SOUSCRIPTEURS DE L EST

PROPOSITION D ASSURANCE AUTOMOBILE F.P.Q. N o 1 FORMULE DES PROPRIÉTAIRES SOUSCRIPTEURS DE L EST 4405, boul. Lapinière, Brossard, QC J4Z 3T5 ASSUREUR : LA COMPAGNIE D ASSURANCE JEVCO COURTIER : Ref. N o Article 1 Nom, prénom et adresse du proposant Article 3 Caractéristiques du véhicule désigné : SAUF DÉCLARATION CONTRAIRE, LA VILLE ET LA PROVINCE DE L ADRESSE DÉCLARÉE PAR L ASSURÉ CONSTITUENT LES LIEUX DE GARAGE PRINCIPAL DU VÉHICULE DÉSIGNÉ. Article 2 Durée du contrat : Du * au * exclusivement *à 0 h 01, heure normale à l adresse du proposant. Voir l Analyse transport faisant partie de la présente proposition Article 4 Garanties proposées Garanties Risques Montants Chapitre A Responsabilité civile Dommages corporels ou matériels aux tiers (En supplément des frais, dépens et intérêts). Par accident et sans égard à la nature des dommages ni au nombre des lésés. Division 1 Tous Risques Chapitre B Dommages éprouvés par le véhicule assuré Division 2 Collision ou Versement Division 3 Accident sans collision ni versement Franchise par sinistre sauf en cas de foudre ou d incendie Division 4 Risques spécifiés Les garanties proposées sont stipulées à l Analyse transport faisant partie de la présente proposition Avenants : F.A.Q. N o 40 - Franchise en cas d incendie Avenant(s) F.A.Q. Article 5 Le proposant est le propriétaire réel et titulaire de l immatriculation du véhicule désigné, sinon en déclarer le propriétaire : A) Titulaire de l immatriculation : B) Réel : Article 6 Les informations déclarées à la présente et au document en annexe intitulé Analyse transport constituent des déclarations importantes pour l appréciation du risque. Article 7a Engagements formels (voir F.P.Q. N o 1 Dispositions générales, paragraphe 4) i) Tout chauffeur sera âgé d au moins 25 ans et aura une expérience de trois (3) ans en classe du véhicule en cause; sans accident responsable ni suspension et au plus sept (7) points d inaptitude au dossier de la SAAQ et aucune condamnation au criminel. Toute exception devra être préalablement acceptée par l Assureur. Article 7b Toute fausse déclaration ou réticence de l Assuré sur des circonstances connues de lui et de nature à influencer de façon importante un assureur raisonnable dans l établissement de la prime, l appréciation du risque ou de la décision de l accepter entraîne, à la demande de l Assureur, la nullité du contrat même en ce qui a trait aux sinistres non rattachés aux risques ainsi dénaturés. Signature DATÉ À ce jour de de l Assuré... CETTE PROPOSITION DOIT ÊTRE ACCOMPAGNÉE DU FORMULAIRE ANALYSE TRANSPORT DÛMENT REMPLI ET SIGNÉ page 1 de 1

SOUSCRIPTEURS DE L EST 4405, boul. Lapinière, Brossard, QC J4Z 3T5 ANALYSE TRANSPORT Police N o Courtier : 1. Nom du proposant (Prière d inclure toutes filiales) : 2. Adresse principale : Tél. : Téléc. : Propriétaire : 3. Adresse des terminaux, bureaux, etc. a) b) 4. Type d entreprise : Routier en commun Routier à contrat Routier privé Sous-traitant 5. Numéro d identification SAAQ à titre d exploitant à titre de propriétaire seulement 6. Si sous-traitant (propriétaire seulement), nom du ou des employeurs : 7. Nombre d années en affaires : 8. Le proposant exerce-t-il des activités autres que celle de transporteur routier de marchandise? Oui Non 9. Le proposant détient-il d autres assurances pour d autres véhicules commerciaux non inclus à la présente? Oui Non 10. Les véhicules sont-ils tous immatriculés au nom du proposant et dans la province dudit proposant? Oui Non Si non, prière de spécifier : 11. Le proposant utilise-t-il des remorques ne lui appartenant pas? (ex. : location à courte échéance, interchange, etc.) Remorques : Genre : Fréquence : Valeur maximale : $ 12. Les véhicules sont-ils prêtés ou loués à autrui? Oui Non 13. Les véhicules servent-ils au transport des produits suivants? Oui Non Si oui, prière de donner une description du produit et indiquer si en chargement complet ou partiel : Matières dangereuses : Véhicules récréatifs, bateaux : Déchets dangereux : Produits réfrigérés : Tabac, fourrure : Aluminium, cuivre, zinc, acier inoxydable : Informatique, électronique : Médicaments : Alcool, bière : Surdimensionnel : page 2 de 2

14. Provinces et États nécessitant des certificats d assurances : I.C.C. N o : MC : ÉTAT DE BASE : 15. Rayon d exploitation : Prière d inscrire le pourcentage du kilométrage total pour chaque région et chacun des rayons et joindre le rapport de carburant (fuel tax report). Région 1-160 kilomètres 161-500 kilomètres 501-800 kilomètres 801-1600 kilomètres 1601 kilomètres + Total Québec Ontario Autres Canada États-Unis Total 16. Prière d énumérer les États et Provinces où les véhicules circulent : 17. Programme de prévention? Oui Non 18. Marchandises transportées : Prière d inscrire les valeurs moyennes et maximales : Description Moyenne Maximale Description Moyenne Maximale 19. Faites-vous le transport de billes de bois en forêt ou autrement que sur des chemins publics entretenus et sous juridiction d une autorité gouvernementale? Oui Non Si oui, prière d expliquer : 20. L Assuré transporte-t-il des marchandises lui appartenant? Oui Non Si oui, prière de spécifier. 21. Les marchandises sont-elles gardées au terminal plus de 30 jours? Si oui, Valeur moyenne : $ Valeur maximale : $ Tous les chauffeurs sont déclarés au moment de la proposition et, par la suite, les nouveaux chauffeurs ayant une expérience de moins de trois (3) ans pour le type de véhicules assurés ou avec accident «responsable» ou ayant commis plus de trois (3) infractions au Code de la sécurité routière ou ayant été trouvés coupables de délit criminel ou étant âgés de moins de 25 ans devront être préalablement présentés à l Assureur afin d éviter, en cas de sinistre, l annulation de cette assurance ou une diminution des indemnités [voir Dispositions générale, articles 1, 2, 3 et 4 de la Police d assurance automobile du Québec (F.P.Q. N o 1)]. page 3 de 3

22. Liste des chauffeurs : Nom Date d entrée en service Numéro de permis Points d inaptitude Années d expérience en Classe 1 Suspension ou révocation 23. Liste des véhicules : (valeur actuelle et adresse du créancier ou locateur) Année et Marque Numéro de série Valeur actuelle Créancier ( C ) Locateur ( L ) Adresse du créancier ou locateur 24. Prière d indiquer tous les sinistres (auto/cargo/responsabilité civile générale) ayant impliqué le proposant au Canada au cours des quatre (4) dernières années avec une brève description de chaque événement : Date Genre Paiement Réserve Brève description de chaque événement 25. Le proposant ou, à sa connaissance, son conjoint se sont-ils vus refuser ou résilier un contrat ou un renouvellement d une assurance automobile, cargaison ou responsabilité civile générale? Prière de déclarer le ou les assureurs en question. 26. Prière d indiquer toutes condamnations et interdictions en vertu du Code de la sécurité routière ou du Code criminel ayant impliqué le proposant ou, à sa connaissance, ses représentants ou ses employés au cours des quatre (4) dernières années. page 4 de 4

27. Garanties requises : Responsabilité civile : Automobile Responsabilité civile : $ Franchise : $ DOMMAGES MATÉRIELS Responsabilité civile des transporteurs (cargaison) : $ Franchise : $ Responsabilité civile (formule générale) : $ Franchise : $ DOMMAGES MATÉRIELS Responsabilité civile pour des remorques n appartenant pas à l Assuré (F.A.Q. N o 27) : $ Franchise : $ (TOUS RISQUES) Responsabilité civile des locataires : $ Franchise : $ 28. Dommages aux véhicules de l Assuré : Chapitre B1 Tous Risques : Camion et Tracteur : Oui Non Camionnette : Oui Non Remorques : Oui Non Franchise : $ Franchise : $ Franchise : $ Les garanties aux Chapitres B3 Accident sans collision et B4 Risques spécifiés ne sont pas disponibles. Autres garanties : Franchise maximale par événement : $ Libération conditionnelle : Oui Non Si l assurance cargaison doit s étendre aux terminaux, ou si l assurance responsabilité civile des locataires est requise, prière de fournir séparément les renseignements tels que : adresse, construction, occupation, protection, valeurs moyennes et maximales pour chaque terminal. 29. Prière de déclarer les assureurs antérieurs et/ou employeurs antérieurs (si assuré par son entremise) : Quatre (4) dernières années (prière d annexer le rapport des sinistres) 30. Commentaires : ** Des franchises supérieures et des conditions particulières s appliquent lors du transport de certains produits. ** Si un ou plusieurs systèmes antivol de marques reconnues sont requis, l Assureur consent un délai de quinze (15) jours de la date de prise d effet pour son installation par un technicien reconnu. Jusqu à cette date, le risque de vol sera quand même garanti, mais une franchise de 10 000 $ sera applicable. Après cette date, la garantie de vol sera suspendue complètement si le ou les systèmes ne sont pas installés. Toute fausse déclaration ou réticence de l Assuré sur les circonstances connues de lui et de nature à influencer de façon importante un assureur raisonnable dans l établissement de la prime, l appréciation du risque ou de la décision de l accepter entraîne, à la demande de l Assureur, la nullité du contrat même en ce qui a trait aux sinistres non rattachés aux risques ainsi dénaturés. Date : Signature du courtier Signature du proposant N.B. : L Assureur ne s engage aucunement à accorder les protections demandées à la présente. page 5 de 5