SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION

SCHEMA REGIONAL DE PREVENTION SOMMAIRE Préambule 1 Introduction 1.1 Présentation du schéma 1.1.1 Définitions 1.1.2 Rôle du schéma de prévention dans la réduction des inégalités de santé 1.1.3 Les territoires 1.1.4 Rôle du schéma de prévention dans le renforcement de la veille et de la sécurité sanitaire 1.2 Méthodologie et étapes d élaboration 1.3 Articulations avec les plans nationaux, schémas et programmes 1.4 Les points forts du schéma 1.4.1 Partenariat étroit avec les autres acteurs publics 1.4.2 Un renforcement de la veille sanitaire sur l ensemble du territoire 1.5 Ethique 2 Etat des lieux et enjeux en Ile-de-France 2.1 Diagnostic régional 2.1.1 Diagnostic de santé publique 2.1.2 Bilan de l offre de prévention 2.1.3 Bilan des dispositifs de veille et de gestion des alertes existant 2.2 Enjeux en Ile-de-France 2.2.1 Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé 2.2.2 Améliorer l état de santé global de la population 2.2.3 Favoriser la continuité des parcours en construisant une culture commune en santé publique 2.2.4 Améliorer la qualité globale de l offre en prévention et son adéquation aux besoins de la population 2.2.5 Augmenter la culture du signalement et du risque chez les acteurs de santé, les acteurs institutionnels et les citoyens 2.2.6 Mobiliser les professionnels de santé pour renforcer la qualité de la prise en charge et la sécurité des patients, en lien avec l offre de soins 11 sur 82 3 Orientations 3.1 Priorités de méthode en santé publique 3.1.1 Mobiliser tous les moyens de développement de la promotion de la santé et de la prévention 3.1.1.1 Agir sur l ensemble des déterminants environnementaux et sociaux par une coordination avec les autres acteurs publics 3.1.1.2 Activer des leviers pour une évolution positive de l offre régionale de prévention 3.1.1.3 Développer des partenariats avec la recherche et l observation territoriale de la santé

3.1.2 Développer le rôle des professionnels de santé 3.1.3 Développer la santé communautaire 3.1.4 Fédérer, renforcer, coordonner les acteurs et dispositifs de la veille sanitaire 3.1.4.1 Mobiliser les acteurs de la veille sanitaire afin de développer le signalement et la participation à la gestion des menaces et des crises en santé publique 3.1.4.2 Renforcer les dispositifs de veille afin de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et afin de détecter les menaces pour la santé publique 3.1.4.3 Favoriser la coordination des professionnels intervenant dans la prise en charge des expositions ou des pathologies à composantes environnementale 3.1.4.4 Prévenir les infections liées aux soins 3.2 Priorités thématiques en santé publique 3.2.1 Les 5 axes prioritaires 3.2.1.1 La périnatalité : lutter contre la mortalité périnatale, la prématurité et le handicap 3.2.1.2 Les enfants, les adolescents et jeunes adultes 3.2.1.3 La santé mentale 3.2.1.4 L habitat indigne et ses conséquences sanitaires 3.2.1.5 La lutte contre la résistance aux antibiotiques 3.2.2 Autres actions de santé publique répondant aux besoins des franciliens 3.3 Déclinaison territoriale 3.3.1 Démarche adoptée pour la priorisation des actions de prévention et promotion de la santé dans les territoires de santé 3.3.2 Priorités départementales en termes de population, thématiques et territoires 3.4 Partenariats 4 La mise en œuvre du schéma de prévention 4.1 Le plan d action 4.1.1 Développer la promotion de la santé en Ile-de-France 4.1.2 Soutenir le rôle et l engagement des médecins et autres professionnels de santé en matière de santé publique 4.1.3 Mettre en œuvre des actions pour atteindre nos objectifs opérationnels 4.1.4 Adopter de nouvelles modalités de contractualisation avec les opérateurs de prévention 4.1.5 Développer le recueil des signaux 4.1.6 Contribuer à la préparation des acteurs de santé à la gestion de crises 4.2 Calendrier prévisionnel de la mise en œuvre des actions sur 5 ans 4.3 Impact financier 4.4 Suivi et évaluation du SRP 4.4.1 Rappel des indicateurs CPOM 4.4.2 Indicateurs de suivi des actions 4.4.3 Pilotage du schéma : construction d un tableau de bord 4.4.4 Evaluation du SRP 2/82

Préambule Le schéma de prévention (SRP) est le fruit d un travail collectif et partenarial. Son élaboration a été animée par l ambition de mettre en œuvre le nouveau mode d organisation institutionnelle de la santé en région, soit la coopération de l ARS avec l ensemble des acteurs de la santé, professionnels, institutions, usagers. Cette coopération et mobilisation de tous les acteurs est le gage d une mise en œuvre efficace des actions préconisées, au plus près des territoires. Le plan stratégique régional de santé d Ile-de-France a placé la prévention au cœur du premier des huit principes qui guident son action : «investir dans la prévention pour réduire les morbidités évitables». Cette nouvelle place donnée à la prévention, trop longtemps secondaire, est le résultat de différentes évolutions. D abord la transition épidémiologique et/ou sanitaire, caractérisée par une augmentation importante des maladies chroniques et dégénératives, l allongement de l espérance de vie, une modification des causes de mortalité en faveur d une augmentation de la mortalité évitable et les progrès techniques et thérapeutiques. Dans ce contexte, investir dans la prévention et la promotion de la santé, et plus seulement dans les soins, semble incontournable. D autre part, l idée selon laquelle l état de santé ne dépend pas seulement du système de soin, mais surtout d autres déterminants sociaux, économiques, culturels et environnementaux, a intégré les esprits lentement mais sûrement depuis un quart de siècle. Ainsi, dans le contexte actuel d augmentation des inégalités sociales de santé, ce changement de paradigme implique de placer la prévention et la promotion de la santé comme un enjeu primordial. Mais comment se définit et s articule une politique de prévention? Quels sont les rôles respectifs de la promotion de la santé de la prévention, de l éducation pour la santé de la sécurité sanitaire et des soins? Le Schéma Régional de Prévention propose d appréhender les nouvelles dimensions, les nouveaux enjeux et ambitions de la prévention en Ile de France. C est dans la continuité avec les actions menées dans le cadre du Plan Régional de Santé Publique (PRSP) mais aussi dans un nécessaire esprit d innovation que l ARS place la mise en chantier du schéma régional de prévention. 1- Introduction 1-1 Présentation du schéma Le schéma de prévention est un outil de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS). Il décrit de façon prospective et territorialisée, l organisation des services, actions, coopérations et financements dans les champs de la prévention, promotion de la santé, de la veille, de l alerte et de la gestion des crises sanitaires. Le contenu du schéma a été défini par le code de la santé publique (article R.1434-3) : Art. R. 1434-3. Le schéma régional de prévention met en œuvre le plan stratégique régional. Il comporte : «1o Des actions, médicales ou non, concourant à : «a) La promotion de la santé de l ensemble de la population ; «b) La prévention sélective de certaines maladies ou de certains risques chez des 3/82

personnes exposées, y compris les actions de vaccination et de dépistage ; «c) La prévention au bénéfice des patients et de leur entourage, notamment l éducation thérapeutique ; «2o Une organisation des activités de veille, d alerte et de gestion des urgences sanitaires, en lien avec les autorités, les services ministériels et les agences nationales compétentes ; «3o Des orientations permettant d améliorer, dans chaque territoire de santé, l offre de services dans le domaine de la prévention individuelle et collective ; «4o Les modalités du développement des métiers et des formations nécessaires à l amélioration de la qualité des actions de prévention ; «5o Les modalités de coopération des acteurs de l offre sanitaire, sociale et médico-sociale dans le domaine de la prévention. «Les autres actions de prévention et de promotion de la santé de la population des collectivités, organismes et services ministériels mises en œuvre dans les domaines de la santé scolaire et universitaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile sont prises en compte par les schémas.» Le schéma de prévention a été élaboré à côté du schéma régional d organisation des soins (SROS) volet ambulatoire et du schéma régional d organisation médico-social (SROMS), mais dans l esprit de transversalité qui est celui de la réforme des ARS. Avant d aborder plus avant l articulation avec les autres schémas, on peut d ores et déjà préciser certaines particularités du schéma de prévention. La première est l importance de l articulation avec les partenaires régionaux extérieurs à l ARS que sont l éducation nationale, la direction du travail, de l équipement, la direction régionale de la cohésion sociale et de la jeunesse et l ensemble des partenaires agissant sur les déterminants de santé. La seconde est le nombre et la grande diversité des acteurs du schéma régional de prévention, présentés plus loin, qui, en dehors des acteurs des autres schémas, regroupent les organismes de prévention/promotion de la santé, les acteurs des autres politiques publique de l Etat (sociale, environnementale, migratoire, politique de la ville) et des collectivités territoriales ayant une action en matière de santé ou sur les déterminants de la santé. Avant d exposer la construction du schéma, il est nécessaire de rappeler quelques définitions sur la promotion de la santé, les inégalités sociales de santé, l éducation pour la santé et de revenir sur la notion ancienne mais centrale dans le cadre de la loi HPST, de territoire. 1-1-1 Définitions 1 La promotion de la santé a été définie au cours de la première conférence internationale sur la promotion de la santé, à Otawa en 1986 2, depuis cinq autres conférences internationales sont venues préciser ses principes et son cadre d action. La promotion de la santé est définie comme le processus qui confère aux populations les moyens d assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d améliorer celle-ci. Elle représente un processus social et politique global, qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes. La promotion de la santé 1 Ces définitions s inspirent des articles publiés dans l ouvrage de l INPES «Réduire les inégalités en santé» (2010), en particulier celui d Anne Guichard et Louise Potvin «Pourquoi faut-il s intéresser aux inégalités sociales de santé?» p.35-51. 2 Organisation Mondiale de la Santé, la charte d Ottawa pour la promotion de la santé, Genève 1986. 4/82

est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux maîtriser les déterminants de la santé et d améliorer ainsi leur santé. La participation de la population est essentielle dans toute action de promotion de la santé. Les déterminants de la santé, identifiés dans le cadre de nombreuses recherches, ont été modélisés pour rendre compte de leur complexité. Il existe une grande variété de modèles plus ou moins dynamiques qui permettent de hiérarchiser la part respective des différents déterminants, du plus simple (Dahlgren et Whithead 3 ) au plus abouti celui réalisé par la commission des déterminants sociaux de l OMS dirigée par M. Marmot 4. Le modèle de Dahlgen et Whitehead articule 3 niveaux d expression des déterminants sociaux : individuel, environnemental et sociétal (Figure 1). Les déterminants sont présentés en couches superposées avec, au centre, les individus, caractérisés par leur âge, leur genre et des facteurs constitutifs (génétiques par exemple), dont l effet sur la santé est indéniable, mais qui sont généralement inchangeables. Immédiatement au-dessus, on trouve les comportements individuels et notamment les facteurs de risque (tabac, alcool et autres) dont on sait qu ils affectent plus fréquemment les personnes désavantagées. La strate suivante montre les influences de la société, de la communauté et des réseaux sociaux dans lesquels s inscrivent les individus. Dans la strate supérieure, on trouve les facteurs liés aux conditions de vie et de travail, l accès aux ressources, aux infrastructures et services essentiels. Ici, les mauvaises conditions de logement ou de travail (stress, exposition à des substances toxiques par exemple) et un accès limité aux services exposent les personnes socialement défavorisées à des risques différentiels. 3 Dahlgren G., Whitehead M., Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm : Institut of Future Studies, 1991, : 69 p. 4 Organisation mondiale de la santé. Combler le fossé en une génération. Instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. 2008. 5/82

Figure 1 : Modèle des déterminants de la santé (Dahlgren and Whitehead, 1991). Enfin, au-dessus de tous les autres niveaux, on trouve les conditions socioéconomiques, culturelles et environnementales présentes dans l ensemble de la société. Ici, la situation économique (richesse) d un pays et le marché du travail, par exemple, ont un impact sur toutes les autres strates. La richesse d un pays peut influencer les choix et les capacités d un individu à se loger, à trouver un travail, à accéder à des soins de qualité, ou à des modes de consommation. De la même façon, on sait que certains aspects d ordre culturel ou relevant de croyances peuvent influencer fortement les attitudes (rapport aux communautés minoritaires ou place des femmes). Autrement dit, les individus tendent à incorporer différents aspects de leur contexte de vie et de travail qui interagissent de façon directe et synergique entre exposition, susceptibilité et résistance à la maladie. Les effets cumulés dans le temps de l exposition à ces différents facteurs fragilisent la santé exerçant en retour un impact sur la situation sociale. Malgré tout l intérêt de ce modèle pour appréhender simplement un phénomène complexe, il trouve ses limites dans le fait qu il ne permet pas de hiérarchiser et/ou de quantifier l influence et les effets respectifs des différents déterminants présentés. Il est donc peu utile pour dégager des priorités de santé publique et des modalités d action. Les modèles plus récents, souvent inspirés du modèle de Dalghren et Whitehead, sont plus dynamiques. Le modèle de la Commission des déterminants sociaux de l OMS insiste sur les causes fondamentales sociales et structurelles des inégalités sociales de santé les «causes des causes» et illustre la façon dont elles agissent sur d autres facteurs intermédiaires et successifs pour déterminer in fine les états de santé différentiels des populations. 6/82

La promotion de la santé et l action sur les déterminants visent à réduire les écarts de santé et lutter contre les inégalités sociales de santé. Mais qu entend t-on par inégalités sociales de santé? Les inégalités sociales de santé font référence à la relation étroite entre état de santé et l appartenance à un groupe social. L étude des inégalités sociales de santé ne s applique pas uniquement aux groupes les plus précaires, mais s appuie sur des comparaisons entre groupes sociaux, soit à l ensemble de la société. Les inégalités sociales de santé font référence aux écarts, généralement évitables, entre homme et femme, entre groupes socioéconomiques et entre territoires qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations. La notion de gradient de santé, apparue au début des années 1980 5, désigne l association, démontrée par l épidémiologie sociale, entre la position dans la hiérarchie sociale et l état de santé. L exemple le plus frappant et classique est celui des inégalités sociales de mortalité en France, ainsi à 35 ans un homme cadre supérieur a une espérance de vie de 47 ans, soit 6 ans de plus qu un ouvrier 6. A ces inégalités de mortalité s ajoutent des inégalités de qualité de vie liées aux diverses incapacités, sur les 47 années qui lui restent à vivre un cadre supérieur vivra 34 ans sans incapacité, contre 24 ans pour un ouvrier. En d autres termes, les personnes jouissant d un statut social plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui sont en dessous et ainsi de suite jusqu aux plus démunis. La position sociale correspond à un niveau de ressources matérielles, comportementales et psychosociales ainsi que l exposition à certains facteurs de risque qui en se combinant produisent un état de santé. Une fois définie la démarche de promotion de la santé, quelle est la place de l éducation pour la santé? L émergence de la promotion de la santé serait un élargissement du champ de l éducation pour la santé. L éducation pour la santé est ainsi une modalité d action de la promotion de la santé. Elle met en œuvre une démarche pédagogique qui implique les sujets. Elle est définie ainsi par l OMS 7. L éducation pour la santé concerne non seulement la communication d informations, mais également le développement de la motivation, des compétences et de la confiance en soi nécessaires pour agir en vue d améliorer sa santé. L éducation pour la santé comprend la communication d informations concernant les conditions sociales, économiques et environnementales de base qui ont des effets sur la santé, ainsi que sur les différents facteurs de risque et comportements à risque, et sur l utilisation du système de santé. En conséquence, l éducation pour la santé peut consister à communiquer des informations et à transmettre des aptitudes, ce qui démontre la faisabilité politique et les possibilités organisationnelles de différentes formes d action visant à agir sur les déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé. 5 Black D., Townsend P., Davidson N., Inequalities in health. The Black Report. Londres : Penguin Books, 1982: 240 p. 6 Cambois E., Laborde C., Robine J.-M., La double «peine» des ouvriers : plus de d années d incapacité au sein d une vie plus courte. Population et sociétés, 2008, n 441 :p.1-4. 7 Organisation mondiale de la santé. Glossaire de la promotion de la santé. Nutbeam D., Genève, 1998. 7/82

Dans le passé, l expression «éducation pour la santé» englobait une gamme plus large d actions, qui comprenait notamment la mobilisation sociale et la sensibilisation. Ces méthodes relèvent maintenant de la promotion de la santé, de sorte qu une définition plus étroite de l éducation pour la santé est proposée ici pour souligner cette distinction. Finalement, il nous reste à comparer la prévention et la promotion de la santé. Selon Bury et Simos 8, la prévention est basée sur un modèle épidémiologique et biomédical alors que la promotion de la santé repose sur un modèle bio-psycho-social. La prévention travaille selon une approche verticale par programme alors que la promotion de la santé est sur une approche horizontale par milieux de vie. La prévention cible une population prise comme objet, la promotion de la santé collabore avec une population prise comme sujet Prévention Modèle épidémiologique et biomédical Approche verticale par programmes À destination d une population prise comme objet Facteurs et conditions de risque Responsabilité individuelle Matériau éducatif et informatif Information sur maladie Promotion de la santé Modèle bio-psycho-social Approche horizontale par milieux de vie En collaboration avec une population prise comme sujet Multifactorielle sur avantages et forces Déterminants de la santé Projet participatif Action sur milieu de vie Alerte de santé publique : signal validé pour lequel, après évaluation du risque, il a été considéré qu il représente une menace pour la santé des populations et qui nécessite une réponse adaptée. (source : la veille et l alerte sanitaire en France InVS- DGS) Surveillance : collecte systématique et continue de données ainsi que leur analyse, leur interprétation et leur diffusion dans une perspective d aide à la décision. Veille sanitaire : ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d'un évènement inhabituel ou anormal pouvant présenter un risque pour la santé humaine dans une perspective d anticipation, d alerte et d action précoce. Vigilance : surveillance appliquée à la détection d effets indésirables liés à l utilisation de produits ou de matériels. Évènement de santé : survenue d une maladie ou exposition à un agent pouvant avoir un impact sur la santé dans la collectivité dans laquelle cette maladie ou cette exposition survient. Signal sanitaire : évènement de santé pouvant révéler une menace pour la santé publique. Signal environnemental : situation d exposition à un danger pouvant révéler une menace pour la santé publique. 8 Bury J., Simos J., Vers une politique cantonale de prévention et de promotion de la santé, 2003 8/82

1-1-2 Rôle du schéma de prévention dans la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé Depuis une vingtaine d années, les inégalités sociales de santé sont reconnues comme un enjeu de santé publique à l échelle européenne. A l échelle mondiale, l OMS affirmait récemment son objectif de combler ce fossé en une génération, c est-a-dire d instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé 9. Si l espérance de vie s est améliorée en France depuis des décennies, les progrès n ont pas bénéficié à tous et les inégalités se sont creusées. Elles ne sont pas spécifiques à la France mais particulièrement marquées dans notre pays. En France, la loi de santé publique de 2004 10, avait déjà inscrit cet objectif de réduction des inégalités sociales de santé, (article L 1411-1 du code de la santé publique) de façon un peu théorique 11. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) en créant les agences régionales de santé (ARS), permet d aller plus loin dans la mise en œuvre d actions visant à les réduire. En effet, l ARS peut impulser une politique globale et susciter les partenariats nécessaires, en mettant en œuvre une vision non plus sectorielle mais transversale des besoins de santé d une région 12. La région Ile-de-France est une région fortement inégalitaire et l Agence régionale de santé a placé la réduction des inégalités sociales de santé comme un principe fort de son action dans son plan stratégique de santé. Il s agit du second principe qui va guider l action de l Agence : «la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé passe par une mobilisation de tous les acteurs.» Le schéma de prévention est l outil central du plan stratégique régional de santé qui permettra la mise en œuvre des mesures agissant sur les inégalités sociales de santé. La réduction des inégalités sociales de santé passe par des stratégies spécifiques avec notamment une entrée territoriale, car la lutte contre les inégalités de santé nécessite une action de proximité en cohérence avec les autres politiques publiques ; une entrée environnementale, car l exposition à des risques environnementaux a une dimension sociale pas assez prise en compte et enfin une entrée populationnelle, la périnatalité et les jeunes enfants est la période de vie ou se joue une partie du destin. Ces différentes entrées vont constituer des piliers de l architecture du schéma régional de prévention. Les inégalités territoriales renforcent les inégalités sociales de santé. Elles sont dues à des différences géographiques mais résultent aussi de la population qui vit sur ce territoire et de son histoire. Les disparités se mesurent en termes d offre immobilière, d espaces publics, d espaces verts, d offre de services publics, d accès aux soins, à l emploi, à la culture, à 9 Organisation mondiale de la santé. 2008, op cité. 10 République française. Loi n 2004-806 du 9 aout 2004 relative à la politique de sante publique. 11 Haut Conseil de la santé publique. Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité. 2009. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20091112_inegalites.pdf 12 Basset B. (sous la direction de). Agences régionales de santé. Les inégalités sociales de santé. Saint- Denis : INPES, coll. Varia, 2008 :208 p. 9/82

l information, de mobilité, d exposition aux polluants environnementaux. Le lien avec les inégalités sociales est très fort, car l organisation des infrastructures et des activités, tend à concentrer les sources de nuisance chez les populations les plus pauvres, cette concentration des nuisances accentue la dévalorisation immobilière/foncière et la ségrégation sociale. Cependant, les inégalités sociales ne se concentrent pas uniquement sur les zones urbaines. En milieu rural, les difficultés d accès aux services, aux soins, la désertification des professionnels de santé renforcent les inégalités sociales. Mais revenons sur cette notion de territoire en Ile-de-France. 1-1-3 Les territoires 13 La territorialisation des politiques de santé publique n est pas nouvelle, mais elle a trouvé son achèvement grâce à la loi HPST. Depuis le début des années quatre vingt, les collectivités locales (mairies, EPCI, conseils généraux, régionaux) ont pris une place de plus en plus importante dans le développement et la mise en place des politiques publiques, en particulier dans les domaines sanitaire, social et éducatif. L organisation de ces nouveaux territoires reflète le souci d être au plus près des préoccupations des personnes et de permettre un meilleur accès aux services, d optimiser les ressources disponibles et de lutter contre les inégalités, que ce soit au travers de l éducation, du logement, de la culture, etc. Le territoire est un espace structuré, d essence politique, défini par des critères objectifs d habitat, d organisation économique, mais il est aussi un territoire de sociabilité et de socialisation 14. Le territoire est aussi un espace ou différents temps sociaux se superposent (temps de l école, temps du travail temps libre, etc.) et où la mémoire individuelle et collective du lieu intervient. Ceci doit amener à être prudent dans l approche territoriale qui ne ferait pas assez coïncider le territoire «imaginaire et subjectif» et le territoire administratif, au risque de louper l objectif d amélioration d accès aux services. La loi HPST fait obligation aux ARS de déterminer des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d équipement des établissements de santé, de prise en charge et d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premier recours. L agence régionale de santé d Ile-de-France a engagé une réflexion dès sa création pour définir ses territoires de santé 15. L enjeu était de constituer des types de territoires au sein desquels les questions de santé (et les actions) peuvent être traitées de manière transversale en favorisant ainsi le décloisonnement. Il s agit en premier lieu du décloisonnement dans le parcours de soins et le recours aux différents types d offre (hospitalière, ambulatoire, médico-sociale) mais aussi entre la prévention et le soin ; un territoire qui permet de développer une «vision globale de 13 Voir le dossier «La promotion de la santé à l épreuve des territoires». La santé de l homme, 2006, n 383 :15-39. 14 Laurent-Becq A. et Le Grand E. Développer une approche territorialisée de la santé. La santé de l homme, 2006, n 383 : 16-17. 15 ARS Ile-de-France - Proposition d organisation des territoires de santé en Ile-de-France 14 septembre 2010 10/82

la santé». Il est également souhaitable que le territoire de santé corresponde à un niveau de concertation ou de décision politique générale afin que les questions de santé ne soient pas traitées isolément mais intégrées dans les politiques locales de transports, de logement, de cohésion sociale et dans les politiques publiques. Différents types de territoires peuvent être définis selon leur rôle et les modalités d action des acteurs : le maillage de proximité, qui est celui où se réalisent les actions de santé publique (de prévention notamment), celui du premier recours aux soins. Il y a le territoire d intervention, qui correspond à un lieu de vie collectif plus structuré, conforme à des réalités économiques et sociales, doté d une représentation politique. Et puis, le territoire de la concertation institutionnelle (ou territoire de santé selon la loi) et le territoire de décision, la région. Suite à un travail d analyse approfondi de l Agence, la concertation régionale avec la CRSA, les représentants de l Etat et les conseils généraux a aboutit au choix du département comme territoire de santé en Ile-de-France. Les 8 délégations territoriales départementales vont donc mettre en œuvre au niveau local la politique conçue par l ARS. L approche territorialisée de la santé, pour réussir son projet de répondre de la façon la plus pertinente aux besoins des populations, doit réunir deux conditions : d une part, l acquisition de nouvelles compétences pour les politiques et les professionnels et d autre part, un décloisonnement de chaque champ avec une réelle articulation des politiques publiques, car la territorialisation de la santé s inscrit dans un espace ou agissent déjà de nombreux opérateurs publics. En effet, l enjeu au niveau local est d éviter la superposition des dispositifs publics entraînant parfois des contradictions, sinon au moins des incohérences ou des sollicitations des mêmes acteurs à de multiples reprises dans des cadres différents. C est ainsi qu un nouveau métier d animateur territorial doit être développé permettant de faire le lien entre les acteurs, les projets et les politiques. L ARS Ile-de-France a inscrit cet objectif de développement de nouvelles compétences dans son plan stratégique de santé. Sachant qu en matière de territorialisation, elle a l ambition de développer fortement la contractualisation au niveau local avec les collectivités territoriales (contrats locaux de santé) comme outil pouvant contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. L échelle d action du schéma de prévention sera variable selon les projets et les populations, allant du quartier à la commune ou communauté de communes, communauté d agglomération voire à l ensemble du département. Ainsi, il n existe pas un territoire fixe de prévention, car il ne s agit pas d un territoire de planification ou de programmation mais plutôt d un territoire de compréhension. Les modalités de territorialisation du schéma de prévention seront exposées dans le détail plus loin. 11/82

1-1-4 Rôle du schéma de prévention dans le renforcement de la veille et de la sécurité sanitaire Initiée par la loi de santé publique du 9 août 2004 qui prescrivait l élaboration d un programme régional d alerte et de gestion des situations d urgence sanitaire, la pleine structuration de la veille sanitaire dans sa dimension régionale est devenue possible avec la création des ARS. Le Schéma régional de santé publique va ainsi permettre d apporter une réponse harmonisée et élargie à l ensemble du territoire sur la coordination des vigilances, la simplification du signalement des événements de santé, le retour d information vers les professionnels de santé et les décideurs. Il vise à l appropriation par tous les acteurs des dispositifs de veille et de surveillance qui contribuera à la réussite du projet et au renforcement de la démocratie sanitaire. De même la constitution d une culture partagée du risque avec les professionnels et les citoyens permettra de faire face aux situations de risque majeur. 1-2 Méthodologie et étapes d élaboration Le schéma de prévention a été élaboré dans un souci de transversalité avec les autres directions de l Agence et de co-construction avec l ensemble de nos partenaires régionaux. Une approche transversale des problématiques de Santé publique, à la fois dans leur composante prévention et leur composante veille et sécurité sanitaire a été retenue. La méthodologie est basée sur une organisation simple : un bureau de pilotage, des groupes de travail régionaux et un comité de pilotage (COPIL). Le bureau de pilotage était composé de représentants des 2 pôles de la direction de la santé publique : la veille et sécurité sanitaire et la prévention, promotion de la santé, ainsi que d un membre de la direction de la stratégie, direction en charge de la gouvernance du PRS. La mission de ce bureau était de : définir les axes de travail, planifier et préparer les réunions des COPIL, suivre les productions des groupes de travail, rendre compte de l avancement des travaux à la Direction de l Agence et aux instances de concertation (CRSA-Prévention et CCPP). Un membre du bureau participait au comité technique des schémas, assurant la transversalité des schémas, sous l égide la direction de la stratégie. Le bureau se réunissait de façon hebdomadaire au cours des 6 premiers mois puis mensuelle dans la période de rédaction. Les groupes de travail, au nombre de 7, regroupaient des représentants de toutes les directions du siège ainsi que des représentants des délégations territoriales. Certains groupes pouvaient inclure d emblée des experts extérieurs à l Agence. Les thèmes de ces groupes étaient les suivants : Critères de ciblage des territoires pertinents d intervention Promotion de la santé Education pour la santé Approche intégrée de la prévention dans les parcours de santé Amélioration de la qualité de l offre Structuration de la plateforme de veille et d urgences sanitaires 12/82

Dispositif de préparation à la gestion des alertes et des crises sanitaires Le comité de pilotage du schéma de prévention était composé de représentants de toutes les directions du siège et des délégations territoriales, des personnes référents thématiques de l agence (12 thèmes), des représentants des instances (CRSA- prévention et CCPP prévention), et de partenaires extérieurs (URPS, conseil général, conseil régional, CPAM, Education nationale, DRJCS, PJJ, Institut Renaudot, associations, ). Ce comité avait pour mission de valider les modalités de travail des groupes, les axes retenus, les orientations et priorités du schéma, de porter des remarques et commentaires sur le schéma rédigé. Les étapes d élaboration du schéma se répartissent de la façon suivante : étape de réflexion et de production dans chacun des groupes de travail d avril à août 2011 définition et validation des priorités du schéma octobre 2011 première phase de territorialisation des actions dans les délégations territoriales avec l ensemble des partenaires locaux septembre-novembre 2011 rédaction du schéma octobre-novembre 2011. I-3 Articulation avec les plans nationaux, les schémas (SROS-ambu, SROS-MS, volet buccodentaire, volet personnes détenues) et les programmes (PRAPS GDR) Le schéma de prévention a pris en compte dans ses orientations les recommandations des différents plans nationaux et les actions dont la déclinaison répond aux besoins de la population francilienne et des particularités et priorités (plan VIH, cancer, addictions, PNNS, autisme,.). Le schéma de prévention s articule avec le volet ambulatoire du SROS essentiellement sur la thématique des pratiques cliniques préventives et sur le lien entre dépistage et accès aux soins. L articulation avec le SROS-médico social porte sur les actions à mener pour la préservation et l amélioration de la santé des personnes hébergées dans les établissements pour personnes âgées et handicapées (formation des personnels, actions de dépistage et d éducation pour la santé, ) ainsi que sur les actions de prévention spécifiques à mener envers les personnes en difficultés spécifiques (addictions notamment). Par ailleurs, le volet bucco-dentaire et le volet santé des détenus du Projet régional de santé sont des schémas transversaux dont la partie promotion de la santé et prévention est articulée avec les autres acteurs du système de santé. Les orientations et actions proposées dans ces deux volets sont en parfaite adéquation avec celles du schéma de prévention, dont ils constituent une partie thématique, regroupée dans une annexe spécifique. Les programmes constituent le «troisième étage» du Projet régional de santé, Le Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) décline les orientations du schéma de prévention envers les personnes précaires. Le Plan Pluriannuel Régional de Gestion du Risque (PPRGDR) a inclus dans ses programmes spécifiques régionaux, trois axes de collaboration 13/82

avec l Assurance maladie sur la prévention : les dépistages organisés des cancers, les vaccinations et l Education thérapeutique du patient. 1-4 Les points forts du schéma qui sous-tendent ses orientations et priorités 1-4-1 Partenariat étroit avec les autres acteurs publics Le schéma régional de prévention va, dans le contexte de la nouvelle gouvernance portée par les ARS, mettre en œuvre une coopération forte avec les acteurs de la santé en région mais aussi les acteurs des autres politiques publiques. L objectif central de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé, avec pour corollaire l action sur les déterminants de santé, amène à construire les orientations et les actions du schéma de prévention avec l ensemble des partenaires institutionnels, les collectivités territoriales, l ensemble des professionnels de santé et les usagers. Parmi les coopérations importantes avec les autres politiques publiques régionales, il faut mentionner, notamment, les politiques sociale, éducative, environnementale, migratoire, d aménagement, politique de la ville, politique des collectivités territoriales. La stratégie la plus efficace pour lutte contre les inégalités sociales de santé est l approche territoriale, qui répond de façon la plus pertinente aux besoins des populations. Cette territorialisation s entend comme une action à un niveau local de proximité, soit la commune ou la communauté de communes ou d agglomération, voire le quartier. Dans ces territoires, les collectivités territoriales constituent un partenaire clef. C est avec elles que l Agence va pouvoir développer un dispositif innovant contribuant à la lutte contre les inégalités de santé, le contrat local de santé. Ce contrat ne comporte pas seulement des actions de santé publique, il porte sur l ensemble du champ de compétence de l Agence (prévention, promotion de la santé, organisation des soins, services médico-sociaux). Ce contrat permet aussi de sensibiliser les collectivités territoriales à la nécessité d intégrer les enjeux de santé dans toutes leurs politiques. Ces contrats en associant d autres partenaires volontaires (CPAM, CAF, conseil général, mutuelles, associations, ) vont favoriser la création d une dynamique de santé locale, cohérente et coordonnée, en réponse à des besoins clairement identifiés à partir d un diagnostic local partagé. 1-4-2 Un renforcement de la veille et de la sécurité sanitaires sur l ensemble du territoire L appropriation des dispositifs de veille sanitaire par les professionnels de santé, les patients, mais aussi par les citoyens dans le domaine environnemental, est une des conditions nécessaires au renforcement de la veille et de la sécurité sanitaires. Cette appropriation doit permettre de développer le signalement qui doit devenir partie intégrante de l acte de soin car contribuant à la santé des populations. La Veille Sanitaire est un enjeu partagé avec d autres acteurs institutionnels. L ARS doit structurer les dispositifs de veille de façon à simplifier et harmoniser les modalités de participation à ces différents dispositifs. 14/82

Au-delà de l amélioration de la sécurité sanitaire individuelle et collective avec la mise en place de mesures de gestion des signalements reçus, le dispositif de veille permet également de contribuer à la définition et au suivi des priorités de santé publique sur la région Ile de France. C est ainsi par la mobilisation de l ensemble des acteurs individuellement et grâce aux organisations professionnelles, associatives dont ils se sont dotés que la veille et la sécurité sanitaires gagneront en efficacité dans la région. De même, parce que la culture du risque deviendra un bien partagé, professionnels et membres de la société civile seront préparés à faire face à une menace de grande ampleur. I-5 Ethique Il n est pas inutile de rappeler que les questions qui touchent la santé publique, la prévention et l éducation pour la santé sont d abord affaire d éthique et de valeurs. Le questionnement éthique accompagne la réflexion sur toutes les questions qui touchent la santé, d ailleurs les choix de l ARS ne sont politiques que par les choix éthiques qu elle incarne et qu elle porte. Quelles sont ces questions éthiques? La première réside dans l anticipation de l impact que peuvent avoir les transformations sociales ou du comportement que les interventions de prévention visent à activer. Ces transformations sont fondées sur l idée du «bien» que l on souhaite promouvoir auprès des populations. Mais s est-on vraiment penché sur les ressorts moraux de ces actions, s est-on suffisamment interrogé sur la nature socialement et culturellement construite des fins poursuivies? Ces questions sont celles posée par R. Massé dans sa réflexion éthique en santé publique. Selon lui, «vouloir faire le bien» des populations comporte toujours une part de normativité qui peut entraîner des résistances dans les publics visés, concourt à générer un mouvement de «moralisation» des individus et des comportements, et surtout contribue à mobiliser «une notion du bien relative à toute sorte de particularisme» dans un contexte où les évidences scientifiques sont souvent incertaines 16. Réfléchir à ces questions ne veut pas dire condamner la prévention, mais les garder à l esprit au moment de la construction des programmes et de la définition des actions. C est à dire s assurer que les fins poursuivies sont bien en accord avec les normes et les valeurs de comportement partagées par les membres de la population cible. C est se garantir d effets pervers d actions de prévention porteuses de normes et de valeurs si éloignées de celles des groupes cibles, qu elles pourraient avoir un effet contreproductif et renforcer des comportements préjudiciables à la santé. Prendre en compte ces questions éthiques, cela veut dire pour les acteurs de la prévention co-construire avec les usagers, les citoyens les messages et les actions qui leur sont destinées, c est redéfinir ensemble les valeurs qui sous-tendent les actions proposées, c est développer la santé communautaire qui est un axe fort du schéma de prévention. 16 Massé R., 2003, Ethique et santé publique, Presses de l Université de Laval, p.1 15/82

Une seconde question éthique qui traverse le schéma de prévention est celle de l équité. Cette valeur est au centre de l objectif prioritaire du schéma de prévention de réduction des inégalités sociales de santé (ISS), ces inégalités qui décrivent les écarts entre différents groupes de la population concernant des indicateurs de santé. «Instaurer l équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé», est le sous-titre du rapport de la commission des déterminants sociaux de la santé de l OMS présidée par Sir M. Marmot 17. Selon notre système philosophique de justice sociale, ces iniquités sont jugés comme justes (acceptables) ou injustes (inacceptables) et feront alors l objet d une politique publique. Ceci dépasse le cadre d action des agences régionales de santé. Cependant, en matière de prévention et dans le contexte d une action populationnelle, nous pouvons et avons le devoir, au niveau régional ou départemental ou local, comme le rappellent L. Potvin et al. de «se poser la question de l impact socialement stratifié d une action. Poser cette question peut amener à des inflexions de méthode. { } Car il s agit, préalablement au développement d un programme, de s assurer qu il ne va pas, à minima, aggraver les ISS.» 18. Nous avons un exemple récent, dans la loi HPST, de politiques nationales visant à améliorer l état de santé global de la population, par le développement de programmes d éducation thérapeutique du patient (ETP). Ce type d action est l exemple même d impact négatif sur les inégalités sociales de santé, car faisant appel à «des compétences socialement discriminées, à des réseaux sociaux inégalement appropriés» 18. L action de l agence dans ce domaine, n est pas de refuser l autorisation de programmes d ETP mais bien de réfléchir aux actions à mettre en œuvre de façon à faire accéder à ces programmes les personnes qui en seraient éloignées du fait de leur position sociale. Mettre de l équité en santé, c est agir inégalement en privilégiant les inégaux. L éthique n est donc pas à nos yeux une discipline de l action, élaborée après coup. Elle est une morale active qui infléchit concrètement nos décisions. Elle en détermine le sens : sens trop souvent occulté par des considérations à courte vue, mais nous avons choisi de travailler sur des «temps longs». La politique de santé est une politique de civilisation qui oblige à regarder loin devant. Le choix des moyens présuppose toujours, en effet, le préalable d une réflexion sur les finalités des actions engagées, réflexion qui détermine l ensemble de nos arbitrages dans le domaine de la santé. C est bien cette éthique de la responsabilité qui préside aujourd hui à la mise en œuvre de la politique de l Agence et du schéma de prévention en particulier. 2. Etat des lieux et enjeux en Ile-de France 2.1 Diagnostic régional Le schéma régional de prévention doit répondre aux besoins de santé de la population francilienne. Cette évaluation des besoins de santé doit nous permettre de définir les 17 Organisation mondiale de la santé, 2008, Op cité. 18 Potvin L., Ginot L., Moquet M.-J., La réduction des inégalités : un objectif prioritaires des systèmes de santé. In Potvin L., Moquet M.-J., Jones C. (sous la dir.) Réduire les inégalités sociales en santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 2010 : p. 52-61. 16/82

orientations en matière de prévention et de promotion de la santé ainsi que dans le domaine de la veille et de la sécurité sanitaire. Cette première partie de diagnostic sera complétée par un travail au niveau territorial. Le diagnostic sera partagé et affiné dans le cadre d une concertation entre les délégations territoriales et tous les acteurs de santé, partenaires et usagers sur le terrain, permettant la définition d actions au plus près des besoins des territoires (infra-départementaux). Ce diagnostic régional est largement repris des éléments d analyse diagnostique présentés dans le plan stratégique régional de santé 19. Une version plus détaillée du diagnostic est présentée en annexe. 1.1.1. Diagnostic de santé publique (état de santé et risques) Le diagnostic de santé publique sera présenté en deux parties, la première caractérisera l état de santé de la population et ses déterminants et la seconde décrira les principaux risques sanitaires en Ile-de-France. A- Etat de santé de la population francilienne Une région fortement peuplée, jeune, mais qui vieillit La région Ile-de-France est très peuplée, regroupant, avec ses 12 millions d habitants, 19% de la population métropolitaine. La densité de la population francilienne est très largement supérieure à celle des autres régions françaises (980 habitants au km2 contre 115 pour la France entière), et caractérisée par de fortes disparités spatiales entre le centre (Paris et communes alentour) et les communes situées essentiellement en périphérie de la région. L Ile-de-France est une région jeune (56% de moins de 40 ans) avec un taux de natalité particulièrement élevé comparé au taux national (15,8 pour 1000 versus 13). Ainsi, la part des personnes de 60 ans et plus est de 17,6 % en Ile-de- France pour près de 22 % pour la France métropolitaine. Cette situation ne doit pas masquer la question réelle du vieillissement. Les départements de la grande couronne comptent parmi les plus jeunes des départements de France métropolitaine mais ce sont ceux-là même qui vieillissent le plus. La part des personnes de 60 ans et plus y a augmenté de 17 % en 10 ans (1999-2008) contre 10 % en moyenne régionale, et 5 % en moyenne métropolitaine. Une région riche mais fortement inégalitaire : des déterminants sociaux ou économiques à fort impact négatif sur la santé Les disparités économiques et sociales au sein de la région sont les plus importantes relativement aux autres régions françaises alors que le produit intérieur brut par habitant y est le plus élevé et que le taux de chômage a été longtemps été inférieur à la moyenne nationale. Ainsi le revenu médian se situe en dessous de la moyenne nationale pour la Seine- Saint-Denis qui présente aussi le taux de chômage le plus élevé (16,8% pour 10,8% en 19 Agence Régionale de Santé, Plan stratégique régional de santé, juin 2011. 17/82

moyenne régionale). A l intérieur des départements, l amplitude des inégalités est extrêmement marquée, particulièrement à Paris et dans les Hauts-de-Seine. L importance de la précarité dans la région Ile-de-France est rendue manifeste par de nombreux indicateurs, en particulier le nombre de franciliens vivant sous le seuil des bas revenus, la proportion des prestations sociales dans le revenu, l effectif des personnes bénéficiant du RMI dans la région, de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC), etc. La Seine-Saint- Denis apparaît comme le département le plus fortement paupérisé. L importance de la grande précarité en Ile-de-France est attestée par la demande d hébergement d urgence qui augmente de façon exponentielle depuis une dizaine d année avec plus d un million de nuitées accordées en 2009 20. Une part importante touche des familles monoparentales, en situation irrégulière, orientées vers les hôtels. Le logement est aussi un facteur déterminant de l état de santé de la population. L augmentation du coût de la location en Ile-de-France empêche l accès à un logement adapté aux ménages modestes et en grande partie aux classes moyenne. Une autre spécificité régionale concernant l habitat, est l insalubrité ou le caractère indigne de nombre de logements (5% des logements privés). Les trois-quarts sont situés à Paris et en Seine-Saint- Denis. Les transports en communs sont cités par les franciliens comme ayant un impact négatif sur leur santé du fait de la fatigue, du stress et de l incertitude sur leur fonctionnement. Ils y passent en moyenne 2 heures par jours pour les trajets domicile-travail. Un indicateur composite l Indice de développement humain - IDH2 résume les données qui viennent d être présentées et fait bien ressortir les inégalités sociales et territoriales de santé dans la région 21. Il prend en compte simultanément trois dimensions : la santé, l éducation et le niveau de vie. Le calcul de l IDH-2 en Île-de-France met en évidence de fortes disparités entre communes. Les valeurs les plus élevées de l'idh-2 sont observées à Paris (0,64), dans les Hauts-de-Seine et dans les Yvelines (0,63). La valeur la plus basse est observée en Seine-Saint- Denis (0,39). Tous les départements franciliens voient leur IDH-2 progresser entre 1999 et 2006, mais c est en Seine-Saint-Denis qu il progresse le moins. Cependant, ces moyennes communales lissent des situations infra-communales (quartiers), elles aussi souvent contrastées. Des indicateurs de santé plus favorables que dans le reste de la France mais des disparités au sein de la région Les indicateurs d espérance de vie, de mortalité et certains indicateurs de morbidité suggèrent un état de santé global meilleur pour les franciliens que pour le reste de la population française. Cependant les disparités socio-économiques qui caractérisent la région sont recoupées par des disparités en terme de mortalité. La durée de vie moyenne des franciliens est la plus élevée des régions françaises, l espérance de vie atteint 79 ans chez les hommes et 84,9 ans chez les femmes (2007). Néanmoins, les 20 http://www.mipes.org/img/pdf/recueil_31_decembre_2009.pdf 21 IAU, note rapide n 528, novembre 2010. 18/82

espérances de vie à la naissance en 2007 les plus élevées sont observées à Paris, dans les Yvelines et dans les Hauts-de-Seine, tandis que les moins élevées sont observées en Seine-et- Marne, dans le Val-d Oise et en Seine-Saint-Denis. La mortalité francilienne est ainsi inférieure à la mortalité en France, toutes causes confondues pour les deux sexes et à tous les âges, hormis la petite enfance (Cf. plus loin).la mortalité prématurée (avant 65 ans) a diminué de 30% en 25 ans, chez les hommes comme chez les femmes. Toutefois, la situation est fortement contrastée au sein de la région. De même, la mortalité par cancer a connu une évolution favorable dans la région avec une diminution de 25% du taux standardisé chez les hommes en 15 ans mais de 17% seulement chez les femmes. Chez ces dernières, la mortalité par cancer est supérieure à la moyenne nationale, essentiellement liée à une forte surmortalité par cancer du poumon, et, dans une moindre mesure, par cancer du sein. Si nos indicateurs de santé sont globalement favorables, la région se caractérise par des inégalités très marquées sur le plan économique et social, comme nous l avons présenté plus haut, qui se traduisent par des inégalités de santé entre les territoires et les populations de la région. Des inégalités de santé significatives au sein de la région Des inégalités dès la naissance L Ile- de-france fait partie des régions françaises où les indicateurs de mortalité périnatale et infantile sont les moins favorables. Le taux de mortalité infantile francilien, qui a longtemps figuré parmi les plus bas de France, est aujourd hui supérieur à la moyenne nationale (3,9, vs 3,6 en France métropolitaine) ; le taux de mortalité néonatale (au premier mois de la vie) est de 2,7 pour 1000 naissances vivantes, vs 2,3 en France. Pour ces deux taux, on observe de fortes disparités entre départements ; le département de Seine-Saint-Denis conjugue les taux les plus élevés pour la mortalité infantile (5,4 ) et néonatale (3,6 La prématurité et la grande prématurité sont des facteurs reconnus de handicaps chez l enfant. Elle concerne 6,7% des naissances en Ile-de-France (7,2% en Seine-Saint-Denis). La moitié des déficiences sévères de l enfant (auditives, visuelles, troubles envahissants du développement, autisme) concernent des enfants prématurés. Des inégalités qui se poursuivent chez l enfant Les inégalités de santé peuvent être particulièrement précoces avec, par exemple, dès l âge de six ans, des différences sociales marquées en termes de caries non soignées et d obésité prédictive de problèmes cardio-vasculaires. En ce qui concerne l obésité et le surpoids, les enfants sont plus touchés en Ile-de- France qu en France métropolitaine même si le nombre d enfants obèses ou en surpoids en grande section maternelle a baissé ces dernières années. Le handicap enregistre, chez les 12 à 15 ans, la plus forte progression sur la quasi totalité des départements de la région. Cette progression de l'ordre de 10 % en Seine et Marne, 8% dans le Val d Oise et le Val de Marne, 6 % dans l'essonne et seulement plus de 3% à Paris atteint plus de 18% en Seine-Saint-Denis. 19/82

Les particularités de la santé chez les jeunes franciliens Les conduites à risque des jeunes demeurent un problème de santé publique aigu pour la région malgré de moindres consommations régulières d alcool et de tabac que leurs homologues provinciaux, quel que soit le sexe 22. S agissant notamment des comportements sexuels des adolescents: chez les filles, l utilisation du préservatif au premier rapport est significativement moins élevée qu en province, les jeunes Franciliennes de 15-17 ans sexuellement actives ont eu plus souvent recours au moins une fois à une interruption volontaire de grossesse ; elles recourent davantage à la contraception d urgence et au dépistage VIH, ce qui peut signaler davantage de prises de risques sexuels en Ile-de- France qu en province. 23 Par ailleurs, l Ile-de-France diffère de la province par un risque plus élevé de tentative de suicide au cours de la vie : la proportion de jeunes filles déclarant avoir fait une tentative de suicide a fortement augmenté et est passée de 6 % à 8 % entre 1997 et 2005 en Ile- de- France 24. Or les conduites à risque des jeunes sont plus fréquentes lorsque la cohésion familiale est affaiblie par des facteurs de vulnérabilité sociale. En Ile-de-France, l enjeu de la santé des étudiants est également particulièrement important compte tenu de l attractivité de la région ; l accès aux soins de cette population est notamment préoccupant puisque les données nationales publiées en mai 2011 par la mutuelle des étudiants soulignent le nombre croissant d étudiants qui renoncent aux soins pour raison financière (un étudiant sur 3 renonce à consulter pour raison financière et une étudiante sur deux n a pas vu de gynécologue depuis un an). Les inégalités de santé des populations précaires et migrantes L importance de la population précaire en Ile-de-France a été décrite plus haut et sa concentration dans certains territoires comme la Seine-Saint-Denis notamment, montrée à partir de différents indicateurs de prestations sociales ou d indicateurs composites. Les conditions environnementales (habitat ancien dégradé, coût de location) et un niveau de ressources faible (amenant à une sur-occupation des habitations) entraînent un certain nombre de problèmes de santé spécifiques à ces territoires (saturnisme infantile, intoxications au monoxyde de carbone, etc.). L accès difficile à la prévention et aux soins, ainsi que le cumul de facteurs de risques inhérents aux situations de précarité impliquent, pour ces populations, un accroissement de l incidence de certaines pathologies. On constate ainsi que la région présente, par rapport au reste de la métropole, une proportion supérieure de cas d hypertension artérielle (HTA), d obésité, de souffrance psychique, et de diabète, mais accusent aussi un grand nombre de retards à la vaccination ou d importants défauts de soins gynécologiques. Dans ces mêmes territoires, les personnes d origine étrangères trouvent refuge car plus adaptés à leurs conditions socio-économiques. D autres phénomènes de santé se concentrent chez ces populations migrantes comme l infection VIH ou la tuberculose. 22 INPES, Baromètre santé jeunes, 2005 20 ORS, «Jeunes en Ile-de-France», mars 2007 23 ORS, «Jeunes en Ile-de-France», mars 2007 24 ORS, «La mortalité des jeunes de 10 à 29 ans en Ile-de-France», 2000 30/124 20/82

La santé mentale une problématique en lien avec les inégalités sociales Les indicateurs de souffrance psychique chez les 15-75 ans (tentative de suicide, pensées suicidaires, prise de psychotropes, épisode dépressif caractérisé, consommation excessive d alcool ou alcoolo-dépendance), hormis les tentatives de suicide des hommes, sont défavorables en Ile-de-France par comparaison aux données hors Ile-de-France, avec des différences particulièrement significatives pour l alcoolo-dépendance chez les femmes 25. Les troubles mentaux sont significativement plus fréquents chez les personnes en grande précarité. En Ile-de France chez les personnes sans chez soi, la prévalence des troubles psychiatriques sévères est de 30,5%. Elle est de 35,1% chez les adultes en famille hébergés dans les hôtels sociaux 26. Ce diagnostic de santé fait ressortir des enjeux importants pour la région Le premier constat est l importance des disparités entre les différents territoires de la région concernant les déterminants de santé et les indicateurs de santé, illustrée par l indice IDH2, qui implique de placer comme enjeu primordial pour la région la lutte contres les inégalités sociales et territoriales de santé. Parmi ces inégalités de santé, certaines doivent être prises en compte en priorité, comme celles survenant dès la naissance ou chez les enfants car ayant un impact sur les inégalités de santé à l âge adulte. Il en est de même, pour les inégalités de santé des adolescents et des jeunes adultes, qui détermineront leurs trajectoires de santé ultérieures. La thématique de la santé mentale, associée aux difficultés de tous ordres économique, sociale, environnementale et concernant la population adulte francilienne doit faire partie des priorités régionales en matière de prévention et promotion de la santé. B- Etat des lieux des principaux risques sanitaires Seuls les risques les plus susceptibles de caractériser la région soit en raison de leur importance ou de leur gravité intrinsèque soit en raison d'une situation défavorable de l'ile de France par rapport au niveau moyen de risque national, ont été retenus, en particulier lorsque d'autres facteurs (enjeux) sont susceptibles d'en aggraver les conséquences laissant ainsi apparaître une vulnérabilité particulière de la région. Partant, il s'agit de risques qui doivent inciter à la mise en oeuvre d'actions correctives stratégiques ou opérationnelles. Les risques infectieux En termes de pathologies infectieuses dues à des virus ou des bactéries, la région est caractérisée par une sur incidence de la tuberculose, et des pathologies liées au VIH. Ainsi la région comptait en 2008, plus du tiers des cas nationaux cas déclarés de tuberculose et le département de Seine Saint Denis présentait l incidence la plus élevée. Egalement plus de la moitié des nouveaux diagnostics d infection par le VIH sont déclarés en Ile de France. Par ailleurs en 2008, plus d un quart des cas d hépatite aiguë A et d hépatite B aiguë survenus en France ont été notifiés en Île-de-France. Il n'en reste pas moins que les cas d'hépatite sont très sous déclarés. 25 INPES, Baromètre santé 2005. 26 Laporte A, Le Méner E, Chauvin P, «La santé mentale et les addictions des personnes sans logement personnel.», In Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale, La documentation française, 2010, p.413-34. 21/82

Du fait de la forte densité de tours aéroréfrigérantes (TAR) le risque de survenue de légionelloses en relation avec une exposition environnementale est particulièrement élevé. On se rappellera enfin que l Ile de France a été le point d entrée du virus de la grippe A (H1N1) 2009 et de celui du SRAS. - Les risques infectieux liés aux soins Parce que l Ile de France compte un grand nombre d établissements de santé et d établissements médico-sociaux les risques liés aux infections nosocomiales sont importants avec cependant une sous-notification de ces infections. Par ailleurs on note l'émergence dans la région de bactérie multi résistances (BMR). Ce phénomène est quantitativement encore limité, mais il doit appeler à la plus grande vigilance compte tenu du rôle de plaque tournante que joue la région, qui concentre plus que d'autres les hospitalisations de patients en provenance de pays étrangers où les BMR circulent. Les risques iatrogènes liés aux soins et services de santé La région Ile-de-France a eu à connaître des événements indésirables graves en lien avec le médicament tant au sein d établissements de santé qu en ambulatoire. Leur médiatisation ne doit pas occulter les autres incidents d iatrogénie médicamenteuse dont l expression se fait à bas bruit mais dont le risque est majoré par les caractéristiques de la région (densité de population, nomadisme des patients, offre de soins multiple et complexe). Concernant la sécurité transfusionnelle, l absence d'autosuffisance en matière de collecte et de préparation de Concentrés de Globules Rouges et le transfert du plateau technique de qualification des dons sur la région de Lille pourraient mettre la région en situation de fragilité en cas de difficultés durables de transports ou d épidémie généralisée. Il en est de de même pour l accès aux Produits Sanguins Labiles, dont la logistique de transport reste fragile. Il convient d évoquer également les risques liés aux déchets d'activité de soins à risque infectieux, dont les filières ne sont pas toujours garanties notamment lorsqu'il s'agit de petits producteurs disséminés. Les risques environnementaux et naturels - Les risques liés à l eau On distinguera les risques liés à l approvisionnement en eau potable, aux eaux de loisirs et les risques liés à des phénomènes naturels par débordement des fleuves et rivières (qui constituent le seul mécanisme plausible d'inondation dans la région) Les risques liés à l eau destinée à la consommation humaine (dite «eau potable») peuvent être dus soit à sa qualité, soit à des difficultés quantitatives d approvisionnement. Si la situation est globalement positive en Ile-de-France, il ne faut doit toutefois pas minimiser certains risques. D une part, la survenue d événements de tout ordre (pollution accidentelle d une ressource en eau majeure, inondation, casse au sein d un réseau de production/distribution d eau,..) peut à tout moment perturber de façon significative l alimentation en eau de la population. C est à ce titre que des outils de gestion 22/82

opérationnelle d une situation de crise liée à l eau potable ont été mis en place en Ile de France (PRAEP). D autre part, des efforts doivent être entrepris pour mieux évaluer la présence éventuelle dans les eaux de micropolluants (dits «émergents») et leur impact sur la santé des consommateurs. C est le cas notamment des résidus de médicaments ou de substances liées aux activités industrielles. S agissant des eaux de loisirs, outre le risque de noyade, les risques sont d ordre qualitatif et sont essentiellement liés à la qualité microbiologique des eaux. Le contrôle sanitaire des eaux de loisirs, diligenté par les services de l ARS, met en évidence des eaux de bonne, voire très bonne qualité en Ile de France. Les risques liés à une inondation majeure par débordement des fleuves et rivières induiraient surtout une désorganisation majeure du dispositif des dispositifs économiques (circulation, approvisionnement) et notamment des établissements ou services sanitaires et médicosocial. Dans un scénario similaire à celui rencontré en 1910, ce sont plusieurs dizaines de milliers de personnes hébergées en structures médicosociales ou hospitalisés qui devraient évacués, et relogés. En outre ce risque révèle notamment une vulnérabilité de notre territoire car l alimentation en eau potable et l'alimentation électrique pourraient ne plus être assurée, y compris dans des communes non directement inondées. - Les risques liés à l habitat et aux établissements recevant du public : Les risques liés à l insalubrité des logements sont importants en Ile de France, près de 20 000 logements sont considérés comme potentiellement indignes sur la région. L insalubrité et l humidité des logements peuvent provoquer ou aggraver des pathologies respiratoires (asthme, allergies, ), des accidents domestiques et parfois même altérer la santé mentale des occupants. Le risque de saturnisme infantile lié à l'habitat ancien est encore très présent dans les départements de Paris et de Seine Saint Denis. La région Ile de France a reçu en 2009, 66 % des notifications de saturnisme infantile déclarées en France. L Ile de France est la région présentant le risque d intoxications au CO le plus élevé. Ces intoxications, particulièrement fréquentes en période hivernale, sont le plus souvent dues à des installations de chauffages vétustes ou ne respectant pas les normes d'installation. La présence d amiante en milieu professionnel mais aussi dans l environnement intérieur constitue également un risque avéré. En 2003, en Ile-de-France, on estime à environ 460 le nombre de cas de cancers dus à l amiante (400 cancers du poumon et 60 mésothéliomes). - Les risques liés à l environnement extérieur La pollution atmosphérique "extérieure", du fait en particulier de la circulation automobile, constitue un risque important pour l état de santé de la population. Le bruit est cité comme la première nuisance environnementale par les franciliens. Ses effets sur la santé qu il s agisse de la gêne, d impact sur la tension artérielle ou les capacités d apprentissage chez l enfant sont suffisamment connus pour mettre au premier plan la lutte contre cette nuisance. La nécessité de construire sur d anciens sites pollués, l intrication entre zones habitées et usines ou grands équipements en particulier routiers donnent une place particulièrement importante à l évaluation des risques pour la santé dus à ces équipements et la participation des riverains aux études et à la gestion. L exposition aux champs électromagnétiques (antennes relais de téléphonie mobile, lignes à haute tension) bien que 23/82

son impact sur la santé des populations ne soit pas prouvé inquiète très fréquemment les riverains. De nombreux «points noirs» cumulant les expositions environnementales peuvent ainsi être identifiés dans la région et suscitent des questionnements sanitaires de la part des populations riveraines. Les risques technologiques - Les risques liés aux activités industrielles Avec 35 établissements classés SEVESO seuil haut et 58 établissements seuil bas, la région est aussi exposée aux risques industriels notamment en grande couronne. Le risque industriel concerne notamment les sites de production de matières premières chimiques ou pétrolières, les sites de transformation de ces matières, et les sites de stockage de produits chimiques ou pétroliers ainsi que les sites de distribution. On note aussi la présence dans la région d'un grand nombre d installations classées «agricole» (773 au total) situés en grande couronne dont les effets négatifs possibles incluent le risque d explosion de poussières de produits alimentaires. Globalement le risque touche l ensemble du territoire à l'exception de Paris. - Les risques liés aux transports L'Ile de France est dotée d'un réseau d infrastructures de transport particulièrement dense avec des nœuds (tunnels routiers) et une forte imbrication. Tous les réseaux convergent vers Paris, qu'il s'agisse des voies routières largement utilisées pour le transports de matière dangereuse, des voies ferrées (métro et train) par lesquels transitent à environ 7 millions de personnes chaque jour, des voies fluviales qui permettent le transport de marchandises et d'hydrocarbures, des transports aériens qui convergent vers Orly et surtout Roissy (80 millions de personnes transitent chaque année par ces aéroports, pour près de 800 000 vols) et des canalisations dont le principal réseau d oléoducs appartenant à la société TRAPIL relie le Havre à Paris et achemine par canalisation 40 types différents de produits. Cet état des lieux des principaux risques sanitaires permet de cibler 2 nouveaux enjeux Les risques infectieux, en particulier la lutte contres les résistances aux antibiotiques est une priorité du schéma régional de prévention. Elle impose de mobiliser les acteurs de santé du territoire et notamment les médecins généralistes, autour de l information et de la formation aux recommandations de bon usage, à l utilisation à bon escient des antibiotiques dans les infections bactériennes. La lutte contre l habitat indigne et ses conséquences sanitaires est une priorité de l agence, l Ile-de-France étant une des régions où la densité de cet habitat est la plus importante et où les conséquences sanitaires, notamment au travers des cas de saturnisme infantile, sont les plus visibles. La réduction des conséquences sanitaires d un domicile mal chauffé ou de l habitat indécent non insalubre sont aussi des objectifs de ce projet. 24/82

1.1.2. Diagnostic de l offre de prévention Une offre riche mais dont la cohérence est limitée Le bilan des atouts et des limites des actions conduites de 2006 à 2010 dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé fait émerger certaines difficultés. Elles concernent notamment la cohérence des actions soutenues, renvoyant à des enjeux de gouvernance mais aussi à une fragilité dans la démarche de priorisation explicite des thématiques ou des territoires. Il est difficile d avoir une vision globale de la synergie et de la complémentarité des actions entreprises et de leurs impacts sur un territoire et/ou une population donnée. Le bilan des actions conduites révèle aussi l importante proportion de projets portés par des petites structures, conduisant à une certaine atomisation des crédits au détriment, là encore, de la cohérence et de la priorisation. En outre, la situation financière de ces petites associations n est guère compatible avec le calendrier actuel du financement de l appel à projet. La qualité du service rendu L Ile-de-France bénéficie d une concentration exceptionnelle d acteurs de prévention. La qualité des porteurs de projet en termes d implication et de compétences est un atout majeur pour notre région. Cependant, les projets souffrent d une insuffisance de leur évaluation ne permettant pas de juger de leur qualité, comme de l efficience globale de la stratégie de subventions conduite. Les actions de qualité, ayant fait l objet d évaluation externe, ou basées sur des données probantes et des méthodes validées, sont sans doute insuffisamment valorisées et diffusées. Des partenariats de qualité La plupart des acteurs soulignent la qualité du travail réalisé en partenariat au niveau local. Ces partenariats concernent essentiellement : les autres services de l Etat au niveau départemental, les municipalités et leurs services de santé (Centres municipaux de santé, Ateliers santé ville, services communaux d hygiène et de sécurité, etc.) dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé, les conseils généraux, et l Assurance Maladie (actions des CPAM et des Centres d Examen de Santé). D autre part, les projets menés en établissements scolaires sont considérés comme essentiels dans la démarche locale de prévention et promotion de la santé. Les territoires de proximité sont une priorité affirmée de la politique de santé publique dans la loi HPST et l'action en santé publique des collectivités territoriales en Ile-de-France est forte et incontournable. Ces dynamiques territoriales permettent de mieux construire les actions et d être plus performants dans la recherche de leviers et de financements. L enjeu des inégalités sociales et territoriales de santé De nombreux dispositifs territoriaux coexistent et parfois se chevauchent en Ile-de-France (Villes santé OMS, agenda 21, ateliers santé ville, zones ANTESYS, projet local de santé, projets médicaux de territoires, etc.) tout en s articulant en outre souvent avec d'autres dynamiques. D une façon générale, les programmes territoriaux de santé publique, basés sur les priorités locales et reposant sur une dynamique basée sur une démarche partagée constituent un élément essentiel de la réduction des inégalités de santé. 25/82

L articulation entre prévention et promotion de la santé, soins et médico-social Les centres municipaux de santé, les centres d examens de santé, notamment ceux de la Seine- Saint-Denis, et les réseaux de soins, jouent un rôle conséquent en matière d articulation entre la prévention-promotion de la santé et le soin, en raison de leur nombre important en Ile-de-France et de leur implication en matière de prévention et de promotion de la santé. Certains acteurs sont adossés à des établissements hospitaliers (par exemple les Centres de Soins d'accompagnement et de Prévention en Addictologie). L articulation entre la prévention, l offre de soins, le médico- social et le social apparaît particulièrement nécessaire en ce qui concerne la santé mentale, les conduites addictives et les violences notamment dans les grands ensembles. Enfin, la prévalence croissante des maladies chroniques, appelant un effort renouvelé de prévention mais aussi d éducation thérapeutique des patients, souligne l importance du rôle des professionnels de santé dans une démarche de prévention et de promotion de la santé qui ne saurait être cantonnée aux associations spécialisées. 1.1.1. Bilan des dispositifs de veille et de gestion des alertes existants La veille sanitaire En terme d organisation générale de la surveillance sanitaire, une étape importante est en passe d'être franchie avec la mise en place le 1 er juillet 2010, sur instruction nationale, d une plate-forme régionale associant la C[R]VAGS et la Cire (InVS-ARS). Cette plateforme est dotée d un point focal régional qui a vocation à recevoir, traiter ou réorienter tous les signalements sanitaires et/ou environnementaux susceptibles d avoir un impact sur la santé de la population : maladies à déclaration obligatoire, infections nosocomiales, événements graves survenant dans les établissements de santé, événement sanitaire ou environnemental témoignant de la survenue d'un phénomène décrit comme anormal ou inquiétant, etc. La plate-forme de Veille Sanitaire s appuie sur des compétences de médecins de santé publique, d infirmières de santé publique, d ingénieurs sanitaires, d épidémiologistes, de techniciens sanitaires. Elle regroupe une équipe régionale et huit équipes départementales dans chacune des délégations territoriales de l ARS, permettant ainsi une réponse adaptée en termes de veille et gestion. Les outils de surveillance en population générale (non spécifiques et spécifiques à une pathologie) conçus à des fins d alerte et d évaluation, de même que les outils de surveillance de l activité hospitalière à des fins de gestion de l offre de soins, sont particulièrement bien développés en Ile de France. En population générale le dispositif SURSAUD de surveillance non spécifique s appuie sur les données en provenance des urgences hospitalières (2/3 des passages de la région), des urgences de ville SOS médecins (7 départements sur 8), des décès (90% des décès) et est complété par les données des 8 SAMU, des sapeurs pompiers et d autres sources régionales. Ce dispositif permet le suivi des épidémies saisonnières, de détecter une activité de soins inhabituelle, de valider un signal. Les dispositifs de surveillance spécifiques s appuient avant tout sur les maladies à déclaration obligatoire (MDO) dont l exhaustivité pourrait être 26/82

encore améliorée, et sont complétés par quelques dispositifs non obligatoires (exemple : IST hors VIH et hépatite B) insuffisamment développés. En milieu hospitalier le Centre régional de veille et d action sur les urgences (CERVEAU, partenariat ARS APHP) a permis la mise en œuvre d un dispositif très large assurant le suivi de l activité aux urgences (Cyberurgence), le suivi de la disponibilité en lits de réanimation (Capri) et des lits d aval en MCO et SSR (Serdeau). La veille des effets indésirables liés aux soins s appuie sur des dispositifs spécifiques avec dans certains cas des relais régionaux au sein de l ARS (hémovigilance) ou dans des établissements de santé (six centres régionaux de pharmacovigilance). Les infections nosocomiales (IN) sont déclarées d une part au CClin Paris-Nord qui dispose depuis peu d une antenne régionale en Ile de France et d autre part à l ARS pour les IN graves. L articulation au niveau régional de ces dispositifs dans une perspective de meilleure connaissance des risques liés aux soins dans la région est à créer. Dans le domaine environnemental, l ARS pilote de nombreux dispositifs de surveillance, soit de pathologies en partenariat avec le CAPTV (saturnisme infantile et intoxications au CO), soit des milieux (suivi de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine ; des eaux de baignade, ). La surveillance de la qualité de l air et des expositions au bruit est assurée par des organismes indépendants (Airparif et Bruitparif) ayant des liens étroits avec l ARS. Néanmoins, ces dispositifs présentent parfois des limites. Ainsi, dans le domaine de l'eau potable, le suivi de la qualité repose sur la recherche de paramètres globaux d une dégradation de la qualité ou indicateurs de dysfonctionnements notamment des installations de traitement. Si ce système de surveillance (fixé par directive européenne) est résolument pragmatique et permet d anticiper de nombreuses situations de dégradation de la qualité de l eau, on ne peut exclure la survenue de développement de germes pathogènes, ou d autres agents chimiques dites «émergentes», susceptibles de générer des pathologies dans la population. Or, il n existe pas de système de surveillance de l état de santé de la population permettant de détecter par exemple, des cas de gastro-entérites liés à la consommation d une eau microbiologiquement contaminée. La gestion de crise En matière de gestion de crise le constat à tirer est sans doute plus nuancé, non qu'il n'existerait pas de structures techniquement compétentes mais du fait au contraire de la complexité des systèmes de gestion de crises qui relèvent de plusieurs champs ministériels. L'organisation de l'etat et de ses établissements publics est souvent redondante, ce qui pose la question de la coordination de l'action et des acteurs. A titre d illustration on peut citer les domaines qui touchent l'environnement où certains champs relèvent des services de l'etat, d'autres de l ARS et où il arrive aussi que certains relèvent directement d établissements publics ou d agences nationales. Pour ce qui relève des crises majeures, la situation apparaît plus simple sur le papier depuis que le livre blanc de la défense et de la sécurité nationale a unifié le concept de la stratégie de sécurité nationale et que la loi de programmation militaire du 31/07/09 a posé le principe de la gestion interministérielle de crises majeures quelle que soit leur nature, sous l'autorité du premier ministre et du ministre de l'intérieur au niveau national, et sous l'égide des préfets au 27/82

niveau local. La gestion de crise relève de la compétence des préfets de département et du Préfet de zone qui assurent dans de telles circonstances une autorité fonctionnelle sur l'ars. Le préfet de département est compétent lorsque la crise est limitée au territoire mais le préfet de zone devient compétent lorsque la crise déborde les limites du département. On notera que le niveau régional est inexistant en matière de pilotage de gestion de crise, ce qui ne manque pas de créer une situation complexe dans le champ sanitaire dans la mesure où la Santé a opté pour le regroupement régional de ses ressources et compétences. Il convient d ailleurs de préciser que l'ile de France se singularise par deux spécificités en matière d'organisation générale de défense et de sécurité : la zone Ile de France est mono régionale, contrairement aux 6 autres zones de la métropole, tandis que le Préfet de zone est le Préfet de Police et non comme ailleurs le Préfet de région. En cas de crise majeure les services de l'agence régionale de santé sont placés sous l'autorité fonctionnelle des 9 Préfets qui vont chacun installer un COD ou un COZ : l'organisation opérationnelle s'en trouve donc compliquée d'autant que les niveaux de préparation et d'élaboration des procédures peuvent varier d'un département à l'autre. Dans le cadre d'une crise sanitaire ou d'événement à composante sanitaire forte, l'action de l'ars a vocation à s'inscrire dans le cadre du dispositif ORSEC mis en place par la loi de sécurité civile du 13 aout 2004. Dans ce cadre, les plans blanc élargis départementaux, désormais préparés par le directeur général de l'agence régionale de santé doivent devenir l'outil principal d'organisation des soins pour la région. Ces plans ont vocation à recenser à l'échelon du département l'ensemble des personnes, biens et services susceptibles d'être mobilisés pour une crise sanitaire grave, notamment les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux, et définissent les modalités de leur mobilisation. Force est de constater qu'au sein des plans de gestion de crise (notamment les plans blancs élargis actuels), l'accent a été principalement mis jusqu'à présent sur les établissements en tant qu'acteur de la crise prenant en charge des victimes, au détriment des situations où les établissements sont objets de la crise (inondation, malveillance, épidémie ). Les réflexions sur le rôle que peuvent être appelées à jouer l'ensemble des acteurs de santé dans une situation de crise majeure ont rarement été engagés ou n'ont pas abouti à une concrétisation. L'analyse et les retours d'expériences sur des événements sanitaires récents (épidémie de grippe H1N1) montrent pourtant, en creux, le rôle qu'auraient pu jouer l'ensemble des acteurs professionnels de santé. Il s'agit à la fois d'un rôle direct, prenant la forme d'une participation de professionnels à des actions coordonnées dans le cadre d'un pilotage mis en œuvre par les autorités et d'un rôle indirect de relais auprès de l'opinion publique. Enfin, au delà des procédures et des outils, le poids de l'opinion publique, la facilité avec laquelle les informations circulent grâce aux moyens de communication modernes, la difficulté objective de décrypter leur caractère pertinent ou erroné voire malveillant, et plus globalement la capacité de la population à réagir de manière adéquate face à une menace ou un événement inattendu (concepts de culture de crise et de résilience) devraient constituer un autre volet à prendre en compte en matière de gestion de crise. Le constat montre là encore l'étendue du travail à conduire. 28/82

2.2 Enjeux en IDF et liens avec les principes du PSRS 2.2.1 Réduire les Inégalités sociales et territoriales de santé La réduction des inégalités sociales et territoriales de santé est un des huit principes du plan stratégique régional de santé qui doivent fixer le cap des interventions de l Agence et au cœur de l action du schéma de prévention. Pour y parvenir, nous allons mettre en œuvre les stratégies de promotion de la santé, qui seront développées de façon opérationnelle plus loin. Il s agira de renforcer les capacités et les compétences des individus, en utilisant des démarches s adressant à des personnes et qui se concentrent sur les connaissances, les attitudes, les aptitudes et/ou la motivation individuelle. On s attachera à renforcer les «communautés» en soutenant la cohésion sociale et le soutien mutuel, par la participation de l ensemble des acteurs communautaires (élus, professionnels, décideurs institutionnels et habitants) à des initiatives qui leur permettent collectivement de fixer des priorités qui augmentent et protègent leur santé, leur bien-être et leur qualité de vie. Il faudra aussi viser au développement d environnements favorables à la santé, grâce à des initiatives qui améliorent les conditions de vie et de travail des personnes, l accès à des biens et des services essentiels (alimentation, enseignement, logement, aide sociale, soins de santé, ). Enfin, il s agira de promouvoir des mesures politiques favorables à la santé, soit des mesures qui garantissent certains droits tels une politique macro-économique et de l emploi favorable à la santé, l encouragement de valeurs culturelles visant à promouvoir l égalité des chances. Les populations les plus vulnérables doivent bénéficier en priorité d actions de veille et de prévention adaptées et qui ciblent les principales pathologies infectieuses et situations environnementales à risque de la région. Ainsi la lutte contre la tuberculose ou la surveillance de l infection par le VIH feront l objet d un renforcement spécifique. De même, un programme de veille et de prévention des risques infectieux sera dédié aux personnes âgées en institution. Enfin les situations environnementales à risque, qu elles concernent des secteurs où la qualité de l eau distribuée peut ne pas être conforme ou des zones où l habitat dégradé se concentre, seront l objet d une attention particulière. 2.2.2 Améliorer l état de santé global de la population, Si la réduction des écarts de santé entre groupes de population est une priorité pour l Agence, l amélioration de l état de santé global de la population francilienne est un autre objectif poursuivi. Le diagnostic de l état de santé de la population francilienne est globalement meilleur que celui de la population française, cependant certains indicateurs placent la région dans une situation préoccupante. Ainsi, il faudra notamment développer des actions dans un certain nombre de domaines comme la périnatalité pour diminuer la mortalité périnatale, favoriser le dépistage des cancers chez les femmes (sein, poumon, col de l utérus), prévenir grâce aux systèmes de surveillance, aux actions de sensibilisation et de dépistage et aux actions de vaccination la diffusion des pathologies infectieuses (Tuberculose, infection VIH, hépatites, rougeole, infections à bactéries multi-résistante, etc.). 29/82

2.2.3 Favoriser la continuité des parcours en construisant une culture commune en Santé Publique Historiquement, la notion de santé publique était rattachée à celle d épidémie et d hygiène sociale. La vocation de la santé publique se limitait essentiellement à assurer une prévention collective des maladies infectieuses. Au contraire des pays anglo-saxons, la France n a pas une culture de santé publique suffisamment solide pour évoluer du contrôle des maladies infectieuses à celui des autres problèmes de santé, accidents et maladies chroniques. Durant la dernière décennie, la préoccupation essentielle dans le domaine de la santé a manifestement été d ordre économique. La maitrise des dépenses de santé et la gestion du système de soins, et particulièrement de l hôpital public, ont été au cœur des discussions. L accès aux soins reste encore aujourd hui le souci majeur, bien avant celui de développer une culture de prévention. D autre part, les actions de prévention reposent trop souvent sur une vision biomédicale de la santé. Or la prévention en matière de santé ne peut être réellement efficace que si les conditions de vie offertes à la population lui permettent d éviter d être exposée à un certain nombre de risques et d être en mesure de recevoir un message préventif. La prévention relève donc d une politique globale, incluant aussi bien l amélioration des conditions de travail que les politiques du logement, de la ville, de l environnement, des transports ou la lutte contre la précarité et l exclusion. Il résulte de ces constats que pour lutter efficacement contre les problématiques majeures de santé, il importe de mieux intégrer la prévention dans les programmes de soins, c est-à-dire de construire des parcours de santé complets, d établir une continuité entre un système de soins, encore essentiellement basé sur le curatif, et les nouveaux enjeux de prévention. Partager cette culture de santé publique doit permettre d intégrer dans l approche de soins la prévention primaire (qui cherche à réduire l incidence d'une maladie dans une population saine), secondaire (permettant la détection précoce d'une pathologie en vue d un traitement efficace) et tertiaire (visant à réduire la progression d'une maladie avérée). Elle doit favoriser le décloisonnement entre les nombreux acteurs impliqués par la démarche préventive dans les mondes éducatif, médical, paramédical, social, institutionnel ou de la recherche autour d un objectif commun : améliorer la qualité de vie des Français en leur donnant tous les moyens de préserver leur capital santé. Il est crucial pour cela que dans les politiques municipales et celles des autres institutions, la santé devienne bien transversale et intersectorielle. Cela passera nécessairement par la formation des élus et des cadres territoriaux, mais aussi par l inclusion de cette dimension dans la formation initiale et continue des médecins et autres professionnels de santé. Seule cette évolution permettra aux citoyens de bénéficier d une prestation de santé complète et cohérente dans une logique de réduction des risques. 30/82

(encadré) La démarche «parcours de santé» Le parcours de santé est défini ainsi : Trajectoire ou ensemble d étapes dans un territoire et temps donné à parcourir ou à franchir par l usager, l habitant et le citoyen au sein du système de santé (protection sociale, prévention, soins, médico-social et social et lien social). Ce parcours de santé peut être modulé en fonction de paramètres individuels de la personne (éducation, social, environnement familial, travail, état de santé, etc.), des acteurs de santé, de celles des structures et de paramètres organisationnels. Dans le cadre des travaux pour la définition du Schéma régional de prévention, un travail a été mené dans l objectif de produire un support méthodologique pour l analyse au niveau régional, territorial et local des parcours de santé afin de favoriser une approche intégrée de la prévention. La finalité de la démarche étant : - de prendre en considération les besoins exprimés et les comportements de l usager, l habitant et le citoyen au sein du système de santé et ses différents domaines tels que la protection sociale, la prévention, les soins, l accompagnement médico-social et social et enfin les liens sociaux. - d intégrer la prévention dans les pratiques individuelles et collectives des acteurs de la santé, du soin, du médico-social et du social: placer la prévention en tant que pierre angulaire du système - d amener et accompagner les franciliens à être en capacité de préserver leur capital santé - de contribuer à la réduction des inégalités de santé en renforçant les dispositifs en direction des populations les plus vulnérables Globalement la démarche parcours de santé comprend trois étapes principales telles que suivantes: 1 ere étape : Comprendre ce qui se passe du point de vue de chacun des acteurs et d un point de vue systémique à l échelle d un territoire (épidémiologie) pour l accès aux différentes étapes du parcours de santé en tenant compte des intérêts, des missions, du savoir et des compétences et des limites d action de chacun des acteurs de santé. 2eme étape: Agir auprès des principaux acteurs de santé afin de préserver, voire d accroître le capital santé des franciliens (approche individualisée et collective) par l action sur : - Les déterminants de la santé (environnement, protection sociale, infrastructures, travail, loisirs, etc.) - La communication et l information des franciliens - L aide, la sensibilisation, l information et la formation des professionnels de santé en pluridisciplinarité et les autres acteurs de santé notamment les promoteurs - La mise en place de consultations de prévention - L accompagnement, l accroissement des compétences des aidants familiaux et des aidants associatifs (ex femme relais), la professionnalisation des aidants professionnels 31/82

- L Intégration des associations d usagers à la démarche 3eme étape : Organiser l émergence de nouveaux modes organisationnels, de fonctionnement, de coordination et de communication entre les professionnels de santé, les structures, les associations et les usagers à l échelle d un territoire (clarification, graduation, continuité, fluidité, repérage, diagnostic, accompagnement, prise en charge) en tenant compte des forces et freins en présence (acteurs, organisation et moyens)et en respectant les compétences et les domaines d action de chaque acteur. En conclusion, la démarche parcours de santé est un outil intéressant qui permet d aborder de façon transversale au sein des différentes directions de l ARS et en lien avec les partenaires les thématiques et problématiques désignées comme prioritaires au niveau régional afin de déterminer pour chacun des parcours traités les stratégies d actions communes et spécifiques portant sur les déterminants de la santé, les comportements individuels et collectifs des acteurs de santé, les moyens des structures et les organisations ou dispositifs régionaux et locaux. Ces stratégies d action pouvant être formalisées via les conventions régionales avec les partenaires institutionnels, les contrats locaux de santé, les contrats territoriaux, les contrats urbains de cohésion sociale, les projets éducatifs locaux et les ateliers santé-ville et enfin la programmation régionale en prévention et promotion de la santé. 2.2.4 Améliorer la qualité globale de l offre en prévention et son adéquation aux besoins de la population Le bilan de l offre de prévention issue de l évaluation du PRSP 2006-2010 montre une offre riche mais avec une cohérence limitée, une multiplication de petits promoteurs avec comme corollaire une insuffisance de l évaluation des actions ne permettant pas de s assurer leur qualité. Pour améliorer la qualité de l offre différentes interventions seront promues comme la qualification des acteurs, grâce à l animation du pôle régional de compétence ; le développement de la démarche qualité et la culture de l évaluation qui se fera à travers la mise en place d une procédure de labellisation ; la mise en place d une base de données des opérateurs et actions, véritable outil d identification géographique des actions permettra d opérer, le cas échéant, des réorientations d actions vers des publics qui seraient insuffisamment couverts jusqu alors. Enfin, la coordination des différentes institutions qui soutiennent des actions de santé publique sur le territoire permettra d adapter l offre de prévention aux besoins des Franciliens. 2.2.5 Augmenter la culture du signalement et du risque chez les acteurs de santé, les acteurs institutionnels et les citoyens L appropriation des dispositifs de veille sanitaire par les professionnels de santé, les patients mais aussi par les citoyens dans le domaine environnemental est une des conditions nécessaires au renforcement de la veille. Signaler une maladie à déclaration obligatoire ou tout événement inhabituel survenant dans sa pratique de ville ou hospitalière, participer à un système de veille par la mise à 32/82

disposition, dans le respect du secret médical, des motifs et diagnostics relatifs à ses actes, ne doit plus être vécu comme une contrainte mais comme partie intégrante de l acte de soin car contribuant à la santé des populations et, en retour, éclairant la pratique par une meilleure connaissance des épidémies et des alertes. Le signalement par des associations, auprès des autorités publiques, d un événement environnemental dont on peut supposer qu il fait courir un risque pour la santé des populations avoisinantes doit pouvoir donner lieu, en retour, à une aide «indépendante» pour aider ces associations à documenter la situation et ainsi devenir un interlocuteur plus impliqué auprès des autorités 27. La capacité à faire face des populations mais aussi de l ensemble des acteurs, en situation de crise sanitaire ne peut s envisager que par une appropriation de la culture du risque qui fasse une place de choix à la solidarité (se protéger et protéger les autres). 2.2.6 Mobiliser les professionnels de santé pour renforcer la qualité de la prise en charge et la sécurité des patients, en lien avec l offre de soins Pour assurer la sécurité des patients, la maîtrise des risques sanitaires doit faire partie intégrante de toute démarche de soins. Elle repose en partie sur les systèmes de signalements des événements indésirables sur lesquels les actions d amélioration des pratiques et des processus opérationnels sont en en partie fondées mais aussi sur toutes démarches de minimisation des risques.ainsi il est indispensable de mobiliser tous les acteurs du système de santé et assurer l articulation avec l ensemble des systèmes de signalements, qu il s agisse notamment.de produits de santé ou des infections liées aux soins notamment les vigilances sanitaires. En particulier, la gestion du risque lié à l erreur médicamenteuse évitable, quel que soit le mode de prise en charge du patient, représente un enjeu majeur pour renforcer la sécurité des patients dans l organisation des soins. La maîtrise de la prise en charge médicamenteuse est complexe par le grand nombre de facteurs critiques mis en jeu, la multiplicité des intervenants, la diversité des outils utilisés et la gravité potentielle des erreurs. La plupart des EIG liés au médicament ont pour origine des erreurs de pratique évitables (erreur de prescription, d administration, suivi inadapté ou omission de traitement..). La politique du médicament a évolué grâce à un renforcement du cadre juridique mais aussi à une constante amélioration des dispositifs d évaluation et d accompagnement, plus particulièrement dans les établissements de santé. L ARS est une structure régionale d appui des professionnels de santé dans leurs démarches d amélioration de la prise en charge médicamenteuse des patients. 27 Fiche projet proposée dans le PRSE 2 par le groupe n 4 «préparer l avenir : risques émergents» 33/82

3. Orientations 3.1 Priorités de méthodes en Santé publique 3.1.1 Mobiliser tous les moyens de développement de la promotion de la santé et de la prévention 3.1.1.1 Agir sur l ensemble des déterminants environnementaux et sociaux par une coordination avec les autres acteurs publics L ARS Ile-de-France souhaite jouer le rôle de chef d orchestre et mettre la santé dans toutes les politiques en région pour agir efficacement sur l ensemble des déterminants et réduire ainsi les inégalités sociales et territoriales de santé. Le travail sur les déterminants de la santé ne peut être efficace que dans une action concertée de l ensemble des acteurs dont les compétences ou les activités contribuent à la santé globale de l individu ou des groupes dans leur environnement et leurs contextes de vie. Pour favoriser cette action, il revient à l ARS de mettre en œuvre une dynamique régionale pour agir dès la période périnatale et l enfance en développant une culture partagée de la promotion de la santé et de la prévention auprès des responsables des autres politiques publiques à travers des leviers tels que la Commission de coordination des politiques publiques, la CRSA (commission prévention) et en soutenant les opérateurs menant des actions d éducation pour la santé. La déclinaison locale de cette démarche passe notamment par la sensibilisation des élus et des décideurs et la signature de contrats locaux de santé. L intrication des déterminants de santé et la multiplicité des facteurs interagissant sur chacun d entre eux obligent à une démarche de transversalité, croisant les champs d intervention des acteurs et imposant interdisciplinarité, partenariat, complémentarité, coopération et coordination. L observation de la santé, prenant en compte l ensemble des déterminants (personnels, sociaux économiques, environnementaux, liés aux conditions de travail et à l accès au système de santé ), est en région un élément qui aide à maintenir voire à renforcer le lien entre les politiques sanitaires et médico-sociales, mais aussi sociales, économiques, éducatives, environnementales, culturelles, de l emploi, des loisirs, de l habitat, de l urbanisme, de l aménagement du territoire, de l agriculture. Différents moyens seront utilisés : Développer au niveau régional la coordination entre institutions et l articulation avec les autres plans régionaux L ARS Ile-de-France a pour objectif la mise en place de cadres coopératifs institutionnalisés garants de l effectivité des partenariats. Elle dispose pour cela d outils formels tels que les conventions-cadre, les GIP... qui permettent entre autres d associer différentes organisations aux statuts et logiques institutionnelles différenciées autour du traitement d une problématique. Pour les bénéficiaires, l intérêt de décloisonner des organisations aux expertises plurielles réside dans la continuité de la prise en charge et l approche globale de la personne. 34/82

Des conventions-cadre ont d ores et déjà été signées avec l Education nationale et la PJJ, d autres sont en cours de rédaction notamment avec la DRJSCS, la DRIHL et la DRIAAF. Dans un souci de transversalité, différentes directions de l ARS sont associées à l élaboration de ces accords partenariaux puis à la réflexion menée dans les groupes de travail pour la mise en œuvre des projets et actions. A partir des pistes de collaboration définies et validées par les partenaires, les échanges doivent aboutir rapidement à des propositions concrètes afin que «vivent» les conventions. La nécessité d une organisation facilitant l intersectorialité affirmée entre acteurs s impose. L ARS encourage la sensibilisation voire la formation des acteurs au travail en intersectorialité pour qu ils apprennent à mieux connaître les autres secteurs d activité, leur contexte, leurs attentes, l importance qu ils accordent aux enjeux de santé publique et qu ils soient en outre habilités à devenir des promoteurs de la démarche de promotion de la santé auprès des autres partenaires. Pour une prise en compte systématique des déterminants psycho-sociaux et environnementaux à l échelle de l individu et à l échelle sociétale, l ARS développe une action de plaidoyer auprès des acteurs hors du champ de la santé et auprès des usagers. Le monde de la recherche est associé à cette démarche pour générer et diffuser des connaissances et expérimenter des indicateurs relatifs à ces déterminants. Une attention croissante est portée à l usager qui doit être reconnu comme acteur partie prenante de l élaboration et de la mise en œuvre des politiques publiques. L ARS s engage à lui ménager des espaces démocratiques de consultation et de décision et à lui donner les moyens et les compétences pour intervenir et exprimer ses demandes et ses besoins. L ARS se doit d agir en direction des populations les plus vulnérables pour améliorer l accès aux soins, à la prévention, à l information et à l accompagnement et développer l implication et la participation de ces publics dans le débat démocratique sur la santé. Afin d être au plus près des besoins des populations, l échelon local est le niveau le plus pertinent pour agir sur les déterminants de la santé. L ARS aide à la déclinaison territoriale des orientations nationales et régionales et soutient la mobilisation des partenaires, associations, collectivités territoriales à travers des leviers tels que les conférences de territoire. Un lien permanent doit être établi entre les différents niveaux à travers des phases d appropriation (échelon local) puis de réappropriation (échelon régional ou national) permettant ainsi l émergence d innovations sociales et la mutualisation de pratiques et d expériences. Les plans régionaux santé au travail et santé et environnement viennent en appui à ces préconisations et à l action menée en matière de réduction des inégalités, chacun d eux vise la cohérence avec les autres plans de santé publique. A titre d exemple, la réduction des expositions professionnelles aux substances Cancérigènes, Mutagènes et Reprotoxiques constitue un des axes prioritaires du PNT2, tout comme du PNSE2. Une cohérence entre les actions du PRSE 2 et du PRST 2 sur ce thème a donc été recherchée durant les phases d élaboration des plans. 35/82

L entreprise est un lieu privilégié pour informer et sensibiliser les populations adultes sur les comportements favorables à la santé, les vaccinations, les dépistages, les maladies chroniques Dans le cadre du PRST2, les services de santé au travail voient leur rôle d acteurs de la prévention renforcé, l Agence souhaite les accompagner notamment dans la mise en œuvre dans les entreprises d actions de sensibilisation sur les thèmes de la santé et du bien-être des salariés. L ARS participe au Comité régional de prévention des risques professionnels d Ile-de-France (CRPRP), instance consultative compétente dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail. Les questions de santé environnementale concernent l ensemble de la population et impliquent de nombreux acteurs. Elles revêtent à ce titre une importance particulière et doivent faire l objet d une large information, afin de permettre une appropriation collective et partagée. Le Plan Régional Santé Environnement 2 met en exergue les populations sensibles, en effet, toutes les études montrent qu il existe un lien fort entre inégalités sociales, vulnérabilité sociale, et exposition environnementale. L ARS Ile-de-France dans sa mission première de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé intègre dans son schéma régional de prévention, certaines actions du PRSE2 qu elle pilote ou soutient. Développer les mesures d Evaluation de l Impact sur la Santé (EIS) Agir sur l ensemble des déterminants de la santé suppose l interpellation directe des décideurs sur leur responsabilité et l impact de leurs décisions sur la santé publique, l ARS Ilede-France s attache à développer l appropriation de la méthodologie d évaluation d impact sur la santé en tant qu outil d aide à la décision pour la santé globale de l individu et des groupes mais également pour la réduction des inégalités sociales et territoriale L Evaluation d impact en santé (EIS) est une démarche qui s est développée au cours des dix dernières années sur la base des valeurs et des principes de la promotion de la santé. Elle est considérée comme une pratique prometteuse pour favoriser l établissement de politiques publiques favorables à la santé et équitables, tel que recommandé par la Charte d Ottawa pour la promotion de la santé (OMS, 1986). L ÉIS vise à identifier des éléments d une politique ou d un projet qui pourraient avoir des effets défavorables sur la santé de la population et des différents groupes sociaux qui la composent. Elle informe les décideurs sur la teneur de ces impacts potentiels et des pistes possibles pour y remédier, généralement, avant qu une décision définitive ne soit prise. Habituellement, une telle démarche est entreprise pour des politiques ou des projets qui n ont pas la santé comme visée première, et pour lesquels les effets sur la santé ne sont pas 36/82

forcément pris en compte. Elle vise donc à éclairer la décision publique pour éviter les répercussions négatives sur la santé et maximiser les effets potentiellement positifs. Les EIS peuvent être de niveau supranational, national ou local. Elles peuvent être institutionnalisée ou d initiative locale. Les valeurs généralement acceptées (Göteborg, OMS, 1999) qui sous-tendent la pratique de l ÉIS sont les suivantes :. La démocratie, qui rappelle le droit des citoyens de participer à l élaboration, l adoption et la mise en œuvre des politiques qui influencent le cours de leur vie ;. L équité qui mène à considérer non seulement les effets sur la santé de la population, mais aussi à tenir compte des effets différenciés selon les groupes d une même société; Le développement durable indiquant la nécessité de tenir compte des effets à court terme, mais aussi à long terme des politiques à mener;. L utilisation éthique des connaissances, qui rappelle l importance de la rigueur dans la collecte et le traitement des informations, mais aussi l importance d aborder l ensemble des déterminants socio-économiques de la santé. L intérêt croissant pour l ÉIS s explique par les bénéfices potentiels pour toutes les parties prenantes engagées dans la démarche, les décideurs, les acteurs de la santé, les secteurs économique et social, et la communauté en général. La démarche de l EIS comprend cinq étapes. La première est le dépistage, qui permet de d estimer si le sujet mérite ou non de conduire une EIS, à quelle échelle, pour quelle échéance etc. Ensuite, le cadrage, qui délimite le champ et la planification du travail. On essaie là de modéliser les divers déterminants, populations susceptibles d être affectés par la décision publique, on en déduit la méthode et l organisation des travaux adaptées. Puis l analyse, où l on apprécie l impact proprement dit, grâce à l'analyse de données issues de la littérature scientifique et/ou «grise», d enquêtes, d entretiens et/ou de débats publics. Enfin, les recommandations, présentées aux décideurs, pour réduire les impacts négatifs potentiels ou maximiser les effets positifs. Puis, l évaluation, pour suivre l impact réel de la politique ou du projet. L ARS Ile-de-France veut développer cette démarche comme contribution à la réduction des inégalités sociales de santé. A partir des premiers contrats locaux de santé, en Seine-Saint- Denis, une démarche EIS a été enchâssée dans les contrats de trois communes Epinay (politique éducative), Saint-Denis (politique de rénovation de l habitat ancien dégradé) et Montreuil (politique de logement). S appuyer au niveau local sur les Contrats locaux de santé (permettant des actions sur les déterminants, dont le logement, les transports, la promotion de la santé, ceci impliquant une sensibilisation des élus aux déterminants des inégalités sociales et territoriales de santé, et une formation des cadres territoriaux- annexe 5) (A écrire) 37/82

(encadré) L outil de catégorisation des résultats de Promotion Santé Suisse Le système de catégorisation des résultats a été mis au point à partir d un modèle récent d évaluation en promotion de la santé (Don Nutbeam, 2000), basé sur les concepts de la Charte d Ottawa et sur le principe que toute évolution des comportements ou évolution sociétale est en fait influencée par un grand nombre de facteurs externes. L outil de catégorisation a ensuite été adapté par l INPES au contexte français. Il est fondé sur l hypothèse que la santé ne peut être atteinte qu en passant par un certain nombre de stades intermédiaires. Que permet-il de faire? Il permet tout d abord de localiser des problèmes de santé, des déterminants à ces problèmes, mais aussi des résultats planifiés (par rapport à des objectifs), et des résultats effectivement atteints. Il permet surtout de mettre en évidence les interrelations qui existent entre ces différents éléments ; ce qui va ouvrir la discussion entre les différents partenaires ayant des intérêts différents dans le programme. Il peut être utilisé à différents niveaux : au niveau d un projet, d un programme local, régional ou national, ou encore au niveau d une structure. C est un instrument d analyse qui sert au développement de la qualité. Dans ce sens, il devrait susciter une réflexion commune. Idéalement, il ne sera donc pas utilisé seulement par la direction de projet ou l évaluateur mais discuté plutôt par l équipe projet et les principaux participants au projet, pour bâtir des stratégies d action, pour mettre en évidence l impact d un projet et donc légitimer l investissement financier vis-à-vis des pouvoirs publics, ou encore pour positionner une structure ou un projet dans le cadre d un programme plus large. Il semble en ce sens qu il soit un outil utile dans le cadre de la construction des Contrats Locaux de santé. 3.1.1.2 Activer des leviers pour une évolution positive de l offre régionale en prévention L ARS va mettre en place ou s appuyer sur différents dispositifs et outils pour améliorer la qualité et la cohérence de l offre francilienne en prévention : La professionnalisation des acteurs est un axe primordial de progrès qui s appuie en premier lieu sur les prestations proposées par le Pôle Régional de Compétences (voir encadré ci-dessous). Mais l ARS d Ile-de-France dispose aussi de compétences internes en Education pour la Santé, grâce aux Conseillers EPS issus de la CRAMIF qui constituent le service d «Appui aux opérateurs», et offre donc à ceux qui le souhaitent aide et conseils pour monter ou améliorer leur projet. 38/82

(Encadré) Pole régional de compétences en Education pour la Santé et Promotion de la santé (PRC EPS) Le pôle régional de compétences est une plateforme opérationnelle de ressources et de services en Education pour la Santé. Issu d une démarche nationale, impulsée par l INPES, il est cofinancé par l INPES et l ARS. Ses missions Le pôle vient en appui des acteurs en prévention et promotion de la santé pour assurer : La professionnalisation des acteurs pour une meilleure réponse aux besoins spécifiques de la population, L amélioration de la qualité des actions d éducation et de promotion de la santé, La déclinaison de la politique régionale de santé publique en contribuant à une meilleure couverture territoriale en actions de promotion et d éducation pour la santé Sa composition Le pôle est constitué de 6 associations qui contribuent aux prestations proposées : - L IREPS (fédération des CODES de la région) qui est le «porteur» du pôle - AIDES, ANPAA, CRIPS, Fédération Addictions et Institut Renaudot Son fonctionnement Le pôle propose un programme régional et mutualisé de prestations : formations, conseils méthodologiques, centre de ressources documentaires, espaces d échanges de pratiques, Un accent particulier est mis sur le développement de la démarche qualité, de l évaluation et de la valorisation des actions entreprises En Ile de France, une organisation particulière a été mise en place, appelée «Dispositif coordonné d appui aux opérateurs», assurant les prestations et la coordination de celles-ci autour des besoins identifiés des acteurs. Ce dispositif comporte les étapes suivantes : - analyse de la demande de formation ou d appui méthodologique au cours d un entretien avec un chargé de projet - proposition de parcours négocié (types de formations nécessaires, appuis méthodologiques, échanges de pratiques) - mise ne œuvre du parcours et suivi - évaluation à distance La mise en place d une base de données des opérateurs et actions, véritable outil d identification géographique des actions permettra d opérer, le cas échéant, des réorientations d actions vers des publics qui seraient insuffisamment couverts jusqu alors. Le développement d une coordination entre les différentes institutions qui contribuent aux actions de santé publique dans la région IDF constitue un axe important de travail. En effet, l ARS ne peut appréhender la politique de santé publique uniquement au travers de ses propres contributions dès lors que d autres partenaires institutionnels agissent, 39/82

à ce titre, sur le territoire francilien. En conséquence, elle vise à se coordonner avec ces financeurs, dans le cadre d une approche croisée des actions soutenues et en vue d adapter sa politique au service des Franciliens. La contractualisation pluriannuelle avec les opérateurs est un outil qui permettra non seulement de sécuriser les associations, actuellement suspendues à l incertitude des subventions annuelles, mais aussi d adapter la chronologie des soutiens à celle des actions de prévention, et d alléger les contraintes administratives pour les opérateurs comme pour les services de l ARS, au bénéfice de missions plus productives. Le développement de la démarche qualité se fera à travers la mise en place d une procédure de labellisation, présentée ci-dessous : Eléments de contexte et d enjeu L ARS reprend à son compte les observations tirées de l évaluation du PRSP* : Des actions conduites et insuffisamment valorisées, une visibilité insuffisante au regard de la qualité des actions conduites, une certaine fragilité dans la démarche de priorisation des actions soutenues et une méconnaissance de l effet des actions financées. Elle place la qualité au centre de ses préoccupations, en y ajoutant le souci du juste coût et la valorisation de stratégies d action respectueuses des besoins et des attentes des personnes, L une des marges d action pour garantir la qualité des actions conduites est de faire appel aux données probantes de la science pour que les actions conduites, dans le domaine de la prévention ou du soin, répondent à cette exigence. Pour les opérateurs, la démarche qualité se traduit par des actions d optimisation des modes d organisation ou de stratégie de mise en œuvre, voire de mutualisation de fonctions support. Elle va de pair avec un travail en réseau des acteurs de terrain pour une plus grande cohérence des actions conduites sur les territoires. Elle sous-tend un ciblage des actions de terrain vers les publics et les territoires le plus en besoin, et des actions au plus près des besoins des populations. L ARS, afin de valoriser la démarche qualité, de s engager sur la qualité des services attendus et de développer la culture de l évaluation, a décidé de créer un label pour les actions qu elle souhaite valoriser voire développer. L IDF est d ores et déjà engagée historiquement dans la labellisation depuis plus de 10 ans Initié en 2000 par L Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie d'ile-de-france (URCAMIF), le programme ARCADE (Action Régionale Contre les Atteintes Dentaires des Enfants) est construit autour d un système de labellisation d actions de prévention buccodentaire ; les labels étant octroyés sur avis d un comité scientifique composé d experts. La procédure d audit des dispositifs permet de garantir, dans la durée, la conformité de la mise 40/82

en œuvre de l action labellisée par rapport au cahier des charges du programme. A ce jour 30 labels ARCADE sont en cours au bénéfice de 25 promoteurs Franciliens. Un label pour l ARSIF, qu en attendre Le label est destiné à reconnaitre la qualité d une organisation d acteurs de prévention au bénéfice d une population ciblée, répondant à un besoin clairement exprimé sur son territoire d intervention, et au service d une stratégie d intervention ayant fait ses preuves La labellisation ouvre la possibilité pour les promoteurs d être identifiés sur le site Internet de l Agence et d utiliser le logo ARS dans leurs publications, actant ainsi de la qualité reconnue de leur action. De plus, la labellisation est un critère d appréciation dans l instruction des projets déposés dans le cadre de la programmation de l Agence Régionale de Santé d Ile-de- France dans le domaine de la Prévention et Promotion de la santé. L enjeu de la labellisation pour l ARS est d abord de promouvoir une dynamique qualité par la valorisation de projets de qualité reconnue, répondant aux orientations régionales arrêtées dans le schéma régional de prévention. Elle est aussi de garantir une plus grande cohérence des actions soutenues au sein de la région dès lors que la labellisation repose sur un cahier des charges clair et transparent, offrant aux opérateurs une meilleure visibilité dans ce qui est attendu. Elle peut conduire à mutualiser les compétences, expériences et ressources des acteurs locaux de la santé publique. Enfin, afin de permettre des expérimentations dans des domaines où des données probantes et des méthodes validées n existent pas encore, l ARS mettra en place un «Label Innovation» pour susciter des projets d interventions innovantes. Le label ARSIF, ses grands principes Le label ARSIF s adresse aux projets de vocation locale ou régionale et se destine à être accessible à tous les promoteurs quelque soit leur taille Le cahier des charges des labellisations prévoit un socle commun construit, avec les acteurs de terrain, autour des principales missions dévolues à la prévention et respectant les principes de la charte d OTTAWA : Démarche active, allant vers les populations, pour développer leur autonomisation, et respectant leur culture Privilégiant les démarches communautaires portées par les pairs Projets multi partenariaux (Associations, acteurs sociaux, collectivités, assurance maladie, etc.) Actions multi niveaux qui au delà du public cible interviennent sur l entourage et le milieu de vie Stratégies d intervention/pratiques évaluées, notamment celles ayant fait l objet de consensus d experts (selon études, recommandations nationales, conférence de consensus, référentiels nationaux etc.), 41/82

Des annexes pourront secondairement préciser ce cahier des charges sur des axes thématiques ou de méthode interventionnelle. Ce cahier des charges pourra faire l objet d adaptations sur proposition du comité d expert Le label ARSIF prévoit l engagement pour les opérateurs de produire un rapport annuel d activité, quantitatif et qualitatif des actions réellement conduites Le label sera délivré pour une période définie, maximale de 5 ans et son renouvellement soumis à la décision d une commission ad hoc regroupant des experts internes et externes à l ARS et conditionné par les résultats d une procédure d évaluation réalisée en 2 temps : - premier temps : une auto-évaluation à réaliser dans les 2 ans qui suivent l attribution du label, - second temps : une évaluation externe, effectuée au cours de la dernière année d attribution du label conduite par l ARS en collaboration avec l INPES La labellisation va de pair avec une organisation régionale qui prévoit la mise en place d un comité ad hoc et de référents thématiques chargés d instruire les dossiers et de présenter en qualité de rapporteur les projets au comité L ARS accompagnera les opérateurs dans cette démarche dans le souci de permettre l accès au plus grand nombre. Cela s inscrit dans la démarche globale d accompagnement des opérateurs initiée en 2011 par l ARS IDF, conduite par la cellule d appui aux opérateurs dédiée, et axée dans un premier temps sur l accompagnement méthodologique des opérateurs à la hauteur de leurs besoins. Développer la culture de l évaluation Le volet évaluation des actions en prévention et promotion de la santé fait partie intégrante de la qualité et vient naturellement s inscrire dans la démarche de labellisation Mais l évaluation a des objectifs spécifiques. Habituellement, elle est définie comme consistant à formuler un jugement sur les modalités ou les résultats de la mise en œuvre des actions PPS. Ce jugement s appuie sur la base du recueil et de l analyse de critères définis en amont dont l atteinte se mesure à travers des indicateurs. L évaluation sert à donner du sens aux actions : elle donne de la transparence et de la visibilité pour les financeurs et les bénéficiaires elle aide l opérateur à prendre des décisions sur les actions qu il mène. Comment le SRP peut-il inciter au développement de cette culture d évaluation? - Donner de la visibilité à l évaluation : Pour que la culture d évaluation se développe, il est nécessaire que son rôle soit reconnu et que son utilisation ait un impact sur l action (renouvellement, réorientation, arrêt,..). 42/82

Pour cela, l ARS intègre les résultats de l évaluation dans les choix des actions et des acteurs. Elle souhaite développer ce rôle au long des 5 ans du SRP. Assurer un retour d information et d échanges entre l ARS et les opérateurs est un autre facteur à privilégier pour sensibiliser l ensemble des acteurs de l importance de la démarche. Une évaluation bien menée qui montre l intérêt d une action est un facteur puissant pour valoriser le développement de la culture d évaluation. - Accompagner les opérateurs dans la mise en place d une démarche évaluative : La mise en œuvre d une démarche projet - qui inclut la démarche évaluative - nécessite de pouvoir disposer de connaissances et de formations adaptées. C est pourquoi l ARS a jugé que parallèlement à une augmentation des exigences, il était indispensable d aider et d appuyer les opérateurs sur ce point en développant des séances d informations, de formations et des accompagnements individualisés ciblés avec l appui du pôle régional de compétence (PRC). Ce travail se fait en lien avec l INPES qui finance et participe au PRC. - Proposer des cadres d évaluation : L ARS propose un cadre général pour la demande d évaluation des actions en PPS. Ce cadre général s inscrit dans le guide du promoteur qui est publié chaque année. Ce cadre sera revu et enrichi en partenariat avec les opérateurs et les différents acteurs de l ARS. le développement de la culture de l évaluation implique, en complément d un cadre méthodologique, l de proposer des outils d évaluation adaptés. Trois options sont possibles : tout d abord, la diffusion des outils de l INPES (mais il ressort que les outils proposés correspondent plus souvent à des outils de construction de projet qu à des outils d évaluation (Preffi 2.0, outils suisse de catégorisation de résultats, etc.) ; ensuite, la mise à disposition d outils d évaluation produits par les opérateurs (ces outils grilles/ questionnaires - sont systématiquement demandés par l ARS, mais la mise à disposition vers d autres opérateurs sera à clarifier) ; enfin, la création d outils en groupe de travail associant partenaires et acteurs du champ de la PPS. - Réaliser des évaluations en partenariats avec des opérateurs La réalisation de travaux en commun sera développée : soit indirectement sous forme de financement d études scientifiques débouchant sur des données probantes ; soit sous forme de travaux en commun pour définir des évaluations permettant de mettre en évidence l atteinte d objectifs de PPS ou des résultats utiles aux bénéficiaires de ces actions. 43/82

Quels sont les objectifs du SRP en termes de développement de la culture d évaluation? De façon plus concrète, ces différentes modalités de développement de la culture d évaluation s appuieront sur les objectifs suivants : - Mettre à disposition des cadres d évaluation spécifiques (études scientifiques avec financement dédié en relayant les travaux de l INPES sur ce sujet - données probantes). - Améliorer le taux et la qualité des réponses des opérateurs aux questionnaires de collecte des résultats d évaluation des actions de PPS. Quantitativement, augmenter le taux de réponse de 70 % à 90 % en 5 ans Qualitativement, faire progresser de 20 à 50 %. le pourcentage des indicateurs de résultats complétés et cohérents avec l action visée - Réaliser des évaluations en partenariat avec des opérateurs pour des évaluations partagées (évaluations de structures) Un plan annuel d évaluation des structures sera établi chaque année. Les évaluations donneront lieux à des rapports, qui seront diffusés une fois que les opérateurs évalués auront validé un premier rapport intermédiaire. - Mettre à disposition les données probantes identifiées par des institutions compétentes comme l INPES ou celles produites à travers des études financées par l ARS. - Mettre à disposition des outils d évaluation sur le site Internet de l ARS. L objectif est d arriver au bout de 5 ans à couvrir les principaux types d action. Pour mémoire, dix types d action avaient été identifiés dans le cadre de la nomenclature DGS. Le contrôle de l engagement dans un label : l audit Quand un opérateur décide d entrer dans le cadre d un label donné par l ARS, il s engage également à accepter un audit qui s assurera que les engagements sont respectés. Cet audit est un gage d amélioration de la qualité. Les rapports d audits seront également diffusés auprès des opérateurs dans un esprit d amélioration de la qualité de ces actions. 44/82

3.1.1.3 Développer des partenariats avec la recherche et l observation territoriale de la santé En santé publique, l Agence souhaite engager des partenariats avec les laboratoires de recherche dans différents domaines. Dans le cadre de la prévention, promotion de la santé, l agence a un fort besoin de résultats d études (recherche-actions) pour développer des actions dont l efficacité est prouvée. L agence entend soutenir des projets de recherche interventionnelle en partenariat avec d autres institutions (INPES, etc.). La Direction de la santé publique, Pôle prévention, promotion de la santé participe à une réflexion menée dans le cadre d un groupe de travail de l IReSP sur l intérêt et les limites de reproduire des recherches interventionnelles réalisées dans d autres pays. Une collaboration entre l Agence, l INPES et l Institut de Recherche en Santé Publique du Québec (INRSPQ) sur la nutrition, vise à échanger sur les actions «prometteuses» en matière de nutrition. De ce type de collaboration peut advenir le développement et l évaluation d actions ayant montré leur efficacité dans d autres contextes culturels et de santé publique. Par ailleurs, le développement des nouveaux dispositifs contractuels contribuant à réduire les inégalités sociales de santé doit être évalué. Ainsi un projet de recherche sur l impact des contrats locaux de santé dans la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé sera développé avec le laboratoire de santé publique de la faculté de médecine de Bobigny et l Inserm (UMRS 707). Il est aussi nécessaire d améliorer le niveau de connaissances en épidémiologie et en sciences sociales dans un certain nombre de domaines (santé mentale, facteurs associés à la mortalité périnatale, santé des jeunes, etc). Ceci sera favorisé grâce au soutien et à des partenariats avec des équipes de chercheurs pluridisciplinaires. Enfin, de façon à mieux définir et évaluer les actions à mettre en œuvre à un niveau territorial fin, communal par exemple, il est nécessaire de développer l observation territoriale de la santé. En effet, si les données sur les déterminants sociaux économiques et environnementaux et les données de mortalité sont disponibles à un niveau fin, peu d information existe à l heure actuelle en matière de morbidité. Dans ce cadre, il serait judicieux de se rapprocher des Ateliers santé ville (ASV), dispositif relevant de la politique de la ville, qui développent des «diagnostics locaux de santé» depuis plusieurs années. 3.1.2 Développer le rôle des professionnels de santé dans le domaine de la prévention (en cours de révision) Le premier axe de valorisation du rôle en prévention des professionnels de santé passe par le développement des pratiques cliniques préventives et l intégration de la prévention aux parcours de santé. Les pratiques cliniques préventives s entendent comme les actes de prévention intégrés aux soins. Elles comprennent le conseil, les actes de prévention primaire non individualisés dans les statistiques (vaccinations, par exemple), la pratique ou la promotion de dépistages (par 45/82

exemple : diabète de type 2, insuffisance rénale chronique, cancers du sein, du col et colorectal) ainsi que les actions visant à limiter les conséquences d une affection chronique existante (prise en charge selon les recommandations scientifiques, éducation thérapeutique intégrée aux soins). En matière de prévention, les professionnels de santé du secteur ambulatoire, notamment ceux du premier recours, sont dans une position privilégiée, car ils ont une légitimité aux yeux de la population et assurent l essentiel des soins. Dans le domaine de la prévention en Ile-de-France, en l absence de pilotage et en conformité avec l OMS 28, l offre s est développée de manière éclatée, fragmentée et pour partie hospitalocentrée pour l ETP (éducation thérapeutique du patient). A titre d exemple, sur les 465 programmes d ETP autorisés en Ile-de-France fin mars 2011, 90% sont d initiative hospitalière. Mettre à jour. En outre, notre région se caractérise par d importantes inégalités sociales de santé, notamment en matière de prévention, qu il importe de réduire. Le développement du rôle des professionnels de premier recours dans le domaine de la prévention par la promotion des pratiques cliniques préventives devrait permettre d améliorer l efficience et l équité. Cependant, l analyse de la littérature scientifique montre que la situation française comporte de nombreux freins et peu de leviers. Les freins essentiels sont l absence ou l insuffisance de formation en santé publique des praticiens, à la relation soignant/soigné et à l ETP, la quasi absence de travail en équipe et le paiement à l acte quasi exclusif des professionnels de santé libéraux. Tous ces freins ne peuvent être levés ou réduits que par des modifications réglementaires. Toutefois des leviers existent. Il s agit essentiellement du développement des exercices regroupés tels les centres de santé, et les maisons de santé pluriprofessionnelles qui rendent possible un travail en équipe, lequel constitue un des fondements à la promotion des pratiques cliniques préventives, des nouveaux modes de rémunération ( note bas de page) et notamment le module 2 sur l ETP, mais aussi la volonté forte des auxiliaires médicaux dans le cadre des protocoles de coopérations interprofessionnelles. Dans le cabinet médical au quotidien (vaccinations, orientation vers les dépistages, vers l ETP pour les maladies chroniques, etc.) Dans la mesure où 85% des assurés avaient choisi un médecin traitant fin 2008 (généraliste dans plus de 99% des cas), le médecin généraliste est naturellement l acteur essentiel de la prévention. En effet, il est la porte d entrée essentielle dans le système de santé : il est chargé des soins de premier recours tant préventifs que curatifs, il assure la majorité des soins des personnes atteintes de maladies chroniques, il oriente le patient dans le parcours de soins. Toutes choses qui font de lui un prestataire régulier et donnent naissance à une relation, de confiance le plus souvent. 28 Organisation mondiale de la santé. Rapport sur la santé dans le monde 2008. Les soins de santé primaires Maintenant plus que jamais. Genève : OMS ; 2008. 46/82

Toutefois, force est de constater qu une partie des généralistes ne saisit pas toutes les opportunités pour développer les actions de prévention dans leur pratique clinique. Il est nécessaire de mettre en œuvre des stratégies permettant de mieux les intégrer. L intégration des pratiques cliniques préventives dans l activité du généraliste (prévention intégrée aux soins) pourrait être fondée sur une action combinée comprenant trois éléments : l utilisation d un guide, la mise en place d un système de rappel et la formation. - Le plus simple et le plus efficient semble que cette intégration repose sur l utilisation d un guide pratique de prévention en fonction des caractéristiques du patient (sexe, âge, antécédents, pathologies, environnement socioculturel, etc.). Dans ce cas, il conviendra de demander à l INPES de le réaliser. Son avantage est qu il ne nécessite pas de modification réglementaire pas plus que du mode de rémunération. (est-ce que ca existe ailleurs?) - Un système de rappel automatique intégré aux logiciels médicaux, selon certaines caractéristiques du patient (âge, pathologie,..) est de nature à s insérer dans la routine des soins (voir fiche-action). - La formation à la relation soignant/soigné incluant l ETP des médecins généralistes (voir fiche-action). Cette formation est fondamentale 29, car elle permet de centrer les soins sur la personne, de comprendre les patients dans leur singularité, c est-à-dire en fonction de leurs caractéristiques médicales, mais aussi contextuelles, professionnelles et socioculturelles. Un des fondements du développement des pratiques cliniques préventives est le travail en équipe. Dans l idéal, il permet la mise en œuvre de leviers permettant le changement : systèmes de rappel, équipes d amélioration de la qualité des soins, intervention multi facettes ou combinées et dans une perspective proactive vis-à-vis de la population, des interventions visant le patient 30. En Ile-de-France, les exercices regroupés correspondent d abord aux centres de santé. Au nombre de 303, ils sont implantés préférentiellement dans les zones défavorisées et ils représentent typiquement des équipes de soins de santé primaires comme les conçoit l OMS 31. En 2010, 225 environ étaient des centres polyvalents et/ou médicaux offrants une gamme variée de services à une population de plusieurs centaines de milliers de personnes. En revanche, les maisons de santé pluri-professionnelles sont encore peu nombreuses et les nouveaux modes de rémunération encore au stade expérimental, de ce fait, elles jouent un rôle modeste sur le plan quantitatif. Cependant, leur vocation est de prendre toute leur place en médecine ambulatoire pour laquelle elles pourraient constituer le pivot de développement des pratiques cliniques préventives (voir fiche-action). Un autre axe d implication des professionnels de santé est leur participation aux programmes de prévention mis en place. Nombre de médecins sont déjà partie prenante de programmes locaux ou régionaux, comme les actions de promotion des dépistages organisés, ou des campagnes de vaccination. Il est certain cependant que des axes de progrès existent, 29 Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. L amélioration des pratiques cliniques préventives à l égard des habitudes de vie. Montréal ; 2009. Editeur? 30 Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. L intégration des pratiques cliniques préventives. Montréal ; décembre 2007. 31 OMS, 2008, op cite. 47/82

particulièrement en matière de lutte contre les addictions où la mise en œuvre d une stratégie régionale de promotion du «Repérage précoce et intervention brève» (dit RPIB) améliorerait notablement la situation de la consommation alcoolique. Dans le cadre des travaux de l'oms, il a été démontré qu'un simple conseil de quelques minutes peut réduire d'un tiers le nombre de buveurs excessifs (ref). Mais les autres professionnels de santé (pharmaciens, sages-femmes, masseurskinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, infirmières, orthophonistes) ont aussi toute leur place dans la plupart des programmes mis en place. La coopération entre professionnels de santé peut être une source d efficience du système de santé, particulièrement dans le domaine de la prévention dans laquelle le patient n est, le plus souvent, pas demandeur d une intervention. Pharmaciens : un rôle de conseil et de suivi à développer D une manière générale, les pharmaciens ont des pratiques préventives de routine lors de la délivrance des produits de santé, en particulier des médicaments : vérification que les médicaments sont compatibles avec les caractéristiques du patient en termes d âge, de sexe, de pathologie, d état du moment ; absence d interactions médicamenteuses ; conseils pour la prise du médicament ; vérification de la capacité du patient à prendre le médicament ; conseils et orientations. Les pharmaciens veulent s investir pleinement dans leur mission de santé publique, jouer un rôle dans l information des personnes, relayer ou participer aux campagnes de sensibilisation, de vaccination, de dépistage. A réglementation inchangée, en particulier en l absence d une rémunération spécifique, le développement de pratiques préventives suppose que cette activité soit rémunérée par la vente d un produit de santé à visée préventive. Cette contrainte financière impose de limiter ce développement à quelques actions ciblées qui pourraient être la promotion des vaccinations antigrippale, contre la rougeole, le tétanos, la coqueluche, le papillomavirus, auprès des personnes chez lesquelles elles sont recommandées (voir fiche-action). Cependant, d autres pistes méritent d être explorées : - par son contact journalier avec la patientèle, le pharmacien est en capacité d identifier, de détecter la non observance des traitements ou le mésusage de ceux-ci et ainsi participer à un meilleur suivi thérapeutique des malades. Des études ont montré que 80% des personnes atteintes de maladies cardio-vasculaires ne prennent plus correctement leur traitement au bout de 5 ans (ref). Le pharmacien sera prochainement en capacité, en accord avec le médecin dans le cadre des coopérations entre professionnels, d intervenir et d assumer le renouvellement des traitements chroniques instaurés. Un travail sera mené avec les professionnels concernés (pharmaciens et médecins) pour construire une expérimentation. - L accès des jeunes à la contraception passe obligatoirement par le pharmacien et trop souvent même directement pour la «pilule du lendemain»! Un programme en 48/82

coordination avec tous les professionnels concernés (médecins, sages-femmes, infirmières scolaires) sera expérimenté et évalué pour favoriser l information et l accès à tous les moyens de contraception et diminuer les IVG. (voir fiche-action) Chirurgiens-dentistes : La prévention au quotidien Les chirurgiens-dentistes intègrent dans le cadre de leur exercice clinique professionnel des pratiques cliniques préventives de routine : bilan lors du premier examen d un patient, examen bucco-dentaire conventionnel chez les enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, conseils d hygiène alimentaire et d hygiène bucco-dentaire, pratique de scellement de sillons et pose de vernis fluorés. Au-delà de ces pratiques individuelles, les chirurgiens-dentistes participent aux programmes collectifs de prévention bucco-dentaire (éducation à l hygiène et dépistage) qui sont menés dans les écoles et envers les populations particulièrement fragiles que sont les personnes âgées dépendantes (dans les EHPAD) et les personnes en situation de handicap. Les addictions, et particulièrement les consommations de tabac et d alcool, ont des conséquences sur l état bucco-dentaire, et les chirurgiens-dentistes, au-delà des conseils individuels de sevrage qu ils peuvent délivrer dans leur cabinet, doivent être intégrés aux campagnes de prévention. Parallèlement, les chirurgiens-dentistes sont amenés à dépister des affections buccales comme les cancers. En 2005, l incidence de ces derniers était de 7 500 nouveaux cas pour 1 875 décès et une survie à 5 ans de 40%. La moyenne d âge au moment du diagnostic était de 61 ans chez l homme et de 65 ans chez la femme. La consommation concomitante de tabac et d alcool multiplie par 15 le risque de cancer. Depuis 2 000, l incidence baisse chez l homme, mais augmente chez la femme du fait de l augmentation du tabagisme féminin. La détection précoce de lésions précancéreuses permet dans la majorité des cas d éviter l évolution vers le cancer. Les cancers buccaux représentent donc un problème important de santé publique dans lequel les chirurgiens-dentistes ont un rôle majeur à jouer qu il convient de développer. Sages-femmes : (A compléter) (Encadré ETP) Stratégie de développement de l éducation thérapeutique du patient L éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à donner au malade des connaissances, des savoirfaire et des attitudes lui permettant de mieux gérer son traitement, de prévenir certaines complications, de s adapter à des situations nouvelles et d améliorer sa qualité de vie. Elle concerne en principe toute personne atteinte d une maladie chronique, soit 15 millions de personnes en France et 3 millions en Ile-de-France. L offre d ETP actuelle est développée selon deux modalités. La première est constituée par les programmes qui sont des prestations limitées dans le temps, pluridisciplinaires, individuelles ou collectives, structurées, organisées, centrées sur les besoins du patient et évaluées. Ils sont autorisés par l ARS sur la base du respect d un cahier des charges. En Ile-de-France, sur les 612 programmes autorisés le 1 er octobre 2011, 84,5% émanent de services hospitaliers. Leur impact reste marginal et n est pas équitable car les patients qui en bénéficient ne sont pas ceux dont le besoin est le plus grand. 49/82

La deuxième est l ETP intégrée aux soins, ou culture éducative, ou intention éducative de tout soin. Elle doit répondre à des critères de qualité définis par le Haut conseil de la santé publique (accessible à tous les patients, permanente, ancrée dans la relation soignant/soigné, etc. 32 ). Les deux modalités de l offre d ETP devraient être développées selon les principes suivants : équité, efficience, qualité des soins, lutte contre les inégalités, territorialisation des actions, implication des usagers. Le médecin traitant a vocation à devenir le pivot de l ETP avec deux fonctions : 1. Délivrer l ETP intégrée aux soins avec les autres professionnels de santé de premier recours de façon que celle-ci bénéficie à tous les patients, ce qui est la seule façon d être réellement équitable, 2. Sélectionner les patients devant bénéficier prioritairement d un programme d ETP. Certains malades dont le besoin d ETP est plus important ou spécifique devraient bénéficier d un programme après avoir été sélectionnés par le médecin de premier recours. En l absence de choix, seuls ceux qui se sentent les plus concernés par leur santé et qui ont conscience de pouvoir agir sur elle, répondront à une proposition d ETP ou la solliciteront. Ce choix pourrait reposer sur les critères suivants, à valider : échec de l ETP intégrée aux soins ; complexité de l état du malade ; malades vivant des émotions fortes très déstabilisantes ; populations particulières (enfants, adolescents, malades non observants, personnes défavorisées). Rééquilibrage de l offre entre l hôpital et le secteur ambulatoire. Pour être équitable, le déploiement des programmes devrait être basé sur une planification régionale définissant les territoires prioritaires. Afin d être au plus près des patients et d être efficient, ce déploiement devrait se faire essentiellement en secteur ambulatoire, 1 er recours d ETP : centres de santé, pôles et maisons de santé pluridisciplinaires dans le cadre des nouveaux modes de rémunération, centres d examens de santé, réseaux, assurances complémentaires, associations. Le rôle de l hôpital dans l ETP n est pas de suivre les patients pouvant être suivis dans le secteur ambulatoire, mais il doit correspondre au statut de l hôpital comme 2 ème recours d ETP (avec certains réseaux), pour les patients hospitalisés ou complexes selon des critères à définir et 3 ème recours d ETP, comme centre de référence. Mise en place de fonctions d appui : 1. Recensement des besoins et planification de l offre, 2. Création d une plateforme de ressources proposant des documents scientifiques et administratifs 3. Formation à l ETP des professionnels de santé de premier recours, Elaboration d un guide d ETP, pour l ETP intégrée aux soins et pour le choix des patients pouvant bénéficier d un programme. En renforçant la place et le rôle des services de Protection Maternelle et Infantile (en relecture) Les services de protection maternelle et infantile (PMI), sous l égide des conseils généraux, jouent un rôle essentiel dans la lutte contre les inégalités sociales de santé, du fait de leur champ de compétence (de la promotion de la santé au dépistage des pathologies et du 32 Haut Conseil de la Santé Publique. L éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours. Paris : HCSP ; 2009. 50/82

handicap, en passant par la prévention) et de leur partenariat avec l ensemble des acteurs du champ sanitaire et médico-social. Leur population cible est constituée de jeunes, familles, futurs parents et enfants. La PMI s adresse à toute la population sur le territoire départemental mais est particulièrement adaptée au suivi et à l accompagnement des personnes présentant différentes vulnérabilités. Les services offerts sont multiples, sanitaires (suivi de grossesse, suivi préventif de l enfant, orientation vers des soins adaptés), éducatifs et sociaux (accès aux droits, au logement, conseils et orientations). Il s agit donc d une démarche pluridisciplinaire et pluriinstitutionnelle coordonnée autour des besoins de chaque personne. Par ailleurs, le service de PMI est un lieu d observation des problématiques rencontrées par les jeunes et les familles vulnérables, en particulier dans le parcours de soins. Ceci lui permet ensuite d alerter les autorités sanitaires, voire de modifier son organisation pour faire accéder les personnes vulnérables aux différents services auxquels elles ont droit. C est un peu de cette place d observateur et de par leurs compétences, qu un groupe de travail réunissant les services de PMI de la région Ile-de-France, sous l égide de l ARS, a fait un certain nombre de propositions pour le schéma régional de prévention Ces propositions sont regroupées dans 4 axes : Faciliter l accès à la planification et à l éducation familiale Dans cet axe, la lutte contre les violences faites aux femmes est inscrite dans les priorités thématiques du schéma (ce qui ne veut pas dire que les autres actions ne seront pas prises en compte). Promouvoir l accès précoce au suivi de grossesse Cet axe comprend 6 points qui sont des priorités thématiques du schéma et assurent pour certain la transversalité avec le schéma de l offre ambulatoire (réseaux de périnatalité) : - Repérer et organiser le parcours de santé des femmes enceintes de la déclaration jusqu à l accompagnement de la nouvelle mère - Lutter contre les difficultés financières auxquelles sont confrontées les femmes - Améliorer le suivi des femmes enceintes dans l errance sociale - Orienter les femmes en situation de vulnérabilité sociale - Prévenir et diagnostiquer les femmes présentant des pathologies psychiatriques et dépression post-partum - Accompagner les femmes vulnérables lors de l inscription en maternité Favoriser l accès à la prévention de l enfance Les 2 points de cet axe constituent des priorités thématiques du schéma de prévention : - Favoriser les repérages et le dépistage des troubles de développement et des handicaps de l enfant - Renforcer la prévention précoce et le soutien à la parentalité Le groupe de travail PMI-ARS a insisté particulièrement sur quelques points qui participent à l aggravation des inégalités sociales de santé et que l ARS devrait combattre : 51/82

- La complexification des inscriptions en maternité, du fait de la généralisation des inscriptions par internet, qui défavorisent un certain nombre de femmes - Le recentrage des maternités hospitalières vers les grossesses à risque reléguant les grossesses à bas risque vers la ville ce qui génère 2 types de problèmes : l insolvabilité de certaines femmes (bilans biologiques et échographies) qui les exclut du suivi, la nécessité de renforcer la formation des médecins de ville à cette prise en charge - L absence d homogénéité dans l ouverture des droits pour les femmes enceintes entre les CPAM de la région, l ARS devrait permettre cette harmonisation - Le problème de la circulation des jeunes et des femmes enceintes dans les différents départements de la région (la plupart du temps involontairement du fait d une modification de l hébergement) complique la prise en charge voire l empêche Enfin, le groupe aimerait voir renforcer le rôle des sages-femmes dans le repérage, la prise en charge et l orientation des femmes en situation de vulnérabilité. 2.1.3- Développer la santé communautaire Associer tous les acteurs Co-construire avec les usagers/citoyens les réponses à leurs besoins, (renforcer les actions/pouvoir scientifique des associations d usagers en leur dédiant les moyens nécessaires, impliquer les parents dans toutes les actions vis-à-vis de leurs enfants, ) (A rédiger) Développer les relais efficaces avec les populations cible (démarche de santé communautaire) : Développer le rôle en santé des médiateurs sociaux et celui des médiateurs santé Les médiateurs sociaux exercent leurs activités dans des pratiques très différentes et sur des territoires d intervention variés. Leur point commun est d être «passeurs» entre les cultures - dans la réciprocité - et d amener les personnes éloignées des dispositifs vers ces derniers, en travaillant sur la compréhension et les représentations respectives. Les médiateurs sociaux accompagnent à la fois sur le «sens» mais aussi physiquement dans la démarche jusqu à la réalisation de celle-ci. Les questions de santé les interrogent souvent. Et à l inverse leur position privilégiée auprès des populations peut aussi servir de point d appui pour les professionnels de la santé. L écoute fait émerger des questions de santé et les médiateurs pourront d autant mieux y répondre par leur sensibilité culturelle et la connaissance territoriale approfondie du réseau fonctionnel des ressources disponibles sur lesquels ils doivent pouvoir s appuyer pour une prise en charge ou une orientation en matière d accès aux soins. Ces mêmes professionnels doivent faire appel à eux et penser à les associer régulièrement. D autant qu en matière de prévention et d éducation pour la santé, ils sont des point d appuis, des relais permettant de rendre les informations plus accessibles. C est pourquoi développer des formations spécifiquement dans le champ de la santé pour les médiateurs déjà en poste ou en devenir prend tout sens. 52/82

Le développement des mouvements de malades et l évolution de la réglementation de santé publique en matière de relation avec les usagers (loi du 4 mars 2002, manuel d accréditation, Plan cancer, etc..) ont entraîné l émergence de nouveaux métiers tels les médiateurs en santé. Attachés à des établissements de santé, des associations, ou des collectivités territoriales, ils sont les responsables des relations avec les usagers. Leur formation les amènent à intervenir dans les situations de face-à-face avec les usagers, mais aussi dans les relations avec les institutions, à délivrer une information médicale en dehors du cadre de la relation médecin / malade, à informer des usagers et les professionnels de santé sur les droits et responsabilités de chacun. Rôle des adultes relais et des «pairs» - Les adultes en contact avec les jeunes «En France plus de quatre millions d enfants et de jeunes âgés de 3 à 18 ans fréquentent des accueils de loisirs et des séjours de vacances. Or, le développement d actions en milieu de loisirs éducatifs reste faible malgré des concepts, des valeurs et des finalités proches entre les associations d éducation populaire et l éducation pour la santé». 33 Sans prétendre faire des animateurs du secteur jeunesse des professionnels de l EPS, ces intervenants doivent bénéficier dans leur cursus de formation d une approche plus poussée sur la notion de santé globale des jeunes. Afin qu ils puissent par exemple, échanger plus facilement sur certaines thématiques, améliorer le repérage et l orientation, voire pour ceux qui le souhaitent construire et mener des projets de prévention. - Les pairs (jeunes relais) Les actions qui misent sur la proximité doivent déployer de nouvelles formes d intervention. Pour ce faire, il convient de favoriser la mise en place de programme qui intègre l approche par les pairs. Les jeunes sont surtout influencés dans leurs comportements par les médias et leur vie de groupe. La communication entre pairs est importante accentuée par le phénomène relativement récent des «réseaux sociaux». L approche par les pairs s appuie sur des réseaux de sociabilité privilégiés et donne la possibilité, à certains jeunes, de jouer un rôle actif de promotion de la santé auprès d autres jeunes comme le préconise la charte d Ottawa. L approche par les pairs 34 repose donc sur quelques postulats comme : - les jeunes sont souvent des sources d informations pour leurs pairs ; - les adolescents se sentent écoutés par leurs pairs lorsqu ils ont des difficultés ; 33 Lemonnier F., Housseau B., Le Grand E., Education populaire et éducation pour la santé. La santé de l homme, n 405, INPES,2010. 34 Pour plus d information consulter sur le site de l INPES le compte rendu des 2ièmes journées annuelles 2006 - Atelier «l EPS par les pairs». 53/82

- les phénomènes d identification et d exemplarité qui font partie du processus de recherche d identité des jeunes peuvent être orientés vers l adoption de comportements favorables à la santé. Par conséquent, il est possible d envisager la place de l adulte comme un facilitateur, un référent ou un relais qui va favoriser et aider les jeunes à devenir acteurs de leur propre santé. Si elle n est pas la solution unique pour intervenir auprès des jeunes, cette approche peut, lorsqu elle est appliquée avec rigueur et dans un cadre éthique clair, devenir un outil de promotion de la santé très intéressant tant en milieu scolaire qu en milieu associatif. Favoriser l implication en santé des aides à domicile et des conseillères en économie sociale et familiale Concernant les aidants professionnels à domicile, il est souhaitable de : - Développer l information et la formation des intervenants à domicile afin d une part de préserver l autonomie des personnes (maintien des capacités restantes) et d autre part qu ils soient les relais des messages et pratiques de prévention auprès des personnes aidées et de leur entourage. Le contenu portera sur : o L approche centrée sur la personne (analyse des besoins et réponses adaptées) o La relation d aide à une personne qui a une communication altérée o La contribution aux actions de prévention et promotion de la santé (nutrition/activité physique/bucco-dentaire/vaccinations, déficiences visuelles, auditives, cognitives, participation aux dépistages organisés et recommandés etc.) o Le repérage des situations à risque (psychologiques, traumatiques, pathologies débutantes, etc.), la prévention des maltraitances et la gestion au quotidien des situations difficiles dans les actes du quotidien o Les modalités de signalements (pourquoi, quand, à qui, comment, avec qui et pour quoi faire) o La connaissance des dispositifs de proximité o L ajustement de l environnement de la personne à ses besoins - Mieux intégrer les aidants professionnels dans le travail en réseau des acteurs de santé intervenants autour des personnes et des familles. - Initier des expérimentations o Autour de modalités de coordination autour et avec les personnes et leurs familles o Autour des gestionnaires de cas jouant le rôle d intermédiaires et de médiateurs entre personnes et les différents acteurs de santé. Encadré L expérimentation PRADO : l impact de la formation des aides à domicile sur la prévention de la dénutrition des personnes âgées. 54/82

Soutenir les aidants familiaux Il s agit de développer l Information/communication/formation via notamment les CCAS, les centres locaux d information et de coordination (CLIC), les maisons pour l intégration et l autonomie des maladies d Alzheimer(M.A.I.A) et les associations. o Informer les aidants sur les dispositifs réglementaires dont ils peuvent bénéficier o Promouvoir un regard différent sur la personne âgée, le vieillissement et la dépendance en s appuyant sur la mise en valeur des actions intergénérationnelles existantes afin que les personnes âgées restent en lien et conservent un rôle social. o Apporter de l information sur les sujets de perte d autonomie en direction du grand public afin de les informer sur les différents dispositifs et mieux appréhender les risques liés à la perte d autonomie (via des conférences, café des aidants, etc.). o Développer l information et la formation aux aidants familiaux afin qu ils soient les relais des messages et pratiques de prévention auprès des personnes âgées. Cette information portera sur les besoins des personnes, la prévention de la maltraitance, les dispositifs de proximité notamment les possibilités d hébergement temporaire de répit, les bonnes pratiques en matière d accompagnement (nutrition, sante mentale ), l usage de la téléassistance o Promouvoir des programmes d éducation pour aider les aidants à s adapter aux problèmes auxquels ils sont confrontés o Promouvoir un suivi médical régulier et préventif voire un soutien psychothérapeutique afin de mieux prévenir les épuisements des aidants o Soutenir le développement des structures d appui aux aidants et du service rendu en matière d écoute et d éducation et également en matière de répit, de renfort ou de suppléance. Mener des campagnes de communication en travaillant avec les populations cibles à la définition du contenu et des modalités de communication, en appui et en relais des actions nationales ou régionales, voire locales (exemple mars bleu et octobre rose pour les dépistages organisés, journée sur les AVC, campagne de vaccination, etc.). Compléter par des actions et des contenus adaptés aux populations cible restant habituellement à l écart des campagnes grand public. (A rédiger avec DDSCP) 3.1.4 Fédérer, renforcer, coordonner les acteurs et dispositifs de la veille sanitaire 3.1.4.1 Mobiliser les acteurs de la veille sanitaire afin de développer le signalement et la participation à la gestion des menaces et des crises en Santé publique pour la santé publique. Le dispositif de Veille sanitaire et de réponse aux menaces met en jeu de nombreux acteurs. Au delà des acteurs institutionnels qui constituent le tronc commun de la gestion des crises à composante sanitaire (services de l Etat, agences, collectivités locales, SAMU et établissements de sante), divers acteurs interviennent de facto dans le dispositif de veille, dans la prévention d'une menace ou le règlement d'une situation inhabituelle. 55/82

Le recensement de ces acteurs, le niveau d'implication que l'on peut en attendre et leur possibilité d'investissement à la fois dans le dispositif de veille et de transmission des signaux à l ARS et dans la gestion d'une crise doivent être tracés. Une typologie à grosse maille peut être établie à ce stade qu'il conviendra d'affiner progressivement pour déterminer les attentes, et les besoins notamment en matière de sensibilisation et de formation. - professionnels de sante - ordres professionnels et union régionale des professions de santé - acteurs agissant dans le champ de l'information et de la communication - acteurs associatifs - collectivités territoriales. Afin de fédérer l ensemble de ces acteurs, le dispositif de veille et de réponse aux alertes et situations de crises est construit en articulation étroite avec chacun d entre eux et doit pouvoir s appuyer sur des outils partagés et efficaces. Co-construire le dispositif de veille et de réponse aux menaces et aux crises sanitaires Les règles de déontologie des professions de santé rappellent volontiers qu'à coté de la dimension individuelle du soin, les métiers de la santé peuvent également comporter une dimension collective; le code de déontologie médicale notamment nous rappelle que le médecin est au service de l'individu et de la santé publique L implication des professionnels de santé et les partenaires institutionnels dans la construction du dispositif de veille et de réponse aux menaces sanitaires doit permettre de faire en sorte que la transmission d informations et de signaux, comme la participation aux mesures de gestion soient vécues comme une véritable contribution à la santé publique. L action de l ARS doit pour sa part, s inscrire dans un cadre formalisé avec l ensemble des acteurs institutionnels intervenants dans le domaine de la prévention et de la gestion des risques sanitaires et environnementaux (services de l Etat, collectivités territoriales, agences). Cette formalisation devra permettre une meilleure convergence à la fois dans le partage des informations et dans l organisation de la réponse sur les thématiques partagées. En outre les acteurs pouvant être impliqués dans la crise à plusieurs titres, soit en tant qu'objet, soit en tant qu'acteur à part entière, soit en tant qu'acteur mobilisé en appui, il est nécessaire, afin d'éviter toute sur-sollicitation constitutive de facteurs de désorganisation, d'élaborer des référentiels de sollicitation et de mobilisation, qui prennent en compte la nature des risques, la typologie des crises, les compétences et la disponibilité des acteurs. Enfin, la participation des uns et des autres au dispositif de veille comme à la gestion de situations qualifiées de crises, nécessite de maitriser quelques pré-requis, d'acquérir et d'entretenir un savoir faire, or on ne peut que constater la faiblesse de l'offre de formation en la matière qu'il convient donc de renforcer. 56/82

Mettre en place des outils partagés adaptés En appui de des référentiels partagés d intervention, il est nécessaire de développer des outils (ou de permettre l'accès aux outils existants à chacun des acteurs) de partage de l'information : constitution de bases de données fiables, moyens de diffusion en masse d'éléments d'information, instruments de reporting En amont de l intervention, le dispositif de recueil des signaux issus des partenaires de l ARS doit faciliter la transmission d informations à l ARS. A cette fin, la mise en place d un point focal régional fonctionnant en continu permet d une part de faciliter l action de signalement et d autre part d assurer une prise en charge adaptée et réactive s appuyant sur l ensemble des compétences de l ARS, sur l expertise de l Institut de Veille Sanitaire dans sa composante régionale (CIRE) et sachant mobiliser des expertises complémentaires (CCLIN, CAP ) dès lors que la situation le justifie. Enfin la communication en situation de tension et de crises apparaît comme un sujet majeur et très transversal ; des outils spécifiques devront être développés autour de cet axe. L'enjeu consiste dans la mesure du possible et de la prévisibilité des sujets, à préparer des dispositifs opérationnels à utiliser en cas d événement sanitaire et à former les personnes susceptibles d apparaître fréquemment devant les médias à la prise de parole devant les journalistes. L Agence mettra en place un réseau de communication afin d avoir des relais d information fiables et opérationnels et adapter les dispositifs prévus aux réalités de terrain. 3.1.4.2 Renforcer les dispositifs de veille afin de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et afin de détecter les menaces pour la santé publique L ARS dans sa mission de veille sanitaire et de recueil des signaux s appuie sur la Cire, chargée de la mise en œuvre des missions de l Institut de veille sanitaire sur la région, pour impulser les dispositifs de surveillance en appui de ses programmes de lutte contre les menaces pour la santé des populations et tout particulièrement des populations les plus vulnérables. Parmi les dispositifs à mettre en œuvre seront prioritairement développées les actions suivantes : Renforcer la surveillance des maladies à prévention vaccinale y compris dans leur dimension nosocomiale. La lutte contre les maladies à prévention vaccinale et en particulier la rougeole, la coqueluche, la grippe a besoin de s appuyer sur une surveillance de ces pathologies et une bonne connaissance de la couverture vaccinale y compris en milieu de soins où elles présentent un risque de transmission nosocomiale élevé. Cette surveillance s appuiera sur le dispositif des maladies à déclaration obligatoire (rougeole) ou non (coqueluche, grippe grave admise en réanimation) et l estimation de la couverture vaccinale en s appuyant sur les données médicoadministratives (SNIIR-AM, certificat de santé du 24 e mois, données du GERS ) et des enquêtes spécifiques. Surveiller les risques, en particulier infectieux, dans les EHPAD du fait de la fragilité des populations hébergées. 57/82

Les populations âgées hébergées en EHPAD représentent une population particulièrement fragile pour lesquelles une surveillance spécifique permet de réduire les conséquences des épisodes épidémiques par une intervention rapide au sein de l établissement et d évaluer les programmes visant à renforcer les mesures de prévention des risques infectieux. La surveillance des cas groupés d infections respiratoires aiguës et de gastro-entérite est une première étape. Dans un deuxième temps cette surveillance pourra être étendue à d autres risques tels que celui de chute. La surveillance de la couverture vaccinale tant des personnes hébergées que du personnel fait partie intégrante d un tel programme. Surveiller l infection par le VIH, les infections sexuellement transmissibles et les hépatites Ces pathologies présentent un fort gradient social et l Ile de France présente des incidences parmi les plus élevées en France. Les Etats généraux franciliens des personnes atteintes du VIH qui se sont tenus en décembre 2010 ont fait des recommandations pour la surveillance en Ile de France et pour améliorer la connaissance de la pathologie et de sa prise en charge. Un tel dispositif s appuiera sur les maladies à déclaration obligatoire qu il s agira d améliorer tant en qualité qu en exhaustivité, sur les données médicoadministratives et sur un dispositif de surveillance des IST à étendre sur l ensemble de l Ile de France. Parce qu elle a une incidence particulièrement élevée en Ile de France et qu elle touche préférentiellement les populations les plus précarisées la tuberculose doit bénéficier d une surveillance renforcée. Ainsi l augmentation de la qualité de la DO et tout particulièrement des issues de traitement permettra d avoir une meilleure connaissance de l incidence de la pathologie, des populations concernées et de l efficacité des traitements. Un meilleur retour d information par les CLAT sur les dépistages effectués au sein des familles autour d un cas de tuberculose permettra de suivre l objectif fixé par le CPOM d un dépistage systématique et exhaustif dans ces situations. Un suivi épidémiologique des dépistages de grande ampleur permettra de mieux évaluer leurs résultats. La surveillance non spécifique ou syndromique initiée par l InVS s est développée de façon importante en Ile de France, en particulier du fait du partenariat entre la Cire et le Cerveau. Ce dispositif qui au-delà de la surveillance permanente de tout événement de santé inhabituel se décline pour la surveillance de situations particulières telles que le plan canicule, la surveillance de l impact du froid, les grands rassemblements, etc. Le partenariat avec le Cerveau sera renforcé, l élargissement à tous les partenaires pouvant potentiellement enrichir par leurs données cette surveillance sera recherché. 58/82

3.1.4.3 Favoriser la coordination des professionnels intervenant dans la prise en charge des expositions ou des pathologies à composante environnementale (fiche PRSE 14) Les situations d expositions environnementales ou de pathologies liées à l environnement sont régulièrement signalées à l ARS par la population ou les professionnels de santé : exposition de riverains à des rejets de substances chimiques dans l environnement ou des nuisances olfactives, syndrome des bâtiments malsains, suspicion d un nombre anormalement élevé de cancers dans une zone géographique donnée. A ces signaux doivent être ajoutées des situations nombreuses mais non comptabilisées, que ce soit les plaintes émanant des riverains d installations industrielles, les affaires traitées directement par les collectivités territoriales et les situations d exposition ne faisant l objet d aucun signalement par les riverains. Enfin, les pathologies d origine environnementale, à l image des pathologies liées à l habitat insalubre, font rarement l objet de surveillance épidémiologique ou d outil de suivi spécifiques. Ces situations se heurtent donc à plusieurs niveaux de difficultés: Pour les intervenants sociaux qui restent les interlocuteurs privilégiés (voire uniques) des personnes les plus vulnérables, leur compétence doit être renforcée pour leur permettre de gérer la plurifactorialité des mécanismes en cause (environnemental, médical, social) ; Les acteurs de terrain signalent que les connaissances épidémiologiques, notamment sur le lien exposition/pathologie, devraient être plus facilement accessibles ; Les signaux évoquant une exposition environnementale, comme les plaintes des particuliers liés à des odeurs chimiques, sont avant tout réceptionnées et traités par les mairies et laboratoires spécialises des investigations environnementales. Ces signaux sont transmis tardivement à l ARS, qui n est pas identifiée comme ressource pour l évaluation des risques, les recommandations sanitaires de ces signaux et la capacité à mobiliser les services préfectoraux. D une manière générale le panorama institutionnel en mutation nécessite que soit précisées les missions des nouvelles institutions et structurées de nouvelles modalités de collaboration entre ces partenaires. Dans ce cadre, l ARS souhaite accompagner la montée en compétence des professionnels de santé et acteurs sociaux en santé environnementale par la diffusion de connaissances d épidémiologie environnementale. L ARS souhaite également se faire connaître comme point focal pour signaler toute situation sanitaire inhabituelle, et comme ressource pour l évaluation des risques, l investigation, les recommandations sanitaires sur ces situations et la mobilisation des services préfectoraux. La mise au point de procédures contractualisées de signalement rapide sera recherché avec les laboratoires (notamment les LCPP et LHVP), et les collectivités territoriales. 59/82

Il s agit donc de développer l accès à un réseau de consultations de pathologies environnementales. Les médecins traitants sont les professionnels de santé vers lesquels se tournent les personnes suspectant un problème de santé ou d exposition liée à leur environnement. Les cas nécessitant expertise peuvent être adressés au réseau des consultations hospitalières de pathologies professionnelles et toxicologie, même si ce réseau est avant tout une ressource pour les médecins du travail. En Ile de France ce réseau de 6 consultations assure 6000 à 7000 consultations par an. Parmi ces dernières, on retrouve 400 à 500 patients adressés chaque année pour une pathologie environnementale. Les missions de ces consultations spécialisées consistent à proposer un bilan clinique, une prise en charge médicale adaptée et si besoin une aide à la reconnaissance en maladies professionnelles. La majorité de ces consultations (Cochin, Centre Hospitalier Intercommunal Créteil, Fernand-Widal, Raymond Poincaré) prennent aussi en charge, de fait, des pathologies de l'environnement non professionnel mais sans augmentation effective de leurs moyens. Ces consultations travaillent en réseau et partagent un support informatique commun pour leurs observations (bases de données RNV3P des dossiers de consultations). Les pathologies professionnelles prises en charge par ces consultations offrent une référence pour les pathologies environnementales liées à des expositions chimiques car elles s expriment à des doses plus fortes. Les compétences et la multidisciplinarité développées par ces consultations sont assurément utiles pour la détection et la prise en charge de pathologies à composante environnementale. L objectif visé est donc de renforcer les capacités de traitement de ces patients, en facilitant l accès à une prise en prise en charge médicale individuelle adaptée dans des délais rapides. Plutôt que la création d un nouveau réseau dédié de professionnels de santé, l objectif passe par l extension des missions et le renfort par l ARS -en moyens et en visibilité- du réseau des 6 consultations de pathologies professionnelles et toxicologiques en Ile-de-France. 3.1.4.4 Prévenir les infections liées aux soins Les infections associées aux soins sont celles qui surviennent au cours ou au décours de la prise en charge d un patient. Lorsqu elles sont consécutives à une hospitalisation, on parle d infections nosocomiales (IN). Une compréhension plus claire de la circulation des patients entre la prise en charge en ville, l admission en établissement de santé puis, le cas échéant, l hébergement transitoire ou définitif dans un établissement médico-social, parfois émaillé de brefs séjours à nouveau en établissement de santé, a conduit à une vision moins purement nosocomiale des infections associées aux soins, la prévention de celles-ci devant donc se concevoir dans le champ plus large du parcours de soins et de la vie en collectivité. Le renforcement de la lutte contre les IN, en tenant compte des spécificités territoriales et locales Longtemps considérées comme une fatalité inhérente à l admission dans un établissement de santé et comme une conséquence inéluctable de ses activités de soins, les infections nosocomiales sont peu à peu devenues l objet d une lutte, visant d abord à en maîtriser les conséquences en termes de mortalité et de morbidité, puis surtout à en prévenir la survenue ou l extension. 60/82

En 20 ans, de grands progrès ont été faits dans les établissements de santé en matière de prévention des IAS avec un passage du taux de prévalence de 7,2% en 2001 à 5,4% en 2006. L enquête de prévalence, dans notre région en 2006 a montré des taux relativement proches avec une prévalence de patients infectés de 5,53% et une prévalence des infections nosocomiales de 6,06%. L Ile de France avec environ 420 établissements de santé et d importants centres hospitalouniversitaires entraine une attractivité importante sur le plan national et international. Cette exceptionnel niveau de l offre de soins attire des patients qui peuvent être porteurs de bactéries multi résistantes (BMR) de par le haut niveau de technicité des soins qu ils requièrent et de l état d immunodéficience dans lequel ils se trouvent, mais également parce qu ils proviennent ou ont été hospitalisés dans des pays où ce type de bactéries est désormais implantés. 1. L ARS IDF est particulièrement attentive au suivi des recommandations scientifiques visant à retarder l émergence de ces bactéries multi résistantes sur le territoire national. Ces recommandations ont été suivies de circulaire et directive d application, que l ARS a largement relayées. En lien étroit avec le CCLINPN, elle organise une réunion régionale de sensibilisation des établissements de santé mais également médico-sociaux qui est déclinée ensuite au niveau des 8 départements qui la composent. La nécessaire rédaction d un plan local de maitrise d une épidémie à BMR sur la base d une maquette proposée par un groupe de travail CCLIN ARS, au sein de chaque établissement de santé est soulignée ainsi que la promotion du bon usage des antibiotiques hospitaliers tels que les carbapénèmes à dispensation contrôlée. L ARS se donnera les possibilités de contrôler in situ ces différents dispositifs. 2. De plus, ainsi que le préconise le plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009-2013, un travail de rédaction d un plan régional de maîtrise d épidémies locorégionales est en cours. Conforter le dispositif mis en place dans les établissements de santé vers les établissements médico-sociaux puis secondairement vers les professionnels de santé libéraux 1. En profitant de la création du point unique régional d entrée des signaux et signalements de l ARS qui facilite tout à la fois le signalement des maladies à déclaration obligatoire (MDO), des cas groupés d infections respiratoires aigües basses en EHPAD et de tout phénomène anormal survenant dans un contexte infectieux pouvant constituer une menace sanitaire grave pour la santé de la population. 2. En facilitant la mise en place au niveau régional du plan de maîtrise du risque infectieux en établissement médico-social (EHPAD, MAS et FAM) : aide à la mise en place au niveau de chaque établissement d une démarche d évaluation et de gestion du risque infectieux, qui sera annexée au rapport annuel d activité médicale ou rapport d activité de l établissement en lien étroit avec le CCLIN et son antenne régionale. 61/82

3. En associant les Unions Régionales des Professionnels de Santé comme vecteurs de diffusion des guides de bonnes pratiques du ministère et de l HAS vers leurs pairs et des nécessités du signalement. Mobiliser les acteurs de santé autour de la prévention et la maitrise des infections associées aux soins 1. En réalisant la coordination des structures de lutte contre les infections nosocomiales avec les cellules gestionnaires du risque 2. En poursuivant le développement du processus de signalement interne et recensement de ces événements 3. En favorisant l appropriation et le développement du signal externe par recueil en ligne sur internet (formation interne et identification des signalants) 4. En favorisant l appropriation des bonnes pratiques d hygiène à partir des protocoles dans les établissements médico-sociaux 3.2 Priorités thématiques en santé publique L Agence a pour mission de veiller à ce que toute la population francilienne acquière puis reste dans le meilleur état de santé possible. L enjeu de la prévention est d arriver à réduire les inégalités de santé, tout en améliorant la santé de l ensemble des franciliens. Les actions menées devront viser le maintien d un bon état de santé à tous les âges de la vie jusqu à la conservation du meilleur capital santé possible en avançant en âge. Mais parallèlement, la réduction des inégalités de santé existantes passera par un effort particulier en direction de populations et de territoires pour lesquels des besoins importants se font ressentir dans la région. Les inégalités de santé sont observées dès la naissance et même avant. Les femmes dans des situations socio-économiques difficiles ont des grossesses souvent à risques en raison d une alimentation insuffisante et non équilibrée, de leurs conditions de logement, du stress qui en découle, etc. Naître dans un logement insalubre, être malnutri, précocement exposé à des pollutions environnementales, etc. ne favorise certes pas un développement en bonne santé. Les inégalités sociales jouent un rôle important dans la reproductibilité des inégalités de santé. Certaines études ont mis en évidence le fait que 40 % des inégalités sociales de santé d une génération s expliquaient par celles de la génération précédente. C est donc par des actions envers les plus jeunes que l Agence entend lutter prioritairement contre ces inégalités. En complément des leviers qui nous permettront de faire évoluer les environnements et contextes, des actions d éducation pour la santé donneront aux personnes concernées les connaissances qui leur permettront de faire des choix éclairés. D autre part, diagnostiquer tôt des pathologies, des handicaps ou des difficultés particulières, permet une prise en charge précoce et limite donc les conséquences néfastes. Des actions d éducation et de dépistage auprès des jeunes seront développées en ce sens. 62/82

Enfin, la maîtrise des risques émergents, telles les bactéries multi résistantes, doit permettre à l Agence de garantir la sécurité sanitaire des franciliens. C est sur ces principes que l Agence a défini 5 axes prioritaires, sur lesquels elle va faire porter des efforts supplémentaires pour répondre aux besoins identifiés, envers lesquels actuellement les actions sont insuffisantes, tant du point de vue des déterminants que de l offre de prévention (Paragraphe 3.2.1). Elle continuera aussi à assurer la déclinaison de différents axes des plans nationaux et à développer certaines actions spécifiques qui restent des enjeux importants pour la région comme l infection par le VIH et le vieillissement de la population (paragraphe 3.2.2). 3.2.1 Les 5 axes prioritaires 3.2.1.1. La périnatalité : lutter contre la mortalité périnatale, la prématurité et le handicap Les politiques mises en place par les plans de périnatalité depuis une vingtaine d années, les progrès techniques de l obstétrique et de la médecine périnatale, le développement des suivis de grossesse, des mesures préventives et des conditions d accouchement sont à l origine de progrès notables de la situation périnatale en France. Le plan de périnatalité 2005-2007, tout en complétant les mesures visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins, durant la période ante et post natale, a marqué un changement important pour la recherche «d une offre plus humaine et plus proche» ; il a impulsé la mise en place de mesures favorisant une meilleure écoute des futurs parents afin de prendre en compte les dimensions psychologiques et sociales de cette période si particulière. Deux nouveautés ont été instaurées : l entretien prénatal précoce (loi protection de l enfance 1987) et le projet de naissance (HAS 2005). Les deux fondements du plan sont constitués par la notion de sécurité émotionnelle et la stratégie de suivi différencié des risques, devenus en 2011 pour les professionnels des incontournables de l accompagnement de la grossesse et de la parentalité. Ces orientations répondent à l évolution de la société : évolutions sociologiques (familles éclatées, primiparité plus tardive), évolution sociale (montée en charge des situations de pauvreté et de précarité, augmentée par la crise de 2008), évolution sociétale (nécessité d une gouvernance laissant plus de place aux usagers). La dernière enquête périnatale nationale (octobre 2010) permet de constater que de nombreuses recommandations et politiques de santé publiques sont bien suivies, notamment en termes de comportement préventif : une nette diminution de la consommation du tabac, une augmentation du taux d allaitement, une baisse possible des consommations d alcool. Toutefois quelques clignotants incitent à la vigilance et à l action tout particulièrement en Ile de France. 63/82

Le contexte en Ile de France En raison d une population jeune importante, la région est féconde avec un nombre de naissances en augmentation : un peu plus d une naissance métropolitaine sur cinq est francilienne. Par contre, les indicateurs de mortalité sont moins favorables qu en France métropolitaine, la précarité en augmentation entraîne des disparités importantes d accès à la santé en périnatalité, un suivi prénatal insuffisant, des mesures de repérage (par l examen prénatal précoce) des femmes et couples en situation vulnérable insuffisantes. Face à ces constats et prenant en compte les recommandations de l évaluation du plan périnatalité 2005-2007 et du rapport de l IGAS sur les Inégalités Sociales de Santé dans l Enfance 35, l Agence entend mettre en œuvre avec l ensemble des partenaires concernés par cette période de la vie, et particulièrement les services de PMI, un renforcement du suivi des femmes et des couples en situation vulnérable en densifiant les interventions et en les différenciant avec des modes d intervention adaptés. Au-delà de la période de la grossesse, il est important de poursuivre les actions de prévention dans la période post-natale, ce besoin d accompagnement est précisé par les professionnels de santé et par une proportion significative des femmes elles mêmes. La période de la grossesse et des semaines suivant l arrivée des nouveaux nés est souvent très heureusement vécue, néanmoins elle peut être pour certaines femmes une étape difficile du fait de la situation sociale ou de problématiques personnelles. L accompagnement spécifique est alors primordial dans une coordination des différents intervenants sur cette thématique au cœur de la transversalité. Tout au long du parcours de naissance, cet accompagnement s efforcera d être global et cohérent en tenant compte des besoins exprimés par les femmes et les couples. Les évaluations de politiques publiques à l étranger soulignent la pertinence 36 de l action à cette période le plus tôt possible dès la grossesse. Les actions entreprises se feront dans le respect de la sphère privée et avec prudence : raisonner en termes de déterminants sociaux ne doit pas conduire à stigmatiser certaines populations, les difficultés de la préparation à la fonction parentale ne sont pas limitées aux familles précaires et vulnérables, de même que la question des comportements de santé (nutrition, consommation de substances psycho actives, etc.). Un premier axe important sera de favoriser le repérage des femmes enceintes et des couples en situation de vulnérabilité (femmes isolées, primo-arrivantes, avec troubles psychiatriques, en errance, etc.) par le renforcement de l entretien prénatal précoce (EPP): Ce développement de l EPP doit se faire en concertation avec les acteurs habilités, et permettre le suivi et l accompagnement des patientes, par une prise en charge sociosanitaire globale, précoce et coordonnée. Un travail devra être développé sur l harmonisation des pratiques et des supports, l homogénéisation régionale de la formation des professionnels à cet entretien, en prévoyant une formation multi partenaires concernant l entretien en population générale et un volet plus spécifique pour améliorer la qualité de la 35 Lopez A., Moleux M., Schaetzel F., Scotton C., Les inégalités sociales de santé dans l enfance. Santé physique, santé morale, conditions de vie et développement de l enfant. Inspection générale des affaires sociales, RM2011-065P 64/82

connaissance et de la prise en charge des situations de périnatalité en grande précarité (en collaboration avec le réseau Solipam). Le maillage territorial des acteurs intervenant sur un même territoire en ante et post natal (PMI, réseaux périnatalité, professionnels de la santé et du social, psychologie adulte et pédopsychiatrie, centres de santé) devra être assuré et renforcé, en s appuyant sur les réseaux, mais aussi sur les organisations associatives et en développant le rôle des professionnels de premier recours. Des formations sont à prévoir (en formation initiale et continue): pour les sages-femmes à l EPP et au repérage des pathologies psychiatriques, pour les médecins généralistes à la prise en charge psychologique des femmes enceintes, pour le personnel des PMI à l approche des personnes souffrant de troubles mentaux. Un travail sera conduit avec l assurance maladie, d une part sur les financements afin qu ils soient équitables selon les différents acteurs intervenant, d autre part sur les délais d ouverture des droits des femmes enceintes. Enfin, l évaluation quantitative et qualitative de la mise en œuvre de l EPP sera à organiser afin d identifier les freins et les leviers pour le déployer. Un deuxième axe portera sur le développement des compétences parentales et le soutien à la parentalité : Le rapport IGAS cité supra expose toute l importance de prévenir les troubles des liens mèreenfant : «Les actions de soutien à la parentalité peuvent avoir un impact considérable sur la santé des enfants.» «Moduler le soutien à la parentalité en fonction des besoins des familles peut concilier 3 entrées : o Par les besoins des personnes : le plus tôt possible dès la grossesse, à partir de certains critères orientant vers l EPP o Par les besoins des territoires en intensifiant les actions sur ceux confrontés à un cumul de difficultés, o Par les lieux de vie, en renforçant le rôle des parents dans les structures en relation avec les familles» Il faudra donc veiller à développer des lieux d écoute et d échanges qui permettront de préparer et soutenir la parentalité. Ces temps de dialogue sont aussi un moyen de prévenir les maltraitances à enfant. L ensemble des actions de prévention envers les enfants devra développer une participation appropriée des parents pour les conforter dans leur rôle d éducateurs. Un troisième axe consistera à soutenir des actions d éducation à la santé pour promouvoir des comportements favorables des jeunes parents : Aussi bien en population générale qu auprès des personnes en situation de précarité (en adaptant dans ce cas les stratégies éducatives), des actions d information et de sensibilisation sont à développer sur les thématiques ayant un impact fort sur la santé du bébé et du petit enfant : o sur le risque foeto-maternel lié à la consommation de substances psychoactives (tabac, prévention du Syndrome d alcoolisation fœtale) 65/82

o Sur le risque infectieux lié au VIH, aux IST et aux hépatites o Sur la nutrition et les conséquences de l obésité et du surpoids o Sur l allaitement et ses bienfaits o Sur l hygiène buccale du tout-petit (prévention de la carie de la petite enfance) o Sur les vaccinations o Sur le dépistage du saturnisme Le quatrième axe consiste à repérer et dépister précocement les maladies et handicaps et à suivre spécifiquement les nouveaux nés à risque de handicap pour limiter le sur-handicap : En premier lieu, il apparait nécessaire d améliorer la connaissance épidémiologique relative aux handicaps en Ile de France. Cela permettrait de développer des stratégies adaptées. Cependant, certaines maladies et handicaps nécessitent que des actions particulières de dépistage soient déployées en Ile de France : o Le saturnisme : en raison de l existence d un parc de logements à risque, pour mener des campagnes dans les secteurs géographiques à risque, des actions de sensibilisation et de dépistage dans le cadre de programmes incluant réduction des risques et suivi biologique o La drépanocytose : en raison de la forte prévalence de cette maladie et pour permettre la mise en place de mesures de prévention des crises et des infections. o Les troubles pouvant être liés à l autisme : mise en œuvre de la mesure du plan autisme pour mieux prévenir, repérer, diagnostiquer et accompagner les enfants de moins de 6 ans. 3.2.1.2. Les enfants, adolescents et jeunes adultes Dans la continuité de l action dès le plus jeune âge, le deuxième axe prioritaire concerne les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ces interventions doivent permettre de rompre avec la reproductibilité des inégalités sociales et territoriales de santé, en intervenant sur les thématiques les plus problématiques, dans un partenariat étroit avec l Education Nationale et les Collectivités territoriales : la nutrition (alimentation et activité physique), la santé buccodentaire, les addictions, la sexualité, les compétences psycho-sociales, la souffrance psychique, le dépistage des TSA (troubles spécifiques des apprentissages) et le risque auditif lié aux musiques amplifiées. Pour les thématiques qui le permettent, les actions précoces d éducation à la santé (dès la maternelle) seront privilégiées car il est très facile à cet âge de faire acquérir des automatismes aux enfants. Il en est ainsi de l hygiène corporelle et alimentaire. L apprentissage du brossage des dents est très efficace dès la moyenne section, permettant une réduction importante de l incidence carieuse. Les différents aliments et le nombre de repas peuvent facilement être abordés concrètement en classe. 66/82

Dans les collèges et lycées, c est à travers les Comités d éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) que seront menées les actions éducatives, permettant aux élèves d'acquérir des connaissances et de développer leur esprit critique, d'être capables de faire des choix responsables et d'être autonomes. On sait que l'obésité est un facteur de risque reconnu pour plusieurs problèmes de santé : hypertension, cholestérol, diabète, maladies cardiovasculaires, problèmes respiratoires, arthrite et certaines formes de cancer. C est donc dès l enfance que se situe la prévention des ces pathologies de l adulte. La prévention du surpoids et de l'obésité associera obligatoirement un projet éducatif sur l alimentation et les repères nutritionnels et des activités physiques. Les cours d'éducation physique et sportive (EPS) jouent ici un rôle essentiel. Concernant les addictions, c est une approche globale et précoce qui sera privilégiée. Pour aider chaque jeune à s approprier progressivement les moyens d opérer des choix, d adopter des comportements responsables, pour lui-même comme vis-à-vis d autrui et de l environnement, la prévention passe par des connaissances relatives à leur santé et sur les produits (tabac, alcool, cannabis), leurs effets et sur la législation en vigueur, mais aussi par le développement de compétences psychosociales permettant une mise à distance critique des stéréotypes et des pressions sociales poussant à la consommation. L éducation à la sexualité poursuivra plusieurs objectifs : la réduction des grossesses précoces non désirées, des infections sexuellement transmissibles, du VIH/sida, la sensibilisation au dépistage du cancer du col et à la vaccination préventive, la lutte contre les comportements homophobes, sexistes et contre les violences sexuelles. Il s agira d apporter aux élèves des informations objectives et des connaissances scientifiques pour identifier les différentes dimensions de la sexualité : biologique, affective, culturelle, éthique, sociale, juridique, mais à partir de là, et surtout, de favoriser des comportements responsables individuels et collectifs (respect et estime de soi et des autres). Les troubles des apprentissages représentent une altération diffuse et multifactorielle des capacités d apprentissage de l enfant dont l'approche doit être globale, impliquant l'enfant, la famille, les différents éducateurs et thérapeutes. Le rôle de l école est primordial pour le repérage de ces troubles et l orientation vers les professionnels pour des prises en charge adaptées (orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute, psychologue, pédopsychiatre, orthoptiste...). La guidance parentale est indispensable pour expliquer aux parents l'origine et la nature des troubles de leur enfant et accompagner celui-ci sur tout ou partie de son parcours scolaire. On estime aujourd hui que 10 % des moins de 25 ans présentent une perte auditive pathologique, due à l écoute de la musique amplifiée. Les pratiques à risques, telles que l écoute prolongée de lecteurs MP3 à fort volume et la fréquentation de concerts et discothèques, sont en forte augmentation. Elles exposent donc plus de jeunes à des volumes sonores élevés pouvant provoquer une dégradation de l audition. Les atteintes de l audition sont parfois irréversibles, entraînant surdité partielle ou totale, acouphène ou hyperacousie (intolérance au bruit). Des campagnes auprès des jeunes, particulièrement dans les lieux festifs, sont donc à mener. 67/82

Des actions spécifiques sur ces différentes thématiques sont à mener envers les jeunes qui sont dans des situations de vulnérabilité : les jeunes pris en charge par la Protection Judiciaire de la Jeunesse, les jeunes en rupture sociale et familiale, les jeunes à la rue, etc. 3.2.1.3. La santé mentale(en cours de rédaction) La santé mentale constitue un axe important du schéma de prévention qui touche tous les âges de la vie. Il semble important de développer les compétences psychosociales dès le plus jeune âge, en particulier dans les populations défavorisées, dans le but de donner sens à des comportements et prises de risque et de développer des aptitudes à vivre des situations nouvelles. Car il existe un lien fort entre ces compétences, la prévention des conduites à risque et la réussite éducative. L école est un milieu d intervention privilégié en tant que lieu éducatif et de vie sociale. Chez les adolescents et les jeunes, le repérage précoce de la souffrance psychique, par la sensibilisation des acteurs sanitaires et non sanitaires de première ligne, de la communauté éducative et des groupes de pair, devrait contribuer à diminuer les conduites à risque (toutes addictions, troubles alimentaires) et contribuer à la prévention des tentatives et actes suicidaires (à travers notamment le développement des lieux d écoute). Enfin, la santé psychique des populations précaires, migrantes, détenues doit être approchée par des dispositifs spécifiques et diversifiés comme les équipes mobiles psychiatrie-précarité qui vont au devant des personnes les plus désocialisées, les médiateurs en santé mentale qui vont faciliter le lien avec le secteur des soins et lutter contre l isolement des personnes, ainsi que le développement de points d écoute. Développer les Compétences psychosociales des enfants et ados (estime de soi, gestion du stress, entraide,...) Favoriser le développement des lieux d écoute (maisons pour adolescents, etc.) Favoriser le repérage de la souffrance psychique et son degré de gravité, pour une meilleure orientation par les acteurs du champ social et médico-social Améliorer la santé psychique des populations en difficulté particulières (précaires, détenus, migrants) grâce à des dispositifs spécifiques et diversifiés (équipes mobiles psy-précarité, médiateurs en santé mentale, lieux d écoute, ) Soutien psychologique aux aidants familiaux et professionnels 3.2.1.4 L habitat indigne et ses conséquences sanitaires (fiche PSRE 12) L impact d un habitat indigne sur la santé physique et morale des occupants peut être multiple, et à l origine de pathologies parmi lesquelles figurent le saturnisme infantile en présence de revêtements dégradés en plomb, l asthme et les allergies en lien avec l insalubrité d un logement, ou encore les risques d intoxication en présence de monoxyde de carbone. La qualité de l habitat constitue donc un déterminant majeur de la santé des occupants, et représente à ce titre un élément essentiel d intégration sociale. 68/82

On estime en Ile-de-France, que près de 174 600 logements du parc privé - soit 4,7 % du parc -sont potentiellement indignes. Ces logements peuvent présenter un risque pour la santé de leurs occupants du fait qu il s agit soit de logements insalubres, de locaux comportant un risque d accessibilité au plomb, d immeubles menaçant ruine ou encore d hôtels meublés dégradés. Cette estimation du parc privée potentiellement indigne (PPPI) représente ainsi près de 30 à 44 % du PPPI national évalué entre 400 000 et 600 000 logements. Si l on se réfère par ailleurs aux données nationales, on estime que près de deux enfants sur trois atteints de saturnisme infantile résident dans la région francilienne. L Ile-de-France est donc la région où la densité d habitat indigne semble la plus importante. Cet habitat peut revêtir de multiples facettes selon que l on se trouve dans les départements de Petite Couronne, caractérisés par un milieu urbain dense regroupant une forte concentration de logements insalubres en location, ou dans des départements de Grande Couronne plus ruraux où l insalubrité rencontrée est plus diffuse et délicate à gérer du fait qu elle touche plus les propriétaires occupants. Cet habitat se concentre essentiellement dans les départements de Paris et de Seine-Saint-Denis (16,3 % du PPPI francilien), et concerne des populations socialement vulnérables. Sa répartition spatiale conduit à l aggravation des inégalités territoriales de santé, ainsi qu à la ségrégation urbaine qui sont les caractéristiques même de la région. Le droit à un logement digne est un droit fondamental. Compte tenu du nombre élevé de personnes exposées à ce type de logements, et en raison des enjeux sanitaires associés à ces expositions, la lutte contre l habitat indigne constitue donc une priorité de l Agence. C est en ce sens que l ARS est chargée de la vérification de la salubrité des logements et de la définition, la mise en œuvre et le suivi des mesures de lutte contre le saturnisme infantile. Étant donné que la lutte contre l habitat indigne est une action multi-partenariale, elle nécessite une intervention sanitaire - pour laquelle l ARS est sollicitée - couplée aux interventions des partenaires sociaux et des intervenants du champ de l habitat et de la politique urbaine. Si les interventions mises en œuvre jusqu à présent, ont été essentiellement d ordre réglementaire (police sanitaire) et orientés dans le champ du bâti (financements publics et opérations programmées d amélioration de l habitat), l expérience a montré que d autres approches centrées sur la mobilisation des occupants autour de la requalification de leur habitat sont possibles et conditionnés par le renforcement de la cohérence des actions menées par les intervenants sanitaires, sociaux et du bâti. Dans ce contexte, l ARS a souhaité, en lien avec les partenaires d intérêt, orienter son intervention selon les 2 axes suivants : Amplifier et mettre en cohérence les actions menées par les Préfets, l ARS et les collectivités territoriales en matière d habitat indigne Soutenir des actions partenariales et/ou locales de réduction de l impact sanitaire des différentes formes d habitat dégradé et de réduction de l exposition à cet habitat La mise en œuvre de ces objectifs pour lesquelles l ARS est pilote se fera en étroite collaboration avec les Conseils généraux, les collectivités locales, les associations, l institut 69/82

national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), les services concernés de l Etat et l observatoire régional de la santé. 3.1.1.5 La lutte contre la résistance aux antibiotiques La lutte contre les résistances aux antibiotiques est désormais un combat à mener à l échelle internationale, nationale et régionale. En effet, l utilisation inappropriée dans les dernières décennies des antibiotiques en ville comme à l hôpital mais aussi dans le domaine animal a crée des résistances bactériennes de plus en plus complexes vis-à-vis des antibiotiques les plus récents, alors que la recherche peine à trouver de nouvelles molécules. En matière de consommation antibiotique, la France a longtemps occupé la première place mondiale mais les deux plans nationaux pour préserver l efficacité des antibiotiques (2001-2005 et 2007-2010), qui visaient à maîtriser et rationaliser la prescription des antibiotiques, ont porté leurs fruits ; la France se situe désormais au niveau de la quatrième place, avec une diminution de consommation de 16% dans les dix dernières années. L Agence régionale de santé d Ile de France se doit de relayer le plan national 2011-2016 en promouvant la juste utilisation antibiotique tant en ville où se fait la majeure partie de la prescription antibiotique qu à l hôpital. En ville, l amélioration des règles de prise en charge par les antibiotiques doit passer par l utilisation systématique des tests de diagnostic rapide pour un usage à bon escient des antibiotiques dans les infections bactériennes, ainsi que par le développement d outils d aide à la prescription que sont les sites internet et l utilisation de logiciels spécifiques. La formation et l information des professionnels de santé à la démarche entreprise leur permettront une meilleure adhésion à l action entreprise. Sur le plan des établissements de santé et des établissements médicosociaux, l ARS doit par l intermédiaire des bilans LIN et des CPOM, pouvoir disposer d indicateurs de consommation et de surveillance du niveau de résistance des bactéries aux antibiotiques. De plus, les établissements de santé peuvent se reposer pour diminuer la pression de sélection des antibiotiques et prévenir la diffusion de bactéries sur le comité de surveillance des antibiotiques, et l inscription de certains antibiotiques sur des listes à dispensation contrôlée. 3.2.2 Autres actions de santé publique répondant aux besoins des franciliens L ARS va continuer à soutenir un certain nombre d actions en déclinaison des plans de santé publique et répondant aux besoins des franciliens. Ces actions engagent l Agence mais aussi d autres partenaires dont les priorités et objectifs contribuent conjointement à lutter contre des maladies et/ou handicaps, notamment avec le Conseil régional pour l infection VIH et la Caisse nationale d assurance vieillesse et les mutuelles pour les personnes avançant en âge.. 70/82

Trois axes de travail ont été identifiés, l un lié à la santé des adultes pour leur permettre d avancer en âge dans les meilleures conditions possibles, un autre concernant les populations en difficultés particulières pour lesquelles il convient de développer des actions spécifiques, et enfin un axe sur les conséquences sanitaires des risques environnementaux. 1) Les nouveaux enjeux de prévention pour la VIH en Ile-de-France En Ile-de-France le nombre de découvertes de séropositivité rapporté à la population est quatre fois supérieur au reste du territoire national. 37 Si aujourd hui le succès thérapeutique, révélé par une durée de vie prolongée des patients permet de considérer cette pathologie comme une maladie chronique, celle-ci reste complexe en terme de prise en charge et souvent discriminante et vecteur de précarité, comme l ont montré les témoignages des Etats Généraux sur «la prise en charge globale des PVVIH 38 en Ile-de-France» organisés en novembre 2010 par l ARS. Ainsi avec l appui des 5 comités de coordination de lutte contre de VIH (COREVIH) d Ile-de- France, l enjeu de la prévention du VIH est aujourd hui double : permettre à l ensemble de la 39 population et en particulier aux groupes plus concernés de prévenir cette maladie et également aux personnes séropositives d accéder à des conditions de vies optimales. Pour cela, il est indispensable de faire évoluer l approche préventive en intégrant les concepts de prévention dite «positive» (c'est-à-dire en direction des personnes séropositives) en promouvant une prise en charge globale et des comportements favorables à la santé notamment en matière de vie affective et sexuelle, et également de prévention combinée pour la population générale. La prévention combinée nécessite de s appuyer sur l ensemble des leviers permettant de réduire les contaminations : 1. Maintenir les actions de sensibilisation, en mobilisant les acteurs associatifs et communautaires. 2. Renforcer le dispositif de dépistage afin de l adapter aux besoins de la population : o en restructurant l offre de dépistage au niveau des territoires, o permettre une approche globale du dépistage en intégrant la sensibilisation aux risques et l articulation avec la prise en charge. 3. Soutenir les centres de dépistage pour mener des actions : o sur les lieux de vie en lien avec les acteurs locaux, o et dans les structures recevant des populations concernées. 40 4. Prendre en charge l'approche spécifique de la vie affective et sexuelle (jeunes, séropositifs ) : o en formant les professionnels de santé (du dépistage, du soin et de l éducation 37 ORS, BULLETIN DE SANTE Suivi de l infection à VIH/sida en Ile-de-France décembre 2010 38 Personnes vivant avec le VIH 39 Hommes ayant des rapports avec d autres hommes, migrants, personnes en situation de prostitution, usagers de drogues, détenus) 40 CLAT, centres de vaccination, centres de planification familiale, structures de psychiatrie. 71/82

thérapeutique), o en organisant cette prise en charge selon les territoires si besoin dans des sites identifiés. 5. Améliorer l'adhésion aux traitements antirétroviraux et l'accompagnement des personnes en difficulté. En effet, les personnes vivant avec le VIH étant confrontées tout au long de leur vie à de nombreuses difficultés qui nuisent aux effets bénéfiques du traitement, la question de l accès aux droits et aux soins, le soutien à l observance occupe une place centrale dans la prise en charge du VIH/Sida et la réduction des transmissions. Ainsi pour répondre aux spécificités de cette pathologie et de sa prévention, une articulation avec les différents schémas de santé de l ARS reste incontournable afin d obtenir des réponses opérationnelles et pertinentes. 2) Anticiper et mieux prévenir les conséquences du vieillissement pour une meilleure qualité de vie a) Promotion des dépistages organisés et du dépistage du cancer du col b) Nutrition : repérage des personnes en surpoids c) Santé et travail d) Préserver le capital santé e) Promouvoir les pratiques cliniques préventives et coordonnées pour améliorer la prévention secondaire et tertiaire des maladies chroniques et des handicaps f) Renforcer l aide aux aidants 3) Adapter la prévention aux populations en difficultés particulières a) Développer des actions spécifiques adaptées aux personnes en situation de handicap sur les thèmes prioritaires : surpoids/obésité, santé bucco-dentaire, vie affective et sexuelle, santé mentale, PH vieillissantes b) Adapter la prévention aux populations de migrants sur les thèmes prioritaires : santé mentale, nutrition, addictions, tuberculose, VIH-VHC-VHB c) Développer des actions envers les détenus et sortant de prison, sur les thèmes prioritaires : santé globale, santé mentale, addictions, VIH-VHC-VHB d) Développer une prévention spécifique auprès des grands précaires (Roms et SDF - sur les pathologies les plus fréquentes) e) Adapter la prévention aux personnes prostituées sur les thèmes prioritaires : VIH-IST- VHC-VHB, addictions, santé mentale 4) Lutter contre les conséquences sanitaires des risques environnementaux Dans le cadre du PRSE2, des actions relatives à la réduction d expositions (tétrachloréthylène émis par l activité des pressings, bruit autour des plateformes aéroportuaires), à la meilleure connaissance de certains risques (exposition des franciliens aux pesticides) et au renforcement des mesures environnementales de prévention (sécurité sanitaire des eaux, limitation des rejets de substances pharmaceutiques) seront engagées. 72/82

a) Réduire les risques liés aux activités des pressings pour les travailleurs et les riverains (fiche 8 PRSE2) Plus de 1000 pressings étaient en activité en Ile-de-France en 2010, souvent situés en pied d immeuble donc adjacents à des logements.. Ces pressings utilisent le perchloroéthylène, classé par le CIRC comme cancérigène probable. Des atteintes neurologiques, hépatiques et rénales ont été documentées suite à des intoxications chroniques à ce produit. Des plaintes de riverains ont nécessité l intervention des pouvoirs publics et des campagnes de contrôles ont montré la non-conformité de nombreux établissements. Au niveau national, des recommandations ont été formulées par l Anses et le Haut Conseil de santé publique. Des modifications de la réglementation sont attendues. L objectif de l action régionale est la production d un protocole inter-services permettant de mieux coordonner les acteurs dans la prise en charge des problèmes liés à ces installations. b) Améliorer la sécurité sanitaire des eaux (fiche 11 PRSE2) En Ile de France, l alimentation en eau de la population est assurée via l utilisation de près de 900 prises d eau superficielles ou captages d eau souterraine, et 530 stations de traitement d eau. Même si la qualité de l eau distribuée à la population pour sa consommation humaine, est globalement satisfaisante, la sécurité sanitaire doit être maintenue voire renforcée dans certains secteurs. En effet, plusieurs secteurs (dont 11 unité de distribution de plus de 5000 habitants) délivrent à la population une eau non conforme à la réglementation (sur des périodes de plus de 30 jours) et près de la moitié des captages d eau utilisés pour la production d eau de consommation humaine ne sont pas encore protégés ni déclarés d utilité publique. L action régionale vise, en mobilisant les acteurs concernés (producteurs / distributeurs d eau, collectivités, ), à : - Améliorer la qualité de l eau distribuée et la rendre conforme en permanence à la réglementation d ici 2015 dans toutes les UDI alimentant plus de 5 000 habitants ; - poursuivre la protection des ressources en eau utilisées pour la production d eau de consommation humaine, en vue de protéger (par DUP) 100% des captages alimentant plus de 15 000 habitants d ici 2015 ; - maîtriser la qualité sanitaire de l eau distribuée en renforçant l auto-surveillance des responsables de la production / distribution de l eau ; - Faciliter l accès à l information sur la qualité des eaux. c) Etudier l impact environnemental et sanitaire des plates-formes aéroportuaires et du trafic aérien en IDF : Etude SURVOL et DEBAT (fiche 9 PRSE2) La région Ile-de-France est dotée de deux aéroports internationaux, Paris-Charles de Gaulle et Orly et d un aéroport pour voyages d affaires, Paris-Le Bourget. Ces trois aéroports, parmi les plus importants au niveau européen dans leur catégorie, sont à l origine d un nombre important de survols de la région. Il existe une forte contestation des riverains du fait de la gêne occasionnée par les survols ainsi qu une crainte quant à l impact sur leur santé de 73/82

l exposition au bruit et à la pollution atmosphérique générée par les avions et les platesformes aéroportuaires. C est dans ce contexte que le Préfet de région a décidé d inscrire dans le premier Plan Régional Santé Environnement une action relative aux nuisances générées par les aéroports (gêne sonore essentiellement), action reprise dans le deuxième plan régional santé environnement (fiche 9). Cette action comprend notamment la mise en place d un dispositif de surveillance environnementale du bruit et de la pollution atmosphérique autour des 3 plateformes aéroportuaires, le dispositif SURVOL. La mise en place du dispositif SURVOL a été initiée en 2008 et se poursuit depuis. Le dispositif comprend trois parties : - une modélisation quotidienne des niveaux de pollution atmosphérique avec mises à disposition des résultats sous forme cartographique sur le site d Airparif, - un dispositif de surveillance des nuisances sonores complémentaire de celui d Aéroport de Paris, avec mise à disposition des résultats sur le site internet de Bruitparif, - une caractérisation des populations en fonction de leur niveau d exposition au bruit et à la pollution atmosphérique. d) Réduire les émissions de substances pharmaceutiques dans les effluents liquides (fiche 15 du PRSE2) Plus de 3 000 médicaments humains et 300 médicaments vétérinaires sont actuellement disponibles sur le marché français. Lorsqu ils ne sont pas totalement dégradés dans l organisme, des résidus de médicaments sont excrétés dans les selles et les urines, sous leur forme initiale ou sous la forme de plusieurs métabolites. Des résidus de médicaments peuvent ainsi se retrouver dans les effluents des stations d épurations urbaines, dans leurs boues, mais aussi dans les rejets des établissements de santé. Si la réduction «à la source» des émissions de substances pharmaceutiques dans l environnement est un objectif à long terme, l action régionale propose de mettre en place une action de recherche visant les objectifs suivants : - à l échelle régionale, chiffrer la contribution des principaux émetteurs de médicaments dans l environnement ; - à l échelle d un hôpital, mettre en œuvre une gestion raisonnée des effluents liquides qui permette de diminuer les rejets de médicaments dans l environnement tout en maîtrisant l exposition des personnels soignants et techniques amenés à être en contact avec ceux-ci ; - à l échelle communautaire : lancer une action de sensibilisation de la population et des acteurs de soins à une utilisation plus responsable des produits pharmaceutiques. e) Caractériser l exposition des franciliens aux pesticides présents dans leur habitat (fiche 16 PRSE2) L Ile-de-France comprend des zones massivement urbanisées mais aussi une forte proportion de terres agricoles (environ 50 % des terres de la région). Dans le cadre du premier plan santé environnement, une étude a été conduite par Airparif qui a montré la présence de pesticides dans l air ambiant aussi bien en milieu rural qu en milieu urbain. L exposition des adultes franciliens aux pesticides a par ailleurs été caractérisée lors de l étude EXPOPE (2002-2005), cette étude ciblait les usages professionnels et la 74/82

caractérisation de l exposition des enfants notamment n a pas été réalisée. Il est proposé dans le cadre du PRSE2 de mettre en place une nouvelle étude afin de mieux comprendre les sources d exposition non professionnelles. Une centaine de personnes âgées de 3 à 75 ans seront incluses dans l échantillon suivi (questionnaire, analyse des biomarqueurs, analyses environnementales). L opérateur sera une équipe de recherche sélectionnée par un appel d offres. 5) Coordination des vigilances En raison de leur multiplicité, de champs de recouvrement mais aussi de logiques parfois différentes, les dispositifs de vigilance sanitaire doivent pouvoir s articuler. Dans ce contexte, la coordination des vigilances a comme objectif de rendre les dispositifs plus efficients au niveau de la région, de permettre le partage d informations sur les événements indésirables pouvant ou ayant un impact régional ainsi que de participer à des actions de promotion du bon usage et d éducation dans le domaine des vigilances et de la gestion des risques. Pour ce faire, l Agence va : mettre en place et structurer la coordination régionale des vigilances sanitaires afin d établir des circuits de veille et de remontée d informations, en lien avec la plateforme opérationnelle créer un comité de pilotage de la coordination régional des vigilances avec l ensemble des référents de la région, les agences, les associations de patients et de consommateurs ainsi que les représentants des professionnels de santé développer et faciliter le signalement des événements indésirables rentrant dans le champ de compétence des vigilances sanitaires en lien avec la plateforme opérationnelle 6) Sécurité sanitaire des produits de santé Parmi les missions confiées aux ES, la loi HPST prévoit qu ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. En particulier, les ES doivent définir une véritable politique du médicament pour lutter contre les erreurs médicamenteuses et prévenir les risques iatrogènes. Cette politique se traduit au travers du déploiement d un processus de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans l établissement, assorti d indicateurs de résultats et d une étude des risques. L ARS s associe à la mise en œuvre de cette politique et s engage à décliner sur la région IDF des actions nationales d appui telles que la mise à disposition d outils d aide au diagnostic des risques et des évaluations sur site Par ailleurs, la loi HPST a reconnu aux pharmaciens d officine la place qui leur revient dans les soins de premier recours. L ARS appuiera ces professionnels dans leurs démarches de qualité en mettant à leur disposition des outils d information et au travers d évaluations thématiques sur site. Actions : 75/82

Enquêtes dans le cadre de la lutte contre les erreurs médicamenteuses dans les ES Mise en ligne de documentation d aide aux PS dans l exercice de leurs missions 3.2 Déclinaison territoriale 3.2.1 Démarche adoptée pour la priorisation des actions de prévention et promotion de la santé dans les territoires de santé La réduction des inégalités sociales et territoriales de santé passe d abord par une priorisation territoriale des actions qui permet d atteindre les populations les plus en difficulté. Pour cibler des territoires infra-départementaux à partir d un critère simple et reproductible dans les différents départements de la région, une analyse de différents indicateurs a aboutit au choix de l indice de développement humain (IDH-2) 41. Il s agit d un indicateur comprenant 3 dimensions (santé, revenu et éducation) et disponible au niveau communal. Cet indicateur est un bon reflet des inégalités sociales et territoriales de santé et met en évidence de fortes disparités entre communes. Les valeurs les plus élevées de l'idh-2 sont observées à Paris (0,64), dans les Hauts-de-Seine et dans les Yvelines (0,63). La valeur la plus basse est observée en Seine-Saint-Denis (0,39). La moyenne régionale (0,57) est supérieure à la moyenne nationale (0,51). Nous avons retenu la valeur de cette dernière pour qualifier les territoires dans lesquels l effort devait être porté. Les figures 2a et 2b permettent de comparer les communes entre elles. La représentation 2b permet de comparer les communes dont l indice est inférieur ou égal à 0,51. Le seuil retenu correspond à environ 20% de la population des communes d Ile de France, et sélectionne 223 communes, dont une majorité en Seine et Marne. Les communes de Seine- Saint-Denis son quasi toutes concernées. Deux éléments importants sont à noter, d une part les communes ont des densités de population très différentes (très faible pour certaines communes de Seine-et-Marne) et d autre part, les valeurs de l indice au niveau communal lissent des situations infracommunales (quartiers), elles aussi souvent contrastées. La méthodologie proposée aux délégations territoriales pour définir des zones géographiques prioritaires, au niveau communal ou infra communal est d utiliser cet indicateur, assorti de deux autres : la taille de la population communale et le nombre de foyers fiscaux non imposables. Avec les réserves évoquées plus haut, un quartier en grande difficulté dans une commune avec un IDH-2 supérieur à 0, 51 est éligible comme zone prioritaire. 41 IAU, note rapide N 528, décembre 2010. http://www.iau-idf.fr/detail-dune-etude/etude/actualisation-etregionalisation-de-lindicateur-de.html 76/82

Communes IDH2 2006 0.2-0.51 0.52-0.59 0.60-0.63 0.64-0.69 0.70-0.91 Figure 2a : Indice IDH-2 par commune région Ile-de-France, 2006. Source : IAU-ORS- ARS Communes IDH2 2006 0.2-0.3 0.31-0.4 0.41-0.51 0.52-0.91 Figure 2b : Indice IDH-2 par commune région Ile-de-France, 2006. Source : IAU-ORS- ARS 77/82

Si la territorialisation des actions a montré sa pertinence dans la réduction des écarts de santé, cette approche géographique ne permet pas à elle seule de prioriser des actions auprès de certaines populations ou selon certaines thématiques distribuées de façon non continue sur le territoire. Ainsi, la priorisation des actions de prévention et promotion de la santé dans les départements pourra dépendre d une approche géographique, populationnelle ou thématique. 3.2.2 Priorités départementales en termes de populations, thématiques, territoires Présentation des orientations d actions de chaque département (en cours d harmonisation) 3.3 Partenariats Description des acteurs et partenaires Il existe huit types d acteurs pour lesquels l ARS joue un rôle d interface notamment par le biais de la fonction démocratie sanitaire. Ce sont des partenaires potentiels, parfois des clients. Ils peuvent se retrouver dans les collèges qui composent les Conférences Régionales de Santé et d Autonomie ou les Conférences de Territoire. 78/82

Assurance Maladie Sécurité Sociale Complémentaires Représentations de l Etat Elus Collectivités Opérateurs nationaux et locaux Agence Régionale de Santé Institutions / Associations Professionnels de santé Etablissements de santé Partenaires sociaux Acteurs économiques Usagers / patients Pour chaque catégorie, les acteurs et partenaires susceptibles d intervenir sont : 1. Représentations de l Etat : Préfectures, Education Nationale, Justice, etc. 2. Elus/Collectivités : communes, communautés de communes, conseils généraux, conseil régional, etc. 3. Institutions/Associations : INPES, HAS, CNSA, associations nationales, associations d habitants (associations de quartier ou rurales), de réseaux de santé (ex : FREGIF), de patients, du domaine de la santé et de l action sociale (ex : Croix-Rouge), du domaine du handicap (ex : Association des paralysés de France), de consommateurs, etc. 4. Partenaires sociaux et acteurs économiques : organisations professionnelles, syndicats employeurs et salariés, entreprises, Chambre de commerce et d industrie 5. Usagers/Patients 6. Professionnels de santé/etablissements de santé/offre de soins libérale 7. Opérateurs nationaux et locaux notamment en matière de santé publique (services de santé au travail et service de promotion de la santé en faveur des élèves, PMI, centres de santé, CLIC, etc.) 8. Assurance Maladie/Sécurité Sociale/Complémentaires : CPAM, MSA, RSI, CAF, Caisses de retraite, etc. L ARS ne peut conduire seule une politique de promotion de la santé en région en agissant sur des déterminants qui dépendent la plupart du temps d actions d autres institutions. De même, l action sur les inégalités sociales de santé qui nécessite une action territorialisée de grande proximité suppose un appui sur les politiques locales conduites par les élus. LES ATOUTS DE L ARS EN MATIERE DE PARTENARIAT L ARS unifie des forces actuellement dispersées et permet de mener des politiques de santé plus efficaces. 79/82

L ensemble des acteurs locaux sont associés à la gouvernance de l ARS. Les élus participent au Conseil de surveillance, à la CRSA, aux conférences de territoire, ainsi qu aux commissions de coordination des politiques de santé pour le secteur du médico-social et pour la prévention. La présidence du Conseil de surveillance est assurée par le préfet de région. Enfin, les professionnels de santé, les associations et les usagers sont naturellement représentés dans la Conférence régionale de la santé et de l autonomie ainsi que dans les conférences de territoire. Les URPS (unions régionales des professionnels de santé) sont également des interlocuteurs privilégiés de l ARS Ile-de-France. L ARS, un fonctionnement démocratique. L ensemble des parties prenantes sont représentées dans les instances de gouvernance de l ARS Ile-de-France et impliquées dans les choix stratégiques sur les politiques de santé menées en région. LES ATOUTS DU SCHEMA DE PREVENTION EN MATIERE DE PARTENARIAT La Commission de coordination des politiques publiques en matière de prévention est l organe de la gouvernance régionale de la politique de promotion de la santé. Elle doit porter le plaidoyer pour la promotion de la santé, construire les propositions et élaborer le cadre de sa mise en œuvre. Axes Axe 1 : Des politiques et stratégies favorables à la santé Axe 2 : Environnements favorables et déterminants de santé Partenaires Représentants de la commission de coordination des politiques publiques de santé, élus, institutions, ministères ORS / VSS / Education nationale / DRJSCS / DREAL Environnement, Aménagement du territoire et logement / Travail (DIRECCTE + ARACT) / Agroalimentaire DRIAAF / Pôle emploi / Collectivités territoriales (Conseil régional, conseils généraux, municipalités) / Assurance maladie / Mutuelles / Etablissements de santé/ Points d appui et notions importantes Mesures législatives, réglementaires, financières et fiscales / Changements organisationnels / Priorités et stratégies d investissement / Plans nationaux Actions coordonnées / Coopération intersectorielle et interministérielle / Médiation / Complémentarité / Mutualisation Epidémiologie (sanitaire, sociale, environnementale) / Plan santé et environnement / Plan santé au travail/ Plan cancer/praps/contrats locaux de santé / Protection maternelle et infantile / Santé scolaire / Santé en entreprise / Accès aux droits et accès aux soins. 80/82

Professionnels de santé /ligue contre le cancer Equité / Lutte contre l isolement et l exclusion / Education / Formation / Qualité de vie et bien-être / Loisirs et culture Axe 3 : Santé communautaire et démocratie sanitaire Axe 4 : Développement des aptitudes individuelles (Formations, Education pour la santé, ETP ) Axe 5 : Réorientation des services de santé Représentants de la CRSA, des citoyens, des usagers, des patients, des collectivités territoriales, du tissu associatif / Institut Renaudot / Acteurs de santé Organismes de formation (codess..), INPES, Pôle régional de compétences, associations Représentants des hôpitaux, de l ambulatoire et du médico-social, des centres de santé et d examens de santé, des PMI, des CMPP, des URPS Démarche de co-construction (habitants, professionnels, élus institutionnels) / Contexte de partage des pouvoirs et des savoirs / Valorisation et mutualisation des ressources / Approche globale et positive de la santé. Dynamique communautaire / Soutien et lien social / Lutte contre l isolement / Solidarité de proximité et solidarité intergénérationnelle Représentations / Informations / Communication / Cultures / Acquisition et perfectionnement des aptitudes indispensables à la vie / Responsabilité / Décision / Engagement Actions d éducation à la santé / Programmes d éducation thérapeutique du Patient Orientation Recentrage des services de santé sur la totalité des besoins de l individu considéré dans son intégralité Enseignement et formation des professionnels Soutien de la Recherche et de l expertise en promotion de la santé Décloisonnement du curatif et du préventif Comités de pilotage ou de coordination (PRAPS, ETP, Tuberculose, Rougeole, Dépistages organisés, ) Le pilotage des programmes spécifiques prioritaires définis dans le PRS est confié à des pilotes de projets, animateurs de groupes de travail qui associent l ensemble 81/82

des institutions et partenaires directement impliqués dans leur élaboration et leur animation. L ARS Ile-de-France s investit dans ces programmes qui au niveau de la Région sont mis en place dans un esprit de transversalité entre les directions de l Agence, de coopération avec les partenaires extérieurs, d intersectorialité, de veille, de réactivité, de suivi, de collaboration avec la recherche, d innovation, d expérimentation, d anticipation et toujours de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Contrats locaux de santé (Renforcer liens élus / professionnels de santé / établissements >> transversalité et inter-sectorialité des Contrats Professionnels de santé Opérateurs de prévention : typologie de l offre actuelle y compris centres de vaccination / CDAG / CLAT / CIDDIST (cartographies si possible) 4 La mise en œuvre du schéma : 4.1 Le plan d action 82/82