Le coût de la coloscopie de prévention et du CCR

SYMPOSIUM SCIENTIQUE Coloscopie de pre vention du cancer colorectal Le coût de la coloscopie de prévention et du CCR J.M CANARD, Clinique du Trocadéro, Paris. Merci à JC Letard, E Vaillant, M Palazzo

Coût global du cancer en France - prise en charge hospitalière : - chiffres actuel -coût direct : - Données PMSI - Molécules onéreuses - radiothérapie privée -MIGAC 7,1 Milliards en 2006 Chirurgie 30% Chimio 23% RT 10% Autre 36 % 2/3 - soins de ville : 3,7 Milliards 1/3 -Ambulatoire - molécules onéreuses (de 474 M à 1 milliards d 2004-09) - transport SOIT 11 Milliards d Euros - perte de productivité 17 Milliard d FACTURE pour la société 30 MILLIARDS D EUROS Source Inca : analyse économique du coût du cancer en France 2007

Personnes traitées pour cancers dans les établissements de santé en 2011 N 1 Cancer colo-rectal 112 000 personnes! Source inca : situation du cancer en France en 2012

Chimiothérapie en MCO en 2011 Malades traités par chimio en MCO Appareil digestif Première localisation + 25 % en 6 ans 2005-11 Séjours et séances de chimio en MCO Séances de chimio + 28 %

Coût des chimio x 2 en 5 ans 91% des coûts sur 10 molécules Source Inca : situation de la chimio des cancers en France en 2010

Cancérologie Coût d une chimiothérapie pour cancer du colon : folfox : 34 euros par m2 soit 64,6 euros tous les 14j folfiri : 42 euros par m2 soit 79,8 euros tous les 14 jours AVASTIN (bevacizumab) : dose 5mg/kg tous les 14 jours, prix 2,78 euros/mg soit 1042,5 euros par cycle ou 2085 euros par mois... ERBITUX (cetuximab) : dose 250mg/m2 chaque semaine; prix = 452,5 euros par m2 par sem soit 1719 euros pour un cycle de 14 j et 3439 euros par mois ZALTRAP (aflibercept): 3,13 euros par mg dose= 4mg par kg par 14j soit 939 euros ou 1878 euros par mois VECTIBIX (panitumumab) dose 6mg/kg tous les 14j, prix=3,66 euros/mg soit 1650 euros tous les 14jours ou 330 euros par mois... STIVARGA (regorafenib) cp en vente en ville: dose 4cp par jour, 21 jours sur 28, prix 1cp= 54,7 euros soit 4594,8 euros par mois... XELODA (CAPECITABINE) en vente en ville: dose 1250mg/m2 x2/jour 14 j sur 21 prix: 0,007 euros par mg soit 0,007*2500*1,9= 33,25 euros par jour ou 465 euros par cycle de 3 sem... (la capecitabine c'est du 5Fu!!!)

Prix d une chimiothérapie par mois Molécule Coût mensuel Laboratoire FOLFOX 130 ROCHE FOLFIRI 160 ROCHE AVASTIN 2 085 ROCHE XELODA 465 ROCHE ERBITUX 3 439 MERCK ZALTRAP 1 878 SANOFI VECTIBIX 3 300 AMGEN STIVARGA 4 594 BAYER

Les protocoles en métastatiques folfox : 34 euros par m2 soit 64,6 euros tous les 14j AVASTIN (bevacizumab) : dose 5mg/kg tous les 14 jours, prix 2,78 euros/mg soit 1042,5 euros par cycle ou 2085 euros par mois...

Les protocoles en métastatiques folfox : 34 euros par m2 soit 64,6 euros tous les 14j ERBITUX (cetuximab) : dose 250mg/m2 chaque semaine; prix = 452,5 euros par m2 par sem soit pour notre bonhomme 1719 euros pour un cycle de 14 j et 3439 euros par mois

Les protocoles en métastatiques folfiri : 42 euros par m2 soit 79,8 euros tous les 14 jours AVASTIN (bevacizumab) : dose 5mg/kg tous les 14 jours, prix 2,78 euros/mg soit 1042,5 euros par cycle ou 2085 euros par mois...

Les protocoles en métastatiques folfiri : 42 euros par m2 soit 79,8 euros tous les 14 jours ERBITUX (cetuximab) : dose 250mg/m2 chaque semaine; prix = 452,5 euros par m2 par sem soit pour notre bonhomme 1719 euros pour un cycle de 14 j et 3439 euros par mois

Les protocoles en métastatiques Ces 4 protocoles sont quasiment équivalents mais leurs prescriptions dépendent des relations avec tels ou tels laboratoires.

Arguments pour la coloscopie de prévention La coloscopie diminue le risque de cancer de 82 % à 90 % en Allemagne. La coloscopie diminue le risque de cancer de 81 % au Canada. La coloscopie diminue le risque de cancer de 76 % aux USA. BRENNER H. Ann Intern Med.2011; 154:22-30 JACOB BJ. Gastrointest Endosc 2012;76;2:355-64 WINAWER SJ N.E.J.M, 1993;329;27:1977-81

Introduction de la coloscopie de prévention en Allemagne en 2002 A partir de 55 ans répétée tous les dix ans. (50 ans,age retenu aux USA et en Italie) Paiement des coloscopie de prévention soumis à : - Efforts majeurs de formation. - Critères d assurances qualités. - Fournitures de rapports standardisés. BRENNER H. et al. Ann Intern Med 2011;154:22-30.

Synthèse 2 jours d endoscopie en France en 2008 Coloscopie de dépistage Coloscopie de dépistage avec antécédents familiaux du 1er degré Coloscopie de dépistage avec Hémoccult + Coloscopie de dépistage avec souhait du patient Troubles fonctionnels intestinaux % de polypes trouvés % de cancers trouvés 39,5 % 38 % 48 % 42,8 % 31,9 % 0,93 % 0,42 % 3,4 % 0,85 % 2 % n polypes 133.400 82.086 15.598 13.878 41.470 n cancers 3.137 902 1.113 276 2.671 Le diagnostic est fait trop tard au stade de symptômes. Canard J M,Heresbach D,Letard J C,Laugier R et le CA de la SFED. La coloscopie en France en 2008 : resultats de l enquete de 2 jours d endoscopie en France. Acta Endoscopica 2010;40:58-65.

Indications de la coloscopie de prévention (1 045 000 coloscopies en 2005* et en 2014**) % n Antécédents familiaux du 1 er degré 79,6% 254 593 Hémoccult positif 12,1% 38 692 Souhait du patient 11,5% 36 773 TOTAL 100% 319 770 * 2 jours d endoscopie en France en 2005 : CANARD JM, NAPOLEON B, LETARD JC et le CA de la SFED ** Une semaine d endoscopie en France en 2014: BERNARDINI D et le CA de la SFED. journée de reflexion de la SFED Paris 01 2015

Résultats de la coloscopie de prévention en Allemagne 98 734 cas de cancers colorectaux estimés prévenu par l ablation d adénomes avancés sur 8 ans. 1 cancer du colon : 28 000 euros en moyenne soit 2,8 milliards d économisés sur 8 ans Pas d explosion du nombre de coloscopies. Nombre de cancers prévenus par ablation d adénomes non avancés pas inclus. Coloscopie après Hémoccult positif pas inclus. Brenner et al.ann Intern Med 2011;155:22-30.

Coloscopie 2 800 000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 303,050 537,331 507,300 529,916 478,433 466,25 3 Cancer 0,70% 0,75% 0,99% 0,99% 1,06% 1,07% Adénome 17,7% 18,8% 20,1% 20,9% 22,7% 23,2% Adénome avancé 182 000 5,8% 6,1% 6,6% 6,7% 7,0% 6,9% Brenner et al.ann Intern Med 2011;155:22-30.

Résultats de la coloscopie de prévention en Allemagne 1 cancer du colon = 28 000 en moyenne 180 000 cancers évités sur 10 ans = 5, 240 milliards Opération : - Baisse de la mortalite - Baisse de l incidence - Augmentation du nombre de cancers diagnostiqués à un stade de début. - Baisse des cancers d intervalles - Baisse du coût? BRENNER H, ALTENHOFEN L, STOCK C et al Prevention early detection and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; article/s1542 3565 (14) 01313

La mortalité en Allemagne a décru plus que dans la plupart des autres pays européens.

Coût de la coloscopie Normale avec polypectomie GHS 560 560 Honoraires 156 192 gastro Honoraires 49 53 anesthésiste Honoraires 0 150 anapath TOTAL 765 905

Coût annuel de la coloscopie Coloscopie sans et avec gestes thérapeutiques (2005) Colo diagnostic Colo thérapeutique n % Coût par examen Coût total 673,173 64,4% 765 515 millions 371 827 35,6% 905 336,5 millions Polypectomie 292 612 Mucosectomie 28 151 Divers 51 064 TOTAL 1 045 000 coût moyen 815 851,5 Millions

Estimation du surcoût de la coloscopie de prévention 15 000 000 de personnes : population cible 1 500 000 par an sur 10 ans - 1 200 000 coloscopies par an déjà = 300 000 coloscopie en plus par an - 36 000 coloscopies déjà de prévention pure = 260 000 coloscopies en plus X 815 prix moyen d une coloscopie =212 000 000 par an 2 120 000 000 sur 10 ans Canard J M,Heresbach D,Letard J C,Laugier R et le CA de la SFED La coloscopie en France en 2008:resultats de l enquete de 2 jours d endoscopie en France Acta Endoscopica 2010;40:58-65.

Estimation du coût du cancer du colon 1 cancer du colon = 28 000 en moyenne. 100 000 cancers évités sur 10 ans = 2,8 milliards d. 2,8 milliards 2,112 milliards (coût de la coloscopie de prévention) = ECONOMIE de 700 millions d sur 10 ans.

Résumés - Cancers digestifs : 1 er poste de dépenses des cancers = 19%. = 2,3 milliards d - 112 160 personnes traités pour cancer colorectal dans les établissements de santé en 2011. - Coût moyen d un cancer colorectal = 28 000. Soit 1 120 000 000 par an pour 40 000 nouveaux cancers. - Coût de la coloscopie par an = 1 200 000 x 815 soit 978 000 000 - Baisse du nombre de cancers estimée de 100 000 sur 10 ans. - Surcoût par an de la coloscopie de prévention = 212 millions d - Economie estimée 700 millions d sur 10 ans

Conclusion La coloscopie est l examen de prévention du cancer colorectal le plus efficace. Pour avoir un impact efficace sur l incidence et la mortalité du cancer colorectal - Il faut augmenter le pourcentage de coloscopie dans la population asymptomatique sans antécédents.

Conclusion La coloscopie de prévention : - Pas d explosion du nombre de coloscopies - Baisse du nombre de cancers et de la mortalité - Economie de vies et d argent sur 10 ans estimés: = 700 000 000

Pas de conflits d intérêts et en particulier avec : AMEGEN BAYER MERCK ROCHE SANOFI

Estimation du surcout de la coloscopie de prévention 1 coloscopie = 700 (Honoraires + G.H.S) + 2,6% = 30 000 coloscopies supplémentaires sur 1 148 000 * par an soit 30 000 x 700 = 21 millions d. Sur 10 ans = 210 millions d. Références : * 2 jours d endoscopie en France, JM CANARD, M DEBETTE GRATIEN, R DUMAS, J ESCOURROU, G GAY, GIOVANNINI et al. A prospective national study on colonoscopy and sigmoidoscopy in 2000 in France. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29 : 17-22

Diagnostic endoscopique pathologique Polypes recto-coliques et tumeurs malignes recto-coliques par tranches d âge (Base total patient 2005) % polypes recto-coliques n=405.516 % tumeurs malignes recto-coliques n=44.272 De 1 à 40 ans 4,5 % 8,8 % De 41 à 45 ans 4,7 % 0 De 46 à 50 ans 12,2 % 2,9 % De 51 à 55 ans 11,7 % 8 % De 56 à 60 ans 16,2 % 11,2 % De 61 à 65 ans 11,9 % 6,7 % De 66 à 70 ans 13,6 % 11,4 % De 71 à 75 ans 11;5 % 14,8 % De 76 à 80 ans 8,1 % 16,8 % Plus de 80 ans 5,6 % 19,4 %

Indication coloscopie (2005) plusieurs indications possibles Endoscopie normale 38,7% N = 488 996 Coloscopie de 31,6% 24,3% dépistage TFI 16,0% 10,7% Surveillance après 10,3% 19,3% polypectomie Surveillance d un 6,5% 4,4% cancer du colon MICI 0,6% 2,5% Autres * 32,9% Endoscopie pathologique 61,3% N= 774 560 * Autres : rectorragies, carence en fer, anémie, douleurs abdominales, troubles du transit, AEG.

Caractéristiques du patient (2005) Nouveau patient 56,1% Homme 46,8 % Femme 53,2% Age > 50 ans 72,2% Moyenne d âge 59,2 ans

Référence JM CANARD, D HERESBACH, JC LETARD, R LAUGIER et le CA de la SFED. La coloscopie en France en 2008 : résultats de l enquête de deux jours d endoscopie en France ACTA ENDOSCOPICA 2010 : 40; 58-65

Coloscopie de prévention Pas d antécédents personnels ou familiaux de cancer du colon ou adénomes - Asymptomatiques - Pas de MICI - Pas de maladie colique génétique Voir POX/BRENNER GASTROENTEROLOGY 2012

Diagnostic endoscopique pathologique * Polypes recto-coliques et tumeurs malignes recto-coliques par tranches d âge (2008) % tumeurs malignes recto-coliques n=43.930 De 1 à 40 ans 3.8% De 41 à 50 ans 8.3% De 51 à 60 ans 15.8% De 61 à 70 ans 26% De 71 à 80 ans 28.7% De 81 à 90 ans 15.7% Plus de 90 ans 1.6% Moyenne d'âge 67.1 ans * diagnostics antérieurs exclus

Synthèse 2008 % de polypes trouvés % de cancers trouvés Coloscopie de dépistage Coloscopie de dépistage avec antécédents familiaux du 1 er degré Coloscopie de dépistage avec Hémocult + Coloscopie de dépistage avec souhait du patient Troubles fonctionnels intestinaux 43.6% 40.9% 54.1% 40.2% 31.1% 2.4% 1.6% 7.5% 0% 1.4%

SYNTHESE Nombre total de polypes (2008) enlevés par endoscopies basses n % TOTAL 1 polype 248 646 53 % 248 646 2 polypes 101 694 22 % 203 388 3 polypes 53 755 11 % 161 267 4 polypes 31 313 7 % 125 267 5 polypes 11 768 2 % 58 842 > 5 polypes 25 690 5 % 154 142 TOTAL 472 867 951 535 en 2000 : 492.892 en 2003 : 637.628 en 2004 : 694.527 en 2005 : 809.813 en 2006 : 874 443

Caractéristiques du patient 2008 E.O.G.D. Coloscopie ou RSS Autres examens Diagnostic initial 73 % 61 % 51 % Suivi / contrôle 22 % 36 % 16 % Geste thérapeutique 4 % 3 % 33 %

Séquence adénome/cancer 1000 adénomes 100 adénomes avancés 25 cancers

Expérience allemande Depuis 2003 Coloscopie d emblée à partir de 55 ans 16 % de participation 2 821 392 coloscopies en 5 ans 25 893 cancers 0,92 % 583 575 adénomes 20,68 %

Diminution du risque de mort par CCR sur 10 ans (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 - Taux de protection de l'hémocult Diminution du risque de CCR sur 10 ans (%) - Taux de protection de l'hémocult Taux de protection de l'hémocult Mandel NEJM 1993, 328: 1365-71 /Konborg Lancet 1996, 348:1437-74 Hardcastle Lancet 1996, 348:1472-77/ Faivre Gastroenterology 2004, 126:1674- Lindholm Br J Surgery 2008, 95:1029-36.

Diminution du risque de CCR sur 10 ans (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 Diminution du risque de CCR sur 10 ans (%) - Taux de protection de la coloscopie 10 0 Baxter (2008) Singh (2006) Brenner (2011) Pox (2012) Taux de protection de la coloscopie Baxter Ann Intern Med 2008/ Singh JAMA 2006/ Brenner J Natl Cancer Inst/ Pox 2012; 142: 1460-7

Allemagne - D/P par coloscopie tous les 10 ans de 55 à 84 ans. (NB: 50 ans âge retenu USA, Italie ) - 2,6% de participants/an (sur quel population invitée?) - Cette stratégie aura permis d éviter 100 000 CCR sur 8 ans par l exérèse des adénomes avancés.

Résultats 2 800 000 millions de coloscopies depuis décembre 2008.