ANNEE UNIVERSITAIRE 2016-2017 FICHE DE LIAISON Pour l établissement de la convention de stage ISA BTP 1. Nature du stage : Obligatoire Facultatif (convention AEU) note : les stage de type AEU font l objet des mêmes rendus (rapport et soutenance) que les stages obligatoires 2. Informations concernant l étudiant Nom :... Prénom :... N étudiant :... Date et lieu de naissance :.le... /... /... à... Adresse complète : Pour tout changement d adresse intervenu depuis votre dernière inscription, prévenir votre scolarité Téléphone :... /... /... /... /... Email :...@etud.univ-pau.fr Quelle est votre caisse d assurance maladie : CPAM VITTAVI LMDE Autres N de sécurité sociale :... /...... /...... /...... /......... /......... /...... Si vous partez à l étranger, merci de vérifier avec votre scolarité si votre n de SS est à jour dans le logiciel APOGEE. Si cas particulier : Assurance volontaire Étudiant étranger Qualité de salarié Page 1 sur 6
3. Encadrement du stagiaire dans l établissement d enseignement Inscription principale : ISA BTP,... année Responsable de la formation à l université : Gilles Pijaudier-Cabot, Directeur de l ISA BTP Enseignant référent à l université : Prénom et NOM :... e-mail :...@ univ-pau.fr Modalités d encadrement : Suivi réalisé par un enseignant de l équipe pédagogique par téléphone et/ou e-mail, avec visite éventuelle sur le lieu du stage Travail à fournir suite au stage : Rapport de stage et soutenance (pas de soutenance pour le second stage d ISA3) Composante/UFR ISA BTP, Allée du Parc Montaury, 64600 ANGLET Téléphone : 05 59 57 44 37 Fax : 05 59 57 44 39 e-mail : contact.isabtp@univ-pau.fr 4. Assurance Nom de la compagnie d'assurance : MAIF UPPA Caisse primaire d assurance maladie à contacter en cas d accident :... (Correspond au lieu de domicile du stagiaire, sauf exception) Page 2 sur 6
5. Coordonnées de l établissement d accueil Nom de l entreprise :... Activité principale de l établissement d accueil :... N SIRET (ou SIREN, RCS, RP) :... Code APE ou NAF :... Statut juridique (ex : SA, SARL, SNC etc.) :... Effectif : 1 à 9 10 à 49 50 à 199 200 à 999 1000 et + Adresse complète : Pays :... Téléphone :... Fax :... Service/Division :... Lieu du stage (si différent de l'adresse principale de l'établissement d accueil) Adresse complète :...... Pays :... Téléphone :... Fax :... Service/Division :... Page 3 sur 6
6. Encadrement du stagiaire dans l organisme d accueil Représentant légal de l organisme d accueil (Directeur, DRH, etc.) Attention, pour les services communaux, c est le Maire qui est signataire Prénom et NOM :... Fonction :... Téléphone :... e-mail :...@... Tuteur de stage : Prénom et NOM :... Fonction :... Téléphone :... e-mail :...@... 7. Thème du stage (correctement rédigé et précis) Sujet du stage : Quel est le projet pédagogique : Compléter la formation reçue à l école par une période en entreprise. Quel est le contenu du stage (activités confiées au stagiaire) : Compétences à acquérir ou à développer : Rappel de la progression ISA BTP ISA1 : Connaître l organisation d un chantier et identifier les intervenants. Décrire une méthode d exécution. ISA2 : Lire un projet d ouvrage, implanter l ouvrage, contrôler les éléments exécutés. ISA3-ISA4-ISA5 : - Préparer et/ou suivre l exécution d un chantier en entreprise - Etudier et/ou suivre un projet en bureau d études, maîtrise d œuvre ou maîtrise d ouvrage Page 4 sur 6
8. Déroulement du stage Date du stage : du...... /...... / 20...... au...... /...... / 20...... Durée du stage :...... mois Attention : La durée d un stage dans un même organisme d accueil est de 924 heures maximum par année d enseignement. Cette durée est calculée en fonction du temps de présence effective du stagiaire dans l organisme d accueil (1 jour = 7 heures consécutives ou non. 1 mois = 22 jours consécutifs ou non) Stage en continu (tous les jours de la semaine) : OUI NON Amplitude horaire maximale par semaine :...... heures...... minutes Travail de nuit : OUI NON Travail le dimanche : OUI NON Travail les jours fériés : OUI NON 9. Gratification Attention : La gratification est obligatoire pour les stages dans tous les organismes d accueil d une durée supérieure à 308 heures en France, soit 44 jours sur une base de 7h/jour, en fonction de la présence effective du stagiaire, que le stage se déroule de manière continue ou discontinue, à temps plein ou à temps partiel. La gratification minimale est fixée, à partir du 1er septembre 2015, à 3.60 euros par heure, due au stagiaire sans préjudice du remboursement des frais de stage ou autres avantages (applicable en France et dans les DOM-TOM à l exception de la Nouvelle Calédonie et de la Polynésie Française.) 1 mois = 22 jours = 154 heures 2 mois = 44 jours = 308 heures Gratification (obligatoire ou consentie par l entreprise) GRATIFICATION OBLIGATOIRE DES LA 309 ème heure Montant mensuel de la gratification brute :... euros /mois * Indiquer 0 si vous ne percevez aucune gratification (uniquement stage de moins de 2 mois) Devise locale (ex : livres, dollars etc.) :... Modalités de versement : virement bancaire espèces chèque Avantages en nature mensuels listés et chiffrés : Chiffrer mensuellement chaque avantage Données du stage à valider par le responsable de la formation avant saisie sur l ENT par l étudiant Enseignant :... Le :...... /...... / 20...... Signature : Page 5 sur 6
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE CONVENTION DE STAGE (qui sera à retirer auprès du secrétariat de l ISA BTP) STAGE EN FRANCE : aucun document STAGE A L ÉTRANGER : 1 document à joindre selon le montant de votre gratification Si le montant de la gratification que vous allez percevoir est supérieur à 3.60 /heure, vous devez faire compléter, signer et tamponner «l'attestation relative à la protection contre les accidents du travail et les maladies professionnelles stages à l étranger» par le responsable de l'entreprise d'accueil avant de la faire valider par la Présidence - DEVE - Bureau de la vie étudiante. Vous ne pourrez obtenir votre convention de stage qu'après avoir reçu cette autorisation. Cette attestation est à télécharger à l adresse suivante : http://ve.univ-pau.fr/live/stages_en_entreprises/stages-a-l-etranger Si le montant de la gratification que vous allez percevoir est inférieur à 3,60 /heure, cette attestation n est pas nécessaire. Si vous partez à l étranger, pensez également à contacter votre mutuelle pour élargir votre protection sociale (couverture maladie). Précisions concernant tous les stages La durée totale d un stage ne doit pas dépasser la durée maximale fixée au programme d enseignement (voir votre responsable de stage). L année universitaire se termine le 30 septembre, aucun stage ne peut aller au delà de cette date. Réglementairement, dès qu un stage obligatoire a été validé pour un examen, il ne peut y avoir prolongation de ce stage. La date de fin de stage est obligatoirement au plus tard la date d obtention du diplôme. Page 6 sur 6