La Direction du travail Pr Ayyach Dr Sadnia
ACCOUCHEMENT NATUREL Se déroule en l absence de toute thérapeutique respectant ainsi sa physiologie. ACCOUCHEMENT DIRIGÉ Se déroule a l aide de thérapeutiques : rupture artificielle de la PDE, perfusion d ocytocines.
«Lorsqu il se déroule par voie basse sans aucune manœuvre instrumentale: forceps ventouse, spatule» Merger
ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE ACCOUCHEMENT DYSTOCIQUE Aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l expulsion de l enfant par voie basse. Difficultés ou impossibilité de naissance par voie basse.
Tout travail doit être surveillé et assisté mais pas toujours dirigé
Direction du travail
Management actif du travail C est l ensembles des mesures mises en œuvre pour modifier le déroulement de l accouchement.
Ne doit nuire ni a la mère ni au fœtus Engage responsabilité de l obstétricien
Attentisme Activisme
Doit-on médicaliser tous les accouchements? Est-ce que tous les accouchements sont a risque? Pourquoi?
Pourquoi?
Normalisation d un accouchement dont le déroulement n est pas physiologique Amélioration du confort maternel Réduction de la souffrance fœtale
Diminution de la durée du temps du travail Réduction de la morbidité maternofoetale
Dans quelles circonstances? Grossesse bien suivie sans facteurs de risques GHR(risques connus ) Risques imposés
Les complications sont rares et rarement graves quand la grossesse est bien suivie
Surveiller toutes les grossesses pour dépister les GHR Généraliser l accouchement en milieu assisté Assurer une protection des nouveaux- nés
On ne peut considérer un accouchement comme normal qu une fois terminé. Certains accidents ou dystocies ne peuvent être prévus d avance. En cas d accouchement a risque imposé, l obstétricien choisira malgré lui la moins mauvaise des solutions
Dystocie de démarrage Hypocinésie Epreuve de travail Utérus cicatriciel Présentation de siège Grossesse geméllaire Fièvre en début de travail Liquide amniotique teinté
Comment?
Rupture artificielle des membranes Geste irréversible Effet mécanique Effet pharmacologique Libération prostaglandines
Réalisée a 3 4 cm de dilatation Permet de corriger une anomalie du travail ( dystocie démarrage, dilatation trainante ) Réduit la durée du travail
Ocytocines Antispasmodiques Analgésie péridurale
Augmente l intensité et la fréquence des contractions utérines. Idéal est l utilisation d une seringue électrique
Diminution des résistances cervico segmentaires Diminution du tonus de base et augmentation de l intensité des contractions utérines
Phloroglycénol Spasmaverine
Péthidine ( dolosal ) Nalbuphine ( Nubain ) Fentanyl
«Analgésie locorégionale augmenterait le risque d extraction instrumentale de 40% Ce risque est fonction des doses d analgésie.rr :1.38, IC 95 %:1.24-1.53» Cochrane 2005
Partogramme
Etude de cohorte randomisée réalisée par l OMS et publiée dans Lancet 1994 a montré que le suivi du travail avec partogramme permet Diminution taux césariennes Diminution du taux d extraction instrumentale Diminution durée de travail Diminution infection post partum Diminution mortalité
Couleur LA ( amnioscopie / de visu ) BCF ERCF ECG foetal Ph metrie Tococardiographie
Des hypercinésies précoces en début de travail Des dilatations trainantes en fin de travail
Ne pas nuire C est de la précocité, de la fréquence et de la qualité des consultations prénatales que dépend le pronostic de l accouchement Partogramme : miroir déroulement travail intérêt médico légal
Art obstétrical est de créer les conditions nécessaires a une naissance sans souffrance fœtale C est donner au fœtus le temps de naitre et de bien naitre Rendre l expérience de l accouchement la plus agréable possible
Intérêt de l accompagnement et du soutien Encore une fois l obstétricien n est pas un simple témoin mais un véritable acteur de l accouchement.