PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE Rafaële Dadoun-Gerometta DES 14 décembre 2013
Histoire naturelle de la PC : 3 périodes
Histoire naturelle de la PC : 3 périodes
Pseudo-kystes (1) Définition : Collections de suc pancréatique, Pas de revêtement épithélial, +/- nécrose et/ou sang, Intra- ou extrapancréatique. 2 types : Ré tentionnels : mise sous pression des canaux pancréatiques avec distension secondaire Nécrotiques : secondaires à une poussée de pancréatite aiguë récente
Pseudo-kystes (2) 20 à 40 % des pancréatites chroniques alcooliques Dans les 5 ans après le diagnostic de PC Clinique : douleurs, vomissements, masse abdominale, ictère. Parfois totalement asymptomatiques Complications : compression de l axe splénoportal, VBP ou tractus digestif, surinfection hémorragie fistulisation
PK : drainage endoscopique
Bombement gastrique d un pseudokyste
Kystogastrostomie conventionnelle (1) A : bombement B : ponction au bistouri C : incision
Kystogastrostomie conventionnelle (2) D : dilatation au ballonnet E : pose de prothèse double queue de cochon F : pose de 2 prothèses double queue de cochon
Kystogastrostomie sous échoendoscopie (1) A : ponction sous échoendoscopie B : enroulement du guide C : guide transgastrique
Kystogastrostomie sous échoendoscopie (2) D : mise en place d un kystostome E : deux prothèses double queue de cochon posées
Drainage transpapillaire A : fuite du produit de contraste au niveau de la queue B : Sphinctérotomie pancréatique
PK : Drainage percutané A visée diagnostique si suspicion d infection 1) Ponction aspiration du contenu du kyste 2) Drain en queue de cochon dans la cavité kystique 3) Lavages de la cavité kystique par sérum physiologique : simplicité, faible morbidité (10%) : durée de drainage longue : 15 à 36 jours, taux de récidive élevé
PK : drainage chirurgical Anastomose kysto-digestive
Pseudo-anévrysmes (1)
Pseudo-anévrysmes (2) Prévalence: 3-10% Survient dans les 10 premières années de la PC Complication grave des pseudokystes Artère splénique > gastro-duodénale > gastrique > hépatique Hémorragie : Wirsungorragie Hyperdensité sur scanner avant injection de découverte fortuite è EMBOLISATION
Compression de la VBP 1/3 des malades
Compression de la VBP 2 complications : Angiocholite -> abcès intra-hépatique Atteinte hépatique liée à l obstruction biliaire (cholangite sclérosante II, fibrose voire cirrhose biliaire II,) Traitement si cholestase (PAL) > 3 mois è chirurgical : DPC / Frey Anastomose bilio-digestive +++ è endoscopique : problème de l efficacité à long terme
Dystrophie kystique de la paroi duodénale (DKPD) - Présence de tissu pancréatique ectopique - Antre/Duodénum - Sous muqueux - Parenchyme pancréatique exocrine et/ou endocrine - Asymptomatique +++ - Obstruction digestive / PA / Kystisation : Insuffisance du réseau canalaire ou effet toxique de l alcool
DKPA Traitement si symptomatique 1 e ligne : antalgiques + SNG d aspiration + NE + arrêt alcool 2 e ligne : analogues de la somatostatine (discuté) 3 e ligne : Traitement endoscopique (fenestration d un kyste) Chirurgical (DPC)
Douleur Plusieurs tableaux, plusieurs causes Evolution spontanée vers la sédation des douleurs, mais après un délai variable de 5 à 10 ans è Stratégie d attente pas raisonnable
Théorie du compartiment : Hyperpression canalaire + fibrose ì P interstitielle î Flux sanguin pancréatique Ischémie tissulaire Douleur Théorie neurogénique : engainement nerveux par processus inflammatoire
Traitement médical Mesures diététiques Arrêt de l alcool, jeûne Antalgiques Non morphiniques (paracétamol, AINS) Morphiniques (codéine, morphine)
Traitement endoscopique Drainage canalaire endoscopique Si sténose papillaire : sphinctérotomie pancréatique Si sténose canalaire d origine fibreuse : dilatation puis prothèse Si sténose canalaire d origine lithiasique : lithotritie extra-corporelle (LEC) Bloc coeliaque Inflammation des plexus nerveux péri-pancréatiques
Prothèse pancréatique Image 1
Lithotritie extra-corporelle - Sédation simple (diazepam), associée à des analgésiques ou sous AG - Nombre total de séances nécessaires variable (1 à 12) - CPRE suit la LEC - Complications : PA, douleurs, sepsis
Traitement chirurgical Interventions de dérivation Interventions d exérèse
Anastomose Wirsungo-jéjunale sur anse en Y
è Disparition des douleurs dans 70 à 95% des cas è Reprise pondérale chez 55 à 80% des malades
Intervention de Frey : dérivation du Wirsung avec évidement céphalique (+ image TDM)
è Disparition des douleurs dans 90% des cas è Reprise pondérale dans 65 à 85% des cas
Duodénopancréatectomie céphalique - Disparition des douleurs dans 70 à 90% des cas - Reprise pondérale dans 50 à 75% des cas MAIS - Difficulté technique - Mortalité 2%, morbidité 30% - Y compris dans les centres spécialisés
Intervention de Beger : pancréatectomie céphalique avec conservation duodénale
Disparition des douleurs dans 70 à 95% des cas
Insuffisance pancréatique exocrine (1) 1) selles ì volume, couleur mastic, nauséabondes, flottent à la surface de l'eau, taches grasses sur le papier 2) Stéatorrhée après régime riche en graisse de 72h (100g de lipides par jour) : Débit de lipase ou de trypsine < 10% > 7g de graisse dans les selles/ 24h
Insuffisance pancréatique exocrine (2) 2) Elastase 1 fécale Endoprotéase Spécifique du pancréas, stable, sans dégradation au cours du transit intestinal Sa concentration dans les selles est 5 à 6 fois plus importante que dans le suc pancréatique - Échantillon de selles - < 200 µg/g : IPE 3) Tubage duodénal : réservé à la recherche clinique
IPE : substitution enzymatique Extraits pancréatiques d origine porcine Posologie recommandée : 1 à 3 gélules, soit 25.000 à 75.000 UI de lipase par repas. Créon / Eurobiol Associé à une alimentation NORMO-lipidique (et non pas hypo-lipidique) Sevrage alcoolique
Diabète Gastoenterology Malka D et al. Gastroenterology 2000
Adénocarcinome pancréatique Réapparition des symptômes après période de latence ++ Risque relatif X 15 Risque absolu : estimé 4 % à 20 ans Diagnostic difficile, rare è Pas de stratégie de dépistage
De quoi meurent les malades ayant une PC? 1) Pancréatite aiguë compliquée 2) Diabète 3) Pseudokyste hémorragique 4) Autre
MERCI DE VOTRE ATTENTION