Conduite à tenir devant des troubles digestifs au retour du voyage. Laurent Beaugerie Hôpital Saint-Antoine, Paris

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1 Conduite à tenir devant des troubles digestifs au retour du voyage Laurent Beaugerie Hôpital Saint-Antoine, Paris

2 Troubles digestifs au retour de voyage Diarrhée (> 2 selles/j de consistance anormale) Troubles fonctionnels intestinaux (TFI) Douleurs spasmodiques migratrices Excès de gaz rectaux - Ballonnement Transit intestinal instable Tendance à la diarrhée (selles matinales) Alternance diarrhée-constipation

3 Troubles digestifs au retour du voyage Diarrhée aiguë Diarrhée prolongée à chronique de début aigu Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux

4 Diarrhées aiguës Diarrhée aiguë Au moins 3 selles molles à liquides depuis moins de 2 semaines Diarrhée de début aigu 6 Nombre de selles Temps (jours)

5 Diarrhées de début aigu 10 Nombre de selles par jour Temps (jours) Diarrhée aiguë prolongée chronique

6 Diarrhée du voyage Diarrhée aiguë 20-50% pays développés pays en développement Pics de fréquence: J3-J4 et J10 Diarrhée prolongée: 3% Diarrhée chronique: 1% DuPont, Clin Infect Dis 1996; 22: 124

7 Diarrhées aiguës infectieuses Temps d incubation Bactéries EPEC ETEC Campylobacter 1 j 1-2 j 3 j Protozoaires Cyclospora 5 j (3-18 j) Giardia 7 j (3-20 j) Cryptosporidium 7 j

8 Durée d'évolution moyenne des infections intestinales Cyclosporose Amibiase Lambliase Cryptosporidiose Yersinia Shigelles Salmonelloses mineures Campylobacter ETEC Protozoaires Bactéries Virus Adénovirus Rotavirus Astrovirus Norwalk Jours

9 Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse d emblée Risque immédiat pour le malade Terrain: valulopathe Diarrhée sévère (Σme septicémique, déshydratation majeure) Colite sous-jacente probable Diarrhée cliniquement hémorragique Douleurs abdominales circonscrites (FID) - Défense Environ 1 % des patients

10 Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse d emblée Examens: Coproculture Parasito (diarrhée hémorragique, voyage) Coloscopie courte (diarrhée hémorragique) Schéma d exploration: Nombre de selles explorations Temps (jours) antibiothérapie empirique d attente

11 Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse différée: J4 Une diarrhée franche (> 4 selles) persistant au delà du 3ème jour malgré le traitement symptomatique (environ 5% des patients) est de cause bactérienne ou parasitaire dans 80% des cas 1 Une antibiothérapie introduite au delà de J5 ne raccourcit pas le temps d évolution d une diarrhée bactérienne 2 1 Dryden, Clin Infect Dis 1996; 22: Anders, Lancet 1982, 1: 131

12 Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse différée: J4 Examens : Coproculture Parasito (diarrhée hémorragique, voyage) Schéma d exploration : Nombre de selles Temps (jours) explorations antibiotiques si bactérie ou parasite

13 Examen direct des selles Etape préliminaire commune de la coproculture et de l examen parasitologique des selles Présence de nombreux leucocytes et hématies = colite sous-jacente

14 Coproculture Ensemencement Selles < 2h après collection (à défaut 4 C <12 h) Milieux sélectifs par défaut (B180) Salmonella, Shigella, Campylobacter, (Yersinia) Milieux optionnels sur demande (B60) E. coli O157:H7 (Mac Conkey-sorbitol) Diarrhée hémorragique, ingestion de viande de boeuf (surtout hachée) peu ou pas cuite Klebsiella oxytoca Diarrhée hémorragique sous βlactamines ou pristinamycine

15 Diarrhées aiguës de l adulte en France Examen parasitologique des selles (1) Comprend un examen direct et 2 techniques de concentration (B95) Selles fraîches pour la recherche de formes végétatives mobiles d amibes (B50) Certains milieux et demandes spécifiques Cryptosporidiose (diarrhée prolongée, retour de voyage) - (B60) Microsporidiose (infection par le VIH) - (B60)

16 Troubles digestifs au retour du voyage Diarrhée aiguë Diarrhée prolongée à chronique de début aigu Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux

17 Diarrhée prolongée (>14j) au retour de voyage Traitement adapté + Coproculture Parasito (2-3, dont crypto) Biologie (NFS CRP albumine) Pas d agent pathogène Sang dans les selles (macro ou microscopique) oui Coloscopie avec biopsies non Perte pds et/ou fièvre et/ou anomalies biologiques non Ciflox 500mgx2/j 5j oui EOGD avec biopsies duodénales Coloscopie avec biopsies Sprue MICI Brainerd Flagyl 1,5 g/j 7j Zentel 400 mg/j 3-5j Fibroscopie Coloscopie Pas d effet Pas d effet normales TFI Vraie diarrhée Tt symptomatique Guérison < 3 ans

18 Diarrhée prolongée-chronique au retour de voyages - Agents en cause Bactéries EPEC E.coli entéro-adhérents Aeromonas Plesiomonas Salmonella -Shigella Campylobacter Yersinia Parasites Giardia Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora

19 Diarrhées prolongées de début aigu Cryptosporidiose Ubiquitaire mais cause émergente de diarrhée du voyage (Russie, piscines d hôtel) Symptômes souvent invalidants et prolongés (Milwaukee, cas, McKenzie, N Engl J Med 1994; 331: 161) Nombre moyen de selles 12 / j Fièvre 57 % Durée médiane de la diarrhée 9 j (jusqu à 3 mo) Recherche dans les selles par technique spécifique (B60) Traitement possible par paromomycine 2 g/j 2 semaines

20 Diarrhées prolongées de début aigu Cyclosporose Retour de zones tropicales en saison humide (Népal, Amérique latine, Caraïbes) Symptômes souvent invalidants et prolongés (Framboises vénézuéliennes, 760 cas 1 ) Nombre moyen de selles 6 / j Amaigrissement 91 % Durée médiane de la diarrhée 14 j (jusqu à 2 mo) Pas de technique de recherche spécifique dans les selles mais diagnostic difficile - Traitement curatif efficace par Bactrim Forte, 1 à 4 cp/j pendant 5 à 10 jours 1 Herwaldt, N Engj J Med 1997; 336: 1548

21 Diarrhée prolongée de début aigu Giardiase Parasitose ubiquitaire mais certaines destinations (Russie) ou comportements (randonnée, piscines d hôtels) sont particulièrement à risque Après la phase aiguë, en l absence de traitement, le passage à la chronicité (douleurs épigastriques, diarrhée fluctuante) est fréquent 1 Les examens de selles répétés sont volontiers pris en défaut dans les giardiases chroniques, alors que la sensibilité et la spécificité de la recherche du parasite à partir des biopsies duodénales sont proches de 100% 1 Ortega, Clin Infect Dis 1997; 25: 545

22 Sprue tropicale Séjour > 1 mois en zones à risque (Haïti - Caraïbes - Porto- Rico - Sud-Est asiatique) Diarrhée modérée - TFI - Amaigrissement Biologie: malabsorption (carence folates, B12, calcium, facteurs de coagulation) Histologie duodénale: atrophie villositaire - inflammation Traitement 3 à 6 mois: Acide folique (Spéciafoldine, 5 mg/j) Tétracyclines: 250 mg x 4/j Retour à la normale en < 1 an si ancienneté de la diarrhée < 3 mois

23 Premières poussées de MICI Les MICI: débutent dans 10 % des cas au cours ou au décours d un voyage à l étranger débutent dans 10 % des cas sur un mode aigu sont associées initialement dans 10 % des cas à une une infection intestinale Schumacher, Scand J Gastroenterol 1994; 29: 265 Beaugerie, Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: A15

24 Diarrhée de Brainerd Diarrhée chronique épidémique Brainerd (Minnesota) 122 cas lait non pasteurisé Henderson (illinois) 72 cas eau de puits d un restaurant routier Galapagos 59 cas réserves d eau d un bateau de croisière

25 Diarrhée de Brainerd Tableau clinique stéréotypé Incontinence 50% Nombre moyen de selles 10/j Amaigrissement 70% Durée médiane d évolution mois Lésions histologiques Hyperlymphocytose épithéliale isolée (20%) Parfois aspect celiac-like du grêle Mintz, J Infect Dis 1998; 177: 1041 Bryant, Am J Surg Pathol 1996; 20: 1102

26 Diarrhée chronique post-voyage Histologies duodénale et colique normales La mesure du poids de selles sur au moins 2 jours, dans des conditions de vie normales, permet de distinguer: Les vraies diarrhées chroniques mystérieures 1 Poids fécal: g Habituellement pas de stéatorrhée Extinction spontanée de la diarrhée en moins de 3 ans Les TFI à forme diarrhéique post-voyage 2 (PF < g) 1 Afzalpurkar, N Engl J Med 1992; 327: Gwee, Gut 1999; 44: 400

27 Troubles digestifs au retour du voyage Diarrhée aiguë Diarrhée prolongée à chronique de début aigu Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux

28 TFI post-gastroentérite TFI chroniques parfois à forme diarrhéique au décours d une diarrhée aiguë Profil psychologique particulier Tendance anxio-dépressive Somatisation - Hypochondrie Inflammation modérée mais persistante de la muqueuse rectale Gwee, Lancet 1996; 347: 150 Gwee, Gut 1999; 44: 400

29 TFI prolongés (>14 j) au retour de voyage: D abdominales spasmodiques Ballonnement - Excès de gaz Diarrhée fluctuante - Alternance D-Constipation Traitement adapté + Coproculture Parasito selles x 2-3 NFS CRP Albumine Pas d agent pathogène Perte pds notable et/ou fièvre et/ou anomalies biologiques non Flagyl 1,5 g/j 7j Zentel 400mg/j 3-5j oui EOGD avec biopsies duodénales Coloscopie Pas d effet Sprue MICI EOGD Coloscopie normales TFI post-voyage