PLUS DE 10 ANS DE FORMATION EN DERMATOLOGIE N 43 ACNÉ Editorial 3 Interview 6 Histoires de patients, qu auriez-vous fait? 11 Actualités bibliographiques 21 En direct de la recherche 33 En direct de la Station thermale d Avène 38 Club Dermaweb 40 Rendez-vous en Dermatologie 42 E D I T I O N S M É D I C A L E S P I E R R E F A B R E Laboratoires Dermatologiques Avène
ERMO Comité scientifique Pr. Jean-Claude BEANI (Grenoble) Pr. Claire BEYLOT (Bordeaux) Pr. Christine BODEMER (Paris) Dr. Sylvie CONSOLI (Paris) Pr. Brigitte DRENO (Nantes) Dermofocus Revue scientifi que éditée par les Laboratoires Dermatologiques Avène Directeur de la publication Dr. Vincent SIBAUD Conception, réalisation Agence Symbiose 98, Bd du Montparnasse 75014 Paris Impression Art et Caractère 87, rue Gutenberg, ZA des Cauquillous, 81502 Lavaur Pr. Philippe HUMBERT (Besançon) Dr. Michel JEANMOUGIN (Paris) Pr. Jean-François STALDER (Nantes) Pr. Pierre THOMAS (Lille) Dr. Daniel WALLACH (Paris) Photo de couverture : Coll. Dr. Fabienne Ballanger «Une dame acnéique» Les points de vue et opinions sont ceux des auteurs. Ils ne sauraient engager les Laboratoires Dermatologiques Avène. Dermofocus est distribué dans le monde entier auprés des dermatologues, notamment en Europe mais également en Asie et en Amérique (Nord et Sud).
ACNÉ EDITORIAL Particularités du dialogue médical au cours d une consultation avec un adolescent Les adolescents sont Quelques spécificités en général bien portants (89% d entre Les demandes directes doivent être connues : eux s estiment en bonne santé). Ils ont peu recours au système de santé. On estime que le nombre de Pr. Georges Picherot sont rares ou rarement exprimées. Beaucoup d adolescents sont amenés, voire traînés par Unité de médecine de l Adolescent consultations annuelles leur parents (souvent leur CHU Nantes et Maison des est entre 2 et 3, ce qui mère). Ceci ne préjuge Adolescents de Loire Atlantique est le chiffre le plus bas en rien de la qualité du de toute la vie. L organisation de cette rencontre médicale «rare» oblige à une préparation et une adaptation tenant compte des particularités et des enjeux de l adolescence. Le dermatologue est un interlocuteur médical important à cet âge : la peau (problème de surface) représente le troisième motif de consultation. L acné est la principale préoccupation : marque désagréable du phénomène pubertaire dialogue ultérieur. L enjeu de la «première consultation» est important pour «inspirer confiance». La confidentialité doit être affirmée à l adolescent lors de la rencontre singulière. Elle est essentielle au dialogue. Ses limites sont rarement atteintes (protection contre les maltraitances). La recherche de l autonomie est au centre du passage de l enfance à l âge adulte y compris dans les démarches de soins. N 43-2011 - ACNÉ 3
EDITORIAL ACNÉ L équilibre est subtil entre l autonomie et le maintien d un soutien parental adapté. La rareté des consultations amène chaque consultant d adolescent à une globalité de l approche. Les adolescents utilisent souvent un langage codé dans leur approche médicale et le motif affiché peut cacher une préoccupation plus importante derrière «la surface». La difficulté de l observance est aussi une spécificité de l adolescent. Enfin bien sûr le phénomène de la transformation pubertaire est au centre de toutes les préoccupations. La rencontre avec l adolescent demande des compétences (faciles à atteindre si elles sont identifiées) en rapport avec les spécificités. Etre capable d établir un contact avec l adolescent... sans tomber dans le copinage (l utilisation d un langage particulier n est pas nécessaire!), la séduction ou l imitation des parents. Identifier les problèmes liés au développement pubertaire, et donc connaître le développement pubertaire. Identifier les problèmes liés à la sexualisation (et à la sexualité). Reconnaître les conduites à risques. Reconnaître les troubles du comportement alimentaire, si fréquents à cet âge, et parfois cachés derrière quelques problèmes de surface. Penser aux troubles psychiques possiblement associés. Connaître les réseaux de prise en charge de l adolescent en dépassant les limites de ses compétences de spécialiste. La consultation se déroule avec quelques règles mais aussi avec des aides possibles. Le temps de consultation pour l adolescent est long (difficilement compatible avec une rentabilité économique immédiate!). L idéal est que l on puisse l organiser en trois temps : le temps d accueil avec le ou les parents accompagnant, un temps indispensable où le médecin dialogue seul avec l adolescent, puis un temps de restitution aux parents et à l adolescent. La question (éternellement posée!) du tutoiement ou du vouvoiement comporte une réponse simple : on peut demander l avis de l adolescent. Des aides sont possibles pour cette consultation. L utilisation de questionnaires est possible en salle d attente pour amorcer ou faciliter le dialogue. L acronyme HEADSS (home, education, activities, drug, sexe, suicide) facilement adaptable aide les médecins à ne pas 4 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ EDITORIAL oublier de préoccupations habituelles et importantes de l adolescent. Pendant l examen clinique, fait avec prudence en respectant la pudeur, le dialogue se poursuit autour des constatations du médecin. La découverte de scarifications est souvent une surprise non prévue très rarement affichée comme un motif de consultation. C est une invitation au dialogue et au repérage de facteurs de gravité. La consultation peut déboucher sur une proposition de traitement. Le début à l adolescence de la non-observance des adultes incite à la vigilance. Cette question doit toujours être abordée avec des questions ouvertes permettant des réponses sincères. Rien n est jamais certain en matière d observance mais pouvoir en parler est déjà l amorce d une solution. L incorporation dans le dialogue médical d une démarche de prévention est aussi essentielle dans ce temps de consultation avec l adolescent. Les préventions plus spécifiques à l adolescent portent sur les vaccinations, les conduites à risques (consommations, accidents), les grossesses précoces (et donc la contraception), les maladies sexuellement transmissibles. Les rares temps de contact avec la médecine à cet âge imposent à chaque interlocuteur médical la globalité et donc la possibilité d aborder la prévention en orientant l adolescent vers des professionnels ou des structures plus compétentes s il le souhaite. La vérification des vaccinations fait partie de ce temps préventif essentiel. La couverture vaccinale des adolescents est insuffisante en France. Elle explique en partie la résurgence de certaines maladies (rougeole et coqueluche) et inquiète sur la prévention de l hépatite B et des infections à Papillomavirus. Au total, le dialogue avec les adolescents au cours des consultations médicales demande une adaptation. Il est toujours difficile de revenir à une certaine globalité qui dépasse sa spécialité mais c est extrêmement rentable à l adolescence. L adolescent porte avec lui une manière originale d aborder le médecin. Elle est le plus souvent très positive. Le dialogue médical est finalement presque toujours possible à condition d accompagner avec adresse le premier contact et d être dans de vraies conditions d offre de soins «Avec de l offre on peut créer de la demande» (J Lacan) N 43-2011 - ACNÉ 5
ACNÉ INTERVIEW L acné au centre des préoccupations des dermatologues Docteur Wallach, quelle place occupe l acné dans l ensemble de la pathologie dermatologique? Le profil de l acné est particulier au sein de la pathologie. C est une maladie bénigne, qui ne menace pas la survie ni, sauf exceptions, la santé générale, mais qui atteint gravement l image du corps, et notamment l image du visage chez les adolescents et les adultes jeunes, à un moment significatif de la vie relationnelle. On peut dire que l acné fait le lien entre la dimension médicale et la dimension esthétique de la dermatologie, ce qui est important à considérer. C est une vraie maladie, mais elle n atteint, pourrait-on dire, que l esthétique, et de façon souvent grave. En outre, l acné ne nécessite pratiquement jamais d hospitalisation, et sa prise en charge est uniquement ambulatoire. Or, dans notre vision de la médecine, l hôpital occupe une place prépondérante. On pouvait donc craindre que l acné ne soit pas étudiée à la mesure de son importance et de sa fréquence, et Dr. Daniel Wallach Hôpital Tarnier-Cochin, Paris c était probablement le cas jusqu à une période récente. Qu est-ce qui a fait de l acné une maladie vedette? Il y a eu plusieurs éléments, qui sont survenus dans les années 1970 environ. Tout d abord, une plus grande préoccupation pour les maladies fréquentes, et pour l ensemble de la souffrance qu elles induisent, incluant ce qu on appelle la qualité de vie, c est-à-dire le retentissement psychosocial des maladies. Ensuite, les progrès en biologie cutanée, qui ont amené à s intéresser à la fonction sébacée et à sa pathologie. Les progrès thérapeutiques ont aussi joué un rôle important, notamment la mise en évidence de l efficacité des rétinoïdes topiques, à la fin des années 1960, et de l isotrétinoïne orale, à la fin des années 1970. Tout cet ensemble de progrès a été particulièrement mis en valeur par des cliniciens qui ont consacré toute leur activité à l acné. On peut citer les noms de William Cunliffe, en Grande-Bretagne, auteur 6 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ INTERVIEW de très nombreux travaux. On peut aussi citer, en France, le nom de Martine Chivot, qui a été la première, au sein d un service de dermatologie hospitalier, et aussi en pratique privée, à consacrer toute son activité à l acné. Elle se définissait comme «acnéologue», ce qui était une grande nouveauté. Actuellement, peut-on dire que tous les dermatologues s intéressent à l acné? Certainement. L acné est un des principaux motifs de consultation en dermatologie libérale, et probablement le premier pour une affection chronique. En outre, la prise en charge de l acné, ou plutôt des patients acnéiques, est relativement exigeante, et nécessite une attention particulière. C est probablement pour cela que, du moins en France où les dermatologues sont actuellement nombreux, l acné est essentiellement une maladie de dermatologues. Ce n est pas le cas partout. Par exemple en Grande-Bretagne, où les spécialistes sont peu nombreux et essentiellement hospitaliers, la très grande majorité des acnéiques sont pris en charge par les médecins généralistes. Le diagnostic est facile, mais il faut ensuite évaluer le type d acné, le type de traitement adapté, parfois ajouter au traitement médical des interventions de chirurgie dermatologique. Il faut aussi prendre en compte des considérations générales, de santé somatique et aussi de santé psychique. Enfin, il faut s assurer du bon suivi des prescriptions, de leur adéquation aux souhaits et aux possibilités des patients. Bref, de la vraie médecine. Une médecine particulière, parce qu elle s adresse à des adolescents. C est tout à fait exact. L acné fait partie de la médecine des adolescents, qui s est différenciée ces dernières années aux confins de la pédiatrie, qui s arrête, selon les pays, entre 15 ans et 18 ans. Les adolescents globalement consultent peu, par rapport aux enfants et aux personnes âgées, et l acné fait partie de leurs principaux problèmes. Ainsi, certains adolescents ne voient comme médecin qu un dermatologue. Cela doit nous inciter à élargir un peu notre champ d intervention, et notamment à nous intéresser aux problèmes psychologiques, qui sont une partie essentielle de la pathologie des adolescents. Mais c est une banalité de dire que les facteurs psychologiques sont importants dans toutes les dermatoses chroniques, qu il s agisse de l acné, de la dermatite atopique ou du psoriasis, pour ne citer que les principales. Les rétinoïdes sont donc un traitement essentiel de l acné. Pourtant, ils posent des problèmes. On peut rappeler que les rétinoïdes ont été développés par les chercheurs d Hoffmann-Laroche qui cherchaient des dérivés de la vitamine A qui soient antiprolifératifs sans entraîner d hypervitaminose A. Les indications visées étaient les cancers épithéliaux et le psoriasis. Par voie topique, leur indication essentielle a été non pas le psoriasis comme on le pensait, mais l acné, du fait de l importance de l hyperkératose folliculaire dans la formation des comédons, N 43-2011 - ACNÉ 7
INTERVIEW ACNÉ qui sont les lésions initiales de l acné. L efficacité de la trétinoïne dans l acné a inauguré l ère des traitements topiques efficaces, car ceux dont on disposait auparavant étaient très insuffisants. Dans cette indication, les rétinoïdes n ont pas été détrônés. Il est intéressant de se rappeler que leur efficacité allait de pair avec un effet irritant, qui a été lui aussi une nouveauté. Cet effet irritant a été à l origine d une nouvelle exigence du traitement de l acné, celui de la tolérance locale. La découverte de l efficacité de l isotrétinoïne orale dans les acnés graves a été une surprise. En effet, l isotrétinoïne n agit pas, ou peu, au niveau des kératinocytes, mais elle possède une action spectaculaire sur les glandes sébacées. Un traitement par isotrétinoïne entraîne une atrophie durable des glandes sébacées. L isotrétinoïne a pratiquement fait disparaître les acnés nodulaires source de cicatrices défigurantes définitives, et on n exagère pas en disant qu elle a révolutionné le traitement de l acné. Mais les rétinoïdes, comme toutes les médailles, ont leur revers. Et ces revers préoccupent beaucoup les patients. Comment voyez-vous cette question? Le principal problème est celui de la tératogénicité. Les rétinoïdes sont tératogènes, on le sait depuis toujours, on le savait au début de leur commercialisation, et donc il n y aurait pas dû y avoir de problème. Mais il y en a eu, parce que l isotrétinoïne est indiquée chez des jeunes filles et des jeunes femmes, et que la nécessité de contraception pose des questions qui dépassent le cadre de l acné. Parmi nos patientes, certaines ne souhaitent pas de contraception, soit parce qu elles n ont pas de rapport sexuel, soit parce qu elles ne veulent pas qu on sache qu elles en ont, soit parce qu elles craignent des effets secondaires de la pilule, soit pour des raisons personnelles ou sociales non médicales. D autres ne suivent pas correctement la prescription de contraception. Enfin, il existe d authentiques échecs de la contraception. Pour toutes ces raisons, il y a eu des grossesses chez des jeunes femmes sous isotrétinoïne, et c est extrêmement regrettable. Ces grossesses sous isotrétinoïne sont évidemment une épreuve pour les femmes concernées, qui habituellement choisissent d interrompre leur grossesse. Mais elles sont aussi une préoccupation pour les laboratoires, pour les autorités de santé, pour les médecins prescripteurs. C est l origine des réglementations successives, de plus en plus lourdes, mais inévitables. La tératogénicité n est pas le seul effet secondaire de l isotrétinoïne. En tout cas c est le plus grave. On peut passer rapidement sur les effets cutanéomuqueux, qui sont plus une conséquence déplaisante de l efficacité de l isotrétinoïne sur les épithéliums qu un effet secondaire au sens habituel. Les effets métaboliques sont rares. Quant aux effets psychiatriques, il faut en parler, mais ils relèvent plus de la rumeur que de la pharmacovigilance. On sait que les adolescents sont sujets à des troubles psychiatriques, incluant des dépressions, des idées suicidaires, des tentatives de suicide. Les adolescents acnéiques ont une cause supplémentaire d anxiété ou de dépression et le fait de traiter efficacement l acné les améliore 8 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ INTERVIEW beaucoup sur le plan psychologique. Mais l adolescence reste une période à risque et inévitablement, parmi les adolescents qui se suicident, certains étaient sous isotrétinoïne. Les nombreux travaux sur ce sujet, depuis une quinzaine d années, sont rassurants en ce sens qu aucune imputabilité du médicament n a été mise en évidence dans ces suicides et idées suicidaires. Mais il n en reste pas moins vrai que parmi nos patients, acnéiques ou non, sous isotrétinoïne ou non, il faut dépister les dépressions et les tendances suicidaires, cela a toujours fait partie d une consultation médicale. Quelle place accordez-vous aux traitements anti-infectieux? La plupart des acnés modérées, ce qui exclut les acnés nodulaires et les acnés fulminans, sont très améliorées par un traitement par tétracyclines. Mais curieusement, on a toujours insisté non pas sur l effet anti-infectieux des tétracyclines, mais sur d autres effets, regroupés sous le terme d effets anti-inflammatoires. En fait, comme il s agit d une inflammation secondaire à P.acnes, cela revient un peu au même. Cette question ramène à la physiopathologie de l acné, dans laquelle il y a toujours des inconnues. Vous savez qu on connaît trois principaux facteurs pathogéniques à l acné : la séborrhée, essentiellement sous contrôle hormonal, l hyperkératinisation folliculaire qui forme les comédons, et l inflammation secondaire à la colonisation des glandes sébacées par P.acnes. Dans ce schéma, P.acnes n est responsable que de la composante inflammatoire. Mais des travaux récents ont montré que P.acnes intervient aussi dans l hyperkératinisation et dans la stimulation des glandes sébacées. Autrement dit, la bactérie de l acné porte bien son nom, et on comprend mieux qu un traitement anti-infectieux local et oral soit souvent efficace. On a aussi accusé les traitements antibiotiques de favoriser des résistances bactériennes. C est vrai et c est une question que je trouve assez mystérieuse. D une part, les pourcentages de souches résistantes aux antibiotiques augmentent régulièrement. D autre part, cela ne semble pas affecter l efficacité des traitements ni avoir de conséquences cliniques ennuyeuses. On peut retenir en tout cas que l utilisation du peroxyde de benzoyle, anti-infectieux topique non antibiotique qui lui non plus n a pas été détrôné, permet de diminuer la densité en P.acnes sans risquer d induire de résistance. Mais je continue aussi de prescrire des antibiotiques locaux et généraux, comme tous les dermatologues, je crois. Est-ce que vous recommandez un régime à vos patients acnéiques? Intéressante question. Il y a seulement trois ou quatre ans, vous ne l auriez sans doute pas posée, ou bien la réponse aurait été négative sans ambiguïté. Mais maintenant il faut nuancer. Sur le plan fondamental, on sait aujourd hui qu à côté des androgènes, stimulants principaux des glandes sébacées, il existe d autres mécanismes activateurs de la séborrhée, comme le système de l IGF-1 N 43-2011 - ACNÉ 9
INTERVIEW ACNÉ (facteur de croissance insuline-like). Et ce système est très dépendant de l alimentation. Sur le plan clinique, on a observé que des populations très différentes des occidentaux sont épargnées par l acné et on a supposé que les différences d alimentation en sont responsables. Il est probable que les régimes riches en lait et en hydrates de carbone d absorption rapide agissent sur le métabolisme des glandes sébacées et augmentent le risque d acné. En pratique, on n a jamais montré que si de jeunes occidentaux mangeaient comme les chasseurs-cueilleurs d Amérique du Sud, ils n auraient pas d acné. Ce serait un essai clinique probablement difficile à mener. En attendant d en savoir plus, on peut en tout cas recommander de suivre les conseils diététiques qui s adressent à la population générale : pas trop gras, pas trop sucré, et manger cinq fruits ou légumes par jour. C est certainement un conseil utile pour la santé en général, incluant l acné. Beaucoup d adolescents ont une alimentation déséquilibrée, et de même que le dermatologue doit savoir dépister les dépressions, il peut s intéresser à la diététique. Il y a beaucoup de formes cliniques rares d acné. Comment les classez-vous? C est vrai qu à côté de l acné maladie fréquente, il y a des acnés maladies rares : acnés médicamenteuses, acnés des maladies endocriniennes, acnés dans certaines génodermatoses, acné très inflammatoire dite fulminans, acné associée à des rhumatismes. En fait, ce qui apparaît, c est qu on donne le nom d acné à une maladie des follicules pilo-sébacés, mais que ce «mini-organe» peut être atteint par plusieurs mécanismes pathologiques différents. Des hormones d origine génitale ou surrénalienne, des hormones intervenant dans le métabolisme des glucides et des lipides, des médicaments, des médiateurs de l inflammation, et probablement d autres facteurs, peuvent converger vers le follicule pilo-sébacé pour donner des maladies très différentes entre elles, mais toutes localisées sur ce mini-organe, et pour lesquelles on peut parler d acnés au pluriel. En consultation, utilisez-vous une technique particulière de cotation de l acné? Probablement pas assez. J ai été assez intéressé par les différents travaux d experts publiés à ce sujet. Il m a semblé que la numération des lésions était la technique la plus précise, mais dans la réalité des consultations elle s avère assez difficile, et moins reproductible qu on aurait pu le croire. Je crois que tout le monde l a abandonnée. Il est certainement utile de bien différencier les acnés hyperséborrhéiques, rétentionnelles, inflammatoires, mixtes, nodulaires, nécrotiques, parce que les traitements en sont différents. Mais les classifications les plus récentes plaident pour une simplification, en recommandant seulement une sorte d évaluation globale. Peut-être est-ce une bonne approche, notamment s il s avère que toutes les acnés sont dues à l effet de P.acnes sur les follicules et que, mis à part les acnés nodulaires et fulminans, il n y a pas forcément avantage à différencier les traitements. 10 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ HISTOIRES DE PATIENTS Acné : l observance avant tout Dans cette affection qui concerne majoritairement les adolescents (c est leur principal motif de consultation chez le dermatologue, un des rares interlocuteurs médicaux à cet âge) et dont on sait la durée d évolution souvent longue, le succès thérapeutique est conditionné au moins autant par la prescription d un traitement adapté à la forme clinique et à la gravité de la pathologie, que par la bonne application de celui-ci par le patient. Quelques notions de physiopathologie, délivrées dans un langage clair, en s appuyant au besoin sur des schémas, aideront le patient/impatient à mieux comprendre, sinon à admettre, l évolution prolongée, souvent cyclique, saisonnière ou non, de ces lésions affichantes. L échelle du temps d un adolescent n est pas celle d un adulte : un traitement quotidien de 3 mois lui semble interminable, et l idée d avoir plus ou moins d acné pendant plusieurs années, inenvisageable. C est précisément en prenant du temps, dès la première consultation notamment, que le dermatologue parviendra à conclure avec lui une «alliance thérapeutique», gage d efficacité. Quelques situations vécues 1/ Ce garçon de 15 ans ½, au visage fermé, a une acné à nette prédominance Dr. Catherine Bonnet-Got Hôpital Tarnier - Cochin Paris rétentionnelle et une séborrhée importante. Il a déjà consulté plusieurs dermatologues, les différents topiques prescrits qui «ne marchent pas» ont été rapidement abandonnés; le médecin de famille a prescrit récemment un mois de doxycycline orale, l amélioration modeste a été suivie de rechute. Sa mère, avec laquelle il est en conflit manifeste, «lui dit pourtant de bien se laver», mais craint qu étant interne il ne suive pas en semaine ses conseils hygiéno-diététiques 2/ Cette charmante jeune fille de 16 ans se désole des lésions inflammatoires qui parsèment son visage de façon variable depuis déjà 3 ans, avec une tendance cicatricielle aux tempes, mais aussi ses épaules et son décolleté. L amélioration de l été précédent a été de courte durée ; chaque cycle menstruel s accompagne d une poussée et ce malgré la reprise depuis l automne d un traitement classique associant du peroxyde de benzoyle le soir, un kératolytique doux le matin, et la prise per os de 100 mg de doxycycline le soir. Sa mère a lu et entendu des rumeurs inquiétantes sur l isotrétinoïne et déclare d emblée qu elle ne l autorisera pas à en prendre Elle lui reproche en outre de se maquiller, ce qui est «sûrement déconseillé». N 43-2011 - ACNÉ 11
HISTOIRES DE PATIENTS ACNÉ 3/ Etudiante de 19 ans, très occupée, cette autre patiente est sous isotrétinoïne orale depuis 2 mois pour une acné étendue du dos, avec une bonne tolérance clinique et biologique. Elle a manqué par étourderie son rendez-vous de la semaine précédente, en vue duquel elle avait pourtant fait son test de grossesse 4/ L acné ne se termine pas toujours avec l adolescence, comme en témoigne cette jeune femme de 30 ans, dont les lésions mandibulaires inflammatoires durables se répètent depuis une dizaine d années, malgré de nombreuses tentatives thérapeutiques (conventionnelles ou non) entrecoupées de périodes de découragement. Elle n a pas de troubles du cycle, et ne prend pas de contraception orale car «ne supporte aucune pilule». Qu auriez-vous fait? 1/ En s adressant directement au patient, en s intéressant à son mode de vie en internat (cours très matinaux? horaires de toilette imposés?) ; en expliquant la formation des comédons, visibles ou non (avec une incidente sur le rôle aggravant d un éventuel tabagisme) et leur possible inflammation secondaire ; en précisant bien que les résultats ne seront ni très rapides ni très visibles sur les comédons installés, qui feront l objet d un nettoyage médical programmé quelques semaines plus tard, le praticien obtiendra généralement l assentiment du jeune homme pour un traitement simple effectué une seule fois par jour, de préférence le soir : toilette douce avec un nettoyant adapté, à rincer ou non ; puis application après séchage de trétinoïne (seule ou associée à l érythromycine) ou d adapalène (seul ou associé au peroxyde de benzoyle). Le topique, il importe de le préciser, sera appliqué sur l ensemble des zones concernées, et non sur les seules lésions visibles. Une crème hydratante non comédogène sera indiquée (pour éviter un choix inadapté), en rappelant qu elle est facultative, et destinée à compenser l irritation du produit actif. On s informera également d éventuels séjours au soleil, y compris en hiver, pour préconiser une protection solaire non comédogène dédiée aux peaux acnéiques, en rappelant que le soleil est un faux-ami et provoque un épaississement de la couche cornée source de rechute après une amélioration passagère (de même que les UV en cabine). A moyen terme, après amélioration par un ou plusieurs nettoyages des lésions rétentionnelles, l intérêt d un traitement topique d entretien éventuellement espacé sera redit. Le compte des tubes utilisés permettra d évaluer l observance réelle et de dépister les faux échecs par utilisation insuffisante, extrêmement fréquents. L imagination des patients n ayant pas de limites, il est souvent utile de rappeler l incompatibilité avec les antiseptiques alcoolisés, les patch salicylés, etc Si le patient et sa famille s inquiètent d un échec ou d une aggravation possible, on évoquera l existence des traitements par voie orale - qui ne dispensent pas d éliminer la rétention - pour encourager à reconsulter, en particulier en automne sans trop attendre. NB : à la différence d autres pays, notamment les USA, ne sont commercialisées en France que 3 associations contenant des rétinoïdes, et aucune association peroxyde de benzoyle-antibiotique. Les progrès technologiques ont permis une meilleure stabilité des 12 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ HISTOIRES DE PATIENTS rétinoïdes eux-mêmes et de ces associations, ainsi qu une moindre irritation (1). Une étude publiée en 2010 confirme la supériorité en termes d observance et d efficacité d une association appliquée une seule fois par jour par rapport à l application séparée des 2 composants (2). Et l expérience montre qu un antibiotique local, s il est prescrit en alternance avec un rétinoïde, est trop souvent utilisé en monothérapie - car mieux toléré - ce qui est beaucoup moins efficace, et contraire aux recommandations actuelles (3). 2/ L acné de cette jeune fille, qui persiste malgré un traitement classique bien suivi plus de 3 mois, avec une tendance à l évolution cicatricielle, entre dans les indications de l isotrétinoïne orale. Cependant, les poussées nettement rythmées par les cycles et la réticence maternelle, incitent à proposer en première intention la prise d un contraceptif oral à progestatif non ou faiblement androgénique, ou d une association acétate de cyprotérone ethinyl-oestradiol (dont le libellé d AMM indique «traitement de l acné» et non «contraception»). La jeune fille souvent n a pas de besoin de contraceptif, redoute un examen gynécologique, et peut avoir des idées préconçues (prise de poids, risque de cancer ) ; elle doit être rassurée et les modalités de la prise bien détaillées. Les oublis sont très fréquents, à tout âge et quel que soit le niveau social et intellectuel ; on peut suggérer l utilisation d une alarme sur le mobile! Cet apprentissage pourra s avérer utile, même en cas de résultat thérapeutique insuffisant, si ultérieurement (à sa majorité en cas de refus parental persistant ) elle est mise sous isotrétinoïne orale. 3/ La patiente sous isotrétinoïne, bien qu elle ait signé un formulaire de consentement éclairé, n a pas encore intégré toutes les obligations et recommandations! - Elle doit refaire immédiatement un test de grossesse, puisque le dernier date de plus d une semaine, faute de quoi l ordonnance ne peut être renouvelée. - Le praticien doit s assurer qu elle a bien poursuivi sa contraception, même si elle n a pas absorbé d isotrétinoïne pendant une semaine ; et lui rappeler le schéma de prise propre à sa pilule : 21, 24 ou 28 jours sur 28, qu elle doit poursuivre. - Pour dépister les patientes qui courent le risque de ne pas prendre la pilule prescrite (parce qu elles fument ou qu elles viennent de rompre..), on peut par exemple redemander son nom à brûle-pourpoint, proposer le renouvellement, etc - L assiduité aux rendez-vous est évidemment un élément majeur de l observance ; la date doit d ailleurs figurer dans le carnet-patiente. Le dermatologue se doit d être ferme, en rappelant les engagements pris par une patiente souvent très demandeuse, mais aussi savoir s adapter au calendrier et aux évènements 4/ Le pourcentage de femmes adultes souffrant encore d acné est important (25%?), et surtout elles consultent plus, mais souvent de façon discontinue, lors des recrudescences, ou bien influencées par ce qu elles ont lu sur Internet ou entendu de leur entourage. Trois questions ou séries de questions - sont impératives : - Y a-t-il des signes d hyperandrogénie, et notamment des troubles du cycle, qui, contrairement à ce qui se passe chez l adolescente, doivent être explorés? N 43-2011 - ACNÉ 13
HISTOIRES DE PATIENTS ACNÉ - Y a-t-il déjà eu une cure complète d isotrétinoïne à dose efficace? Ne pas se contenter de «oui, mais ça n a pas marché», et si «non», pourquoi : contre-indication (finalement rare), refus (creuser les raisons, argumenter), abandon en cours de cure (effets secondaires à détailler? impossibilité de reconsulter?)? - «Last but not least» : y a-t-il désir de grossesse à plus ou moins long terme? On sait comme ce désir peut être ambigu ou non formulé Les risques réels (traitements oraux) ou plus formels (rétinoïdes topiques, mais aspect médico-légal en cas de malformation) font qu on ne peut pas faire l économie de cet interrogatoire, à mener avec délicatesse car parfois douloureux, en en expliquant les nécessités médicales. Dans le cas fréquent de la femme de la trentaine, ayant arrêté sa contraception orale après 10 ans de prise continue, en vue d une grossesse, et souffrant d une poussée inflammatoire assez importante dans les 3 mois suivants, on pourra proposer la prise orale de zinc (4), associée localement à l acide azélaïque et si besoin à une érythromycine locale, avec une tolérance et une observance généralement bonnes. Et l été? La période des vacances scolaires est peu propice à une bonne observance, d autant que les patients seront généralement éloignés de leur dermatologue favori! En outre, beaucoup de traitements, oraux ou topiques, sont réputés photosensibilisants ou phototoxiques (réputation à nuancer d ailleurs) et seront déconseillés ou arrêtés d office par le pharmacien ou l entourage s ils ont été prescrits. Une enquête de 2005 (5) auprès de 7 experts exerçant sous des latitudes différentes montre de façon intéressante qu à l exception des cyclines, surtout la doxycycline, qui ne seront pas initiées juste avant un départ sous un fort soleil (bien que sa large utilisation contre le paludisme depuis plus de 10 ans contredise ces réserves ), la plupart des traitements peuvent, selon eux, être poursuivis à condition d être appliqués/ pris le soir, et assortis dans la journée d une protection solaire bien expliquée. En fonction de l observance constatée dans l année et selon le type d exposition prévisible, le praticien sera à même de définir, pour chaque patient, le traitement qu il est possible d envisager à cette période. (1) Skin Therapy Letter. Edition des pharmaciens 2009; Vol 4, N 2. www.skinpharmacies.ca 2) Yentzer BA, Ade RA, Fountain JM, Clark AR, Taylor SL, Fleischer AB Jr, Feldman SR. Simplifying regimens promotes greater adherence and outcomes with topical acne medications: a randomized controlled trial. Cutis. 2010;86(2):103-8. (3) www.afssaps.fr http://www.afssaps.fr/content/ download/3918/38790/version/5/file/acne-reco.pdf (4) Dreno B., Blouin E. Acné de la femme enceinte et sels de zinc: revue de la littérature. Ann Dermatol Venereol 2008;135:27-33. (5) Crickx B. question du mois : Faut-il arrêter de traiter les acnéiques l été? Ann Dermatol Venereol 2005;132(4):404-6. 14 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ HISTOIRES DE PATIENTS Une acné sévère L acné sévère affecte de nombreux aspects de la vie courante à l adolescence. Cette entité peut être handicapante et nécessite une prise en charge précise par un dermatologue. Nous rapportons le cas d un jeune patient présentant une forme sévère d acné. Observation Un homme de 19 ans de phototype 3, consultait dans notre service en novembre 2007 pour une acné nodulo-kystique sévère. Les lésions sont apparues initialement vers l âge de 15 ans. Il avait reçu en 2004 un traitement par isotrétinoïne, à raison de 20mg/jour Cristina Bulai Livideanu, Yvon Gall. Service de Dermatologie, CHU Toulouse, Université Paul Sabatier, Toulouse pendant 5 mois suivi d un traitement par doxycycline à 100mg/jour pendant 3 ans. Depuis octobre 2007 il prenait de nouveau de l isotrétinoïne à la dose de 20mg/jour. L examen clinique notait à la fois des lésions nodulo-kystiques inflammatoires et des lésions rétentionelles à type de comédons ouverts et fermés. Devant cette acné sévère l isotrétinoïne était augmentée à 30mg/jour, soit à 0,4mg/kg/jour. Trois semaines plus tard il reconsultait en urgence en raison de la recrudescence des lésions inflammatoires du visage (Fig. 1a et Fig. 1b) et du tronc (Fig. 2a et Fig. 2b), d un syndrome fébrile à 38-38,5 C Fig. 1a et Fig. 1b : Poussée inflammatoire des lésions du visage. Fig. 2a et Fig. 2b : Lésions inflammatoires du tronc. N 43-2011 - ACNÉ 15
HISTOIRES DE PATIENTS ACNÉ et de douleurs articulaires des genoux et du rachis cervical. L isotrétinoïne était poursuivie à la même posologie en association à un traitement par prednisolone à la dose de 0,5mg/kg. En juin 2008 on notait une amélioration globale de plus de 70%. La prednisolone était arrêtée complètement et remplacée par l ibuprofène, 150mg x 2/jour pendant 3 mois. L isotrétinoïne était poursuivie à 30mg/jour. En novembre 2008 il ne présentait plus de lésions actives du visage et on notait seulement quelques papulo-pustules folliculaires du haut du dos. L isotrétinoïne était arrêtée fin janvier 2009 à une dose cumulative globale de 120mg/kg. En janvier 2010, soit douze mois après l arrêt complet de l isotrétinoïne, le patient ne présentait que des cicatrices résiduelles, notamment atrophiques, la plupart étant cubiques, superficielles (Fig. 3). Nous avons opté était continué jusqu à l épidermisation complète soit jusqu au 8 ème jour après l intervention. Pour l intervention, l anesthésie locale de contact était complétée par une anesthésie par infiltration de lidocaïne adrénalinée à 1%. Le traitement était débuté en janvier 2010 par le laser scanné SilkTouch, Sharplan 30C (5 à 8 W, durée de pulse de 0,29s, impact de 5 mm de diamètre). Nous avons réalisé 1 à 3 passages en fonction de la zone, et entre chaque passage, un nettoyage doux à l aide d une compresse stérile imbibé au sérum physiologique était réalisé. Les soins post-opératoires étaient réalisés par vaseline stérile associé aux pulvérisations d eau thermale Avène jusqu à la cicatrisation complète. Une photoprotection externe était mise en place. En avril 2010 on notait une bonne amélioration des cicatrices du visage (Fig. 4). Fig. 3 : Cicatrices d acné à 12 mois après l arrêt de l isotrétinoïne. pour un traitement par laser de relissage pour les cicatrices du visage. Les soins préopératoires consistaient en une photoprotection externe un mois avant l intervention, une antisepsie des orifices narinaires par acide fucidique 5 jours avant l intervention, un nettoyage du visage et du cuir chevelu par chlorhexidine la veille de l intervention et un traitement par valaciclovir à 500mg/jour, 2 jours avant l intervention. Ce traitement Fig. 4 : Trois mois après la réalisation d un traitement par laser de relissage. Discussion L acné est une maladie complexe des follicules des glandes sébacées qui touche 80% à 90% de la population (1,2). L acné modérée à sévère représente 20% des cas (1). On considère actuellement que 80 à 90% des jeunes présentent une forme d acné ne nécessitant pas de traitement et 10 à 20% ont une forme plus sévère devant être traitée (3). On note chez ces sujets une stimulation androgénique physiolo- 16 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ HISTOIRES DE PATIENTS giquement plus importante et une séborrhée plus marquée et plus persistante (3). Comme chez notre patient le pic de fréquence se situe entre 15 et 18 ans pour les hommes (3). L acné sévère est caractérisée par des kystes inflammatoires profonds, douloureux et des dégâts cicatriciels important. L acné fulminans est une forme exceptionnelle d acné sévère caractérisée par une poussée inflammatoire et des réactions systémiques d origine immunologique (4). Comme chez notre patient, l acné fulminans touche surtout les hommes jeunes et peut débuter après l introduction d un traitement par isotrétinoïne (5). Il s agit d une urgence thérapeutique caractérisée par des lésions nodulo-kystiques inflammatoires, une fièvre, une altération de l état général et des manifestations systémiques atteinte ostéo-articulaire - nécessitant un traitement précoce par corticothérapie générale (4). Après le contrôle de l acné fulminans il est nécessaire de poursuivre le traitement par l isotrétinoïne. L inflammation dermo-hypodermique associée aux lésions nodulo-kystiques d acné entraîne des cicatrices souvent délabrantes. Celles-ci vont cependant se remanier et s améliorer pendant 12 à 24 mois après l arrêt du processus pathologique actif. Dans 80 à 90% des cas les cicatrices d acné sont en dépression par rapport au plan cutané (6). Les cicatrices «cupuliformes» ou «ondulantes», comme celles de notre patient peuvent être traitées d emblée par laser «ablatif». Il existe deux types de procédures ablatives: la dermabrasion mécanique et l abrasion thermique par les lasers CO 2 et/ou Erbium/YAG. Le traitement par laser de relissage doit être réalisé à distance de l arrêt de rétinoïdes au moins 6 mois plus tard, en absence de toute lésion active d acné et en dehors des périodes ensoleillées. L ablation de l épiderme et du derme superficiel permet d améliorer la texture de la peau et d harmoniser le relief cutané. Ce résultat est déjà visible au bout de 2 semaines et devient plus net au bout de plusieurs mois après formation de néocollagène (7). Il faut expliquer les contraintes liées au traitement avant toute séance de laser de relissage. Parfois, comme pour notre patient, il est nécessaire de réaliser plusieurs séances de laser de relissage à 3-6 mois d intervalle avant d obtenir de meilleurs résultats. L acné sévère nécessite une prise en charge complexe, précise, multidimensionnelle pendant plusieurs mois. Ce traitement fait appel à l isotrétinoïne associée ou non à des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens pendant la phase active, inflammatoire. A distance il faut envisager un traitement interventionnel par laser ablatif et/ou par chirurgie. Bien entendu il faut accompagner le patient pendant toute cette période difficile. (1) Dreno B. Recent data on epidemiology of acne. Ann Dermatol Venereol 2010;137:S49-51. (2) Lehmann P. Acne juvenilis. Hautarzt 2009;60:402-8. (3) Izakovic XJ. Nouveautés dans le traitement de l acné de l adolescent. Paediatrica 2011; Available from:http:// www.swiss-paediatrics.org/fr/paediatrica/vol13/n5/ nouveautes-dans-traitement-lacne-ladolescent. (4) Karnoven SL. Acne fulminans: report of clinical findings and treatment of 24 patients. J Am Acad Dermatol 1993;28:572-9. (5) Thomson KF, Cunliffe WJ. Acne fulminans sine fulminans. Clin Exp Dermatol 2000; 25:299-301. (6) Layton AM, Henderson CA, Cunlife WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol 1994;19:287-9. (7) Hafner J, Salomon D. La place de la chirurgie dans le traitement des cicatrices d acné. Rev Med Suisse Dermatologie 2006. Available from: http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?.sid=31249. N 43-2011 - ACNÉ 17
HISTOIRES DE PATIENTS ACNÉ Une dame acnéique Fig. 1a et 1b Observation Madame B., 26 ans, vient consulter pour des «boutons» prédominant au niveau du bas du visage et s aggravant progressivement depuis quelques mois (Fig. 1a et 1b). Elle nous explique qu elle a eu de l acné à l adolescence et que, malgré les traitements, il a toujours persisté des lésions, surtout avant les règles. Elle se dit stressée par son travail, fume 5-6 cigarettes par jour et avoue ne pas supporter ses boutons, qu elle prend plaisir à percer, dès qu elle en voit un nouveau apparaître. Elle fait souvent des soins du visage (au moins deux fois par semaine) type masque ou gommage, conseillés par une esthéticienne. Sur les conseils de son entourage et de ses amies, elle a essayé de nombreuses crèmes de pharmacie et des produits «bio», sans amélioration. Elle prend donc beaucoup de temps le matin pour se maquiller, abusant du fond de teint pour «camoufler les boutons» mais aussi les cicatrices qu ils laissent. Le soir, elle utilise uniquement un lait démaquillant. Dr. Fabienne Ballanger Bordeaux Quel est votre diagnostic? Il s agit d une acné de la femme adulte. On distingue deux types d acné chez les adultes de plus de 20 ans : l acné persistante et l acné de survenue tardive. La forme présentée par la patiente est une forme d acné persistante (correspondant à une forme prolongée d acné juvénile). Qu auriez-vous fait? Dans un premier temps, on reprend l interrogatoire : A quel âge sont apparues les premières lésions? Existe-t-il des antécédents familiaux d acné? Quels sont les traitements déjà reçus, topiques et oraux? Quelle a été leur tolérance? Quel est le mode de contraception? Estelle adaptée? On évalue précisément la consommation de tabac. Puis on évalue le type d acné : Existe-t-il une majorité de lésions inflammatoires ou rétentionnelles? Existe-t-il une atteinte du décolleté ou du dos associée? Existe-t-il d autres signes cliniques : hirsutisme, alopécie, oligo-ou spanioménorrhée, faisant suspecter une hyperandrogénie? Dans un deuxième temps, il apparaît nécessaire de reprendre avec la patiente les habitudes en matière d hygiène ou de cosmétiques. On conseille ici : - Une toilette quotidienne ou bi-quotidienne avec un produit non irritant (pains surgras, 18 N 43-2011 - ACNÉ
ACNÉ HISTOIRES DE PATIENTS gel nettoyant sans savon ou lait démaquillant mais rincé à l eau...), - L application quotidienne d une crème hydratante adaptée à la peau acnéique : testée «non comédogène» et pouvant avoir des propriétés matifiantes ou apaisantes afin d améliorer la tolérance des traitements anti-acnéiques. - L éviction des masques, des exfoliations répétées et autres soins à visée esthétique. Le maquillage n est pas contre-indiqué mais il faut vérifier que le fond de teint et les poudres utilisés sont testés «non comédogènes». - L arrêt de la manipulation des lésions qui est susceptible de provoquer des poussées inflammatoires. - La photoprotection est recommandée en raison du potentiel phototoxique de certains traitements anti-acnéiques et du risque de pigmentation des cicatrices. Enfin, chez cette patiente, compte tenu de l atteinte modérée touchant uniquement le visage avec présence de microkystes, et sans signe d hyperandrogénie associé, on prescrira un traitement d attaque pendant 3 mois, associant cyclines per os et soit rétinoïdes topiques, soit traitement topique combiné rétinoïde-peroxyde de benzoyle. Puis relais par un traitement d entretien par rétinoïdes topiques seul ou en association avec du gluconate de zinc per os, en insistant sur la nécessité d un traitement prolongé. Commentaires Contrastant avec le grand nombre d études concernant l acné de l adolescent, relativement peu de travaux se sont intéressés à l acné de l adulte. Cette acné touche de manière prédominante les femmes et la fréquence semble être en augmentation. Quelques chiffres : en 2001, une étude menée sur plus de 3000 femmes françaises estimait que 41% des femmes entre 25 et 40 ans présentaient de l acné (1). Une 2 ème étude en 2008, objectivait que la prévalence de sujets acnéiques était de 35% chez les femmes adultes et 20% chez les hommes (2). Tout récemment, une large étude menée aux Etats - Unis objectivait que 2/3 des patients consultant pour de l acné étaient des femmes (65,2%). Les adolescents (12 à 17 ans) ne représentaient que 36,5% des patients acnéiques alors que les patients âgés de 18 ans et plus représentaient 61,9% (3). Ceci montre bien que l acné peut toucher toutes les tranches d âge et que les jeunes filles et les femmes consultent plus souvent que les garçons. Cliniquement, l atteinte est le plus souvent modérée. Les lésions se localisent plus volontiers sur le bas du visage: menton, mandibules, région sous maxillaire. Parfois le décolleté peut être atteint. Les lésions d acné sont à prédominance inflammatoire (papules et nodules) (4). Les cicatrices pigmentaires et atrophiques sont fréquentes. Le mécanisme physiopathogénique de cette acné n est pas précisément connu, il semble être proche de l acné juvénile. Toutefois, plusieurs facteurs déclenchants ou favorisants sont régulièrement incriminés : - Un facteur héréditaire: une personne sur 2 souffrant d acné à l âge adulte a au moins un parent qui en a été atteint (5). - La prise de certaines pilules contraceptives contenant un progestatif avec des propriétés androgéniques (6). - Certains médicaments (anticonvulsivants, psychotropes, immunosuppresseurs) ou vitamines (B12) peuvent déclencher ou aggraver une acné. - Un hyperandrogénisme : ce trouble est finalement rare. Il est objectivé par des dosages hormonaux (testostérone libre et totale, SDHEA, 17-OH progestérone, D4 androstènedione et prolactinémie) qui doivent être fait dans de bonnes conditions : arrêt de la contraception depuis au moins 2 mois, réalisation entre le 3 ème et le 6 ème jour du cycle, le matin. Mais le plus souvent l acné de la femme adulte est la traduction d une hypersensibilité de la glande sébacée et des kératinocytes aux androgènes plasmatiques et ne correspond pas à une N 43-2011 - ACNÉ 19
HISTOIRES DE PATIENTS ACNÉ hyperandrogénie biologique. Une exploration n est donc justifiée qu en cas de signes cliniques d hyperandrogénisme (7). D autres facteurs peuvent aggraver une acné : - Le stress : la substance P, libérée en cas de stress par des fibres nerveuses localisées autour du follicule pilosébacé, induit une augmentation de la production de sébum. - L usage de cosmétiques non adaptés (poudres compactes, lait démaquillant non rincé ) constitue plus souvent un facteur d entretien d une acné préexistante qu un facteur causal: on parle d «acné cosmétique». - L exposition solaire. - Le tabac peut aggraver une acné. Une forme d acné post-adolescente très particulière, à prédominance rétentionnelle appellée «smoker s acne» apparaît significativement liée à la consommation de cigarettes (8). Plus d une fois sur deux, les femmes notent une poussée juste avant la survenue des règles. L acné de la femme adulte est le plus souvent chronique et récidivante. La prise en charge thérapeutique est donc difficile. Les traitements locaux sont souvent mal tolérés : ils sont donc proposés un soir sur deux et en association avec des crèmes hydratantes et apaisantes le matin. Les traitements per os type cyclines sont généralement efficaces mais avec récidive à l arrêt. Il est donc impératif d envisager un traitement d entretien (9) et un suivi régulier. Le traitement par isotrétinoïne est envisagé après échec de plusieurs cures de cyclines. Il est le traitement systémique le plus efficace de cette acné. Si nécessaire, une modification de la contraception doit être envisagée avec utilisation d une pilule oestroprogestative faiblement dosée en oestrogènes et ayant un progestatif non androgénique type drospirénone ou norgestimate. Dans les cas d utilisation de dispositif intra-utérin, il convient de vérifier qu il ne délivre pas de progestatif androgénique (cas du Mirena ) (6). L acétate de cyprotérone ou la spironolactone doivent être réservés aux cas où il existe des signes d hyperandrogénie clinique ou dans le cas de bilan hormonal perturbé. Dans tous les cas, une bonne compréhension du traitement par la patiente permettra une meilleure observance et donc une meilleure efficacité. Les conseils cosmétiques sont à rappeler régulièrement. (1) Poli F, Dreno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults : results of a survey conducted in France. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:541-5. (2) Collier CN, Harper JC, Cantrell WC, Wang W, Foster KW, Elewski BE. The prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatol 2008;58:56-9. (3) Yentzer BA, Hick J, Reese EL, Uhas A, Feldman SR, Balkrishnan R. Acne vulgaris in the United States: a descriptive epidemiology. Cutis 2010;86:94-9. (4) Choi C, Lee DH, Kim HS, Kim BY, Park KC, Youn SW.The clinical features of late onset acne compared with early onset acne in women. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:454-61. (5) Goulden V, Mcgeow CH, Cunliffe JW. The familial risk of adult acne : a comparison between first degree relatives of affected and unaffected individuals. Br J dermatol 1999;141:297-300. (6) Faure M, Drapier-Faure E. Acne and hormonal contraceptives. Ann Dermatol Venereol 2010;137:746-749. (7) Revuz J. Acné de la femme adulte (Adult acne in women). Ann Dermatol Venereol 2010;137:S57-9. (8) Capitanio B, Sinagra JL, Bordignon V, Cordiali Fei P, Picardo M, Zouboulis CC. Underestimated clinical features of postadolescent acne. J Am Acad Dermatol 2010;63:782-8. (9) Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone formation throughout a maintenance treatment with adapalene gel 0.1%. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:747-53. 20 N 43-2011 - ACNÉ