Questions et réponses Chapitre 16 La prévention en milieu clinique 1 Définir le rôle du clinicien en prévention Expliquer les liens entre l histoire naturelle d une maladie et les niveaux de prévention Énumérer les conditions conduisant à une intervention portant sur un facteur de risque et à une activité de dépistage Décrire la stratégie utilisée par le US Preventive Services Task Force (USPSTF) Expliquer les liens entre les niveaux de prévention et les catégories d interventions préventives Expliquer le développement des recommandations préventives par le USPSTF Expliquer les critères permettant de juger de la qualité d une étude portant sur le dépistage 16.1 Question Vrai ou faux. Justifiez votre réponse. a) Le USPSTF formule des recommandations sur les interventions préventives de niveaux secondaire et tertiaire. b) Les études descriptives sont utiles pour évaluer l efficacité des mesures de dépistage. c) Une recommandation de catégorie C portant sur le dépistage systématique de l exposition au plomb chez les enfants (par plombémie et/ou questionnaire) indique que l on doit inclure cette intervention préventive dans l examen médical périodique d un enfant de 10 ans. d) On peut prévenir de nombreux problèmes de santé en implantant des programmes de dépistage. a) Faux. Le USPSTF ne s est jusqu à maintenant pas penché sur les interventions de prévention tertiaire. b) Faux. Les études descriptives sont des études ne comportant pas de groupe témoin. Ces études ne permettent pas de répartir par hasardisation les individus dans des groupes exposés ou non exposés à la mesure de dépistage. L étude expérimentale avec hasardisation et en double aveugle est celle qui permet le mieux d évaluer l efficacité d une mesure de dépistage. c) Faux. Une recommandation de catégorie C indique qu il n y a pas de preuves suffisantes permettant de recommander l inclusion ou l exclusion de l intervention préventive dans l examen médical périodique. d) Faux. Peu d interventions de dépistage répondent aux conditions qui justifient d implanter un programme de dépistage permettant véritablement de prévenir des problèmes de santé. 16.2 Question Pour laquelle des raisons suivantes le dépistage du cancer du poumon n est-il pas recommandé?
Questions et réponses Chapitre 16 La prévention en milieu clinique 2 A. C est une maladie dont la fréquence ne justifie pas le dépistage. B. C est une maladie ayant un faible fardeau de souffrance. C. Il n existe pas d examen de dépistage valide pour cette maladie. D. L efficacité des traitements pour ce type de cancer n est pas connue. E. Le dépistage augmenterait indûment l anxiété des personnes atteintes. La réponse est C. 16.3 Question Les moyens recommandés par le USPSTF pour améliorer les interventions préventives sont variés. Lequel de ceux mentionnés ci-après n est pas de ce nombre? A. La relation entre le professionnel de la santé et le patient en milieu clinique. B. La recherche de cas (case finding). C. Le dépistage de masse. D. L utilisation d ensembles de mesures de protection sanitaires. E. La périodicité des interventions préventives. La réponse est C. 16.4 Question En ce qui concerne les niveaux de prévention, lequel des énoncés suivants est faux? A. L obligation du port de la ceinture de sécurité en voiture est une mesure de prévention primaire. B. La vaccination des travailleurs de la santé contre l hépatite B est une mesure de prévention primaire. C. La recommandation faite à une personne souffrant de troubles dépressifs de ne pas consommer d alcool est une mesure de prévention tertiaire. D. L autoexamen des seins est une mesure de prévention primaire. E. Le dépistage du cancer du col utérin à l aide de la cytologie cervico-vaginale est une mesure de prévention secondaire. La réponse est D. 16.5 Question La phénylcétonurie est une maladie héréditaire relativement rare (environ 1 cas sur 12 000 habitants en Amérique du Nord). Elle résulte d un déficit enzymatique dans le métabolisme des protéines qui entraîne une accumulation d une substance appelée «phénylalanine» dans le sang. Lorsqu elle n est pas détectée, cette accumulation de phénylalanine provoque chez l enfant un retard mental. Or, une diète spéciale adoptée précocement permet de prévenir cette complication. Il existe un examen pour dépister la phénylcétonurie, qui consiste à prélever du sang chez le nouveau-né. Afin d intervenir le plus efficacement possible, indiquez, parmi les caractéristiques suivantes, celle dont on doit tenir compte en premier lieu en ce qui concerne cet examen de dépistage. A. La spécificité élevée de l examen, car il faut éviter d étiqueter faussement des enfants
Questions et réponses Chapitre 16 La prévention en milieu clinique 3 comme «malades» et d inquiéter à tort des parents sur des risques de retard mental. B. La sensibilité élevée de l examen, puisque celui-ci permet de reconnaître tous les enfants potentiellement atteints et que la diète peut prévenir le retard mental. C. La simplicité de l examen, car les parents seront réticents à faire passer à leur enfant un examen invasif ou compliqué pour déceler une maladie relativement rare. D. Le coût abordable de l examen, car, même si la maladie est rare, le rapport coûts/avantages du dépistage de cette maladie est acceptable pour la société. La réponse est B. La caractéristique la plus importante est la sensibilité élevée de l examen. En effet, il s avère primordial de pouvoir reconnaître tous les enfants susceptibles d avoir la maladie puisque le traitement précoce de la phénylcétonurie par la diète a des conséquences déterminantes sur les complications de la maladie (en l occurrence, le retard mental). Les autres caractéristiques mentionnées ont également de l importance, mais elles ont une portée beaucoup moins grande que ne l est celle de la sensibilité élevée. 16.6 Question Nommez quatre indicateurs de santé permettant d évaluer la fréquence et la gravité d un problème de santé. La prévalence du problème, son incidence ainsi que la mortalité et la morbidité qu il engendre sont quatre indicateurs de santé permettant d évaluer la fréquence et la gravité d un problème de santé. 16.7 Question Quels sont les trois principaux éléments à considérer avant de mettre sur pied un programme de dépistage? L existence d un traitement efficace, le fardeau de souffrance que comporte la maladie et l accessibilité d une intervention (examen, questionnaire, etc.) de dépistage valide sont les trois principaux éléments à considérer avant de mettre sur pied un programme de dépistage. 16.8 Question Le USPSTF fait des recommandations sur l efficacité d une intervention préventive en fonction de la qualité des types d études recensées dans la littérature médicale. Nommez, par ordre de qualité décroissante, ces types d études. Ces types d études sont, par ordre de qualité décroissante : l étude expérimentale avec hasardisation, l étude expérimentale sans hasardisation, l étude de cohorte(s) ou castémoins, les études de comparaison entre différents lieux ou différentes périodes temporelles et l étude descriptive. De façon générale, on sait que le dépistage consiste à reconnaître une maladie durant sa phase de latence, c est-à-dire entre le début des modifications biologiques et l apparition des symptômes. Une maladie comportant une phase de latence plus longue sera plus facilement dépistée qu une maladie évoluant rapidement et dont la phase de latence est conséquemment plus courte. Le dépistage tend donc à favoriser la reconnaissance de cas dont la phase de latence est plus longue. Ainsi, dans le groupe à l étude, le dépistage par
Questions et réponses Chapitre 16 La prévention en milieu clinique 4 le dosage de l antigène prostatique spécifique (APS) peut avoir permis de reconnaître de façon préférentielle les cas de cancer de la prostate évoluant plus lentement, comparativement aux individus dans l ensemble de la population. 16.9 Question Vous lisez une étude portant sur la valeur du dosage de l APS (antigène prostatique spécifique) comme examen de dépistage du cancer de la prostate. Les auteurs ont suivi pendant 15 ans un groupe de 500 hommes âgés de 50 à 65 ans ayant subi annuellement un dosage de l APS. En comparant le taux de mortalité par cancer de la prostate enregistré dans ce groupe à celui de la population masculine du Québec, ils observent une réduction de la mortalité dans le groupe ayant subi un examen de dépistage comparativement à la population générale. Les auteurs concluent donc que le dépistage du cancer de la prostate par le dosage de l APS est efficace, c est-à-dire qu il réduit la mortalité par cancer de la prostate. Êtes-vous d accord avec cette conclusion? Commentez. Non, je ne suis pas d accord avec cette conclusion. Les données présentées sont incomplètes. Cette étude ne fournit pas de preuves suffisantes permettant de conclure d emblée que le dosage de l APS est un examen de dépistage efficace. En effet, il ne s agit pas d une étude expérimentale dans laquelle la formation des groupes soumis ou non au dépistage par le dosage de l APS a été déterminée par hasardisation. L étude présentée compare plutôt un groupe d hommes ayant subi des dosages annuels de l APS à la population générale des hommes du Québec. Il est possible que cette comparaison introduise un biais de durée dans l étude. Le groupe à l étude n est pas nécessairement comparable à l ensemble de la population québécoise. On peut donc penser que la proportion de cas de cancer de la prostate à évolution lente n est pas similaire dans les deux groupes. 16.10 Question Raymond vous consulte pour une éruption cutanée. Vous lui prescrivez une crème antiinflammatoire pour traiter ce problème. Par la même occasion, vous prenez l initiative de mesurer sa tension artérielle (recommandation de catégorie B) et de lui parler des dispositifs de sécurité routière et de l alcool au volant (recommandation de catégorie B). Quelle différence voyez-vous, sur le plan de l obligation éthique du médecin, entre la situation où vous prescrivez une pommade de stéroïdes et celle où vous posez des actions de nature préventive alors que le patient ne manifeste pas de symptômes? Habituellement, le médecin répond à une demande du patient qui manifeste des symptômes. Dans ce cas, le médecin a l obligation de recourir aux moyens requis pour établir un diagnostic et offrir un traitement approprié. Pour les interventions préventives effectuées sans que le patient en fasse la demande, le médecin devrait s astreindre à ne suggérer que des interventions dont l efficacité est démontrée, car dans ce contexte, il a l obligation éthique d obtenir un résultat significatif. 16.11 Question Quels sont les deux types de biais auxquels on doit porter une attention particulière lors de la lecture critique d un article portant sur le dépistage? Le biais de durée, un biais de sélection, qui survient lorsque les cas asymptomatiques identifiés au dépistage présentent une atteinte moins grave et évoluent moins rapidement
Questions et réponses Chapitre 16 La prévention en milieu clinique 5 que les cas diagnostiqués de façon habituelle suite à l apparition de symptômes. Ceci a pour effet d augmenter artificiellement la durée de la maladie. Le biais de dépassement, un biais d information, attribuable au fait que le dépistage identifie plus précocément la maladie que ne le fait le diagnostic clinique habituel. Le temps de survie suite à l identification de la maladie peut alors paraître plus long même si le traitement n améliore pas le pronostic