Douleur neuropathique Du diagnostic au traitement Maison de la Chimie PARIS Mercredi 16 Mars Franck LE CAER, médecin douleur RRDBN / CH FLERS / CLCC CAEN
Conflits d intérêt Astellas Grünenthal
Diagnostic d une douleur neuropathique (DN) Histoire Contexte non neurologique fréquent Origines post-chirurgicale, post-traumatique DN4 Description clinique de la douleur Brulure, compression, étau Décharges électriques, coups de couteau Allodynie / hyperalgésie au tact et thermique DN Aire douloureuse Compatible avec lésion neurologique Paresthésies (douloureuses ou non) Fourmillements, picotements Engourdissement, démangeaisons Déficit neurologique Dans le territoire douloureux Tactile proprioceptif Moteur réflexes - végétatif
Questionnaire DN4 Outil d aide au diagnostic Simple et rapide A faire systématiquement Médecins et IDE Validé dans > 6 langues Validité / études 17% de faux négatifs
Évaluation d une douleur neuropathique Objectifs de l évaluation d une douleur neuropathique : Comme pour toute douleur chronique, elle doit permettre de : Mesurer son intensité et sa sévérité Mesurer son retentissement Suivre son évolution De débuter un traitement symptomatique Et d en évaluer les résultats à court et long terme Outils d évaluation d une douleur neuropathique : Questionnaire concis sur les douleurs (QCD) ; Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) Echelle Hospital Anxiety and Depression (HAD) ; SF-36 Echelle de soulagement (aggravation, pas de changement, soulagement faible modéré fort total) Mesure du pourcentage de soulagement (de 0% à 100%)
Évaluation d une douleur neuropathique Questionnaire concis sur les douleurs : QCD Simple, rapide, sensible au changement et validé dans les DN du diabète et du zona - Localisation de la douleur : schéma - Intensité de la douleur : profil évolutif de l Echelle Numérique (EN 0-10) des 8 derniers jours EN mini ; EN maxi ; EN moyenne ; EN du moment - Traitement en cours - Amélioration ressentie avec ce traitement ces 8 derniers jours (de 0 à 100%) - Retentissement de la douleur ces 8 derniers jours : (EN gêne 0-10) Sur l activité générale Sur l humeur Sur la capacité à marcher Sur le travail habituel (y compris à l extérieur de la maison et travaux domestiques) Sur les relations avec les autres Sur le sommeil Sur le goût de vivre
Évaluation d une douleur neuropathique Symptômes neuropathiques : Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) - Votre douleur est-elle comme une brulure? - Votre douleur est-elle comme un étau? - Votre douleur est-elle comme une compression? - Au cours des dernières 24h, vos douleurs spontanées ont été présentes : En permanence ; entre 8 et 12h ; entre 4 et 7h ; entre 1 et 3h ; < 1h - Avez-vous des crises douloureuses comme des décharges électriques? - Avez-vous des crises douloureuses comme des coups de couteaux? - Au cours des dernières 24h, combien de crises avez-vous présenté? > 20 ; entre 11 et 20 ; entre 6 et 10 ; entre 1 et 5 ; Pas de crise douloureuse - Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone douloureuse? - Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone douloureuse? - Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le froid sur la zone douloureuse? - Avez-vous des picotements? - Avez-vous des fourmillements? Douleur spontanée superficielle profonde Douleur paroxystique Allodynie Hyperalgésie Paresthésies
Principes de prise en charge d une DN Informations au patient : Contexte et mécanisme de la douleur Traitements : plurimodalité, durée, effets secondaires Objectifs réalistes! Soulagement mais pas de guérison, avec persistance des paresthésies Amélioration qualité de vie et limitation du handicap Traitement symptomatique : Efficacité modérée ; instauration progressive par titration Rechercher action conjointe sur les comorbidités Prise en charge des comorbidités : Anxiété, dépression et troubles du sommeil
Traitement d une douleur neuropathique 1 ère ligne Antiépileptiques = gabapentinoïdes Gabapentine = NEURONTIN 100-3600mg Prégabaline = LYRICA 25-600mg OU Antidépresseurs Tricycliques Amitriptyline = LAROXYL 5-150mg Clomipramine = ANAFRANIL 10-150mg Antidépresseurs IRSNA Duloxétine = CYMBALTA (AMM diabète) 30-120mg Venlafaxine = EFFEXOR (Hors AMM) 37,5-225mg 2 ème ligne Bithérapie AE + AD Tramadol (surtout si douleur mixte) ET OU Topiques Compresse Lidocaïne = VERSATIS (AMM DPZ) Patch Capsaïcine 8% = QUTENZA 3 ème ligne Opioïdes forts Toxine botulique A
Traitement : en pratique Si douleur neuropathique focalisée : Traitements topiques en 1 ère intention (application sur peau saine) VERSATIS si allodynie (parfois précoce en post-opératoire) QUTENZA (prescription structure douleur et application hospitalière) Si douleur neuropathique plus étendue : Antiépileptique ou antidépresseur selon comorbidités LYRICA si anxiété et troubles du sommeil LAROXYL si anxiété et troubles du sommeil CYMBALTA / EFFEXOR si anxiété, dépression, diabète. (somnolence, prise de poids rares)
Autres traitements Non médicamenteux : Neurostimulation transcutanée (TENS) Psychothérapies Approches psychocorporelles Kinésithérapie ; rééducation Techniques invasives : Kétamine iv / Lidocaïne iv (Hors AMM DN rebelle) Bloc ALR (ulcère MI / ischémie distale) Stimulation médullaire (AOMI) rtms Stimulation corticale Ziconotide intrathécal
Take home message Dépistage DN4 et évaluation Information patient sur la douleur neuropathique Prise en charge précoce : initiation traitement? Orientation vers médecin traitant ou consultation douleur
Merci de votre attention Références bibliographiques : Treede RD and al. Neuropathic pain redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630-5 Bouhassira D and al. Comparaison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36 Martinez V and al. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d étude et de traitement de la douleur. Douleurs Evaluation Diagnostic Traitement 2010;11,3-21 Finnerup NB and al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73