4.Anomalies de forme des globules rouges

4.Anomalies de forme des globules rouges Les rouleaux que l on peut observer sont des globules rouges qui s agglutinent en piles d assiettes - ce n est pas le myélome qui donne cela. Il s agit d une maladie de l os et du plasmocyte. Il y a généralement deux maladies qui provoquent l apparition de ces rouleaux : la maladie de Walderstöm qui provoque une hyperviscosité; le sang est hyper visqueux, ce qui fait apparaître les rouleaux de globules rouges. On peut même les voir sur un fond d œil au niveau de la rétine. La drépanocytose est une maladie dans laquelle les globules rouges prennent une forme de faucille, ce que l on peut voir sur un frottis. C est une maladie hématologique et héréditaire. 1

Les dacryocytes sont des cellules en forme de larme. On les voit surtout dans la myélofibrose, mais aussi la splénomégalie myéloïde etc 2

Le schyzocyte est un globule rouge qui a été fragmenté par un mécanisme traumatique. On le voit surtout chez des patients qui ont des valves métalliques. Et quand le globule rouge passe au travers de la valve, il subit une fragmentation. On peut aussi l observer dans la thrombopathie ou la microangiopathie. Le purpura thrombopénique est une maladie où l on trouve une thrombose sur laquelle les globules rouges vont être cisaillés, ce qui en fait des disques fragmentés : il leur manque une partie. Ils présentent des extrémités pointues, des fragments irréguliers, des formes de casques, bâtonnets ou triangles. La fragmentation du globule rouge se retrouve surtout dans les microangiopathies, elle touche les maladies de la thrombose, les vaisseaux. Plus généralement, on la retrouve dans tout ce qui empêche le passage normal des globules rouges. 3

L elliptocyte caractérise une maladie héréditaire dans laquelle le globule rouge est en forme d ellipse. Les stomatocytes caractérisent également une maladie héréditaire, la stomatocytose où les globules rouges sont en forme de bouche, comme s il y avait eu une bouche au milieu de ceux-ci. On peut aussi les retrouver dans la cirrhose, l alcoolisme. La stomatocytose est une maladie rare. 4

L acanthocyte est une hématie avec des spicules. On en voit dans la post-splénectomie, la cirrhose alcoolique, mais sa présence n est pas spécifique. On peut le retrouver dans un certain nombre de maladies. Il est observable sur un frottis. La poïkilocytose se caractérise par une déformation des globules rouges de manière variable - formes assez hétérogène sur une observation. Mais ce n est pas très important. Voilà ce que le biologiste peut vous décrire sur un frottis sanguin. 5

2 ème partie : Hémogramme normal et pathologique I. Généralités 1.Intérêts L Hémogramme - en fait la numération - est un examen simple sur un tube de prélèvement. Il existe désormais pour cela des automates : on place le tube dans une machine pour obtenir les résultats en quelques minutes. L intérêt est par exemple de rechercher une anémie quand une personne en présente les symptômes, mais on peut également le faire à titre systématique dans les dépistages. - Examen simple, bon marché, standardisé et automatisé, - Facilement disponible - Première méthode d analyse de la fonction hématopoïétique - Rôle de dépistage : systématique ou orienté (clinique = symptômes) - Notion de formalité (automates) : limites et valeurs seuils Les résultats sont reçus sous cette forme, avec les GR en premier, l hémoglobine puis l hématocrite, le Volume Globulaire Moyen (VGM), la TGMH, la CCMH, l indice de distribution des GR - que l on ne regarde pas tellement - puis les plaquettes, les globules blancs et la formule leucocytaire que l on regarde beaucoup. On observe également les normes, qui peuvent différer d un laboratoire à un autre. Mais il existe des normes OAMES pour parler d une anémie : par exemple, il faut qu on soit à moins de 12g d hémoglobine 6

2.Indications= analyse des variations du «normal» physiologiques (le tabac, le stress, la grossesse modifient un peu la numération) Quelqu un qui fume a un nombre de globules blancs un peu plus important que la normale, ainsi qu une élévation du taux de polynucléaires neutrophiles. pathologiques - Cytopénies Tout ce qui est «-pénie» signifie déficit, diminution. La cytopénie est la diminution d un type cellulaire par insuffisance de production ou par diminution de séjour intravasculaire. Ex : dans le cas normal, le mégacaryoblaste va donner le mégacaryocyte qui va donner des plaquettes. Suite à un stress, une irradiation par exemple, on peut observer une diminution des plaquettes - Hypercytoses Tout ce qui est «-cytose» signifie augmentation. L hyperleucocytose ou leucocytose est une augmentation des globules blancs. Ex : On peut ainsi avoir une production multipliée par 4 de polynucléaires neutrophiles comparée à la normale par hyperproduction médullaire, l origine étant ici centrale. 7

- éléments anormaux * précurseurs myéloïdes (= myélémie) * parasites : paludisme, filaires (vers) * cellules anormales : blastes, cellules lymphoïdes anormales L étude de la numération nous permet en fait d avoir les chiffres mais aussi de qualifier les anomalies. II. Les prélèvements 1.Nature du prélèvement - Sang veineux (++). Ponction franche d une veine. Sang recueilli dans un tube contenant un anticoagulant (sinon ca passe pas dans la machine). EDTA (acide éthylène diamine tétra acétique). Chélateur du calcium qui bloque toute coagulation. Sous forme cristallisée (pas d interférences avec les mesures, on obtient une mesure fiable). Permet de conserver le prélèvement quelques heures à température ambiante. Remplir suffisamment le tube (5ml, 3ml, et 1 ml). Mélanger le sang avec l anticoagulant On peut voir l anticoagulant au fond du tube - Sang capillaire (-) 8

Il existe de petites lancettes qui permettent de piquer, on va alors recueillir la goutte qu on va analyser. On le fait rarement. Principalement pour vérifier les plaquettes.. Par piqûre (lancette stérile) au niveau : - de la pulpe digitale chez l enfant et l adulte - du talon chez le nourrisson. On élimine la 1 ère goutte (risque de contamination). On recueille 20 µl de sang à l aide d une pipette (embout stérile) on dépose dans un liquide isotonique (= liquide de Piette) dilution au 1/30 ème. Numération des plaquettes au microscope à l aide d un hématimètre (cellule de Thoma, Neubauer, Malassez) => comptage manuel au microscope, on le faisait avant mais plus maintenant - sang artériel (non traité) Exceptionnel mais possible en cas d impossibilité des prélèvements veineux (prélèvement défectueux non analysable) 2.Conditions de prélèvement - Eviter les interférences = obligation de moyens et de résultats. S il y a un caillot dans le tube, il ne faut pas l envoyer au laboratoire, le résultat sera faussé (coagulum avec plaquettes faussement basses).. Pas de prélèvement sur le bras perfusé (dilution et résultats faussement bas). Problèmes de tube : * EDTA (anticoagulant) peut donner de fausses thrombopénies par agrégation des plaquettes. A ce moment, il faudra le faire sur un tube citraté. * Quand il y a une thrombopénie on va vérifier sur un autre tube (citrate de sodium) - Garantir la qualité et l identification. Prélèvement de réalisation simple. Bonne homogénéisation sang/edta. Acheminement rapide au laboratoire III.Méthode d analyse (automates) 1.Historique - Compte globules après dilution manuelle - Automates à 7 paramètres : automates comptent tout en même temps (GR, GB, hémoglobine, hématocrite, VGM TGMH, CCMH) - Numération des plaquettes 9

- Histogrammes (surtout regardé par les biologistes, les cliniciens regardent + les résultats finaux), indices de distribution - Formule leucocytaire approchée (lymphocytes + monocytes + granuleux) - Formule leucocytaire complète (PNN + PNE + PNB + lymphocytes + monocytes) - Passage automatique des tubes - Réalisation des frottis - Numération des réticulocytes - Quantification des érythroblastes, de la myélémie (tout ce qui appartient a la moelle osseuse et qui ne devrait pas sortir dans le sang) - Logiciel d aide à la validation - Nombreux 2.Intérêts. Rapidité : 60 à 120 hémogrammes/heure. Précision, reproductibilité, fiabilité, sécurité (tubes fermés). Faible quantité de sang utilisée (25 µl). Passage automatique des tubes. Connexion informatique. Analyse quantitative : numération Nombre de GR et taux d hémoglobine Nombre de GB Nombre de plaquettes. Analyse qualitative - Analyse complète de l hémogramme Constantes érythrocytaires (Hématocrite, VGM, TCMH, et CCMH) Formule sanguine (% et valeurs absolues des populations leucocytaires) Paramètres plaquettaires (IDP, VMP) Au bout de quelques minutes (10min), on a les résultats sur un hémogramme et cela peut aider au diagnostic. La numération se présente de cette façon : 10

(Téra = le million) Pour une anémie, ce qui nous intéresse surtout c est le taux d hémoglobine. Le VGM varie entre 82 et 98 ou 80 et 96, tout dépend des normes du laboratoire. Ici à 79, le VGM est microcytaire car diminué. Les plaquettes à 267 giga (c est-à-dire 267 000) sont normales, tout comme les globules blancs. On précise les globules blancs avec la formule sanguine : PNN, PNE (parfois on trouve entre 0 et 400/500), PNB, lymphocytes et monocytes sont dans les normes La formule sanguine est une analyse qualitative (= c est quoi?) La numération est une analyse quantitative (= combien?) La formule sanguine c est la qualité : l automate nous donne le résultat mais pour les vérifier, le biologiste doit regarder sa lame sous microscope - Principes d analyse automatisée 1/ numération des éléments Les globules rouges ou blancs passent au niveau de deux électrodes. Selon le 11

volume, la machine peut détecter s il s agit d un globule rouge ou d un globule blanc. L histogramme du GR est comme une courbe de Gauss 2 / analyse des populations leucocytaires On peut le faire sur l histogramme par rapport au volume et à la diffraction. On peut ainsi voir les différents amas : celui des monocytes au-dessus des lymphocytes car les monocytes sont plus gros (alors qu ils ont la même diffraction). Cette analyse ne nous concerne pas, elle est surtout réalisée au niveau des laboratoires. 3.Les limites - Possibilités d erreurs :. Dues au prélèvement Prélèvement difficile Coagulation (présence de coagulum), dilution Amas de plaquettes. Dues à l appareil Mauvais réactif Bouchage Dépassement des capacités de mesure (quand on a une leucémie avec taux de GB très élevé on a des résultats faux, il faudra donc diluer. Pour quelqu un qui a plus de 500 000 GB, l appareil peut se tromper). Nécessité d un contrôle visuel de toutes les anomalies détectées +++ Dès qu il y a un problème une alarme, il faut que le biologiste regarde au microscope - Les anomalies : Les cytopénies : Baisse des globules blancs : leucopénies 12

Baisse des PNN : neutropénies Baisse des plaquettes : thrombopénie ou thrombocytopénies Les hypercytoses : Augmentation en globules blancs : hyperleucocytoses Augmentation en lymphocytes : lymphocytose Augmentation en monocytes : monocytose Augmentation en thrombocytes : thrombocytose Cellules anormales : myélémie, blastes Frottis sanguins colorés au MGG avec contrôle au microscope +++ IV.Valeurs usuelles Il y a des unités variables : * Soit par Litre -Téra (10 12 )/L => GR * Soit par mm3 -million (10 6 )/mm3 GR -Giga (10 9 )/L => GB + plaquettes -millier (10 3 )/mm3 GB + plaquettes 1.lignée érythrocytaire Pour les valeurs normales, tout dépend du sexe et de l âge de l individu. On préfère utiliser l hémoglobine aux globules rouges car il suffit qu une personne soit déshydratée ou hyperhydratée pour changer la dilution et donc le résultat; l hémoglobine étant moins sujette aux phénomènes d hémoconcentration. L hémoglobine et l hématocrite permettent de dire s il y a ou pas anémie (++ l hémoglobine). On se sert du VGM (Volume Globulaire Moyen) pour déterminer si c est micro ou macrocytaire. Supérieur à 100= macrocytaire, les GR sont gros comme par exemple dans les carences vitaminiques. 13

IDR permet de nous dire si c est hypochrome ou non. Si c est hypochrome, c est en général par carence en fer. Ce qui nous intéresse surtout c est hémoglobine, GR et le VGM et l hématocrite dans les cas de polyglobulie car c est plus parlant. 2.Lignée leucocytaire 3.Lignée plaquettaire 4.Réticulocytes 14

Rappel : > 100 000 régénératif < 100 000 arégénératif V. lignée érythrocytaire 1.Nombre de GR - Peu d intérêt clinique - S exprime en T/L ou 106 /mm3 - Variable selon l âge et le sexe 2.Taux d hémoglobine. L anémie se définit par le taux d hémoglobine - S exprime en g/dl ou plus rarement en g/l - Variable selon l âge et le sexe Chez l homme on dit 13 g/dl ou 130 g/l. On remarque que cela se stabilise à 13 g/dl chez l homme à partir de 3 à 6 ans. Chez la femme c est à 12 g/dl 3.Hématocrite - Volume du sang circulant occupé par le GR; c est le ratio entre le plasma et le GR. 15

Le Ratio doit être environ de 0.45 ou 45 % Celle-ci peut être obtenue par centrifugation d un micro tube :. Hématocrite centrifugé. Utile pour les services d urgences/samu Les constantes de Wintrobe - Volume globulaire Moyen (VGM) 85-95 fl (83-97) parfois jusqu'à 100 - Concentration Corpusculaire Moyenne en Hb (CCMH) 32-36% - Teneur Corpusculaire Moyenne en Hb (TCMH) 27 32 pg/cellule 16

4.Volume Globulaire Moyen (VGM) - volume moyen des GR. Ratio entre le HT et le nombre de GR - s exprime en µm 3 ou fl. Soit 90 µ 3 ou 90 fl - variable selon l âge mais pas le sexe La normale (normocytose) est entre 80 et 100; au-delà c est une macrocytose, en-deçà c est une microcytose 5.Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH) - C est la Masse moyenne d HB par GR. Ratio entre HB et le nombre de GR - corrélation avec le VGM (plus la VGM augment plus la TCMH augmente) - s exprime en picogramme (pg) Normale chez l homme ou la femme : entre 27 et 32 - Variable selon l âge et le sexe 17

6.Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH) - concentration moyenne d Hb de chaque GR saturation du GR en Hb. Ratio entre Hb et l Ht (=volume) - permet d apprécier la coloration des hématies : la chromie. Si CCMH diminuée : hypochrome. Si CCMH normal : normochrome. L augmentation du CCMH n existe pas au-delà de 36. La saturation est limitée, l hyperchromie n existe donc pas. - s exprime en g/dl (ou rarement en %) Cela fait partie des anomalies que l on a vues tout à l heure, comme l anisoctyose (anomalies en taille du GR), l anisochromie (anomalie de la couleur du GR), anomalie de formes : la schrizocytose vue tout à l heure. Le GR est fragmenté (origine traumatique ex : valves cardiaques en métal ou purpura thrombotique thrombopénique par manque d une protéine assurant l hémostase). - variable selon l âge mais pas le sexe (comme VGM) 7.Morphologie érythrocytaire - analyse supplémentaire non comprise dans la NFS. Effectuée devant des anomalies (quantitatives ou qualitatives) de la lignée érythrocytaire. Etude de la morphologie des GR sur un frottis de sang coloré au MGG. Intérêt dans le diagnostic des anémies en particulier 18

8.Réticulocytes - Analyse supplémentaire non comprise dans la NFS. Doit être demandée de manière spécifique. Mais est réalisée sur le même tube que la NFS, ne nécessite donc pas un autre prélèvement - Correspond au nombre d hématies jeunes dans le sang (hématies qui sont sorties de la moelle avec un peu d ARN) -. Nous renseigne sur le caractère régénératif ou arégénératif de l anémie - Oeut être réalisé :. Soit par un automate ++ (programme spécifique). Soit manuellement (frottis coloré spécifiquement) - S exprime en % du nombre de GR converti en G (Giga)/L. Soit 1,5% de 4T/L de GR (ou 4.10 6 /mm 3 ) ou 60 G/L (ou 60.10 3 /mm 3 ) Le plus souvent, on préfère que ce soit en chiffre absolu. Cela nous permet de rechercher des étiologies qui sont l hémolyse et le saignement. 19

Lorsque c est arégénératif, (< 100 000) c est le plus souvent de cause centrale avec manque de conduction associé à une carence en vitamines ou autres pathologies VI.Lignée leucocytaire 1.Nombre de leucocytes - Correspond au nombre de leucocytes circulant dans un volume de sang donné - Peu d intérêt clinique. Aucun détail de la nature de la population - S exprime en G/L ou 10 3 /mm 3. Soit 11,5 G/L ou 11500/mm 3 - Variable selon l âge mais pas le sexe Pour les GB on s intéresse surtout à l adulte. (Entre 4000 et 10000) 2.Formule leucocytaire - Correspond au % des différentes populations circulantes dans un volume de sang donné - Paramètre essentiel de l analyse de la lignée leucocytaire +++. Définition des cytopénies et des hypercytoses (important à connaître) - S exprime en % ou en valeur absolue (en G/L ou 103/mm3). Seuls les chiffres en valeur absolue doivent être interprétés. 80% de lymphocytes (N de 25 à 35 % ou 1,5 à 4 G/L) peut correspondre.à 8G/L pour des GB à 10G/L lymphocytose.à 0.8G/L pour des GB à 1G/L lymphopénie Ce qui nous intéresse, ce sont les valeurs absolues. Imaginons un patient avec 15000 GB et 45% de PNN. Le pourcentage ne traduit pas toujours la réalité, c est le chiffre absolu de la formule leucocytaire qui est important. On met 45% de quelque chose et avec le chiffre on peut dire si il a une lymphocytose ou pas 20

- Variable selon l âge mais pas le sexe. lymphocytose enfant > lymphocytose adulte VII.Lignée plaquettaire (vu précédemment) Rappels : Valeurs normales comprises entre 150 000 et 400 000. Dans le cas d une thrombopénie ou fausse thrombopénie, il faudra vérifier sur un tube citrate VIII.Principales anomalies 21

Non Applicable => car peut descendre jusqu a zéro dans les cas normaux 3 ème partie : Examens complémentaires Parmi ces nombreux examens, le prof n en a gardé que quelques-uns : I. Le myélogramme (diapos à connaître) Technique développée en France par Mallarmé en 1935 (les Trocarts de Mallarmé). Il s agit d une Ponction Sternale ou Iliaque Post / Antérieure. Le pic monoclonal, correspond au pic que l on retrouve sur l électrophorèse des protéines sériques, ça n a rien à voir mais elle permet de chercher une maladie connue sous le nom de myélome. Chez l enfant, le myélogramme ne se fait jamais au niveau sternal mais tibial car l hématopoïèse se fait à ce niveau. Si problème de coagulation chez le patient, on va lui donner des plaquettes avant de faire le geste, car risque de saignement. 22

Concernant le déroulement du geste, il est assez simple : on pique, on aspire et on étale. Ce n est pas un examen très lourd, en tout cas beaucoup moins qu une injection intramusculaire. Cependant il est important de rassurer le patient avant tout Le Myélogramme permet d appréhender à la fois la quantité et à la fois la qualité de la moelle osseuse, les cellules à l origine des éléments circulants et une exploration des lignées Myéloïde et Lymphoïde. " Voici une lignée granuleuse neutrophile : au départ on a un Myéloblaste qui donne au final un PN. On a certains pourcentages à respecter : si l on trouve par exemple 20 % de myéloblastes, ce n est pas normal (risque de leucémie) La valeur normale des myéloblastes trouvés lors d un frottis est de 1 à 2 %. 23

Voici la lignée érythroblastique, avec le Proérythroblaste qui devient à la suite de différenciations l Erythroblaste acidophile, ce dernier perdant son noyau pour devenir un globule rouge. /\ Sachez que la lignée granuleuse est 2 fois plus importante en pourcentage que la lignée rouge : à peu près 2 à 3 pour 1. Il y a plus de Blancs que de Rouges dans la moelle osseuse, environs 70 % contre 30 % pour les rouges II. Biopsie Ostéomédulaire (BOM) La BOM est différente du myélogramme : il s agit là d une carotte, un tissu que l on retire. Elle se fait toujours au niveau du bassin, surtout lorsqu il existe des métastases ostéomédullaires osseuses, un problème de lymphome médullaire etc. Tout ce qui est myélogramme = pour détecter les leucémies en gros, la BOM se fait plutôt lorsqu on pense à un lymphome, et surtout s il y a atteinte de la moelle osseuse. Lors d une BOM, il n y a pas besoin d anesthésie générale. III.L Adénogramme 24

L adénogramme correspond à la ponction de ganglions : cela arrive lorsqu un patient se présente avec des ganglions suspects. /\ L adénogramme n annonce jamais un diagnostic, il faudra toujours recouvrir à la biopsie. IV.Biopsie Ganglionnaire Il ne s agit pas forcément d une biopsie entière, un bout de ganglion peut suffire. Certains prélèvent au niveau du ganglion, puis font un broyage et le passent en cytométrie de flux, ça peut se faire mais si on a sous la main un anapat, pas la peine de se prendre la tête L essentiel est d obtenir le diagnostic. 25

V. Cytométrie en flux Bon pour les numérations sanguines : imaginons quelqu un atteint d une leucémie avec des blastes; on peut déterminer avec la cytométrie en flux quel est le type de leucémie à l aide de certains anticorps présents dans le sang. Il existe 7 types de leucémies. VI.Cytogénétique Le caryotype est l un des examens que l on demande en Hématologie car certaines leucémie sont des anomalies de caryotype. 26