GARANTIE FRAIS DE SANTÉ Version en vigueur au 1 er janvier 2017 NOTICE D INFORMATION Régime surcomplémentaire obligatoire «amélioré 1» Ensemble du personnel en activité et personnel en prolongation de garanties TRANSPORT ROUTIER DE MARCHANDISES ET ACTIVITÉS AUXILIAIRES DU TRANSPORT
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SOMMAIRE I. Introduction...4 II. Bénéficiaires...5 III. Prestations CARCEPT-Prévoyance... 6 9 1. Tableau des prestations...6 2. Critères de responsabilité...9 3. Application des garanties au personnel en prolongation de garanties...9 IV. Adhésion...10 11 1. Date d effet de la garantie...10 2. Formalités d affiliation...10 3. Faculté de renonciation...11 V. Cessation des garanties... 11 12 VI. Exclusions et limitations... 12 1. Exclusions... 12 2. Limitations... 12 VII. Nullité... 13 VIII. Subrogation et recours... 13 IX. Droit d accès et de rectification... 13 X. Prescription... 14 XI. Réclamation et médiation... 14 XII. Informations...14 17 XIII. Portabilité des droits... 17 GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 3
I-INTRODUCTION1.1. Faits générateurs Votre société a souscrit auprès de CARCEPT- Prévoyance un contrat d assurance collective à adhésion obligatoire surcomplémentaire, dit «régime amélioré 1» garantissant la prise en charge des frais de soins de santé pour l ensemble de son personnel. Ce régime permet aux entreprises qui le souhaitent d améliorer le régime conventionnel obligatoire de base de leurs salariés. Ce contrat prévoit également pour les anciens salariés qui quittent définitivement l entreprise et bénéficient du maintien des garanties prévu par l article 4 de la loi du 31 décembre 1989 dite loi «Evin», un régime de prestations à adhésion facultative. La garantie Frais de santé a pour objet de rembourser en cas d accident, de maladie ou de maternité, dans les limites définies par les textes en vigueur et en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l assurance maladie, les dépenses engagées pour les types d actes définis par les conditions particulières du contrat et dans la présente notice. Le présent document constitue la notice d information de cette garantie. Il vous indique notamment : les modalités d entrée en vigueur des prestations ; le descriptif détaillé des prestations ; les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque ; les formalités à accomplir pour obtenir le versement des prestations ; le rappel des mentions obligatoires en matière de nullité, de déchéance, d exclusion ou de limitation de garantie, ainsi que les délais de prescription. Il est établi conformément aux conditions générales et particulières qui ont été remises à votre employeur. Cette notice doit obligatoirement être transmise aux membres Participants. 4 NOTICE D'INFORMATION
II-BÉNÉFICIAIRES Salariés en activité Le contrat est applicable à l ensemble du personnel de l entreprise. Le salarié peut choisir de faire bénéficier de la garantie ses ayants droit en les mentionnant sur son bulletin d affiliation. L entreprise s engage à affilier immédiatement tous ses futurs salariés et à informer CARCEPT- Prévoyance de tout départ de cette société. Aucun délai de carence, ni aucune formalité médicale ne seront appliqués lors de votre adhésion. Sur la base des cotisations et des garanties prévues aux dispositions particulières du contrat, la garantie peut s étendre aux frais de santé engagés par : vous-même ; les membres de votre famille, en qualité d ayants droit, tels qu indiqués ci-dessous : votre conjoint, votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin ayant un domicile commun avec vous (l'adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi), sous déduction des remboursements qu il peut percevoir d un autre organisme ; vos enfants à charge de moins de 18 ans, considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre conjoint, de votre concubin, ou de la personne avec qui vous êtes lié(e) par un pacte civil de solidarité. Cette limite d âge est prorogée : jusqu à leur 21 e anniversaire pour les enfants finissant leur cycle secondaire ; jusqu à leur 26 e anniversaire pour : - les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants ; - les enfants demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi ; - les enfants en contrat d apprentissage. Par exception, aucune limite d âge n est fixée pour les enfants titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L.241-3 du Code de l action sociale et des familles. En cas de suspension de votre contrat de travail pour congé sans solde, congé parental d éducation, congé sabbatique sans maintien de votre rémunération, vous pouvez continuer à bénéficier de la garantie à condition d en faire la demande dans les 6 mois suivant votre départ en congé. Personnel en prolongation de garanties Vous pouvez continuer à bénéficier des prestations du régime Frais de santé de CARCEPT-Prévoyance, ainsi que vos ayants droit, tels que définis ci-dessus, si vous êtes bénéficiaire : d une allocation chômage ; d une rente d incapacité, d invalidité ou d inaptitude à la conduite ; d un congé de fin d activité ; d une pension de retraite ; sous réserve que votre demande de maintien de garanties soit formulée par écrit auprès de CARCEPT-Prévoyance via le Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance dans les 6 mois suivant : la rupture de votre contrat de travail si vous n avez pas bénéficié de la portabilité prévue par l article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale ; la fin de la période de portabilité si vous avez bénéficié de ce droit. De même, en cas de décès, vos ayants droit peuvent bénéficier de la prolongation de garanties à condition d en faire la demande auprès de notre Institution dans un délai de 6 mois à compter de la date du décès. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 5
III- PRESTATIONS CARCEPT-PRÉVOYANCE Il est précisé que le tableau suivant concerne tant les salariés relevant du régime général de la Sécurité sociale que ceux relevant du régime local Alsace Moselle. NATURE DES ACTES PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance Régime dit «Amélioré 1» en complément du régime conventionnel obligatoire de base Les garanties sont remboursées dans la limite des frais réels engagés. Consultations visites généralistes SOINS COURANTS - Médecin adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée - Médecin non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 65 % de la BR 45 % de la BR Consultations visites spécialistes - Médecin adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée - Médecin non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 60 % de la BR 40 % de la BR Actes de chirurgie - Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée - Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée Transport 60 % de la BR 40 % de la BR 15 % de la BR HOSPITALISATION Frais de séjour Chambre particulière Forfait accompagnement (moins de 16 ans) 90 % de la BR 0,70 % du PMSS / jour 0,50 % du PMSS / jour Honoraires actes chirurgicaux - Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée - Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 90 % de la BR 70 % de la BR 6 NOTICE D'INFORMATION
NATURE DES ACTES PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance Régime dit «Amélioré 1» en complément du régime conventionnel obligatoire de base Les garanties sont remboursées dans la limite des frais réels engagés. OPTIQUE Prise en charge obligatoire d un équipement optique (lunettes) par période de 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (périodicité d un an). Les remboursements prévus ci-dessous s'ajoutent à ceux effectués au titre du régime conventionnel de base et respectent les planchers et plafonds fixés par le décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides sociales et fiscales. Les montants figurant dans la colonne de gauche sont indiqués pour information, il s agit des montants plafonds fixés par le décret, par équipement, applicables à la date du 1 er janvier 2016. Monture dans la limite globale 0,66 % du PMSS 2 verres simples* de 470 (1) 2,40 % du PMSS Monture 1 verre simple* et 1 verre complexe** dans la limite globale de 610 (1) 0,66 % du PMSS 2,70 % du PMSS Monture dans la limite globale 0,66 % du PMSS 2 verres complexes** de 750 (1) 2,70 % du PMSS Monture 1 verre simple* et 1 verre hyper complexe*** Monture 1 verre complexe** et 1 verre hyper complexe*** Monture 2 verres hyper complexes*** dans la limite globale de 660 (1) dans la limite globale de 800 (1) dans la limite globale de 850 (1) Lentilles remboursées par la Sécurité sociale Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale Chirurgie laser de la myopie (par œil) 0,66 % du PMSS 2,70 % du PMSS 0,66 % du PMSS 2,70 % du PMSS 0,66 % du PMSS 2,70 % du PMSS 3 % du PMSS tous les 2 ans 9 % du PMSS tous les 2 ans 8 % du PMSS / an / bénéficiaire DENTAIRE Soins (y compris inlays / onlays) Prothèses remboursées 70 % de la BR 70 % de la BR Prothèses non remboursées 100 % de la BRR (2) Orthodontie remboursée 70 % de la BR Orthodontie non remboursée 100 % de la BRR (2) GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 7
NATURE DES ACTES PRESTATIONS CARCEPT-Prévoyance Régime dit «Amélioré 1» en complément du régime conventionnel obligatoire de base Les garanties sont remboursées dans la limite des frais réels engagés. DIVERS Autres appareillages dont prothèses orthopédiques inscrits à la Liste des Produits et Prestations remboursables (LPP) par la Sécurité sociale (hors prothèses auditives et dentaires) Appareil auditif Forfait naissance ou adoption Ostéopathie Tiers payant 55 % de la BR 50 % de la BR 6 % du PMSS / enfant 50 / an / bénéficiaire Inclus BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale BRR : Base de remboursement reconstituée PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier de l exercice, soit 3 218 au 1 er janvier 2016 Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : CAS (Contrat d'accès aux Soins), OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) et OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie et Obstétrique). (1) Le plafonnement de la monture prévu à l article 2 du décret n 2014-1374 est de 150 euros à la date du 1 er janvier 2016. (2) Sur la base d un remboursement Sécurité sociale reconstitué. * Verres simples : verres dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries. ** Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. *** Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. 8 NOTICE D'INFORMATION
III - 2. Critères de responsabilité Votre contrat est en conformité avec les exigences posées par les articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables». Par la suite, les garanties et niveaux de remboursement seront adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les contrats responsables. En conséquence : la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l article L.322-2 du code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ; en cas de soins ou d acte médical hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l assuré (ticket modérateur) prévue à l article L.162-5-3 du code de la Sécurité sociale n est prise en charge ; en cas de soins ou d acte médical hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1. L Institution respecte les obligations de prise en charge prévues à l article R.871-2 du code de la Sécurité sociale (planchers et plafonds de remboursement de prestations). Le présent régime répond également aux dispositions de l article L.911-7 du code de la Sécurité sociale concernant la couverture minimale dite «Panier de soins». Prise en charge de l optique Conformément à l article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales, la prise en charge des lunettes est limitée à un équipement composé de deux verres et d une monture par période de 2 ans pour les adultes et par période d un an pour les mineurs. En cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue, la période de 2 ans est réduite à un an. L évolution de la vue doit être justifiée, soit par une prescription médicale précisant le changement de correction, soit par le devis ou la facture de l opticien précisant la nouvelle correction en cas de renouvellement des lunettes par ce dernier. Les périodes de 2 ans pour les adultes et d un an pour les mineurs sont fixes. Elles commencent à compter de la date d achat de l équipement optique et s achèvent deux ans après (adultes) ou un an après (mineurs). Lorsque vous effectuez des demandes de remboursement de votre équipement en deux temps (d une part la monture, d autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute à la date d acquisition du premier élément de l équipement optique (verre ou monture) et s achève deux ans après (adultes) ou un an après (mineurs). Si vous présentez un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvez ou ne souhaitez pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties du contrat couvrent une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. III - 3. Application de la garantie au personnel en prolongation de garanties Si vous êtes en prolongation de garanties, vous bénéficiez de prestations identiques à celles prévues pour le personnel en activité. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 9
IV-ADHÉSION IV - 1. Date d effet de la garantie Personnel actif Votre admission est effective : à la date de prise d effet du bulletin d adhésion signé par votre entreprise si vous étiez présent à cette date ; à la date de votre embauche si celle-ci a lieu postérieurement à la date d effet du contrat. L affiliation de vos ayants droit peut s effectuer au moment de votre affiliation ou postérieurement. Vous êtes immédiatement admis à la garantie Frais de santé, sans délai de carence dès lors que la déclaration individuelle d affiliation a été transmise par l entreprise à CARCEPT- Prévoyance par l intermédiaire du Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance. Personnel en prolongation de garanties et le personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de rémunération Votre admission est effective au premier jour du mois suivant la date d effet indiquée sur votre bulletin d affiliation à condition que ce document ainsi que votre dossier complet soient transmis dans un délai de 15 jours calendaires à compter de cette date. L affiliation de vos ayants droit peut s effectuer au moment de votre affiliation ou postérieurement. Vous êtes admis à la garantie Frais de santé, sans délai de carence et sans formalité médicale. IV - 2. Formalités d affiliation Pour que votre admission et/ou celle de vos ayants droit soit effective, il y a lieu de remettre à votre employeur, dûment complété et signé, un bulletin individuel d affiliation, accompagné : si vous adhérez seul : de votre relevé d identité bancaire pour virement des prestations ; d une copie de l attestation de moins de 3 mois jointe à votre Carte Vitale ; d un mandat SEPA si vous avez demandé le maintien de la garantie lors d une suspension de votre contrat de travail ; et dans le cadre des prolongations de garanties, selon votre situation : de votre attestation de paiement des allocations chômage ; de la copie de votre carte d invalidité ; de vos décomptes attestant que vous percevez une pension de retraite ; de la notification d une rente d incapacité, d invalidité ou d inaptitude à la conduite ; de votre attestation de départ en Congés de Fin d activité ; d un mandat SEPA afin de régler votre cotisation ; si vous adhérez avec vos ayants droit : de votre relevé d identité bancaire pour virement des prestations ; d une copie de l attestation de moins de 3 mois jointe à votre Carte Vitale en cours de validité et de la copie de l attestation jointe à la Carte Vitale de votre conjoint, de votre concubin(e), ou du partenaire auquel vous êtes lié(e) par un PACS (avec l attestation de moins de trois mois délivrée par le greffe du Tribunal d Instance au lieu de naissance) ; de la copie de l attestation de moins de 3 mois jointe à votre Carte Vitale justifiant que les enfants de moins de 18 ans sont considérés par la Sécurité sociale comme vos ayants droit, ceux de votre concubin ou de votre partenaire lié par un PACS ; Pour les enfants âgés de plus de 18 ans jusqu à leur 26 e anniversaire, selon les cas (ces documents devront être fournis à chaque date anniversaire de votre contrat) : un certificat de scolarité pour les enfants finissant leur cycle secondaire ; une attestation d affiliation à la Sécurité sociale étudiante pour chaque enfant affilié à la Sécurité sociale étudiante ; 10 NOTICE D'INFORMATION
une attestation justifiant la qualité d enfant demandeur d emploi inscrit à Pôle Emploi ; une copie du contrat d apprentissage ; Pour les enfants pour lesquels aucune limite d âge n est fixée : la copie de la carte d invalidité. Si vous ne disposez plus de l attestation jointe à votre Carte Vitale, vous devez la réclamer à votre Caisse Primaire d Assurance Maladie, en vous déplaçant, par courrier ou par internet sur ameli.fr en précisant votre nom, votre adresse et votre numéro de Sécurité sociale. Nous vous rappelons que tout changement d adresse, de situation familiale ou de régime doit obligatoirement être signalé à votre employeur en joignant une photocopie de la nouvelle attestation d assuré social. IV - 3. Faculté de renonciation que vous pouvez exercer dans un délai de 30 jours calendaires à compter du moment où vous êtes informé par la remise de la présente notice d information. La renonciation à ces garanties facultatives s effectue par lettre recommandée avec demande d avis de réception adressée à CARCEPT-Prévoyance via le Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance dans le délai indiqué rédigé comme suit : «Je soussigné(e) (nom et prénom), né(e) le, demeurant déclare renoncer expressément à la souscription des garanties facultatives et demande le remboursement intégral des sommes versées. Fait à, le.. et signature». La renonciation entraîne la restitution dans un délai de 30 jours de l intégralité des cotisations versées ainsi que des prestations versées par l Institution. Dans le cadre du maintien de la garantie, vous disposez d une faculté de renonciation V-CESSATION DES GARANTIES La garantie prend fin dans les cas suivants : pour vous : au dernier jour du mois au cours duquel a eu lieu la rupture de votre contrat de travail, sauf si vous demandez le maintien de la garantie à titre individuel ; à la date d effet de la résiliation de l adhésion conclue entre CARCEPT-Prévoyance et votre employeur ; à la date de liquidation de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale, sauf situation de poursuite ou de reprise d une activité salariée au sein de l entreprise adhérente, autorisée par la réglementation en vigueur ; à la date de votre décès. pour vos ayants droit : dès que vous ne bénéficiez plus de la garantie ; dès qu ils perdent cette qualité. pour les personnes en prolongation de garanties et les salariés en congé sans solde, congé parental d éducation, congé sabbatique ayant demandé le maintien des garanties : à l issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non-paiement de vos cotisations ; à votre initiative, sous réserve de respecter le délai de préavis prévu à votre contrat. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 11
Si votre garantie prend fin dans les cas énumérés ci-dessus, l indemnisation de CARCEPT- Prévoyance est supprimée pour tous les soins effectués après la radiation même s ils sont relatifs à un traitement médical en cours. Vous devez restituer, sans délai, la carte santé ouvrant droit à la pratique du tiers payant en cours de validité et rembourser toute somme indûment avancée sur votre compte. VI-EXCLUSIONS ET LIMITATIONS VI - 1. Exclusions Ne donnent pas lieu à garantie «frais médicaux» : les soins antérieurs à la date d effet de la garantie ; les hospitalisations en cours à la date d effet de la garantie pour les frais engagés antérieurement à cette date d effet ; les frais ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels Sécurité sociale (NGAP) ou à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), sauf mention particulière dans les dispositions spécifiques ; les frais en établissements de long séjour et les séjours en sections de cures médicales ; les conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique, mouvements populaires, émeutes, participation de la personne assurée à des rixes (sauf cas de légitime défense) ; les frais de cures de rajeunissement, d amaigrissement, de traitement esthétique, d abus d'alcool, de thalassothérapie, d utilisation de stupéfiants non pris en charge par la Sécurité sociale. Les clauses d exclusion définies ci-dessus ne s appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. VI - 2. Limitations Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. Les frais engagés de manière occasionnelle à l étranger sont remboursés s ils ont été pris en charge par le régime français de Sécurité sociale légalement obligatoire, dans les limites de garanties prévues aux conditions particulières et de la présente notice. Seuls les frais engagés durant la période de garantie, c est-à-dire entre la date d effet figurant sur le bulletin d adhésion et la date de cessation de la garantie ouvrent droit à prestations. La date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est seule prise en considération (et non la date de prescription par le professionnel de santé). 12 NOTICE D'INFORMATION
VII-NULLITÉ La réticence ou la fausse déclaration de mauvaise foi de votre part entraîne la nullité de la garantie dont vous bénéficiiez quand elle change la nature du risque ou en fausse l appréciation pour l Institution, alors même que le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. VIII-SUBROGATION ET RECOURS En cas d accident causé par un tiers, CARCEPT- Prévoyance vous est subrogée de plein droit, ainsi qu à vos bénéficiaires ou ayants droit dans votre action contre le tiers responsable et dans la limite des dépenses supportées. L adhésion à CARCEPT-Prévoyance entraîne subrogation de celle-ci dans vos droits et actions à l égard des régimes d assurance maladie obligatoires et des mutuelles ou organismes de prévoyance pour la part des prestations avancées par CARCEPT- Prévoyance et couvertes par ces régimes. Dans le cas où CARCEPT-Prévoyance ne pourrait obtenir des caisses de régime obligatoire le remboursement de sa part dans les frais engagés, au motif que vous n avez pas ou n avez plus droit aux prestations, vous serez tenu de rembourser à CARCEPT-Prévoyance le montant des sommes qu elle aurait dû normalement recevoir de ces organismes. IX- DROIT D ACCÈS ET DE RECTIFICATION Conformément à la loi Informatiques et libertés n 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes et de suppression des données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, vous pouvez effectuer votre demande, accompagnée d une copie d un titre d identité en cours de validité, par courrier, auprès de CARCEPT-Prévoyance, Service INFO CNIL, rue Denise Buisson, 93554, Montreuil CEDEX, ou par mail à l adresse suivante : info.cnil@klesia.fr GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 13
X-PRESCRIPTION Toute action dérivant de votre contrat souscrit par votre employeur est prescrite par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. Le délai de prescription est fixé à 2 ans à compter de la date des soins, la date figurant sur le décompte de la Sécurité sociale faisant foi. XI-RÉCLAMATION ET MÉDIATION Les réclamations relatives au fonctionnement du contrat devront être adressées à : CARCEPT-Prévoyance Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance TSA 40000 78457 VÉLIZY CEDEX Par téléphone : 01 53 38 17 07 Site internet www.carcept-prev.fr Si un désaccord persistait après réponse de l Institution et sans préjudice de votre droit à agir en justice, vous pouvez, afin de trouver une issue amiable au différend vous opposant à l Institution, saisir par courrier le Médiateur du CTIP, 10 rue Cambacérès, 75008 Paris, http://www.ctip.asso.fr Les bénéficiaires ainsi que vos ayants droit disposent également de cette possibilité. XII-INFORMATIONS Le paiement de votre cotisation Votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre salaire. Le montant de la cotisation est indiqué dans le contrat conclu par votre employeur. Modalités d information Comment contacter le Centre de gestion KLESIA-Prévoyance? Par courrier : Centre de gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance TSA 40000 78457 VÉLIZY CEDEX 14 NOTICE D'INFORMATION
Par téléphone : 01 53 38 17 07 Par mail : pour toute demande concernant les garanties, les remboursements, les devis et pour les questions sur l'adhésion au régime : carcept@igestion-gd.fr Par internet : www.carcept-prev.fr Nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire. La connexion NOEMIE Comment mettre en place la connexion Noémie? La connexion Noémie est instaurée auto mati quement par le Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance. Vous n avez donc aucune démarche spécifique à effectuer. Pourquoi mettre en place une connexion Noémie? pour gagner du temps : le délai moyen de règlement sera de 8 jours ; pour simplifier les démarches : aucun document à envoyer au Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance sauf en cas de tiers payant Sécurité sociale et dans les cas cités ci-dessous. Comment savoir si la connexion Noémie est en place? Si le décompte que vous recevez de la Sécurité sociale fait référence au Centre de gestion KLESIA - CARCEPT-Prévoyance, vous êtes bien connecté. Attention au chevauchement! Pensez à supprimer toute connexion avec votre ancienne complémentaire santé sinon la télétransmission sera bloquée. Documents justificatifs à fournir Si vous avez bénéficié d un tiers payant partiel, c est-à-dire vous avez réglé uniquement la part complémentaire : fournir la facture du ticket modérateur. Si vous ne bénéficiez pas de la connexion NOEMIE avec la CPAM, adressez les décomptes Sécurité sociale accompagnés des documents justificatifs propres à chaque frais de santé. Frais d hospitalisation La facture hospitalière acquittée (AMC) ou facture hospitalière et notes d honoraires. Frais de transport Le décompte de Sécurité sociale ou la facture du ticket modérateur. Soins externes Avis des sommes à payer et quittance. Orthopédie et prothèses autres que dentaires Facture détaillée et acquittée. Maternité Extrait de l'acte de naissance de l'enfant ou l'extrait de l'acte d'adoption. Frais d optique hors réseau ITELIS Facture détaillée et acquittée de la monture et des verres + prescription médicale datant de moins de 1 an ; ou facture détaillée et acquittée des lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale. Frais dentaires hors réseau ITELIS Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant : la nature des travaux effectués, le numéro des dents concernées, le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués. Les dates de début et de fin de traitement pour l orthodontie. www.carcept-prev.fr www.carcept-prev.fr est votre espace personnalisé où vous trouverez des services pour simplifier vos démarches ainsi que des réponses à vos questions. Pour vous inscrire, il vous suffit de vous munir de votre numéro de Sécurité sociale et de votre code confidentiel indiqué sur vos décomptes de prestations ou la partie détachable de votre attestation de tiers payant. Quels sont les services en ligne disponibles? Une fois connecté, vous pourrez notamment : visualiser vos remboursements Santé, communiquer votre nouvelle adresse en cas de déménagement, consulter vos décomptes, ne plus recevoir vos décomptes sous format papier et demander à être informé dès qu un nouveau décompte est en ligne. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 15
Tiers payant Le Centre de gestion KLESIA - CARCEPT- Prévoyance pratique le tiers payant sur tous les postes santé et dans toute la France par l intermédiaire de l opérateur de tiers payant ALMERYS. ITELIS Présentation Pour les postes optique et dentaire, vous avez la possibilité de bénéficier des services de la société ITELIS. En effet, les soins en optique et dentaire étant coûteux, il peut être utile d avoir toutes les informations à disposition avant d engager des dépenses. Le recours aux services ITELIS est facultatif et ne restreint ni votre choix du praticien ni l accès au tiers payant. Les services proposés par ITELIS L information Avant ou après la visite du praticien, vous pouvez demander des informations sur la nature des soins dentaires ou des équipements optiques et ainsi mieux comprendre le vocabulaire technique du praticien. Votre conseiller ITELIS peut éventuellement vous proposer des alternatives pour réduire le prix des soins dentaires ou des équipements optique. L étude de devis Si vous avez demandé un devis à votre praticien, vous pouvez le faire analyser par ITELIS. Cette étude fera apparaître le prix de l équipement par rapport au prix moyen constaté, le prix proposé par les membres du réseau ITELIS, le remboursement de la Sécurité sociale, de CARCEPT-Prévoyance ainsi que le reste à charge. Vous restez libre d accepter le devis ou alors de vous adresser à un autre praticien. L accès au réseau de soins ITELIS Le réseau ITELIS permet de bénéficier de prix négociés sur les montures et les verres ainsi que les soins et les prothèses dentaires. En optique, vous pouvez bénéficier de la garantie casse 2 ans et d une prise en charge immédiate. En dentaire, les membres du réseau ITELIS s engagent à ne pas dépasser les tarifs de convention sur les soins dentaires et à respecter une grille tarifaire définie sur les prothèses et l orthodontie. Pour trouver les coordonnées d un opticien ou d un chirurgien-dentiste membre du réseau Itelis, connectez-vous sur www.carcept-prev.fr. 16 NOTICE D'INFORMATION
XIII-PORTABILITÉ DES DROITS Conformément à l article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale, en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par l assurance chômage, vous conservez, à compter de la date de cessation du contrat de travail, le bénéfice de la garantie Frais de santé appliquée dans votre ancienne entreprise pendant une durée égale à la période d indemnisation du chômage dans la limite de la durée de votre dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois. Vous êtes bénéficiaire du maintien de la garantie ainsi que vos ayants droit déjà affiliés lors de la cessation du contrat de travail. Aucune affiliation postérieure à la date de cessation du contrat ne pourra être effectuée, à l exception des nouvelles naissances et adoptions survenues pendant la période de portabilité. Le bénéfice du maintien de cette garantie est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez votre dernier employeur. L employeur doit signaler le maintien de la garantie dans le certificat de travail et informe l Institution de la cessation du contrat de travail dès sa survenance. Vous devez justifier auprès de l Institution de votre prise en charge par l assurance chômage à l ouverture et au cours de la période de portabilité. Le maintien de la garantie cesse : dès que vous ne pouvez plus justifier de votre prise en charge par l assurance chômage ; à la date de reprise d une activité professionnelle ; à la date de liquidation de la pension vieillesse du régime de base de la Sécurité sociale ; au plus tard, au terme de la période de maintien des garanties prévue par l article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale ; à la date de résiliation du contrat collectif dans l ancienne entreprise ; en cas de décès. Il est précisé que la suspension des allocations du régime d assurance chômage, pour quelque cause que ce soit, n a pas d incidence sur la durée du maintien de la garantie, qui ne sera pas prorogée d autant. Vous devez adresser au gestionnaire un bulletin de portabilité des droits et une nouvelle carte de tiers payant vous sera adressée ainsi qu une attestation des droits. Le financement de la portabilité est pris en charge par le régime des salariés en activité. Vous n avez aucune cotisation à payer lors de votre départ de l entreprise. GARANTIE FRAIS DE SANTÉ 17
Les informations relatives à votre couverture santé complémentaire sont disponibles sur www.trmsante.fr CARCEPT-Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale, située 4 rue Georges Picquart 75017 PARIS www.carcept-prev.fr
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