuissance. L'exhibitionnisme touche surtout les hommes jeunes de caractère timide et réservé, souvent marié et sans trouble psychologique particulier. L exhibitionniste s'expose de manière furtive comme pour surprendre le spectateur involontaire, et il choisit sa victime qui devra être surprise et scandalisée, avant la fuite. L'entreprise est préméditée, et l'alcool semble y jouer un rôle particulier. Cet acte est à différencier des formes apparaissant chez le névrotique, où il peut être commis en dehors de toute prudence comme un défi aux autorités, pour être sanctionné. Les formes réactionnelles peuvent en effet se voir dans les suites de déception, de déboires en affaires, de perte de travail, et sont en rapport avec la colère ou la dépression. Les psychanalystes y voient aussi une lutte contre la castration, en évitant ce qui est redouté (le coït), et en imposant la vision phallique par compensation de la timidité et par défi de la punition assumée, comme une affirmation narcissique et une défense contre l'angoisse de la castration. L. NADALET cours de psychiatrie 2009-4

Le voyeurisme est surtout pratiqué par les hommes et comporte des thèmes spécifiques. La distance maintenue par la vue consisterait à exorciser la crainte de la castration, alors que la recherche visuelle concerne aussi la question de la différence des sexes, et le contrôle actif de scènes traumatiques subies passivement (scène primitive). Le témoin joue un rôle essentiel, le but du voyeur serait d être surpris voyant, c est à dire d hériter de la honte et de l humiliation supposées chez l autre, qui est la violence qu il s inflige. 3. Fétichisme C'est une déviation du comportement sexuel où la stimulation est provoquée par un objet normalement neutre, qui a acquis dans l'histoire du sujet une valeur érogène privilégiée. L'objet peut être un vêtement appartenant à l'objet sexuel (lingerie, bas...) ou une partie de l'objet sexuel lui même (cheveux, seins, pieds), et le stimulus peut aussi être de nature excrémentielle. Le fétiche est marqué du sceau du secret. L'appropriation du fétiche s'apparente souvent à une conduite sadique. Le fétiche a une connotation sexuelle surestimée, alors que les exigences esthétiques dont il fait l'objet témoignent d'un besoin intense d'idéalisation. Selon Freud (1915), le fétiche servirait de substitut d'objets partiels et principalement du pénis maternel, dont l'absence chez la femme est difficilement acceptable. Le fétichisme serait rapporté à la pulsion du voir dirigée vers les organes génitaux. Par déplacement le fétiche est devenu ce qui cache, qui sert d'écran, du fait du déplacement symbolique évitant la représentation de la castration. Le fétiche va concentrer sur lui toutes les vertus que l on pourrait trouver chez l autre et du même coup éloigne de la relation à l autre. L'analyse de ces patients révèle l'importance (dans les rêves notamment) du complexe de castration, qui montre la puissance initiale des pulsions sado masochistes. Dans cette catégorie on peut retrouver des formes de travestisme hétérosexuel, d'évolution intermittente, exacerbée au cours des crises érotiques, qui ne s'accompagnent pas d'intention homosexuelle. Le travestisme exhibitionniste est d'ordre narcissique, se distinguant du précédent par le besoin de témoins. Il réalise une identification primaire où le pervers se veut homme et femme à la fois (il utilise le vêtement pour jouer le rôle de la mère castrée, et se couvre de ce qui pourrait éveiller le désir chez l autre telle l identification au Père idéalisé). Il doit également choisir entre les deux sexes et pour cela pratique l inversion des données anatomiques de départ. Le cas du transsexualisme est complexe. La définition donnée par Benjamin remonte à 1966, comme la «croyance chez un sujet biologiquement normal d'appartenir à l'autre sexe, avec un désir intense et obsédant de changer sa conformation anatomique sexuelle selon l'image que le sujet s'est faite de lui même avec demandes d'intervention chirurgicale et endocrinienne». S'il peut exister des antécédents de transvestisme dans l'enfance, il est clairement précisé un tournant au cours de la vie du côté de la conviction. Rosolato insiste sur le caractère délirant des désirs de ces sujets, et sur les symptômes hypocondriaques qui évoquent les psychoses. Dans le cas de l'homme, la castration demandée est ici réelle, chez des sujets où il peut exister une dimension narcissique, exhibitionniste, mêlant idéal esthétique de perfection. Le but sexuel direct ne semble pas au premier plan. L. NADALET cours de psychiatrie 2009-5

4. La pédophilie Le terme apparaît en 1968 à la suite de celui de pédophile proposé par la psychiatre austro hongrois Krafft Ebing en 1886 dans son ouvrage Psychopathia Sexualis. Il qualifie une attirance sexuelle envers des sujets impubères ou en début de puberté. Selon le DSM IV, il s intègre dans les «paraphilies», sa spécificité étant le rapport sexuel avec un enfant âgé de quinze ans au plus. En psychiatrie, il fait référence aux relations sexuelles adulte enfant et peut être homo, hétérosexuelle ou mixte. Elle peut coexister avec une sexualité d apparence normale et peut s exercer u sein des familles dans e cadre de relations incestueuses. Il est aussi décrit des structures dites «facilitantes» où l adulte est en contact répété avec des enfants. Elle ne fait pas forcément l objet de passage à l acte mais peut simplement s exercer comme le désir d une relation sexuelle avec un enfant ou dépasser le registre sexuel avec des actes vexatoires ou humiliants. Le pédophile peut choisir d être abstinent et réprimer ses pulsions transgressives ou se contenter d images (photo, sites internet ) ou de fantasmes érotiques qui peuvent parfois prendre un caractère compulsif. D autres subliment ces pulsions par le biais de l art par exemple. Dans le cas d un acte commis, l adulte en cause peut s en défendre en alléguant le désir propre de l enfant à son égard avec l idée de ramener l acte à une dimension normale ou naturelle. Le discours peut aussi prendre le caractère de la revendication d une éducation pour l enfant. Les crimes sexuels exercés par des pédophiles sadiques demeurent rares. Du point de vue juridique, la majorité s exerce à partir de 18 ans depuis 1974, et la majorité sexuelle à partir de 15 ans. En droit pénal, on ne peut être condamné pour un état, mais seulement pour des actes contrevenant à la loi. Dans le code pénal, la pédophilie n apparaît donc pas en tant que telle. Le viol est défini par l article 222 23 du code pénal comme étant un crime passible de 15 ans de réclusion criminelle, et de 20 ans quand il est commis sur un mineur de 15 ans ou par un ascendant, par une personne ayant autorité ou ayant abusé de sa fonction (art 222 24). Les agressions sexuelles autres que le viol (comme les attouchements sexuels ou les attentats à la pudeur) sont punies de 10 ans et sont considérées comme des délits. Elles sont définies comme des «atteintes à l'intégrité physique ou psychique de la personne» commises avec violence, et les «atteintes aux mineurs et à la famille», qui sont des atteintes sexuelles exercées «sans violence, contrainte, menace ni surprise». Les signalements se font selon le degré de présomption, auprès de l Aide Sociale à l Enfance, ou auprès du Procureur de la République. Une enquête sociale et/ou de police est diligentée et peut mener à l ouverture d une procédure de justice et au placement de l enfant (en hôpital, famille d accueil ou foyer). Si de nombreuses tentatives ont été faites pour classifier les différents types de pédophilies, aucune n'est vraiment satisfaisante. En général, on distingue une pédophilie situationnelle (occasionnelle, au cours d'un voyage touristique par exemple) d'une pédophilie préférentielle, caractérisée par une recherche spécifique et continuelle de liens avec des enfants. Parmi les agressions sexuelles, il faut distinguer le viol, considéré comme un crime, des autres agressions sexuelles, Il existe des circonstances aggravantes qui ont trait aux fonctions d'autorité du violeur, la qualité d'ascendant déterminant une situation d'inceste ; à la vulnérabilité de la victime, apparente ou connue de l'auteur (la minorité de quinze ans, viendra donc définir une situation pédophile qui pourra être intra ou extra familiale). L. NADALET cours de psychiatrie 2009-6

Une dernière circonstance aggravante est liée à la qualité de l'acte (mutilation, infirmité entraînée par l'agression, menace d'une arme, viol commis à plusieurs en qualité d'auteur ou de complice), et depuis 1998 s'ajoute à cette liste le cas où la victime a été mise en contact avec l'agresseur par le biais d'un réseau de télécommunication (type Minitel ou Internet). Enfin, il est utile de rappeler que la question du consentement ne peut pas être avancée, puisqu'avant l'âge de quinze ans cette notion est exclue par le droit pénal pour toute relation sexuelle. Une victime de moins de quinze ans, quelles que soient ses déclarations, sera toujours considérée comme ayant subi une agression sexuelle. Cela signifie que, en France, les relations sexuelles avec un mineur de moins de quinze ans sont totalement prohibées, le mineur n étant pas alors en mesure d avoir son propre discernement. Les chiffres recueillis par différentes institutions donnent un certain ordre de grandeur, mais sont certainement loin de traduire la totalité du phénomène, compte tenu du silence qui l'entoure. Pour la France, une source des plus fiables est celle de l'observatoire national de l'action sociale décentralisée. Compte tenu de variations annuelles, les chiffres pour l'année 2000, expriment une stabilisation des abus sexuels sur enfants (5 500 en 1995, 5 500 en 2000). Il faut souligner que les cas d'inceste représentent 75 % de ces actes répertoriés d'agressions sexuelles (source S.N.A.T.E.M., 1999) et plus de 57 % des viols sur mineurs. Ils constituent 20 % des procès d'assises. En 2000, une enquête nationale sur les violences envers les femmes indiquait que 9,7 % des femmes interrogées déclaraient avoir fait l'objet d'un abus sexuel de quelque nature avant l'âge de dix huit ans. Quant aux hommes, il semble que 4,6 % d'entre eux aient connu des abus de ce type avant le même âge. Les adultes auteurs d'agressions sexuelles sur enfant sont principalement des hommes. La proportion de femmes ayant été poursuivies en 1999 devant les tribunaux pour agression sexuelle sur mineur, dont le viol, est de 3,18 % soit 169 personnes (dont 86 pour viol). Les mineurs représentent 29 % des auteurs de viols sur mineur (20,5 % quand c'est un adulte) ; quand il s'agit de harcèlement sexuel et autres agressions, 27,5 % des auteurs sont mineurs. La proportion des filles mineures agressant sexuellement des mineurs, dont le viol, est de l'ordre de 3,5 %. La part des mineurs dans les faits de viol est passée de 21 % en 1995 à 28,9 % en 1999, en raison principalement du développement du phénomène des bandes. (Encyclopædia Universalis 2005) V / CLASSIFICATION Dans le DSM IV, les perversions sexuelles apparaissent dans le chapitre des paraphilies. On y retrouve : l'exhibitionnisme défini comme la présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d'impulsions sexuelles ou de comportements de survenue répétée, et consistant à exposer ses organes génitaux devant une personne étrangère prise au dépourvu ; ce comportement est à l'origine d'une souffrance. le fétichisme a la même définition mais s'adresse à des objets inanimés. le frotteurisme consiste à l'acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante la pédophilie : selon le Code Pénal en vigueur depuis 1994, un adulte ne peut avoir de «contact» sexuel avec un adolescent de 15 ans ou moins même si celui ci est apparemment consentant ; les personnalités pédophiles sont répertoriées en séductrices ou agressives (s en prenant alors à un enfant anonyme et se rapprochant du sadisme) L. NADALET cours de psychiatrie 2009-7

le masochisme sexuel le sadisme sexuel le travestisme fétichiste implique que les travestis ne peuvent atteindre le plaisir sexuel qu à condition de porter des vêtements du sexe opposé, de manière ostentatoire ou non le voyeurisme Dans la CIM 10, les perversions sont décrites au chapitre des «Troubles de la préférence sexuelle». VI / LES CONDUITES ADDICTIVES COMME AUTRES LIENS PERVERS Ce que suppose certains auteurs comme Melman, c est que la société traverse une «crise des repères» qui vient mettre en premier, non pas le manque avec la question du désir, mais «la jouissance en excés» avec une société qui promeut la quête perpétuelle du bien être et des objets divers de satisfaction. Ceci ne situe plus les choses dans l idée du manque ou du renoncement qui va créer le désir, mais dans l idée que tout est possible dans la recherche des satisfactions. Sibony part des perversions sexuelles qui viennent piéger l autre, le maîtriser pour pouvoir l annuler et se faire maître et auteur de sa propre loi pour situer le sujet plus largement dans une perspective de recherche d une jouissance totale et amener une démarche qui serait que la loi est son propre désir. Cela se décline alors pour toutes les formes d objets de jouissance comme les drogues ou autres addictions. Dans le rapport aux drogues, le produit vient selon l auteur «présentifier l autre, l être, le monde, tout ce qui échappe, qu on n a pas et qu on aimerait acquérir». Il s agit de se défendre d un lien de dépendance affective qui pourrait être perçue comme une vulnérabilité dépressive et une menace identitaire. Le sujet va donc tenter de substituer à des liens affectifs relationnels vécus comme menaçants car nécessaires, des liens de maîtrise et d emprise avec un objet comme la drogue. C est l idée de créer du lien avec un produit et de le recréer, ou encore d accomplir un lien dont il est auteur et produit. Ce type de lien s apparente à un absolu, avec une permanence du produit, une satisfaction toujours plus ou moins présente, qui échappe du champ de l autre. Le flash du toxico lui donne plus que l orgasme ou que la détente, mais l accomplissement de ce type de lien. Il s agit d un lien total ou la part laissé au destin, au hasard, à l inconscient doit disparaître. Il s agit de détruire l Autre, et de ne pas avoir affaire à des liens partiels avec par exemple l impuissance à supporter que l autre existe mais que parfois il soit distrait ou distant. Cela permet au sujet de maintenir des relations apparemment satisfaisantes. En réalité, la relation addictive finit par colmater le conflictuel, et le comportement devient de plus en plus délibidinalisé, avec peu de disponibilité pour les échanges, et les relations apparaissent sur un registre superficiel. L autoérotisme finit par perdre sa dimension érotique et de plaisir au profit du besoin de sensations fortes. La souffrance qui est généré dans ce type de lien est qu il ramène au narcissique. Le paradoxe est que pour tenter de fuir le manque, le recours à un lien total amène le manque qui s inscrit dans le corps et qui va parfois jusqu à la mort. Mais la loi qui lie les addicts à leur produit est marquée d une nouvelle loi où tout est codifiée, une loi réelle qui ne trompe pas, sans lâcheté ni hypocrisie. C est l expérience du manque vivant qui ne lui a pas été transmise. L. NADALET cours de psychiatrie 2009-8

VII / THERAPEUTIQUE Le traitement est difficile à mettre en place dans la mesure où il y a peu d'angoisse et de demande. La prévention pourrait s'établir en partenariat avec les parents sur les questions de l'éducation sexuelle. A l'heure actuelle il s'agit plus de prévenir la victimisation face aux sujets pervers (cas de la pédophilie). 1. Chimiothérapie Beaucoup de ces sujets ont des symptômes proches de ceux des états limites, et orientent vers une prescription adéquate, à savoir les psychotropes sédatifs, ou encore les antidépresseurs en phase dépressive. Les traitements seront décidés en fonction de la structure de personnalité sous jacente, et des décompensations (notamment dépressives). Les traitements spécifiques censés jouer sur la libido ne traitent qu un symptôme qui n est pas toujours au premier plan. Les hormones féminisantes ne sont plus utilisées. Des antiandrogènes comme l Androcur peuvent être préconisés. 2. Psychothérapie La difficulté dans ce domaine est que l acte appelle en lui même le discours de l autre. La difficulté est aussi celle d une autre demande que celle du névrosé qui veut avoir accès à ce savoir qui lui échappe pour pouvoir guérir. La position du pervers n est pas de ne pas savoir sur ce qui concerne le désir, l amour, l érotisme. De plus, ces sujets ont la plupart du temps des difficultés pour exprimer les affects ainsi que pour décrire les fantasmes. Le parler semble privé de son ancrage dans les images et réveille une angoisse considérable. Le rôle de l institution est de tenir une fonction contenante et liante (d ouverture du sujet à son monde interne). Elle devra faire face à la répétition des troubles et tenter de se détacher du pouvoir destructeur du symptôme pour le reconnaître comme tel. La forme individuelle doit être aménagée, avec pour question principale le problème de la confrontation directe au passage à l'acte. Il s'agit de maintenir la référence à la réalité pour apaiser l'angoisse des fantasmes inconscients. Ce traitement vise à restaurer le patient comme sujet de ces pulsions. Il importe de se montrer vigilant dans la mise en place du contrat car il n est pas aisé pour un pervers de se soumettre à un système élaboré par l autre. Il s agira de travailler à mettre à jour le clivage pour permettre au sujet de l assumer afin de réunir les deux faces du discours qu il élabore à son insu. Les thérapies de groupe permettraient une appréhension plus facile de l'espace, et de travailler les situations interpersonnelles. Les groupes d'affirmation de soi et d'information sexuelle sont aussi préconisés. Globalement, et en matière de résultats, le pessimisme est de règle tant les bénéfices libidinaux paraissent importants. Cependant les éléments de bon pronostic retenus sont nombreux : sujet jeune, de bon niveau, avec une bonne insertion socioprofessionnelle, l'absence de traits psychotiques, ainsi que des expériences hétéro ou homosexuelles de bonne qualité. La difficulté réside enfin dans le lieu même où sont parfois pratiquées ces consultation, à savoir en prison ou dans le cadre d'une injonction thérapeutique. La loi du 17 juin 1998 offre pour la première fois en France la possibilité d'un suivi socio judiciaire pour les sujets condamnés pour agressions sexuelles. Lorsqu'un tel suivi est prononcé, il peut être assorti d'une «injonction de soin». Ce suivi peut aller jusqu'à dix ans en cas de délit et vingt ans en cas de crime. En cas de non observation de ce suivi, et donc de l'obligation de soin dont il peut être assorti, une peine complémentaire de L. NADALET cours de psychiatrie 2009-9

deux ans de prison en cas de délit et de cinq ans en cas de crime est prévue. Cette mesure de suivi sociojudiciaire, qui n'entre en vigueur qu'au terme de la peine privative de liberté, doit être comprise comme une tentative de prévention de la récidive. Au fond, il s'agit d'une mesure de sûreté même si, dans sa forme, c'est une peine. Cependant, et c'est la grande nouveauté de cette loi, elle enjoint au condamné de se soigner. (Encyclopædia Universalis 2005). L idée est que dans la mesure où le pervers défie inconsciemment la loi, il est nécessaire qu il ait affaire à elle, ce qui lui permet également de l empêcher de nuire. BIBLIOGRAPHIE Aulagnier Spairani P. et coll. Le désir et la perversion. Collection Points Essais. 1981. 206 pp. Barbier D. La rédemption du pervers. Synapse. 2006, 221 : 31 35. Ciavaldini A. Pédophilie. Encyclopedia Universalis 2005. Version DVD ROM. Clavreul J. Les perversions. Encyclopedia Universalis 2005. Version DVD ROM. Dor J. Structure et perversions. Editions Denoel L espace analytique. 1987, 285 pp. Melman C. L homme sans gravité. Edition Folio Essais. 2007, 270 pp. Mijolla A. et coll. Psychanalyse. Editions PUF fondamental. 1996. 469 476. Rosolato G. Perversions sexuelles. EMC. 1968, 37392 A10 Sibony D. Perversions. Dialogue sur les folies actuelles. Editions du Seuil. Collection Points Essais. 2000. 432 pp. L. NADALET cours de psychiatrie 2009-10