les cahiers de La Médicale N 9 futur praticien Sommaire

N 9 les cahiers de La Médicale futur praticien Sommaire P. 2 La maltraitance des mineurs et des personnes vulnérables P. 5 La formation des praticiens : respecter l obligation de moyen P. 7 Actualités professionnelles P. 9 Vous, à titre professionnel et à titre privé

2 EXERCICE PROFESSIONNEL La maltraitance des mineurs et des personnes vulnérables L Ordre National des Médecins entend par maltraitance «toute violence physique, psychique, toute atteinte sexuelle, toute cruauté mentale, toute négligence lourde ayant des conséquences préjudiciables sur l état de santé et, pour un enfant, sur son développement physique et psychique.» En France, on estime entre 25 000 et 50 000 le nombre d enfants victimes chaque année de maltraitance. Une fourchette aussi large traduit la méconnaissance par notre société d un tel fléau et la difficulté de sa prise en charge. C est pourquoi les médecins restent souvent les seuls à savoir ou à subodorer ce qui se passe au sein de certaines familles. Leur mission de protection des patients, notamment des plus vulnérables, permet certes la levée du secret médical, mais en l occurrence, rien n est simple. Le signalement d un cas de maltraitance place parfois le professionnel de santé devant un lourd dilemme. Rappelons le principe LE CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALE L article 44 du code de déontologie médicale (nouvel article R.4127-44 du code de la santé publique) précise : «Lorsqu un médecin discerne qu une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S il s agit d un mineur ou d une personne qui n est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique il doit, sauf circonstances particulières qu il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives.» Cet article a le grand mérite de la clarté. La protection du patient, quel que soit son âge et son état contre son entourage constitue une obligation pour tout médecin. Si celui-ci estime que «les moyens les plus adéquats» pour le protéger passent par un signalement, il doit s y conformer «en faisant preuve de prudence et de circonspection...».

EXERCICE PROFESSIONNEL 3 Chacun l aura compris, prudence et circonspection ne signifient pas inaction. La nécessité pour le médecin de signaler les sévices et privations endurés par son patient l emporte sur le secret médical, secret dont il est toujours bon de rappeler qu il concrétise un devoir de silence et non un droit de se taire. En effet, le médecin doit alerter les autorités «sauf circonstances particulières qu il apprécie en conscience.» Qu elles peuvent-être ces circonstances particulières? Elles sont, ou doivent rester extraordinairement sériées. Lors d une récente séance de Formation Médicale Continue, un praticien faisait état de la certitude du suicide de sa patiente, jeune adolescente, s il venait à signaler les abus sexuels commis sur elle par son propre père depuis plusieurs années. Voilà sans aucun doute ce que peut être une circonstance particulière. Voilà aussi ce qui mesure le dilemme devant lequel le professionnel de santé peut, à tout instant, être placé. Les pouvoirs publics, le parlement, les tribunaux, les acteurs de terrain dont en premier lieu les médecins eux-mêmes se soucient de la protection de l enfance. Par conséquent, on distingue mal beaucoup d autres circonstances qui pousseraient un praticien à taire la souffrance de son jeune patient ou de toute personne non en mesure de se protéger. Comment le médecin doit-il agir? Face à une suspicion ou une situation de maltraitance, le médecin a obligation d agir. Le signalement : action urgente et formalisme Confronté à un mineur victime de maltraitance, le médecin ne dispose d aucune marge d appréciation. On attend de lui une action urgente et radicale : l éloignement de l enfant par le biais d une hospitalisation et l alerte immédiate, de jour comme de nuit, du procureur de la République. Mais que faire en cas de doute sachant que la décision d un signalement est toujours porteuse de très lourdes implications pour le jeune patient et sa famille? Le médecin ne doit pas rester seul. Il lui faut solliciter l avis de confrères, saisir le Conseil de l Ordre, impliquer une équipe de travailleurs sociaux dans le suivi de l enfant. Ce travail collectif a pour but de poser, avec une certitude accrue le diagnostic de maltraitance ou non sur la personne du mineur. Le médecin rédige un document à remettre à la seule autorité, jamais à un parent ou un tiers. Si l enfant est en mesure de s exprimer, le médecin rapporte scrupuleusement ses propos en les mettant entre guillemets. Du point de vue clinique, il constate et décrit les lésions constatées sur le jeune patient. À la différence d un certificat «traditionnel», il lui est permis de faire état, sur ce document, de sa conviction ou de ses doutes quant aux violences portées contre l enfant mais sans jamais nommer les auteurs présumés. La solitude et le pouvoir du praticien s avèrent l une et l autre incommensurables, à la hauteur des enjeux constitués par la sécurité et parfois la survie d un enfant. Mais si le code de déontologie instaure de façon nette une obligation de signalement, certains auteurs ont cru déceler une approche différente, en l occurrence plus souple du droit pénal, approche laissant au médecin la possibilité de garder le silence. Si elle se vérifiait, une telle distorsion entre le code de déontologie et le code pénal ferait vraiment désordre rapportée à un sujet aussi grave que la maltraitance des mineurs. Qu en est-il?

4 EXERCICE PROFESSIONNEL LE CODE PÉNAL La constatation d une maltraitance permet la levée du secret Le code pénal est le garant du secret et l article 226-13 punit ainsi d une amende d un an d emprisonnement et de 15 245 d amende «La révélation d une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d une mission temporaire» C est donc le cas du médecin. Néanmoins, à l instar de la déontologie, ce principe ne s applique plus lorsqu un mineur ou une personne non en mesure de se protéger est victime de maltraitance. À cela deux fondements : s agit d atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2. À un médecin qui, avec l accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n est pas nécessaire ; [ ] Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l objet d aucune sanction disciplinaire.» Second fondement : l obligation d assistance à personne en danger Sur ce motif, la loi punit de 5 ans d emprisonnement et d une amende de 75 000 «Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui et pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l intégrité corporelle de la personne et quiconque s abstient volontairement de porter à une personne en péril l assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par une action personnelle, soit en provoquant un secours.» (art. 223-6 code pénal) Premier fondement : la nécessité de protéger les plus faibles Les médecins, astreints au secret n en doivent pas moins procéder au signalement : d abord en raison de la mission régalienne d assistance et de soins qui leur est dévolue ; ensuite, et nous y reviendrons, pour ne pas se rendre coupables du délit de non assistance à personne en danger constitué par l inaction ; enfin, parce que selon l article 226-14 du même code pénal : «L article 226-13 n est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n est pas applicable : 1. À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu il!le SAVIEZ-VOUS La loi protège le médecin contre le délit de dénonciation calomnieuse La dénonciation calomnieuse consiste à communiquer une information totalement ou partiellement erronée à une autorité judiciaire, administrative ou disciplinaire concernant une personne susceptible ensuite d être sanctionnée par ladite autorité. Ce délit est lourdement sanctionné par la loi (peine d emprisonnement de 5 ans et amende de 45 000 ) mais ne saurait être constitué dans le cas d une alerte inappropriée de l autorité judiciaire par le praticien. Chaque médecin doit en effet savoir qu un signalement décidé à la suite d une appréciation erronée de sa part de la souffrance d un mineur n est pas fautif. Pour que le délit de dénonciation calomnieuse soit retenu contre le praticien, le plaignant a obligation de prouver le caractère volontairement mensonger des propos tenus et des écrits communiqués par le médecin à l autorité.

RESPONSABILITÉ MÉDICALE 5 La formation des praticiens : respecter l obligation de moyen Durant toute sa carrière, chaque praticien est tenu de suivre les évolutions propres à son art et de s y former. Non seulement le professionnel de santé doit pouvoir garantir à la patientèle des soins adaptés, mais il y va également du simple respect de l obligation régalienne de moyens qui pèse sur lui. titre, l obligation de moyens rejette préventivement toute limitation instaurée tant du point de vue économique (et là d autres problèmes se posent) que du point de vue scientifique. Au titre de cette obligation, la Cour de cassation nous rappelle dans l un des arrêts fondateurs de la responsabilité médicale que le professionnel de santé doit prodiguer «des soins non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la Science.» (Cour de cassation arrêt du 20/05/1936). La loi du 04/03/2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ne dit pas autre chose en affirmant que «Toute personne a le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées.» Méconnaître ces données acquises ou ces connaissances médicales avérées est susceptible d entacher la prestation due à la patientèle. À ce Mais à l inverse, le praticien ne doit pas faire courir un surcroît de risque à son patient par application systématique de telle ou telle technique nouvelle non encore totalement éprouvée et dont il ne dispose pas de la pleine maîtrise. cas Un adolescent opéré d une déformation de la colonne vertébrale selon une méthode nouvelle, avait été victime d une paraplégie des membres inférieurs sans qu aucune faute technique n ait pu être décelée. C est alors créer les conditions «d un risque spécial», défini par la Cour administrative d appel de Lyon par arrêt rendu le 21 décembre 1990. Certes, la loi du 04/03/2002 relative aux droits des malades et à la

6 RESPONSABILITÉ MÉDICALE qualité du système de santé en réhabilitant le concept de faute a rendu caduque, au moins en théorie, les poursuites sur un tel motif mais la problématique elle, demeure : il convient de proposer au patient la thérapie la plus opportune eu égard à ses besoins. On le constate, le professionnel de santé est au quotidien confronté à de multiples choix. La qualité des soins prodigués dépend d abord et avant tout de la maîtrise de son art, ce dernier par essence évolutif. Et il n est de qualité et de sécurité pour le patient sans formation continue. Il nous semble donc urgent que les textes régissant l organisation et le contenu de la formation continue soient applicables et respectueux des dispositions du droit et de la jurisprudence. Le délai de prescription en responsabilité médicale La prescription se définit comme le délai au terme duquel l action en responsabilité ne peut plus être exercée contre un praticien. Antérieurement à la loi du 04/03/2002 ce délai était, dans le cadre d une pratique libérale, celui du droit commun, à savoir 30 années à compter de la date des soins incriminés. En cas de soins prodigués à un mineur, il se voyait allongé du nombre d années séparant celui-ci de sa majorité. C est dire que le contrat d assurance souscrit par le professionnel devait poursuivre ses effets jusqu à l extinction de la prescription, c est-à-dire bien après l arrêt d activité. La loi du 04/03/2002 a réformé sensiblement ces dispositions en ramenant à 10 années la prescription. Mais se pose un nouveau problème. La loi stipule que le point de départ de ce délai n est plus la date de l acte incriminé mais la date de «la consolidation du dommage.» Or, on sait qu en matière de soins, il peut être difficile de déterminer cette date. Pire, il est certains préjudices qui ne consolident jamais. Les discussions entre experts risquent d être animées Enfin, au titre des soins prodigués aux enfants, les dispositions antérieures perdurent au motif que la prescription ne leur est pas opposable. Le nouveau régime prend effet 6 mois avant la date de promulgation de la loi du 04/03/2002, soit pour les soins prodigués à compter du 05/09/2001.

ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES 7 Médicaments génériques : des économies substantielles en 2008 Pour l année 2008, l Assurance Maladie avait fixé à un taux de 82,9 % l objectif de substitution des médicaments génériques. Ce taux s est établi en fin de compte à 82 %, permettant ainsi une économie de 905 M à laquelle il convient d ajouter 53 M dus à la baisse du prix de certains princeps tombés dans le domaine public, et encore 140 M pour les médicaments sous tarif forfaitaire de responsabilité. De bons chiffres donc que l Assurance Maladie souhaite réitérer en 2009. Celle-ci intervient également sur deux nouveaux axes spécifiques : une meilleure sensibilisation des départements qui demeurent en retrait du taux de substitution de 82 % d une part, un effort à porter sur les nouvelles molécules nouvellement inscrites au répertoire d autre part. Rapport parlementaire sur un meilleur environnement médical de la pathologie psychiatrique Le sénateur Alain Milon, par ailleurs médecin vient de rendre public son rapport sur une meilleure prise en charge du patient psychiatrique. Il préconise de mettre fin aux anomalies sur les politiques de prévention et d information, politiques qui s avèrent inexistantes alors que la santé mentale devrait être une priorité de santé publique. Puis, le sénateur propose une meilleure insertion de la psychiatrie «dans le mouvement général de la médecine». Ceci notamment pour corriger, dans la société, l image véhiculée par le patient. Comment? D abord par une meilleure formation des médecins généralistes et une meilleure communication de ces derniers avec les psychiatres. Ensuite en encourageant la multiplication des cabinets d infirmiers psychiatriques en ville afin de mieux accompagner les patients au sortir de l hôpital et leur famille. D autres dispositions sont enfin abordées, notamment sur l attention à porter entre maladie mentale, précarité et immigration.

8 ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES La DREES publie une étude sur la démographie des chirurgiens-dentistes Au 1 er janvier 2009, on compte 41 116 chirurgiens-dentistes en activité en France métropolitaine, ce qui correspond à une densité moyenne de 6,7 praticiens pour 100 000 habitants. À partir de là, apparaissent des disparités densitaires très importantes d un département à l autre, d une région à l autre. Les densités les plus élevées se trouvent à Paris, dans les Alpes-Maritimes et en Haute-Garonne avec respectivement 154, 114 et 103 praticiens pour 100 000 habitants. A contrario, l Orne, la Creuse, la Haute-Saône, la Manche présentent une densité de praticiens comprise en 35 et 40 pour 100 000 habitants. Globalement, l implantation géographique se fait de part et d autre d un arc allant de Bordeaux à Lyon : au nord de cet arc, les régions les moins dotées, Ile-de-France exceptée ; au sud les régions les mieux dotées. À signaler aussi que plus de 50 % des chirurgiens-dentistes exercent dans des villes de + 100 000 habitants, contre 14,5 % dans les communes de 5 000 habitants. C est d ailleurs dans ces communes que la moyenne d âge des praticiens est la plus élevée. La Cour de Justice des Communautés Européennes met un coup d arrêt à la libéralisation de la pharmacie officinale Allant à l encontre des orientations prises au cours des dernières années par la Commission Européenne, la CJCE vient de considérer, dans deux arrêts rendus le 19/05 que le monopole réservé aux pharmaciens n était nullement attentatoire à la liberté d établissement au sein de l Union Européenne. À l origine de cette très importante décision, deux affaires portées devant la Haute Cour ; l une allemande après qu une SA néerlandaise ait décidé d exploiter une pharmacie à Sarrebruck en tant que succursale, l autre italienne après que la Commission Européenne ait reproché à ce pays, en vertu du droit communautaire, d exclure les non-pharmaciens de l exploitation ou de la prise de participation dans une pharmacie. La CJCE a notamment pointé «le caractère très particulier des médicaments, les effets thérapeutiques de ceux-ci les distinguant substantiellement des autres marchandises.» Et de conclure qu il appartenait à chaque État-membre «de prendre les mesures qui réduisent un risque pour la santé publique et de décider du niveau de protection de la santé publique.»

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