Revitalisation de la prise en charge des diarrhées aiguës chez l enfant, en République Démocratique du Congo. Consultant Dr Célestin NSIBU NDOSIMAO

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1 Revue documentaire à l intention de tous les partenaires impliqués dans le programme d introduction de la nouvelle solution de SRO, en complément d un supplément en zinc, en République Démocratique du Congo Revitalisation de la prise en charge des diarrhées aiguës chez l enfant, en République Démocratique du Congo Consultant Dr Célestin NSIBU NDOSIMAO Superviseur Dr Emmanuel WANSI JUILLET 2007

2 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS...I ABREVIATIONS...II RESUME...III INTRODUCTION...1 I. CONTEXTE GENERAL Cadre programmatique Objectifs Méthodologie...4 II. EPIDEMIOLOGIE Mesure de la gravité du problème de la diarrhée Malnutrition en RDC...7 III. CONCEPT SOCIOLOGIQUE Définitions des termes Perception de la gravité Recherche des soins...10 IV. DETERMINANTS EPIDEMIOLOGIQUES Facteurs de risque Incubation Étiologie...14 V. DONNEES SUR LA REVITALISATION Prise en charge par la communauté Personnel de santé Logistique Communications Informations sanitaires...25 CONCLUSION...28

3 SOMMAIRE DES TABLEAUX Tableau II Prévalence de la diarrhée chez les enfants < 5 ans selon les provinces 6 Tableau III Prévalence hospitalière selon diverses études 6 Tableau IV - Association des symptômes à la sévérité de la diarrhée (γ et x²). 10 Tableau V - TRO administré à domicile en présence ou en absence de signes (OR) 10 Tableau VI Comportement des mères en terme de lavage des mains après toilettes 12 Tableau VII - Répartition des cas en fonction des origines identifiées (Luki 1983) 14 Tableau VIII - Répartition des cas de diarrhée selon l âge du patient (Mafama ) 15 Tableau IX - Répartition des cas de diarrhée selon l âge du patient (MICS ) 16 Tableau X Respect par les mères des recommandations TRO (MICS2 2001/NAC 2004) 18 Tableau XI Effet du niveau d instruction de la mère sur le lavage des mains 19 Tableau XII Répartition des prescriptions d antibiotiques en cas de diarrhée dans 4 ZS 21 Tableau XIII Répartition des épidémies par province 26

4 REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier BASICS, organe technique d appui au Ministère de la Santé et tous ses partenaires, qui nous ont choisis pour mener cette recherche documentaire sur les maladies diarrhéiques chez l enfant en République Démocratique du Congo. Nos remerciements vont aussi à l USAID qui a financé cette étude. Nous remercions également tous ceux et celles qui nous ont aidés dans l élaboration de ce travail, en particulier les experts du PNLMD, du PRONANUT et de la Direction des maladies et grandes endémies du Ministère de la Santé. Nous remercions enfin le professeur LAPIKA, anthropologue en charge de la chaire d anthropologie médicale de la Faculté de médecine, qui nous a entretenus du concept sociologique de la diarrhée. Nous n oublions pas tous les professionnels de santé qui nous ont communiqué leurs rapports d activités et tous les parents d enfants de la salle des urgences des Cliniques universitaires de Kinshasa qui ont accepté de répondre à nos questions. Enfin, nous ne saurons terminer ce volet sans témoigner notre profonde reconnaissance à la Commission de travail sur la redynamisation du traitement de la diarrhée par le SRO et l intégration de la supplémentation en zinc en République Démocratique du Congo, pour ses critiques positives et ses suggestions constructives. À tous, nous disons merci. i

5 ABREVIATIONS BCECO Bureau central de coordination BM Banque mondiale BCZS Bureau central de Zone de santé CRS Catholic Relief Services CUK Cliniques universitaires de Kinshasa ELS État des lieux de la Santé ESP École de santé publique HGPR Hôpital général provincial de référence HKI Hellen Keller International IEC Information Éducation Communication IRC International Rescue Committee MICS Multiple Indicator Cluster Survey NAC Nutrition à assise communautaire OMS Organisation mondiale de la santé PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l enfance PMURR Programme mutisectoriel de reconstruction et de réhabilitation PNLMD Programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques PRONANUT Programme national de nutrition RDC République démocratique du Congo ReCO Relais communautaire SRO Sérum de réhydratation orale TRO Thérapie de réhydratation par voie orale UNICEF Fonds des Nations unies pour l enfance USAID Agence américaine pour l aide et le développement ii

6 RESUME La recherche documentaire sur la question des pratiques relatives à la prise en charge et à la prévention de la diarrhée aiguë en RDC, ainsi que les différentes approches IEC utilisées, a été menée du 22 juin au 31 juillet Elle a porté sur divers articles scientifiques (42), des rapports d enquêtes (10 dont 4 nationaux), des mémoires et thèses (7), des communications orales (6), des documents de politique nationale (3), des publications conjointes OMS/UNICEF/USAID (3), des manuels de formation sur la prise en charge de la diarrhée (3) et un répertoire des messages éducatifs. Elle a également répertorié six affiches murales et analysé les rapports d activités de cinq formations pédiatriques de la ville de Kinshasa. La diarrhée demeure un problème de santé publique majeur en RDC, et qui ne cesse de s aggraver. Sa prévalence, de même que son incidence, sont très élevées. Le pays a connu plusieurs épidémies, en particulier en cours de saison sèche. Celles-ci n ont épargné aucune province, et ont touché autant les villes que le milieu rural. Les enfants de sexe masculin paraissent plus fréquemment atteints, ainsi que les petits nourrissons (< 2 ans). La diarrhée est responsable pour 13,5 % de la mortalité infantile globale pour les enfants de moins de 5 ans. La diarrhée est principalement causée par le rotavirus, suivi de la salmonelle et des parasites intestinaux. Elle paraît liée à des problèmes d hygiène personnelle et de gestion des matières fécales et des aliments. Les symptômes les plus fréquents de cette maladie sont des émissions de selles fréquentes associées à des vomissements et accompagnées de fièvre. La déshydratation, relativement peu fréquente et essentiellement de type hyponatrémique, en est la complication la plus à craindre. Le processus de recherche de soins est fortement dépendant de la capacité de reconnaissance des signes de danger, elle-même influencée par le concept sociologique de la diarrhée. Dans nos sociétés traditionnelles, la diarrhée est plus facilement analysée par ses aspects étiopathogéniques que par les évidentes complications qu elle entraîne. Soit elle est considérée comme un phénomène banal et courant de la vie, et ne paraît pas exiger de mesures thérapeutiques particulières, soit elle est interprétée comme étant liée à quelque iii

7 rupture d interdits sociaux, et l enfant est alors soumis à un traitement rituel. Ce n est que si elle est vue comme liée à un dérèglement organique, qu elle va inciter les parents à rechercher de l aide dans les structures sanitaires. La sévérité de l infection se reconnaît à trois signes importants : l asthénie (l enfant ne joue plus), la fièvre et les vomissements. Le risque vital est encore accru si la diarrhée dure plus de trois jours. Dans les milieux ruraux, le pouvoir décisionnel de soigner l enfant à domicile revient à la mère. Elle n aura recours à une aide extérieure que pour consulter un tradipraticien éclairé, investi de pouvoirs thérapeutiques au sein du clan. En ville, la mère peut recourir à l automédication ou aller chercher des soins auprès d une structure sanitaire de proximité. Dans tous les cas, l âge de la mère joue un rôle déterminant dans son appréciation de la juste mesure à prendre. Bien que la TRO, selon l ancienne approche (administration de sels de réhydratation orale ou d une boisson appropriée), soit largement répandue, la proportion d enfants atteints de diarrhée à qui il est donné davantage de liquide, d aliments et de lait maternel est très faible. Quant au SRO, il est rarement utilisé par les ménages, l efficacité de cette solution étant peu reconnue aussi bien par les mères que par les professionnels de santé, tous encore influencés par la croyance que le premier objectif doit être l arrêt immédiat de l émission des selles. Une mère sur dix tout au plus est à même d apporter des soins appropriés à l enfant, à domicile. Les bouillies traditionnelles à base de soja, de maïs, de riz, d argile, de banane plantain et de pomme de terre sont fréquemment données aux enfants victimes de diarrhées. Les antibiotiques sont également largement utilisés, aussi bien par les professionnels de santé que par les mères, malgré leur inefficacité dans la plupart de cas du fait de la multi résistance des germes isolés. Les campagnes relatives à la TRO, en particulier les messages éducatifs, les connaissances diffusées et les traitements recommandés, montrent bien là leurs limites. La prévention de la diarrhée est principalement axée sur les problèmes d hygiène, aussi bien au niveau de l alimentation que du traitement des matières fécales. L âge de l enfant n est pas pris en compte. Les interventions ayant pour objectif la gestion appropriée des aliments, des déchets et des matières fécales, ainsi que l information adéquate apportée aux mères iv

8 n ont réduit l incidence des cas que pour les enfants âgés de plus de 2 ans. La diarrhée aiguë de l enfant n apparaît pas comme une question essentielle, le modèle conceptuel suivi étant celui des épidémies de diarrhée sanguinolente et de choléra. En découle l absence de messages éducatifs plus particulièrement ciblés sur l enfant de moins de 2 ans. Les campagnes d affichage ne concernent que les jeunes enfants et les adultes. Les manuels de formation en PCIME ne s attardent pas non plus sur la question. Concernant la carence en zinc, la prévalence accrue du retard de croissance parmi la population infanto-juvénile de la RDC, le pourcentage élevé d individus ne bénéficiant pas d une alimentation adéquate, et dont les repas de base sont contaminés par des inhibiteurs d absorption de micronutriments, font de la RDC un pays à risque élevé de carence en zinc. Le statut de base évalué par les indices plasmatiques chez la gestante congolaise est très faible. Quant à la ville de Kinshasa, le capital en zinc du nouveau-né est en moyenne plus bas que celui des autres pays africains. La diarrhée accroît les pertes en micronutriments et contribue de ce fait à la déficience en zinc. Les régimes diététiques à base de riz, de soya et de sorgho, associés aux hydrolysats de protéines et d oligo-éléments ont permis la guérison rapide des lésions intestinales apparues chez les enfants malnutris atteints de diarrhée, et ont atténué sensiblement la diarrhée elle-même, sur le plan quantitatif autant que qualitatif. Des programmes de traitement associant supplémentation en zinc et SRO viennent d être menés avec succès dans une aire de santé d une ZS du Sud Kivu. Ils ont permis d évaluer forces et faiblesses de ce traitement dont l introduction est attendue dans l ensemble du pays. Au vu de l analyse effectuée, il est essentiel de veiller à : 1. améliorer les compétences des agents de santé et des relais communautaires responsables de la prise en charge de cas, dans la communauté et aux CS ; 2. intégrer le système d approvisionnement et de distribution des intrants nécessaires selon la vision de CDR et en renforçant le système d information ; 3. réorienter la campagne de communication pour la promotion de la TRO en y intégrant les éléments d appréciation des signes de danger, pour faciliter la prise de décision par les mères ; v

9 4. améliorer la qualité du traitement à domicile par un accompagnement efficace ; 5. renforcer la campagne pour la bonne gestion des aliments, déchets et matières fécales dans les communautés de base ; 6. harmoniser les notifications de cas en intégrant dans le système d informations sanitaires existant les classifications de la PCIME. vi

10 INTRODUCTION Selon l enquête nationale MICS2/2001 portant sur la santé des enfants et des femmes, confirmée par les données récentes apportées par l enquête NAC 2004, les accès de diarrhée aiguë demeurent aujourd hui encore une cause majeure de mortalité infantojuvénile en République Démocratique du Congo (RDC). La précarité des conditions socioéconomiques, aggravées par plusieurs années de guerre, en particulier dans le centre et l est du pays, la déliquescence progressive du système sanitaire et les pratiques inappropriées lors de la prise en charge des cas de diarrhée constituent les principaux facteurs aggravants pour les enfants congolais de moins de cinq ans. La mise en œuvre de nouvelles recommandations pour la prise en charge clinique des cas de diarrhée, telles qu édictée conjointement par l OMS, l UNICEF, l USAID et les experts internationaux, établie en fonction d une part de l efficacité d une nouvelle solution de SRO à osmolarité réduite, et d autre part, des résultats évidents de l utilisation du zinc dans le processus de guérison du tissu épithélial, constitue pour la communauté nationale une vraie opportunité pour connaître la manière dont sont traités les cas de diarrhée aiguë dans nos contrées. Ces nouvelles recommandations englobent une approche compréhensive du contexte familial et communautaire de la prise en charge de la diarrhée, avec prévention de la déshydratation, maintien de l alimentation et supplémentation en zinc, et par ailleurs, le fait de conseiller et de rappeler aux mères la nécessité d apporter à l enfant du liquide et des aliments en suffisance et en quantité croissante au cours des épisodes. Pour traduire ces directives en actions concrètes, il est nécessaire de regrouper toutes les informations concernant les compétences existantes en matière de prise en charge, les canaux de communication et d information utilisés, les circuits de distribution des intrants et la gestion des données récoltées lors d épisodes diarrhéiques ayant touché la communauté. Celles-ci permettront la poursuite du processus de mise en oeuvre auprès de tous les intervenants clés ainsi identifiés. La présente revue documentaire a pour but de mettre en lumière les différentes informations générées par les interventions de terrain, nécessaires à l introduction de nouvelles pratiques au niveau national et au renforcement des actions en cours dans certains domaines de lutte contre les maladies transmissibles. Elles permettront également de concilier pratiques 1

11 traditionnelles et connaissances scientifiques actuelles dans la prise en charge de la diarrhée. I. CONTEXTE GENERAL La RDC est un pays très étendu, situé au cœur de l Afrique. Elle comprend près de 60 millions d habitants, dont au moins 20% sont des enfants âgés de moins de 5 ans. Plus de la moitié de cette population (68%) vit en milieu rural, où le comportement à risque est plus important qu en ville (ELS 1998), du fait d une moindre hygiène en terme de gestion des matières fécales, du lavage des mains, ainsi que de traitement des ordures. S y ajoute le plus faible niveau d instruction de la plupart de mères (BM Santé et pauvreté, 2005). Ces divers facteurs contribuent à l apparition des maladies diarrhéiques. Souffrant de pauvreté, avec un index de développement le situant au 10 e rang, avant le 177 e pays selon le PNUD, la RDC est aujourd hui incapable de garantir à l ensemble de sa population des soins de santé efficaces (PNUD, 2005). Jusqu à aujourd hui, moins de 5% de son budget national y est consacré, et la majorité de la population n y a pas accès. En milieu rural, il n y a pratiquement pas d infrastructures, et en ville, lorsqu elles existent, elles sont le plus souvent soit déficientes ou simplement vétustes et mal entretenues. Cette situation s est trouvée aggravée par les années de conflits internes et extraterritoriaux connus par le pays au cours de la dernière décennie (MICS 2, 2001). La RDC pèse lourdement dans le niveau de mortalité infanto-juvénile mondiale avec un taux estimé en 2004 à 205 décès par an pour naissances vivantes (Situation des enfants dans le monde, UNICEF 2005). Les causes en sont essentiellement les cinq principales maladies de l enfance, en particulier la diarrhée. La présente revue documentaire sur la revitalisation de la prise en charge des maladies diarrhéiques en RDC s inscrit dans ce cadre. Les données recueillies contribueront certainement à développer les compétences, améliorer les circuits de distribution des intrants, optimiser les approches IEC pratiquées jusqu à présent, ainsi que la gestion des informations sanitaires ainsi recueillies. 2

12 1. Cadre programmatique Le Programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques (PNLMD) relève du Ministère de la santé, appuyé par tous les partenaires impliqués. Mis en place en 1996, après la promulgation d une résolution de politique nationale de lutte contre les maladies diarrhéiques, il est issu du PEV-LMTE lancé en 1982, pour se consacrer plus particulièrement à la vulgarisation de la TRO, du SRO, et des mesures prophylactiques contre la diarrhée. Son objectif principal est la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies diarrhéiques, principalement chez les enfants de moins de 5 ans. Les stratégies sont construites à partir de la promotion de mesures préventives peu coûteuses, la prise en charge adéquate des cas, la promotion du SRO sur l ensemble du territoire national et la mise en place d un système d alerte, dans le cas d épidémies de dysenterie et/ou de choléra. Ses actions se trouvent renforcées par l approche globale des soins à administrer aux enfants de moins de cinq ans prônée par la stratégie de la Prise en charge intégrée des maladies de l enfance (PCIME), dont il assure la coordination technique nationale, à partir de ses composantes communautaires. La PCIME a été adoptée en RDC en 1998, pour être par la suite étendue à l ensemble du pays. Elle avait donné lieu à une étude évaluative, en 2003, à la fin de la phase de mise en œuvre initiale, pour mesurer l impact au niveau communautaire de ses nouveaux programmes (68). Il en était ressorti clairement que la PCIME constituait une approche facilement acceptable par les communautés et applicable dans le contexte de la RDC. La formation des agents de santé a été entreprise, cette composante «amélioration des compétences» du programme réclamant par ailleurs davantage de ressources financières que les autres. La prise en charge au Centre de Santé (CS) ayant été facilitée, l appréciation de l impact de la stratégie sur la réduction de la morbidité et de la mortalité des enfants n était pas évaluable sur le seul plan clinique. Cependant, l étude avait mis en exergue la faible prévalence des cas de déshydratation dans les structures de soins, l inexistence d outils et d ustensiles de réhydratation orale, la faible qualité opérationnelle des soins TRO et la difficulté rencontrée par les agents de santé pour rapporter les cas du fait de l existence de trois systèmes de notification non harmonisés (SNIS/MAPEPI/PCIME). 3

13 2. Objectifs Sur le plan général, cette étude permettra l identification des éléments essentiels ayant une influence sur les bonnes pratiques de prise en charge clinique de la diarrhée en RDC, aussi bien au niveau communautaire que sanitaire. De manière plus spécifique, elle vise à : récolter les données locales sur la diarrhée, son traitement, sa prévention et les différentes approches de communication utilisées jusqu alors, établir les circuits de distribution des intrants nécessaires, examiner la gestion des informations existantes en la matière, apporter un argumentaire pour faciliter la perception, l acceptation et la mise en œuvre, par les professionnels de santé et la population, des directives et recommandations sur la TRO. 3. Méthodologie La démarche méthodologique poursuivie lors de l étude relève des fondements de base d une revue documentaire classique, en ayant recours à plusieurs sources d informations. a. Collecte des données Elle s est effectuée selon diverses approches : sur la base de documents écrits (relevés des structures hospitalières et autres concernant la prise en charge de la diarrhée ; publications, enquêtes et rapports disponibles ; directives et normes édictées par le Ministère de la santé au titre de la santé publique), à partir de discussions (avec des agents de santé, des relais communautaires, des nutritionnistes, des anthropologues, des parents d enfants malades dans des structures hospitalières), par des observations directes dans les hôpitaux et dans certains Centres de santé. b. Pertinence des informations Une donnée a été jugée pertinente lorsqu elle rencontrait l avis favorable d une communauté ou d un groupe donné de personnes. 4

14 II. EPIDEMIOLOGIE 1. Mesure de la gravité du problème de la diarrhée a. Prévalence générale La diarrhée constitue et demeure un problème majeur de santé publique en République Démocratique du Congo (RDC). La prévalence mesurée lors des enquêtes menées auprès des ménages, quant aux antécédents de diarrhée dans les 15 derniers jours, n a pas baissé depuis 1995, et a même tendance à augmenter, tel qu il apparaît dans le tableau suivant. Tableau I Prévalence de la diarrhée chez les enfants < 5 ans selon diverses enquêtes (RDC) Enquête/Rapport Prévalence (%) Échantillon Année (réf.) MICS 1 23 national 1995 (2) ELS 20 national 1998 (3) MICS 2 22 national 2001 (1) NAC 52 8 provinces 2004 (4) CRS 32 (24-39) 6 ZS 2006 (6) GMME-C 27 2 ZS 2006 (5) La méthodologie est demeurée la même pour toutes ces enquêtes. Cependant, l étude NAC menée en 2004 présente une grande divergence avec les autres. Aucun élément d explication plausible ne peut être avancé, si ce n est l écart important noté au niveau du nombre des ménages interrogés : ménages pour l enquête MICS , pour seulement dans la NAC Pour ne considérer que la MICS , la prévalence relevée dans chaque province ne s écarte pas de la prévalence moyenne enregistrée pour le pays. Le tableau ci-dessous présente la répartition des cas selon la population infanto-juvénile (< 5 ans) des provinces. 5

15 Tableau II Prévalence de la diarrhée chez les enfants < 5 ans selon les provinces Provinces Ayant eu la diarrhée dans les Nombre d enfants < 5 ans 15 jours (%) enquêtés Kinshasa 20,9 921 Bas Congo 19,3 656 Bandundu 14, Équateur 27,3 227 Orientale 21, Nord Kivu 18,8 719 Sud Kivu 24,1 700 Maniema 22,9 266 Katanga 24, Kasaï oriental 27,2 965 Kasaï occidental 29, La province du Bandundu affiche le taux le plus bas, celle du Kasaï occidental le taux le plus élevé. b. Prévalence en structures hospitalières D autres études ont analysé plus particulièrement les taux de prévalence en structures hospitalières, qui sont également élevés, dépassant les 12%, aussi bien selon Omanga & al (7), Omanga & al (8), Luki 1983 (9), Mashako 1983 (10), Mashako & al (11) et Ngandu-Kabeya & al (12). Tableau III Prévalence hospitalière selon diverses études Études Prévalence (%) Hôpital Année (réf.) Omanga & al. 18,1 CUK 1981 (8) Mashako & al. 17,5 CUK/HPGR 1988 (11) Ngandu-Kabeya & al. 13,3 CUK 2002 (12) c. Incidence Les calculs d incidences de cas de diarrhée en RDC sont rares. Manun ebo & al (13) relève, à l issue d une étude suivie sur une année de enfants ruraux identifiés en 1987, dans un conglomérat de 18 villages à Kikwit (Bandundu), une incidence annuelle de 6,3 épisodes de diarrhée par enfant. Il est rapporté dans cette étude que selon l enquête de base menée l année précédente, la prévalence était de 10% dans cette zone. Ces chiffres sont confirmés par d autres enquêtes menées à travers le pays (5-6 épisodes / an), et correspondent au rapport du PNLMD de février 2005, dans son plan d action sur 6

16 l introduction de la supplémentation en zinc pour le traitement de la diarrhée (47). d. Impact sur la mortalité infanto-juvénile Les infections diarrhéiques font courir un risque majeur aux enfants et sont responsables, pour 13,5% de la mortalité infanto-juvénile en RDC, selon le Rapport de la Banque mondiale de mai 2005 (14). Ce chiffre varie de 15%, pour l Ouest du pays, à 12% pour le Centre Est, et est plus élevé en milieu rural qu en ville, selon les résultats obtenus lors de l enquête MICS (1). 2. Malnutrition en RDC a. Carence en zinc en RDC La RDC est de plus considérée comme un pays à haut risque en terme de carence en micronutriments. En ce qui concerne le zinc, au moins 57,5% de la population est en dessous du seuil recommandé, tel que le rapportent Hotz et Brown en 2004 dans Food and Nutrition Bulletin (15). La consommation énergétique journalière ne dépasse guère Kcal /jour, la concentration plasmatique en zinc est faible (5,7 mg/j), la quantité de zinc absorbable est également insuffisante (1,6 mg/j), d autant que la composition du régime alimentaire ordinaire en phytate et tanate, bloquant l absorption des micronutriments est très élevé (15,50). La RDC présente un taux préoccupant de malnutrition aiguë, dépassant le seuil d urgence de 10%, comme le confirme le rapport d analyse de l enquête conjointe PRONANUT/UNICEF (novembre 2004) sur les connaissances, attitudes et pratiques clés à l égard de la prévention de la malnutrition (4). Ce constat est rejoint par les données relevées par Arnaud & al. en 1994 (16) chez les gestantes en fin de grossesse de Kinshasa, présentant un taux plasmatique du zinc moyen très inférieur à celui d autres pays en voie de développement. Il en résulte que les enfants mis au monde par ces femmes se trouvaient affligés des mêmes carences. 7

17 b. Relation diarrhée et zinc La diarrhée, du fait de l accroissement des pertes en micronutriments par l émission de selles, accentue, chez l enfant congolais, ce risque de carence nutritionnelle et immunitaire, tel qu analysé par Antener & al. à Yasa-Bonga au Kwilu en 1977 (17). Elle perturbe les bilans de l azote, des graisses, des électrolytes et des oligo-éléments comme le fer, le cuivre, le manganèse et le zinc. Les interventions réalisées plus tard par cette même équipe d Antener & al. à Yasa-Bonga, avec le recours à des régimes diététiques améliorés incluant des micronutriments dont le zinc, ont sensiblement réduit la durée des diarrhées et aidé à la guérison du tissu épithélial lésé de l intestin de ces enfants malnutris et atteints de diarrhée. Les mêmes résultats ont été obtenus lors d essais cliniques menés pour évaluer l impact de la supplémentation en zinc au cours d épisode de diarrhée aiguë ou de diarrhée persistante (57-59). Ce qui précède démontre de manière évidente que les décideurs et les responsables de programmes de lutte contre la diarrhée doivent absolument inclure la supplémentation en zinc dans le traitement de la diarrhée, les résultats bénéfiques en résultant étant indéniablement cruciaux pour réduire de manière notable la mortalité infanto-juvénile. III. CONCEPT SOCIOLOGIQUE 1. Définitions des termes Afin d affiner l approche du problème, il a été procédé à une analyse des définitions coutumières de la diarrhée. Plusieurs termes sont utilisés couramment, la terminologie adoptée par chaque groupe ethnique étant davantage influencée par les théories pathogéniques que par des symptômes particuliers. Qu il s agisse de pulu-pulu, terme se rapportant plus particulièrement à des pertes fécales exagérées, ou de mwana asili mayi faisant référence à la déshydratation, voire même à la toxicose, le muntu se rattache toujours à la genèse de l infection (18, 19). 8

18 Celle-ci se situe à trois niveaux, selon Lapika (19), d après des études réalisées dans le Bas Congo, dans les années 1990 : la diarrhée considérée comme «maladie», nécessitant une thérapie pour arrêter le phénomène, soit par la mère, selon des pratiques et mesures ancestrales apprises, soit par le tradipraticien, qui connaît et utilise les plantes ; la diarrhée dite «normale», ou banale, due à un fait anodin, tel que le dérèglement du lait maternel, l influence d aliments ingérés par la mère, l apparition de la dentition, la fièvre, pour laquelle aucun traitement n est envisagé ; la diarrhée causé par la transgression d interdits sociétaires, un mauvais sort ou un empoisonnement, exigeant alors l amendement du fautif devant le clan ou le village (par exemple, lorsque la mère allaite et que le mari a des relations sexuelles en dehors du foyer, le mauvais sort peut s abattre sur l enfant et causer la diarrhée). Des rites doivent alors être organisés pour désenvoûter l enfant, qui souffrirait de sanga (19). De ces différentes appréciations, dépendra l attitude adoptée par le corps médical, les parents et la communauté dans la prise en charge de la maladie. Aussi, les croyances, les analyses et les pratiques traditionnelles peuvent-elles influer énormément sur l incidence et la gravité de la diarrhée. Selon Yoder (53), d après une étude ethno-médicale menée à Lubumbashi, la perception par la mère du type de diarrhée est déterminante dans le choix du traitement qui sera apporté à l enfant. 2. Perception de la gravité Dans l ensemble de la communauté nationale, ont été établies des associations entre symptômes, gravité de la maladie et traitement à administrer au cours des épisodes de diarrhée. Trois signes essentiels sont régulièrement mis en avant par les mères, perçus comme liés à la gravité de l état de l enfant malade : l asthénie, la fièvre et les vomissements. S y ajoute la durée de l épisode, car une diarrhée durant plus de trois jours est considérée d emblée comme grave (54). Mais l approche de ces éléments divergent lorsqu il s agit de la fièvre d une part et de l asthénie et des vomissements de l autre. Le tableau suivant présente ces différentes données établies par Yoder & Hornik (54). 9

19 Tableau IV - Association des symptômes à la sévérité de la diarrhée (γ et x²). RDC 1 (n = 433) p RDC 2 (n = 513) p Sang Vomissements Fièvre Asthénie > 3 jours 0,213 0,538 0,499 0,805 0,402 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,077 0,360 0,530 0,768 0,333 NS < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 L asthénie est un symptôme prépondérant pour les mères, dans leur appréciation de la gravité de la maladie. Cependant, ces données ne permettent pas d apprécier le risque réellement encouru par l enfant atteint de diarrhée et présentant l un et/ou l autre de ces signes, malgré l association statistique démontrée. Un calcul de l Odds ratio aurait été plus probant qu une p value. L année précédente (1994), Yoder & al. (21), analysant la documentation traitant de la perception de la sévérité de la diarrhée dans quelques communautés choisies de pays en voie de développement, relèvent que les mères percevant les signes de danger sont plus promptes à aller chercher des soins spécialisée, plutôt que de soigner l enfant à domicile (55% par rapport à 29%, contre 24% ne percevant rien, en RDC p < 0.001). 3. Recherche des soins La recherche de soins hors du village ou du clan pour le traitement de la diarrhée est très peu encouragée culturellement. La femme est investie dans ce domaine d un important pouvoir de décision. En conséquence et tel que souligné par le rapport de l enquête CAP ménages (Situation sanitaire des zones de santé) appuyée par la BM/PMURR (septembre 2003) à peine 2% des mères ou gardiennes d enfants en RDC vont chercher des soins en cas de fortes diarrhées, pour 67% en cas de fièvres (20). Cette constatation est confirmée par le rapport de Yoder & Hornik (54), tel que repris dans le tableau suivant. Tableau V - TRO administré à domicile en présence ou en absence de signes (OR) Sang Vomissements Fièvre Asthénie > 3 jours RDC 1 (n = 316) p 0,48 < 0,05 1,92 < 0,05 0,96 NS 1,82 < 0,05 0,74 NS RDC 2 (n = 398) p 0,62 NS 1,83 < 0,05 1,31 NS 2,33 < 0,05 1,14 NS OR : odds ratio différent de 1.00 quand p <

20 Il est clair, au vu de ce tableau, que même si la mère perçoit le danger, son attitude sera différente en fonction des signes présents. Elle ira d emblée chercher des soins à l extérieur pour un enfant présentant de la fièvre, ou une diarrhée de longue durée. Mais les risques encourus par la déshydration engendrée par la diarrhée ne sont pas bien perçus. IV. DETERMINANTS EPIDEMIOLOGIQUES 1. Facteurs de risque Les causes de la diarrhée aiguë apparaissent intimement liées aux 4 F (feces, flies, fingers, food), tel qu enseigné et démontré. Les études menées à travers le pays s inscrivent dans cette vision. Plusieurs auteurs ont souligné que les maladies diarrhéiques (DD) sont liées à un péril fécal important, à l existence dans la zone de porteurs sains et de vecteurs, et qu elles se définissent comme des maladies «de mains sales», apparaissant dans des régions de niveaux d instruction bas (7, 13, 18, 22-26). L exploitation par la Banque mondiale des données publiées lors de MICS 2, converties en modèles de régression logistique à effet aléatoire, semble pourtant réfuter certains facteurs de risque déterminants, tels que le milieu urbain, l assainissement inadéquat, l absence de source d eau améliorée et le faible niveau d études de la mère (14). Pourtant, sur le terrain, ces éléments paraissent réels et évidents. Le péril fécal, tel que souligné par différentes études menées en RDC, est une caractéristique incontournable de nos communautés de base. La gestion des excréments, aussi bien d enfants que d animaux, et des déchets a été jugée catastrophique, ainsi que le manque d hygiène en terme de lavage de mains après le passage aux toilettes ou avant de manger. Selon l État des lieux de la Santé, établi en avril 1998, à peine 25% des ménages congolais traitent leurs déchets de manière adéquate, seulement 17% disposent de latrines entretenues, et seulement 8% des maisons sont protégées contre les insectes volants. De plus, selon le rapport de NAC 2004, seulement 32% des mères déclarent veiller au lavage des mains de leurs enfants après qu ils soient allés aux toilettes. Sur ce dernier point, la différence entre milieu urbain et milieu rural est notable, au bénéfice de la ville. Le tableau suivant présentant le comportement des mères en terme d hygiène de mains l illustre bien. 11