LA CHAMBRE DES ERREURS EQUIPE MOBILE D HYGIÈNE EN EHPAD HOSPICES CIVILS DE LYON Journée de Prévention du Risque Infectieux en EHPAD Rhône Alpes, 21 juin 2016
Méthodologie Outil de simulation destiné à analyser la survenue des évènements indésirables Objectif: repérer des erreurs au sein d un environnement professionnel familier Infectiovigilance Circuit du médicament Environnement et sécurité Identitovigilance
Le scénario Nous sommes le 18 Mai 2016, 9 heures. Madame Bichon Thérèse, née le 19/06/1935, vit dans votre EHPAD depuis 2 ans. Elle ne peut pas se lever seule car elle a été opérée il y a 10 jours de la hanche droite et n a pas droit à l appui. Elle est incontinente et porte des protections. L aide-soignante a installé Madame Bichon au fauteuil après avoir fait un change. L infirmière est dans la chambre et a préparé son matériel sur un petit chariot en vue de lui poser une perfusion et de lui donner ses médicaments du matin. Madame Bichon a besoin d être hydratée de manière discontinue par perfusion sous cutanée car elle ne boit pas assez. Actuellement le cathéter est obturé. Ce scenario comporte 14 erreurs
Identitovigilance
Identitovigilance Erreur de nom sur l ordonnance Bonne pratique : Vérifier systématiquement l identité du résident
Sécurité- Prévention du risque de chutes
Sécurité - Prévention du risque de chutes Carafe d eau hors de la portée du résident Bonnes pratiques: - Prendre en charge la sécurité du résident - Mettre tout le nécessaire à portée de main du résident
Infectiovigilance
Infectiovigilance Le point de ponction de la perfusion s/c n est pas visible Bonne pratique: - Laisser le point de ponction visible Rappel: - Vérifier le point de ponction à chaque poste - Tracer la surveillance du point de ponction
Infectiovigilance
infectiovigilance La voie sous cutanée date de plus de 96h Bonne pratique - Changer la voie sous cutanée au maximum toutes les 96h en alternant les sites
Infectiovigilance
Infectiovigilance Boite OPCT pleine Bonne pratique: - Respecter la limite de remplissage pour la prévention du risque AES Rappel: - Avoir la boite d OPCT à porté de mains de l IDE (50cm) - Clipser correctement le couvercle - Activer systématiquement la fermeture provisoire
Infectiovigilance
Infectiovigilance Le flacon de SHA est vide Bonne pratique - Vérifier le niveau de remplissage du flacon de SHA Rappel: - Frictionner pendant 30s en respectant les 7 étapes OMS/SF2H: privilégier la désinfection des mains par frictions /lavage simple des mains
Infectiovigilance/ Circuit du médicament
Infectiovigilance/ Circuit du médicament Le flacon d antiseptique n a pas de date d ouverture Bonne pratique - Noter la date d ouverture sur les flacons d antiseptiques Rappel: - Utiliser jusqu à 1 mois après ouverture Cf: Le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l adulte. CCLIN SUD- OUEST.2013
Infectiovigilance
Infectiovigilance Un tablier et une protection sale ne sont pas éliminés Bonne pratique - Mettre les déchets directement dans un petit sac poubelle, le fermer, et le jeter dans le sac des DAOM
Infectiovigilance
Infectiovigilance L IDE porte un sautoir Bonne pratique: - Ne pas porter des bijoux qui peuvent être en contact avec l environnement du résident afin d éviter la transmission croisée des micro organismes
Infectiovigilance
Infectiovigilance Une veste sur la tenue du soignant Bonne pratique - Ne pas porter de vêtement sur la tenue professionnelle pendant les soins Rappel: - Porter une tenue à manches courtes lors des soins afin d éviter la transmission croisée
Infectiovigilance
Infectiovigilance Présence de vernis sur les ongles du soignant Bonne pratique Préalable à l hygiène des mains: - Avoir les ongles courts, sans vernis, ni gel, ni faux ongles pour une friction efficace
Circuit du médicament
Circuit du médicament Erreur d ampoule Bonne pratique: - Vérifier la concordance entre la prescription et le médicament Rappel: - Vérifier la date de péremption Cf: Préparation et administration des médicaments dans les unités de soins. CCLIN SUD OUEST. 2006
Circuit du médicament
Circuit du médicament Erreur de dosage Lasilix, posé 20 mg au lieu de 40mg Bonne pratique - Vérifier la concordance entre la prescription et le médicament Rappel: - Vérifier la date de péremption
Circuit du médicament
Chambre des erreurs du 21 Juin 2016 Les participants Nombre de participants sur la journée: 108
Chambre des erreurs du 21 Juin 2016 Compte rendu des erreurs Erreur de dosage du Lasilix Erreur d ampoule MgCl2 Vernis à ongles Veste sur la tenue professionnelle Sautoir autour du cou Protection sale sur le sol Pourcentage d'identification de chaque erreur* Tablier sale non éliminé Absence de date sur l'antiseptique SHA vide Collecteur OPCT qui déborde Cathéter depuis plus de 96h Point de ponction non visible Carafe d eau à distance Erreur de nom sur l ordonnance erreur trouvée (%) erreur non trouvée (%) *: sur un échantillon de 50 fiches 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Merci de votre attention et de votre participation