Cancers de l oropharynx LES CANCERS DE L'OROPHARYNX : ASPECTS GENERAUX. Données épidémiologiques : Les carcinomes de l'oropharynx sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïdes. L'homme est touché trois à cinq fois plus fréquemment que la femme. L'âge moyen de diagnostic est de 55 ans. Les facteurs de risques les plus significatifs sont la consommation de tabac et d'alcool. ANATOMIE DE L OROPHARYNX: L'oropharynx est limité en avant par la ligne des papilles du V lingual, en haut par le voile du palais, en bas par l'épiglotte et latéralement par la paroi pharyngée latérale et les loges amygdaliennes. Il comprend ainsi quatre zones : Un mur antérieur qui comprend la base de langue et les vallécules, Un mur latéral qui comprend les loges amygdaliennes, les piliers amygdaliens, l'ogive amygdalienne ainsi que le sillon glosso-amygdalien. Un mur postérieur constitué par la paroi pharyngée postérieure. Une zone supérieure qui comprend la luette et le voile du palais dans sa partie antéroinférieure (sa face postérieure faisant partie du rhynopharynx). 1
Bilan initial d un patient présentant un cancer de l'oropharynx - Examen clinique ORL complet: examen de la cavité buccale et de l oropharynx, laryngoscopie indirecte, fibroscopie palpation des aires ganglionnaires - Examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo tabagique) - Examen panendoscopique sous anesthésie générale (VADS, œsophage, bronches, recherche d une deuxième localisation). - Biopsie de la lésion +++ dans 95% des cas il s agit d un carcinome épidermoïde plus ou moins différencié - Réalisation d un schéma daté de la lésion avec si possible mensuration dans les trois dimensions permettant de classer la lésion dans le TNM. - Scanner de la base du crâne et de la base du cou, étendu éventuellement au médiastin supérieur en fonction du TNM. - IRM pour étudier un envahissement dans la base de langue (à discuter au cas par cas) - Bilan dentaire++ : orthopantogramme, mise en état de la cavité dentaire avant tout acte chirurgical, prise des empreintes dentaires. - Bilan biologique, état nutritionnel, protides, albumine, bilan hépatique. - Radiographie pulmonaire. - ECG. - La décision thérapeutique sera collégiale avec présence d un chirurgien ORL, d'un radiothérapeute, d'un médecin oncologue une fois le TNM et le bilan réalisés. 2
FACTEURS PRONOSTIQUES Ils sont fonctions de facteurs cliniques et de critères histologiques. Facteurs cliniques : Ils sont corollés au pronostic vital et / ou contrôle loco-régional et ils incluent l'état général,le siège de T et de N, l'extension loco-régionale (la taille de T et de N), l'aspect macroscopique, l'envahissement de la structure musculaire ou osseuse, la présence de métastases à distance. Les critères histologiques : L'infiltration tumorale in situ ou infiltrant l'envahissement ganglionnaire (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), les marges de résections (marges + ou < à 5 mm), l'infiltration péri-nerveuse, les embols lymphatiques. Ces critères d histopronostic sont établis sur les résultats histologiques des prélèvements (P TNM) 3
CLASSIFICATION : Classification en TNM de l'uicc (1997) Elle est fondée sur le statut clinique aidé par les examens complémentaires. Tumeur T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Ganglions N Métastase M Tumeur primitive non évaluable Tumeur non détectable Carcinome in situ Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande dimension Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et < ou = à 4 cm. Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm Tumeur s'étendant aux structures voisines : muscles ptérygoïdiens, mandibule, palais dur, musculature profonde de la base de langue, larynx N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral < ou = à 3 cm dans sa plus grande dimension N2 Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatéral > 3 cm et < ou égale à 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglionnaires multiples, toutes < ou égales à 6 cm N2a Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais < ou = à 6 cm N2b Métastase homolatérales multiples toutes < ou = à 6 cm N2c Métastases bilatérales ou controlatérales toutes < ou = à 6 cm N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension M0 Pas de métastase à distance Présence de métastase(s) à distance 4
Anatomie pathologique Le diagnostic repose sur l'examen anatomo-pathologique après biopsie de la tumeur. Les carcinomes de l'oropharynx sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïdes. Plusieurs critères histologiques sont indispensables à la prise de décision thérapeutique après chirurgie d'une tumeur laryngée. Ces critères sont établis sur les résultats histologiques des prélèvements (P TNM) Tumeur Différenciation Taille tumorale Emboles lymphatiques Infiltration péri-nerveuse Infiltration cartilagineuse du larynx, musculaire ou des structures adjacentes (base de langue, œsophage) Limites d'exérèse (envahies, <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation si possible de ces recoupes. Ganglions Nombre de ganglions envahis (N+) / Nombre total de ganglions examinés Siège des ganglions envahis (niveaux) Nombre de ganglions en rupture capsulaire (R+) / Nombre de ganglions envahis Il est souhaitable, mais pas toujours indispensable, de pouvoir disposer pendant toute intervention chirurgicale d'une analyse anatomo-pathologique extemporanée. Les méthodes thérapeutiques sont : Méthodes thérapeutiques - La chirurgie - La radiothérapie - La curiethérapie - La chimiothérapie - L association chirurgie- radiothérapie - L association chimiothérapie chirurgie radiothérapie - L association radiothérapie chimiothérapie concomitante - Le traitement palliatif 5
Propositions thérapeutiques pour les cancers de l oropharynx : Nous étudierons les quatre sites anatomiques suivants Région amygdalienne Base de langue et vallécule Paroi pharyngée postérieure Voile du palais 6
REGION AMYGDALIENNE TiS : Pour un cancer in situ, on peut proposer une exérèse chirurgicale à savoir amygdalectomie unilatérale. T1 Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande dimension Départ amygale palatine T1N0 Tumeur purement amygdalienne ou avec atteinte superficielle de(s) pilier(s) Radiothérapie exclusive tumorale et ganglionnaire T1N0 Tumeur des piliers ou de l'ogive vélique Exérèse avec curage ganglionnaire cervical homolatéral T2 T > à 2 et < à 4 cm dans sa plus grande dimension Départ sillon amygdalo-glosse, Tumeur étendue vers la commissure intermaxillaire et ou le sillon amygdaloglosse et ou la base de la langue Chirurgie par voie cervicale (Type Bucco- pharyngectomie avec mandibulotomie) avec reconstruction, curage ganglionnaire homolatéral et radiothérapie postopératoire. Tumeur étendus dans le voile jusqu'à la ligne médiane ou vers le rhinopharynx. Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante 7
T3, T4 T3, T4 opérable et T1 N1 à N3 Tumeur étendue dans le voile jusqu'à la ligne médiane ou vers le rhinopharynx -Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomittante T3, T4 opérable et T1N1 à N3 Tumeur étendue vers la commissure intermaxillaire et ou le sillon amygdaloglosse et ou la base de la langue -Chirurgie par voie cervicale (Type Bucco pharyngectomie avec mandibulotomie) avec reconstruction, curage ganglionnaire homolatéral T4 Non opérable Radiothérapie exclusive avec éventuelle chimiothérapie concomittante Radiothérapie post-opératoire de principe Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomittante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 8
TUMEURS DE LA BASE DE LANGUE T1 Tis Exérèse chirurgicale (Glossectomie partielle) T1 N0 Curage ganglionnaire fonctionnel homolatéral Si pn0 : Curiethérapie sur le T Si pn + : Radiothérapie (curiethérapie pour le complément de dose) sur le T T1N > 0 Chirurgie tumorale et ganglionnaire puis radiothérapie postopératoire de principe ou chirurgie ganglionnaire seule et radiothérapie en fonction des conséquences fonctionnelles prévisibles (troubles de déglutition et terrain) T2 Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et < ou = à 4 cm. Départ base de langue et vallécule Chirurgie tumorale et ganglionnaire et Radiothérapie post-opératoire de principe ou radiothérapie exclusive avec éventuelle chimiothérapie concomitante 9
T3 Atteinte de la base de langue et de la vallécule > 4 cm Chirurgie tumorale et ganglionnaire et Radiothérapie post-opératoire de principe ou Radiothérapie exclusive avec éventuelle chimiothérapie concomitante T4 T envahissant les structures de voisinage, par exemple muscles ptérygoïdiens, maxillaire, voûte palatine, muscles profonds de la langue. Extension vue sur l'irm Radiothérapie exclusive avec éventuelle chimiothérapie concomitante 10
TUMEURS DU VOILE DU PALAIS T1 Tumeur < ou = à 2 cm dans sa plus grande dimension Exérèse chirurgicale par voie endobuccale T2 Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et < ou = à 4 cm. Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante La curiethérapie peut être limitée comme technique de complément de dose T3 Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante La curiethérapie peut être limitée comme technique de complément de dose 11
T4 Tumeur s'étendant aux structures voisines : muscles ptérygoïdiens, mandibule, palais dur, musculature profonde de la base de langue, larynx Radiothérapie exclusive avec éventuellement chimiothérapie concomitante La curiethérapie peut être limitée comme technique de complément de dose Traitement des aires ganglionnaires N0, N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral N2 > 3 cm et N3 opérable Curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral Radiothérapie post-opératoire si envahissement ganglionnaire Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 12
TUMEURS DE LA PAROI PHARYNGEE POSTERIEURE T1, T2 T1 et T2 opérables Pharyngectomie partielle avec curage bilatéral et radiothérapie post-opératoire T1 et T2 non opérables Radiothérapie exclusive avec chimiothérapie concomitante éventuelle T3 et T4 Radiothérapie exclusive avec chimiothérapie concomitante éventuelle Pharyngectomie partielle au total + reconstruction par lambeau libre + radiothérapie 13
Traitement des aires ganglionnaires N0, N1 ou N2 < 3 cm Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral N2 > 3 cm et N3 opérable Curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral Radiothérapie post-opératoire si envahissement ganglionnaire Radiothérapie post-opératoire avec chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire 14
Période post-opératoire En cas chirurgie avec reconstruction (lambeau) une rééducation de la déglutition peut être nécessaire de même qu une gastrostomie per cutanée. Le début de la radiothérapie commencera si possible dans les 6 semaines post-opératoires. Les soins dentaires seront réalisés si possible en pré-opératoire. S'ils sont fait en postopératoire, un délai de trois semaines sera nécessaire pour la cicatrisation avant le début de la radiothérapie. Protocole de radiothérapie : Les doses délivrées sont fonctions du TNM après étude histologique (p TNM). Pour une radiothérapie post-opératoire, on réalise 50 grays sur le T si la limite est saine, 65 si la limite de résection est envahie. Sur les N, on réalise 50 grays avec un surdosage de 15 grays en cas de rupture ganglionnaire avec éventuellement chimiothérapie concomitante. Surveillance du patient En cas de reconstruction par lambeau : surveillance du poids et des éventuelles troubles de la déglutition. Traitement des radiomucites Surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans par roulement avec les différents praticiens. Panoramique dentaire annuel à la recherche d ostéoradionécrose en cas de mandibulotomie ou de greffon osseux avec ostéosynthèse. L examen clinique recherchera une récidive locale, une récidive ganglionnaire ou l apparition d une deuxième localisation. Radio pulmonaire annuelle, TSH annuelle. Une TDM sera effectuée en fonction des circonstances Surveillance dentaire régulière par un odontologiste avec contrôle des appareillages dentaires guides et du port des gouttières fluorées de protection. 15