TRAITEMENT DES INFECTIONS SUR DISPOSITIF INTRAVASCULAIRE DE LONGUE DUREE PAR VERROU ANTIBIOTIQUE DIFFUSION : Groupe de Prévention des Infections en Cancérologie PO GPIC N 000 VERSION N 2 Date : 30/01/2012 Page 1/6 SOMMAIRE Avant-propos Groupe de travail Groupe de lecture Recommandations ANNEXES Références bibliographiques Avant propos Cette procédure vise à définir les situations d exception dans lesquelles un verrou antibiotique peut être proposé dans certaines infections sur cathéter, et d en préciser les modalités. L utilisation de cette technique conservatrice doit toujours se faire avec prudence et dans un esprit de compromis, le retrait de tout matériel présumé infecté étant la règle. La mise en place d un verrou antibiotique doit se faire en concertation avec l infectiologue ou le microbiologiste, en tenant compte des situations pouvant justifier le maintien et après évaluation du risque d échec ou de complications. Le risque d échec est en effet non négligeable. Le plus souvent, le verrou se fera en association à une antibiothérapie systémique. Cette dernière est indispensable quand les hémocultures périphériques sont positives (bactériémie vraie : durée d antibiothérapie systémique 10 à 14 jours). Groupe de travail Pilotage : Pierre BERGER : médecin infectiologue/ I.P. Calmettes/ Marseille Bertrand GACHOT : médecin infectiologue/ I.G. ROUSSY/ Villejuif Groupe de lecture Olivier BRENET : anesthésiste réanimateur/ Institut de Cancérologie de l Ouest, site P PAPIN/ Angers Brigitte TEQUI : anesthésiste réanimateur, praticien hygiène et gestion des risques associés aux soins/ Institut de Cancérologie de l Ouest, site R Gauducheau/ Nantes Marie Christine ESCANDE : Institut Curie/ Paris
RECOMMANDATIONS 1) INDICATIONS 1. Bactériémie liée au dispositif intraveineux de longue durée (DIVLD) probable ou possible en l absence d autre foyer infectieux, à condition que l infection soit liée à l un de ces 2 groupes de bactéries : OU staphylocoque à coagulase négative (risque faible d échec et de complications) à l exception de Staphylococcus schleiferi, Staphylococcus lugdunensis entérobactéries sensibles : ne l envisager qu après avis spécialisé (risque moyen d échec avec possibilités de complications à type de choc septique), Définitions : Bactériémie liée au cathéter (BLC), considérée comme probable (due à l une des catégories de micro-organismes citées ci-dessus) : Au moins 1 couple d hémocultures positif (cathéter / périphérie), avec délai différentiel de positivation des hémocultures > 2 heures en faveur du prélèvement effectué sur le cathéter. Au moins deux hémocultures prélevées sur cathéter positives (avec 1 ou plusieurs hémoculture(s) périphérique(s) concomitante(s) négative(s) Bactériémie liée au cathéter, considérée comme possible : Au moins 2 hémocultures périphériques positives à Staphylocoque à coagulase négative, en l absence d autre foyer infectieux positif à ce germe. 2. Fin d utilisation et/ou ablation proches (fin de traitement, fin de vie) ou cathéter indispensable et dont le remplacement est difficile : pédiatrie, haut risque hémorragique, thrombopénie, trouble de la coagulation), haut risque de complications opératoires en raison de comorbidités, problèmes anatomiques (invasion tumorale ), ET à condition que les germes en cause soient ceux indiqués en 1. NB : La méthode du verrou antibiotique impose de ne pas avoir besoin du DIVLD pendant au moins 48 h (temps du premier verrou). 2) CONTRE-INDICATIONS CHACUNE DES CONDITIONS SUIVANTES REPRESENTE A ELLE SEULE UNE CONTRE-INDICATION A LA METHODE DU VERROU ANTIBIOTIQUE ET DOIT CONDUIRE AU RETRAIT DU DIVLD DANS TOUS LES CAS : 1. Sepsis grave, 2. Signes locaux francs, infection de la partie sous-cutanée du dispositif (tunnel ou loge de la chambre), 3. Germes à risque élevé de complications et d échec : Staphylococcus aureus (staphylocoque doré), Staphylococcus schleiferi, Staphylococcus lugdunensis Pseudomonas aeruginosa (bacille pyocyanique), Créé en 2009 Page 2 sur 6
Stenotrophomonas, Acinetobacter baumannii, Bacillus, Corynebacterium, Candida spp. (notamment C. parapsilosis), Entérobactéries multirésistantes, Infections polymicrobiennes, 4. Présence d une valve cardiaque prothétique ou d une prothèse endovasculaire, 5. Complications à distance : endocardite, embols septiques, 6. Thrombose du vaisseau concerné, 7. Cathéter qui n est plus utilisé, 8. Cathéter posé depuis moins de 15 jours (probable infection extraluminale), 9. Absence de sans réponse au verrou antibiotique dans les 72 heures (après exclusion d un autre foyer infectieux). 3) REALISATION DU VERROU ANTIBIOTIQUE 1. Molécules utilisables : - Vancomycine : traitement des bactériémies à Gram positifs (notamment, staphylocoques à coagulase négative) - Amikacine: traitement des bactériémies à Gram négatifs (notamment entérobactéries sensible) - Gentamicine: traitement des bactériémies à Gram négatifs en cas de résistance à l amikacine 2. Dose et volume : Pour tous les antibiotiques : concentration de 5 mg/ml et volume de 3 ml, soit une posologie de 15 mg d antibiotique, dans une seringue de 3 ml. 3. Modalités : Il est préconisé de ne plus utiliser l accès vasculaire central, de préférence pendant toute la durée du verrou ; et à défaut, pendant les 48 premières heures minimum. Pendant les 48 premières heures, la solution d antibiotiques est injectée puis le DIVLD n est plus utilisé. Puis, le verrou est changé tous les jours : De préférence, verrouillage 24h/24 A défaut, mode discontinu si nécessaire (12 h de verrous puis 12 h de perfusion, puis 12 h de verrous, etc ). 4. Durée : Créé en 2009 Page 3 sur 6
10 à 14 jours staphylocoques à coagulase négative : 10 jours sont autorisés entérobactéries, si l indication du verrou a été retenue : 14 jours 5. Technique : a) Dilution: Si la préparation du verrou est réalisée sous hotte à flux laminaire (à la pharmacie par exemple), il pourra être envisagé de réaliser la dilution dans des poches et d en extraire plusieurs seringues de 3 ml, sous réserve d une conservation de la préparation au réfrigérateur et en respectant le délai de stabilité des divers principes actifs au frais (4 jours pour la vancomycine, 10 jours pour l amikacine et la gentamicine). Si la préparation est effectuée dans l unité de soins, juste avant l administration, le volume restant de la préparation ne pourra pas être conservé (1 soluté = 1 patient = 1 seule injection). Quelques exemples de dilutions : - soit 250 mg de vancomycine dans une poche de 50 ml de sérum physiologique, - soit 125 mg de vancomycine dans 25 ml de sérum physiologique - soit 250 mg d amikacine dans une poche de 50 ml - soit 50 mg d amikacine dans 10 ml - soit 240 mg de gentamicine dans une poche de 48 ml - soit 80 mg de gentamicine dans 16 ml - soit 40 mg de gentamicine dans 8 ml b) Administration : Le verrou s administre : - pour un site : au bout du petit prolongateur de l aiguille de Huber avec ou sans robinet à 3 voies ; - pour un cathéter : par l intermédiaire d un robinet à 3 voies (muni d une valve bidirectionnelle) L aiguille de Huber est déposée en l absence d utilisation de la voie (verrou de 24 heures). c) Surveillance Suivi du verrou : hémocultures à J3 et J5 (régularité à ajuster selon la symptomatologie) d) En pratique : 1 aspirer 1 tube sec de 5 ml de liquide (contenant l ancien verrou) que l on jette 2 rincer avec 7 ml de sérum physiologique 3 injecter directement les 3 ml de l antibiotique 4 fermer la VVC (avec le robinet à 3 voies, un bouchon, etc ) Si c est "le jour d une hémoculture" (J3-J5) : 1 aspirer 1 tube sec de 5 ml de liquide (contenant l ancien verrou) que l on jette 2 prélever 10 ml x 2 à mettre dans les flacons d hémoc. (l hémoculture périphérique devra avoir été faite immédiatement avant), puis Créé en 2009 Page 4 sur 6
3 rincer avec 7 ml de sérum physiologique 4 injecter les 3 ml de l antibiotique 5 fermer la VVC (avec le robinet à 3 voies, un bouchon, etc ) e) Evolution : Faire revenir le patient 72 heures avant la prochaine réutilisation du cathéter pour prélever 2 flacons d hémoculture sur cathéter. Vérifier que ces hémocultures restent négatives avant de reprendre une utilisation normale du DIVLD Rester attentif à la moindre fièvre lors de la réutilisation du cathéter. 6. Critères d échec : - Fièvre persistante à 72 heures - Réapparition de la fièvre sans autre foyer infectieux - Bactériémie persistante - Hémocultures sur DIVLD toujours postives Cela impose de retirer le DIVLD. REFERENCES Bibliographiques 1.. 5. Composition du groupe de travail NOM CLCC Fonction 01 Créé en 2009 Page 5 sur 6
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