Peut -on prédire les infections bactériennes chez le nourrisson fébrile âgé de moins de 3 mois? Karen Milcent S. Faesch, C. Gras le Guen, F. Dubos, V. Gajdos, Pronour Pédiatrie Générale-CHU Antoine Béclère, Clamart Inserm U8-CESP Equipe, Kremlin Bicêtre
Plan Epidémiologie des Infections Bactériennes Sévères (IBS) chez le nourrisson < 3 mois Performances des outils existants pour la détection des IBS chez le nourrisson < 3 mois Nouveaux outils pour la détection des IBS chez le nourrisson < 3 mois Etude PRONOUR Procalcitonine et IBS chez le nourrisson < 3 mois Validité de la BU chez le nourrisson < 3 mois
PLoS one % Global d IBS.8% UTI 997-0 : 8 % d E. Coli UTI 0-06 : 9 % d E. Coli (4,%) (,%) (,3%) (3%) (0,3%) (0,6%)
Guidelines existantes : pas de consensus Boston (> mois, PL) Milwaukee (> mois, PL) Philadelphie (> mois, PL) Rochester (< mois, pas PL) Autres. YOS (Yale Observation Scale) (cri, réaction, ) YIOS (Young Infant Observation Scale) (Affect, respiration, perfusion périphérique) NICE (PL, ATB et H pour les < mois) Prise en charge des nourrissons < 3 mois fébriles : - Variabilité - Compliance variable Bas risque d IBS : ambulatoire Haut risque d IBS : hospitalisation et ATB
Diagnosis and Management of Febrile Infants (0 3 Months) Agency for Healthcare Research and Quality (US); Mar.. Quelles sont les sensibilités, spécificités des paramètres clinicobiologiques dans l identification des IBS? Les critères clinico-biologiques ont de meilleures performances que les marqueurs inflammatoires seuls Critères Biologiques seuls (AUC) GB PNN CRP PCT 69 % 7 % 74-84% (IBI: 68%) 77% IBI :84%) Critères Combinés (Se, Sp) Se : 68-99% Sp: 7 78 %. Cesperformances varientellesentre les < moiset les -3 mois? Globalement, moins bonnes performances des critères clinicobiologiques chez les < mois, sauf Rochester
Diagnosis and Management of Febrile Infants (0 3 Months) Agency for Healthcare Research and Quality (US); Mar. 3. Les paramètres clinco-biologiques sont ils suffisants pour identifier les nourrissons fébriles < 3 mois à bas risque d IBS? (Bonne VPN?) Assez bonne Valeur Prédictive Négative > 90% Autrement dit, le pourcentage d enfant ayant une IBS raté par ces scores est de moins de %. 4. Les paramètres clinco-biologiques sont ils suffisants pour dépister les nourrissons fébriles < 3 mois à haut risque d IBS? (Bonne VPP?) Faible Valeur Prédictive Positive < % Autrement dit, la probabilité d un enfant classé à haut risque d avoir une IBS est faible +++
Conséquences Ces résultats + le manque de données sur le coût et la morbidité du management, conduisent les praticiens pour certains, à avoir une prise en charge aggressive et à surtraiter des enfants n ayant pas d IBS pour d autres, à ne pas respecter strictement les guidelines et à se fier à leur instinct : Moins de prescriptions d examens, moins d hospitalisation Aussi bonne détection des IBI Performances of clinical modelsto identifypatients with IBI Pantell, JAMA. 04
Nouveaux outils diagnostiques La présenced uneinfection viralediminuet ellele risque d IBS? - Risque d IBS diminué parmi les enfants fébriles < 3 mois n ayant pas de virus retrouvé ou n ayant pas de bronchiolite (clinique) - OR allant de 0.09 à 0.6 ( études) - Non applicable aux < mois (pas assez de données) Gut feeling (intuition), Van Den Bruel A. BMJ. Procalcitonine(PCT) : marqueur précoce d IBS - Validation dans les méningites et les infections urinaires de l enfant - Mais peu d études chez le nourrissons < 3 mois
Etude PRONOUR: performances de la PCT comme marqueur d IBS chez le nourrisson 3mois fébrile 47 nourrissons de 7 à 9 jours inclus entre 08 et Etude prospective multicentrique nationale ( centres). Dosage de la PCT(résultat non communiqué au clinicien) Diagnostic final validé par un comité d expert indépendant n=47 (%) IBI () Méningites bactériennes 8 (0.) Bactériémie 3 (0.6) IBS prouvées 4 (7) Pyélonéphrites (sondage) (6) Autres 9 () IBS présumées 34 () Pyélonéphrites (poche) 73 (8) Autres (pneumopathie, OMA) 6(3) Pas d IB 668 (8)
Résultats : Aire sous la courbe ROC S e n sitivity 0.0 0 0. 0. 0 0.7.0 0 IBS 0.00 0. 0. 0.7.00 -Specificity S e nsitivity 0.00 0. 0. 0 0.7.0 0 IBI PCT CRP PNN GB 0.00 0. 0. 0.7.00 -Specificity Biomarqueurs IBS IBI AUC ROC(9 IC) p AUC ROC(9 IC) p PCT ng/ml 0.76 (0.7-0.8) 0.9 (0.8-0.99) CRP mg/l 0.78 (0.74-0.8) 0.3 0.80 (0.69-0.9) 0.004 PNN cell/mm 3 0.7 (0.7-0.80) 0.8 0.64 (0.48-0.79) 0.003 GB cell/mm 3 0.70 (0.70-0.76) 0. 0.48 (0.3-0.6) <0.00
Résultats : performances de la PCT et de la CRP Biomarquers IBS Se (9 IC) Sp(9 IC) PCT<0.3 ng/ml 6 (3-70) 8 (80-83) CRP < mg/l 69 (60-77) 78 (77-80) IBI Sensibilité et Spécificité PCT<0.3 ng/ml 9 (70-99) 8 (80-83) CRP < mg/l 76 (3-9) 78 (77-80) Rapports de vraissemblance (IBI) LR+ (IC 9) LR (IC 9) PCT < 0.3 ng/ml 4.9 (4.-.8) 0. (0.03-0.4) CRP < mg/l 3. (.7-4.6) 0.3 (0.-0.7) Probabilité post test d IBI Pre-test Probability (%) 0. 0. 0.3 0. 0.7 3 7 30 40 60 70 80 90 93 9 97 98 99 99.3 99. 99.7 99.8 99.9 IBI Likelihood Ratio 00 0 0 0 0. 0. 0. 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00 0.00 Prior Prob (%) = LR_Positive = Post_Prob_Pos (%) = LR_Negative = 0. Post_Prob_Neg (%) = 0 99.9 99.8 99.7 99. 99.3 99 98 97 9 93 90 80 70 60 40 30 7 3 0.7 0. 0.3 0. 0. PCT < 0.3 CRP < Post-test Probability (%)
Performances de la BU chez le < 3 mois fébrile - 663 enfants ayant eu BU, microscopie et culture urinaires -90 % des analyses d urines sur poche - Prévalence pyélonéphrite : 9% METHOD FOR PREDICTING UTI BU trace LE and/or NI MICROSCOPY % CI 9 % % CI 9 % P VALUE BU vs microscopy Sensitivity 88.3 8.4-93.3 89.8 83.3-94. NS Specificity 78.7 7.0-8. 66. 6.0-70. < 0.00 LR- 0. 0.09-0.4 0. 0.09-0.6 NS LR+ 4.4 3.48-4.93.66.33-3.03 < 0.00
Performances de la BU chez le < 3 mois fébrile Pre-test Probability (%) 0. 0. 0.3 0. 0.7 3 7 30 40 60 70 80 90 93 9 97 98 Pronour, < 3 mois Likelihood Ratio 00 0 0 0 0. 0. 0. 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00 0.00 99.9 99.8 99.7 99. 99.3 99 98 97 9 93 90 80 70 60 40 30 7 3 Post-test Probability (%) Pre-test Probability (%) 0. 0. 0.3 0. 0.7 3 7 30 40 60 70 80 90 93 9 97 98 Whiting, < ans BMC Pediatr. 0 Likelihood Ratio 00 0 0 0 0. 0. 0. 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00 0.00 99.9 99.8 99.7 99. 99.3 99 98 97 9 93 90 80 70 60 40 30 7 3 Post-test Probability (%) 99 99.3 99. 99.7 99.8 99.9 LE and NI negative LE and NI positive 0.7 0. 0.3 0. 0. 99 99.3 99. 99.7 99.8 99.9 0.7 0. 0.3 0. 0.
PCT Discussion Conclusion meilleure performance que la CRP pour la détection d infection bactérienne invasive performances similaires à la CRP pour la détection d infection bactérienne sévère Bonnes performances de la BU chez le < 3 mois fébrile Questions sans réponse Quels sont les risques d un délai diagnostique et thérapeutique chez les enfants à bas risque rentrés à la maison? La Ponction lombaire est elle nécessaire chez tous les < 3 mois fébriles? Quels paramètres peuvent guider sa réalisation? Perspectives Elaboration et validation d un score clinico-biologique et d une règle de décision intégrant la PCT