5/1/2015 Resume des discussions autour des recents modeles de distribution de produits de la sante de la reproduction 1
Vue d'ensemble et But Malgré la prolifération de projets utilisant l'approche Informed Push dans la chaîne d'approvisionnement au cours des dernières années, cette approche est très peu documentée. Ce document présente un résumé des discussions électroniques qui ont eu lieu sur la liste de diffusion de l'association internationale des logisticiens de la santé publique (IAPHL). Au cours des discussions de l IAPHL menées en juin et juillet 2014, quatre questions ont été posées aux membres du groupe par les modérateurs de la discussion : Quelles sont les considérations à prendre en compte au moment de planifier la mise en application d un tel modèle de distribution? Quels défis ont été relevés avant et pendant la mise en application de chaque système? Quels sont les aspects relatifs à la gestion du transport et qui ont constitué des défis au cours de la mise en application? Quels éléments doivent être en place pour mieux faire fonctionner ce système? Les réponses à ces questions sont résumées ci-dessous ainsi que les détails relatifs aux enseignements tirés des mises en application actuelles du modèle. Les quatre mises en application discutées dans cette note sont résumées ci-dessous pour mettre en évidence les différentes approches adoptées dans différents contextes et fournir des leçons apprises. 2
Presentation du modele Informed Push Le modèle de distribution des produits de santé, appelé Informed Push est basé sur une approche du secteur commercial, et utilise des équipes de chauffeurs et de personnel qualifiées pour faire le suivi et le restockage de produits au niveau des points de prestation de services de santé dans les pays à faible et moyen revenu. En utilisant un nombre restreint de personnel qualifié responsabilisé dans la gestion des approvisionnements, le modèle Informed Push permet d avoir une visibilité accrue dans les modes de consommation afin de mieux éclairer en amont les décisions en matière d'approvisionnement. Le modèle Informed Push a prouvé son efficacité dans un certain nombre de pays pour la collecte des données au niveau des structures et pour la réduction des ruptures de stock de gamme de produits. Il permet également à un nombre limité de fournisseurs de soins de santé de se concentrer davantage sur les soins cliniques. Les quatre mises en application du modèle Informed Push discutées dans cette note sont les suivantes: Direct Delivery and Information Capture (DDIC) system Nigeria En 2013, le projet USAID DELIVER a commencé une expérience pilote d'un système appelé Direct Delivery and Information Capture (DDIC) dans les Etats d Ebonyi et de Bauchi au Nigeria. Grâce au DDIC, le projet appuie le FMOH dans la livraison de 24 produits de santé publique, y compris de contraceptifs, de médicaments antipaludiques et de produits de santé maternelle, néonatale et infantile au niveau de 378 points de prestation de services sélectionnés dans les Etats identifiés. Les camions arrivent, transportant des quantités prédéterminées de produits de santé, basées sur les données antérieures en matière de consommation au niveau des structures. En investissant dans un système de transport fiable, DDIC s assure que les conducteurs des camions et les chefs d'équipe sont disponibles pour fournir des produits au niveau des structures de santé selon un calendrier de livraison bien établi. Un chef d'équipe voyage avec le camion et vérifie l'espace de stockage/entrepôt des structures, fait le décompte des stocks disponibles des différents produits de santé, et enregistre les données de l'inventaire dans une base de données de gestion des stocks spécifiquement conçue à cet effet. Delivery Team Topping Up (DTTU) Zimbabwe Il y a onze ans, le système de DTTU au Zimbabwe a fait sa première livraison en apportant des produits au niveau des structures de santé; le système a depuis fait ses preuves comme étant une des solutions de la chaîne d'approvisionnement des produits des plus efficaces et solides dans l'histoire du PROJET USAID DELIVER et de ses prédécesseurs. Avec très peu d'interruption, les camions DTTU sont déployés pour faire des livraisons dans plus de 1 300 structures de santé du secteur public dans le pays en maintenant une couverture importante de 3
livraison et des faibles taux de ruptures de stocks. Sur la base des principes d'inventaire gérés par les fournisseurs (VMI) (un concept largement utilisé dans le secteur commercial), DTTU fournit régulièrement aux structures de santé du secteur public des préservatifs, des contraceptifs et d autres produits de santé en envoyant des camions de livraison directement dans les structures pour réapprovisionner les stocks et recueillir les données. Informed Push- Sénégal En 2011, le modèle de distribution de contraceptifs, plus connu localement sous le nom de Modèle "pousse pousse" ou Informed Push au Sénégal a été développé et consiste à disposer d un chauffeur conduisant un camion chargé de produits qui se rend à chaque point de vente sur une base régulière afin de recharger les stocks et enregistrer les quantités de produits vendus. Les données recueillies par le chauffeur sont utilisées pour assurer un niveau de stocks suffisant dans l'entrepôt de chaque site et déterminer les produits et sites qui sont les plus connus et préparer les fabricants afin qu ils puissent suivre le rythme de la demande. Dedicated Logistics System (DLS)- Mozambique En 2009, avec l'appui technique de Village Reach, le ministère de la Santé du Mozambique (MISAU) a présenté le système DLS dans la province de Gaza pour la distribution des vaccins. Le DLS est un système d Informed Push; au lieu de suivre les niveaux administratifs, il dispose d un coordinateur de terrain responsable de deux zones et d un véhicule de livraison pour chaque zone. Chaque mois, le coordinateur de terrain suit une boucle de transport au niveau de chaque centre de santé pour fournir la quantité appropriée de vaccins en fonction de la consommation du mois précédent, recueille des données sur l'utilisation des vaccins et confirme la qualité, vérifie si le réfrigérateur fonctionne correctement et supervise en donnant un appui aux travailleurs de la santé. Les données sont saisies dans un nouveau système de gestion de l'information qui permet une meilleure visibilité des données avec des informations clés sur les performances du système destinées aux décideurs. 4
Les leçons apprises et autres considérations Les thèmes clés qui sont ressortis de cette discussion comprennent des considérations autour de l engagement logistique d une tierce partie, des défis en matière de ressources humaines, de la communication, coordination, collecte de données, plaidoyer, du partenariat ainsi que de la disponibilité des produits. Logistique de la tierce partie Alors que le fait de travailler avec une société de logistique d une tierce partie ((3PL) s avère souvent plus rentable et plus efficace que la gestion du processus de l Informed Push par le secteur public, les participants à la discussion ont identifié un certain nombre de considérations supplémentaires à garder à l'esprit lorsqu il s agit de recourir à la sous-traitance. L Institutions de Prévoyance Maladie (IPM) du Sénégal a signé des contrats avec le secteur privé pour mener des activités de stockage et de distribution de produits du niveau régional directement dans les points de prestation de services. En tant que tel, il est important de garder à l esprit quelles sont les capacités existantes du secteur privé et d identifier si le renforcement des capacités est nécessaire pour répondre aux attentes de performance. De même, les efforts et les ressources doivent être orientés vers le suivi de leur performance une fois qu ils ont été contractés. Alors que l IPM du Sénégal n'a pas besoin de s inquiéter de certaines questions comme celle liée à la gestion des transports ou à la planification des itinéraires, il doit s assurer que les opérateurs privés avec lesquels les contrats sont signés, répondent aux attentes en matière de performance. Parfois, la sous- traitance peut être considérée comme le fait de "se débarrasser d'un problème", mais il est important de bien comprendre votre opération afin de gérer efficacement une 3PL et comprendre la base de coûts. Cela change quelque peu la nature du suivi et de l évaluation pour se concentrer davantage plus sur les résultats et moins sur les opérations. Lorsque la sous-traitance est envisagée, il est important de comprendre la capacité des 3PL sur le marché. Capacité désigne à la fois leur capacité physique à accueillir les volumes nécessaires et leur capacité technique à gérer efficacement le fonctionnement et fournir un bon service à leur client. Bien que cela semble évident, il est important de préciser que la gestion d'une 3PL est un processus différent et nécessite un ensemble de compétences diverses pour gérer une opération de transport interne. Le premier obstacle est souvent lié à l approvisionnement en services de transport et à l élaboration des accords sur les niveaux de service que les deux parties doivent respecter. Ce processus, combiné à l élaboration d indicateurs de performance clés et la production de rapports peuvent être difficiles pour un opérateur de transport qui n'a pas d expérience dans ce domaine. 5
Au Sénégal, les clients paient une petite taxe sur la plupart des produits de planification familiale et chaque niveau de la chaîne d'approvisionnement conserve une partie de ces coûts. Cela s appelle le système de récupération de coûts. Avec l IPM, les points de prestation de services paient leurs produits une fois qu'ils sont consommés. Ceci est différent de l'ancien système où les produits étaient payés au moment de la commande. Lors d une première mise en œuvre de l'ipm, des précautions doivent être prises pour s assurer que les produits pour lesquels déjà payés ne sont pas refacturés aux Points de Prestations de Services (PPS). Cela nécessite une collecte de données supplémentaires et une organisation ; mais tout cela peut être relativement facile à surmonter. Le suivi continu et l'amélioration de la performance de 3PL est nécessaire. La sous- traitance est souvent attendue du jour au lendemain alors qu'en réalité elle devrait être considérée plus comme une progression. Une transition en douceur, en commençant par un itinéraire, permet aux Centres Nationaux de Stockage de Produits Pharmaceutiques (CMS) de s habituer à la gestion des 3PL, au suivi de la performance du test et à la production de rapports, et de procéder à une évaluation plus détaillée des coûts associés à la sous- traitance. La sous- traitance est proposée comme une solution de tout ou rien; dans de nombreux pays la gestion au niveau du transport des CMS est l une des rares, sinon la seule opération de transport avec une vraie couverture nationale. Il est peu probable que les 3PLs trouvent rentable le fait de desservir des endroits éloignés situés dans le monde rural de même que les CMS peuvent être choqués par les prix appliqués par les 3PL pour ces livraisons. Par conséquent, dès le départ, il est utile d'examiner dans quelle mesure les CMS peuvent avoir besoin de maintenir certains de leurs propres véhicules, afin d augmenter les capacités des 3PL et de maintenir une couverture nationale. Beaucoup d'experts demandent aux gouvernements de sous-traiter et très peu expliquent comment. Il y a eu 13 évaluations logistiques faites dans un pays de 2002 à 2012, dont huit proposaient que les CMS devaient développer la sous-traitance afin d'économiser de l'argent et améliorer les niveaux de service. Dans plusieurs de ces rapports, les consultants n abordent pas les questions fondamentales telles que la façon dont un CMS pourrait vendre ou transférer ses actifs de transport et, si nécessaire, ses chauffeurs. Les pratiques de gestion financière et les flux de financement ainsi que la disponibilité de fonds retardent souvent les paiements des opérations pour la gestion des transports. Ressources humaines Les défis en matière de ressources humaines ont été mis en évidence comme étant un obstacle potentiel. Dans ce modèle, il est nécessaire pour les chauffeurs-livreurs d avoir aussi des compétences en lecture, écriture et calcul suffisantes pour être en mesure de faire le suivi des stocks, produire les rapports sur ces niveaux d'approvisionnement et leur réapprovisionnement. Les chauffeurs doivent également avoir une bonne connaissance du terrain et les capacités de bien entretenir leur véhicule de manière régulière. 6
Communication et coordination La communication et la coordination entre les parties prenantes et les acteurs clés sont essentielles pour le succès d une gestion complexe de la chaîne d'approvisionnement. Chacun des acteurs et des parties prenantes dans le système doivent pouvoir communiquer de manière approfondie pour comprendre les changements qui surviennent. Un plan de communication complet, bien pensé avant la mise en œuvre peut aussi aider à prévenir la propagation de la désinformation qui pose un risque quant à la réussite de la mise en œuvre. La coordination au niveau de la chaîne d'approvisionnement en amont est essentielle. Le système fonctionne mieux (et est plus facile) avec une offre complète du produit livré. Une rupture de stock en amont nuirait à l'efficacité d'un système d Informed Push. La mise en œuvre d'un système de communication entre le 3PL et les points de prestation de services et la gestion de l IPM est utile. Parfois les points de prestation de services mènent des activités de sensibilisation qui ne sont pas communiquées au 3PL ou le personnel du Modèle d Informed Push, qu elles aient été planifiées ou non. Ces activités augmentent considérablement l'utilisation de stocks et aboutissent soit à des ruptures de stock soit à des réductions des niveaux de stocks en dessous des niveaux minimaux. C est un défi constant que de s assurer que ces activités sont communiquées de sorte que le 3PL puisse fournir assez de stock. La coordination des différentes parties prenantes au niveau central peut être un défi en termes d'harmonisation / intégration des produits de programmes verticaux pour la distribution. Cela peut être surmonté en travaillant à travers des mécanismes d approvisionnement et de coordination de la gestion de l'offre dans tous les sites sélectionnés où les questions liées aux produits de base sont discutées. Alors que l IPM du Sénégal fonctionne bien et évite les ruptures de stock indépendamment du respect des procédures de gestion des entrepôts au niveau des PPS, c est une bataille constante d obtenir des commerçants qu ils entretiennent bien leur entrepôt avec des cartes de stocks mises à jour et avec des informations fiables. La collecte des données La collecte des données est un autre élément important de l IPM, y compris le type de logiciel à utiliser, la disponibilité de l'infrastructure appropriée tels que les ordinateurs et comment tout cela est connecté à d'autres systèmes d'information qui sont en place. Les prévisions sont souvent difficiles au début s il n y pas de données disponibles sur la consommation, mais cette question pourra être résolue au fil du temps à travers la collecte de données précises et les rapports. Plaidoyer et partenariats Un plaidoyer et des partenariats efficaces avec les intervenants sont des éléments cruciaux pour le déploiement de l'ipm. Cela est nécessaire que tous les intervenants puissent assurer une compréhension claire et un appui aux différentes activités. Les principaux intervenants pourraient inclure des fonctionnaires du ministère de 7
la Santé, des responsables de programmes, des bailleurs, des partenaires dans la mise en œuvre, du personnel des structures et des leaders de la communauté. Le plaidoyer est un élément clé pour générer le soutien des provinces pour toute optimisation du système. Le projet DLS au Mozambique a donné des preuves que ce système fonctionne dans quatre provinces grâce à quelques partisans représentant les leaders provinciaux. Bien que ces données probantes de la base vers le haut aient été importantes pour le plaidoyer national, ils ont trouvé qu il était également utile d'avoir un leadership et des partenaires au niveau mondial qui encouragent l'optimisation du système. Le leadership à l échelle mondiale pour l'optimisation du système. Les résultats sont actuellement traités en vue d améliorer les systèmes de distribution à travers le monde; ce constat influe maintenant sur les stratégies et politiques qui doivent être communiquées aux pays à travers le partenariat, le renforcement des idées, et l'adoption au niveau national. Il est important d assurer des flux de financement réguliers du gouvernement et leur disponibilité pour soutenir le système. Comme nous avons adopté une approche de partage des coûts, le gouvernement a plus la responsabilité dans la prise en charge des coûts opérationnels. Lorsqu il y a beaucoup de bailleurs de fonds appuyant les gouvernements avec des produits pour différents secteurs de programme, le plaidoyer devient important en vue d harmoniser la distribution des produits au niveau central. Le plaidoyer au niveau national pour l'optimisation du système est aussi un défi. Le système géré par le gouvernement à plusieurs niveaux a fonctionné depuis plus de 30 ans et est devenu la pratique courante et acceptée. L'introduction de changements et d'efficacité accrue dans la conception des systèmes de la chaîne d'approvisionnement reste le défi principal au niveau opérationnel ainsi que les habitudes et comportements des personnes. L approvisionnement en produits La disponibilité des produits au niveau central est vitale pour que le système puisse fonctionner correctement. Par exemple, le projet DDIC au Nigeria intègre la distribution des produits des trois programmes: le paludisme, la planification familiale et la SMNI. Seuls les produits de planification familiale sont disponibles et entièrement ravitaillés. Le projet devait plaider auprès de divers bailleurs, gouvernements et partenaires de mise en œuvre en faveur de produits en quantité suffisante. Défis supplémentaires Les autres défis mentionnés par les représentants du projet comprennent: Le flux des fonds publics pour soutenir les coûts de distribution peut ne pas correspondre au calendrier de paiement requis pour les opérations 3PL. Souvent, les fonds peuvent être retardés ou détournés vers d'autres programmes. Cela peut entraîner des retards dans la distribution, ou nécessiter un appui supplémentaire. 8
Les réseaux routiers défectueux: l accès aux structures est un défi majeur surtout pendant la saison des pluies / saison humide. Le modèle pourrait être adapté pour effectuer des livraisons à partir de tricycles, motos ou en canoës selon la nature des produits et la location géographique. La sécurité des équipes de livraison et des produits: la sécurité peut être un défi majeur dans certaines régions, en particulier au Nigeria. Les plans et dispositions pour la durabilité du système doivent être faits dès le début. Il est également important de s assurer que le budget est suffisant pour couvrir les coûts de fonctionnement des véhicules, y compris le carburant, les réparations, l'entretien et l amortissement du véhicule. 9