UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ************ ANNEE 2011 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ************ Présentée et soutenue publiquement le A CRETEIL (PARIS XII) ************ Par M. ZIDI Erwan Né le 26 juillet 1979 à Châtenay-Malabry (Hauts-de-Seine) ************ TITRE : CONSTITUTION ET VALIDATION DE CAHIERS D OBSERVATION VISANT A EXPLORER LES FREINS A LA PRESCRIPTION DE L ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE EN SOINS PRIMAIRES DANS LE CADRE D UNE ETUDE PILOTE. PRESENTATION DES RESULTATS DE L ETUDE PILOTE. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. MEDIONI Michel BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 1

Remerciements : Je remercie ma famille pour leur aide et encouragement qui m ont permis d apprendre ce noble métier. Je remercie Karine pour son soutien inconditionnel qui me permet d avancer. Je remercie mon directeur de thèse, le Docteur Michel Médioni pour sa disponibilité et son investissement dans l élaboration de cette thèse. Je remercie les Docteurs Cittée et Dumay pour leurs précieux conseils. Je remercie les membres du jury. 2

TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS... 8 I. INTRODUCTION... 9 A. Activité Physique Régulière... 10 1. Définition de l activité physique... 10 2. Physiologie et type d activité physique... 10 3. Bénéfices attendus sur le système cardio-vasculaire, le diabète et l obésité... 11 a. Courbe dose réponse... 11 b. Effets sur la mortalité prématurée... 12 c. Effets sur les chiffres tensionnels... 13 d. Effets sur le diabète... 13 e. Effets sur le profil lipidique... 13 f. Effets sur la surcharge pondérale... 13 g. Effets sur le sevrage tabagique... 14 4. Recommandations internationales définissant les niveaux d activité physique bénéfiques sur la santé... 14 B. Etat des lieux de l activité physique en France 1. Niveau habituel d activité physique des français 2. Situation en Europe et dans le monde 3. Enjeux et objectifs de Santé Publique 3

C. Le médecin généraliste face à la prescription de l activité physique régulière 1. Décalage entre la fréquence de la prescription par les médecins généralistes et la pratique réelle de l activité physique régulière par les patients 2. Absence de recommandations sur la prescription de l activité physique régulière par les médecins généralistes D. Le projet de recherche Activité Physique en Soins Primaires (APSP) 1. Objectifs de l étude 2. Déroulement de l étude 3. Le comité de pilotage II METHODE A. Revue de la littérature B. Validation interne C. Validation externe D. Analyse des résultats de l étude pilote III RESULTATS A. Élaboration des cahiers d observation 1. Revue de la littérature 4

a. La prescription de l activité physique régulière en soins primaires a. La prescription de l activité physique régulière en soins primaires b. les déterminants de la pratique de l activité physique régulière 2. Validation interne a. Réunion n 1 (26/06/2008) b. Réunion n 3 (11/09/2008) c. Réunion n 5 (13/11/2009) d. Réunion n 6 (18/12/2008) et Réunion n 7 (22/01/2009) 3. Validation externe a. Réunion n 10 (02/04/2009) b. Réunion n 11 (14/05/2009) 4. Présentation des cahiers a. Première partie b. Deuxième partie c. Troisième partie d. Quatrième partie e. Annexe B. Résultats de l étude pilote 5

1. Méthodologie de l analyse qualitative et quantitative a. Élaboration d un masque de saisie b. Analyse des données qualitative et quantitative 2. Caractéristiques de la population incluse dans l étude a. Age et sexe du patient b. Caractéristiques socioprofessionnelles de la population incluse c. Mode de vie de la population incluse d. Tabac e. Contexte médical associé f. Critères d inclusion et de non inclusion 3. Résultats des cahiers d observation 3-1. Une répartition inégale 3-2. Cahiers : «Le patient accepte de pratiquer une activité physique régulière» a. Caractéristiques du médecin et de son patient b. Le médecin prend l initiative c. Raisons profondes qui, selon le médecin, ont permis l acceptation du patient d. Type d activité physique considérée par le médecin comme la plus adaptée à son patient e. Type d activité physique prescrite par le médecin après accord du patient f. Bénéfices attendus par le médecin par la pratique de l activité physique régulière prescrite 6

g. Modalités d organisation de l activité physique régulière décidée au cours de la consultation h. Raisons pour lesquelles le médecin pense que son patient va suivre la prescription établie avec son accord i. Raisons pour lesquels le patient pense qu il va suivre la prescription établie 3.3 Cahiers «Vous n avez pas prescrit d activité physique régulière car le patient a refusé» a. Caractéristiques du médecin et de son patient b. Raisons pour lesquelles le patient refuse l activité physique régulière prescrite c. Attitude du médecin face au refus du patient 3.4 Cahier «Vous n avez pas prescrit la pratique d une activité physique régulière» a. Caractéristiques du médecin et de son patient b. Raisons pour lesquelles le médecin refuse de prescrire l activité physique à son patient c. Attitude du médecin après son refus de prescrire IV DISCUSSION V CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 7

Annexe 1 : Première Version du Cahier d Observation Annexe 2 : Dixième Version du Cahier d Observation Annexe 3 : Version Définitive du Cahier d Observation Liste des abréviations APSP : Activité Physique en Soins Primaires ATP : AdénosineTriPhosphate BIUM : Bibliothèque InterUniversitaire de Médecine DUERMG : Département Universitaire d Enseignement et de Recherche en Médecine Générale INPES : Institut National de Prévention et d Education pour la Santé INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale OMS : Organisation Mondiale de la Santé PNNS : Programme National Nutrition Santé 8

I INTRODUCTION L'activité physique est un déterminant majeur de l'état de santé, d'autant plus quand elle est associée à un mode de vie sain. Dans les pays industrialisés, l'inactivité physique est le deuxième facteur de risque individuel, après le tabagisme (29). Les études scientifiques en population générale portant sur au moins 5000 personnes dans différents pays et sur 9

une période d au moins 5 ans montrent d une façon générale un risque relatif de décès moindre chez les personnes actives par rapport aux personnes inactives (8). Elle limite la survenue de certains facteurs de risque et de pathologies chroniques comme l'hypertension artérielle (27), les maladies coronariennes (24), le diabète de type 2 (26), l'obésité (30). Il n existe pas de recommandation concernant la prescription de l activité physique par les médecins généralistes. Cette pratique des médecins généralistes est peu ou mal connue. Les difficultés et les freins à la prescription puis à la mise en œuvre par les patients ne sont pas précisément identifiés. C est dans ce contexte que le département de Médecine Générale de la Faculté de Créteil a mis en place un projet d étude qualitative pour étudier les freins et difficultés rencontrés par les médecins généralistes dans la prescription et la promotion de l activité physique régulière chez les patients dits à risque cardio-vasculaires. Ces patients ont été choisis car il est validé scientifiquement que la pratique de l activité physique régulière leur est bénéfique sur la morbimortalité. Ce travail de thèse a pour objet de décrire l élaboration d un cahier d observation et sa validation interne et externe par une étude pilote. Une fois ce travail réalisé, le cahier servira d outil permettant d étudier les freins et difficultés rencontrés par les médecins généralistes en situations authentiques de prescription de l activité physique régulière aux patients à risques cardiovasculaires au cours d une étude à grande échelle. A. Activité Physique Régulière 1. Définition de l activité physique Selon l OMS, il s agit de «tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques, entrainant une dépense énergétique supérieure à 10

celle du repos». L activité physique n est donc pas synonyme d activité sportive. Le sport apparaît alors comme un «sous ensemble de l activité physique, spécialisé et organisé». A contrario, la sédentarité correspond à des occupations spécifiques dont la dépense énergétique est proche de zéro telle que travailler sur ordinateur, lire, jouer au jeu vidéo 2. Physiologie et types d activité physique C est la contraction du muscle squelettique qui est à la base de toute activité physique. Au niveau des fibres musculaires, elle a pour support les glissements des myofilaments d actine entre ceux de myosine avec transformation d énergie chimique en énergie mécanique. Cette énergie est fournie par l hydrolyse de l ATP (adénosinetriphosphate) lequel doit être synthétisé à nouveau et rapidement pour la poursuite de l effort. L énergie nécessaire à la nouvelle synthèse de l ATP musculaire peut être apporté par trois filières en fonction du type d exercice, de sa durée, de son intensité et du degré d entrainement : -Filière anaérobie alactique pour des efforts très intenses de durée très brève par utilisation de la phosphocréatine musculaire dont les réserves sont très faibles. -Filière anaérobie lactique pour des efforts intenses d une durée supérieure à 10 secondes par utilisation du glycogène musculaire par la glycolyse anaérobie aboutissant à la production de lactates. -Filière aérobie pour des efforts prolongés qui fournit l ATP par oxydation des substrats glucidiques et lipidiques au niveau de la chaine respiratoire mitochondriale. 11

3. Bénéfices attendus sur le système cardio-vasculaire, le diabète et l obésité a. Courbe dose réponse La relation entre la quantité d'activité physique (la " dose ") et ses conséquences sur la santé (la " réponse ") est un aspect majeur de la discussion des effets de l'activité physique sur la santé. L'aspect de cette courbe peut prendre différentes formes, la plus simple étant l'aspect linéaire. Cependant, de nombreuses données documentent actuellement le fait que des niveaux au moins modérés d'activité physique habituelle apportent déjà un bénéfice substantiel pour la santé : en particulier, le gain le plus important en termes de bénéfices pour la santé est obtenu chez les sujets inactifs qui deviennent au moins modérément actifs (environ trente minutes par jour d'activité physique d'intensité modérée en plus de la réalisation des activités quotidiennes) ; le bénéfice supplémentaire, obtenu lorsque le niveau de pratique augmente chez les sujets déjà au moins modérément actifs, serait moindre (4). Pour les niveaux élevés d'activité physique, le bénéfice potentiel doit aussi être pondéré par les risques d'une pratique très intensive (4). Il est maintenant établi qu'il existe une relation dose-réponse inverse entre le volume d'activité physique et le risque de mortalité toutes causes, le risque de maladies cardio-vasculaires en général et plus spécifiquement la survenue d'événements coronariens, et probablement le risque de diabète de type 2 (4). La pratique d'une quantité au moins modérée d'activité physique s'accompagne donc déjà d'un bénéfice substantiel en termes de santé, une notion essentielle pour l'élaboration des recommandations de santé publique en matière d'activité physique (4). ACTIVITE PHYSIQUE ET SANTE : COURBE DOSE REPONSE 12

A = Inactif B = Actif C = Sporti f FAIBLE INTENSITE INTENSITE ELEVEE Figure 1 b. Effets sur la mortalité prématurée Une étude prospective publiée fin 2007 et portant sur 250 000 personnes de 50 à 71 ans suivis entre 1995 et 2001 montre qu une pratique à un niveau voisin de celui des recommandations pour l activité d intensité modérée (au moins 3 heures par semaine) ou pour l activité d intensité élevée (au moins 20 minutes 3 fois par semaine) entraîne une réduction du risque de mortalité de l ordre de 30 % (20). c. Effets sur les chiffres tensionnels Une méta-analyse incluant à la fois des sujets normo tendus et hypertendus, a montré qu un entrainement physique modéré à raison de 5 13

séances par semaine permettait de réduire la pression artérielle systolique de 3,4mmHg et de 2,4mmHg pour la pression artérielle diastolique(16). Cet effet est plus prononcé lorsqu il est évalué uniquement chez les sujets hypertendus avec diminution de la pression systolique de 11mmHg et de 8mmHg de la pression diastolique (16). d. Effets sur le diabète L activité physique permet une réduction du risque de survenue du diabète de type 2 avec une diminution de son incidence chez les sujets à risque (11). Dans une population de patients non diabétiques mais avec une intolérance au glucose (glycémie inférieure à 1,25 g/l a jeun et comprise entre 1,4 et 2g/l deux heures après une épreuve de charge en glucose), l activité physique réduit de 58% le risque de survenue d un diabète alors que la metformine ne la réduit que de 31% (19). Elle limite l incidence des maladies cardiovasculaires lorsque le diabète est avéré et permet d alléger le traitement médicamenteux (5). e. Effets sur le profil lipidique L activité physique concourt à l amélioration du profil lipidique sérique avec une diminution en moyenne de 3,7 % du taux de triglycérides, de 5 % du taux de LDL-cholestérol et une augmentation de 4,6 % du taux de HDL-cholestérol (22). f. Effets sur la surcharge pondérale L activité physique permet une réduction de la graisse abdominale, facteur prédictif de diabète et d hypertension artérielle (15). g. Effets sur le sevrage tabagique 14

L activité physique favorise le sevrage tabagique et améliore les résultats des programmes d interventions comportementales (28). 4. Recommandations internationales définissant les niveaux d activité physique bénéfiques sur la santé Les nouvelles recommandations présentées en 2007 par L American Heart Association (17) pour les adultes âgés de 18 à 65 ans se subdivisent de la façon suivante : Activité physique de type aérobie (endurance) - d intensité modérée pendant une durée minimale de 30 minutes 5 jours par semaine (par tranches de 10mn minimum cumulables dans la journée) - ou d intensité élevée pendant une durée minimale de 20 minutes 3 jours par semaine. - ou activités combinées. Par exemple : marcher d un bon pas pendant 30 minutes 2 fois dans la semaine et pratiquer le jogging pendant 20 minutes 2 autres jours de la semaine. Activités de renforcement musculaire (travail contre résistance) Ces exercices de renforcement musculaire doivent compléter les activités d endurance - au moins 2 jours, non consécutifs, par semaine - sous forme d exercices utilisant les principaux groupes musculaires (avec 8 à 12 répétitions de chaque exercice). 15

Les activités de la vie courante - d intensité modérée à élevée - pratiquées pendant au moins 10 minutes d affilée peuvent être comptabilisées pour atteindre le niveau recommandé. B. Etat des lieux de l activité physique en France L urbanisation et les progrès technologiques des 50 dernières années ont profondément modifiés les modes de vies dans les sociétés industrialisés. Les occupations professionnelles, domestiques et les transports impliquent peu de dépense énergétique. Même si les activités physiques de loisir ont connu un essor ces dernières années, la dépense énergétique de ces activités ne compense pas toujours la diminution de cette dépense liée aux nouvelles occupations professionnelles et domestiques. Grandes agglomérations Zones rurales ou petites agglomérations Marche ou vélo Véhicule à moteur Transports en commun 33 % 55 % 12 % 19 % 76 % 5 % Tableau 1 : Répartition des déplacements par mode en France en 2008 (18). 16

1. Niveau habituel d activité physique des français Il apparaît que moins de la moitié des français âgés de 15 à 74 ans (45,7%) ont pratiqué (3), au cours des 7 derniers jours précédent l enquête BAROMETRE SANTE 2005 (3), une activité physique à un niveau entraînant des bénéfices sur la santé. D autre part, il existe une relation inverse entre la participation ou la durée d activité physique de loisir et le niveau socio-économique (3). 2. Situation en Europe et dans le monde La France se situe au dessus de la moyenne de la pratique de l activité physique en Europe avec 48% des adultes interrogés affirmant pratiquer une activité physique «régulièrement» ou «avec une certaine régularité» (une fois par semaine ou plus). Il existe, d après l Eurobaromètre Santé 2010, des variations importantes selon les pays avec des extrêmes allant jusqu à 72% d adultes pratiquant au moins une fois par semaine une activité physique en Suède et en Finlande à seulement 18% pour la Grèce et 13% pour la Bulgarie (25). 3. Enjeux et objectifs de Santé Publique L incitation à l activité physique régulière dans la population est l une des priorités du Programme National Nutrition Santé (PNNS) mis en place par le ministère de la santé en 2001 et repris dans la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Les objectifs sont d atteindre une proportion de 75% d hommes et 60% de femmes (23), tous âges confondus, pratiquant par jour l équivalent de 30 minutes minimum d activité physique d intensité modérée et cela 5 fois par semaine. 17

C. Le médecin généraliste face à la prescription de l activité physique régulière 1. Décalage entre la fréquence de la prescription par les médecins généralistes et la pratique réelle de l activité physique régulière par les patients Une enquête réalisée par le Comité français d éducation pour la santé avait montré que la grande majorité des médecins généralistes donnent à leurs patients des conseils dans le domaine de l alimentation, de l exercice physique ou du bon usage des médicaments (2). Plus précisément, un travail de thèse récent datant de 2007 a montré que 68% des médecins généralistes du Val de Marne conseillent l activité physique régulière quotidiennement et que 95% d entre eux la conseillent au moins plusieurs fois par semaine au cours de leurs consultations (6). Il apparaît donc une discordance entre la fréquence du conseil et la réalité de la pratique régulière de l activité physique régulière. 2. Absence de recommandations sur la prescription de l activité physique régulière par les médecins généralistes Il n existe aucune recommandation sur la prescription de l activité physique en soins primaires. Si la fréquence du conseil a été évaluée comme on l a vu précédemment, la nature de ce dernier est peu connue. Les difficultés et les freins à la prescription de l activité physique ne sont pas, à ce jour, précisément identifiés. 18

D. Le projet de recherche Activité Physique en Soins Primaires (APSP) Le Département Universitaire d Enseignement et de Recherche de Médecine Générale (DUERMG) de Créteil a mis en place un projet d étude qui a pour objectif l analyse de la prescription et de la promotion de l activité physique régulière par les omnipraticiens auprès des patients à risque cardio-vasculaire. Ce projet appelé APSP «Activité Physique en Soins Primaires» est une étude qualitative et quantitative réalisée sur un échantillon de médecins généralistes des départements de l Essonne, du Val de Marne et de Seine et Marne. 1. Objectifs de l étude L objectif de l étude APSP est d identifier les freins et difficultés à la prescription d une activité physique régulière en soins primaires aux patients à risque cardio-vasculaire. Ce recueil et la description de ces freins et difficultés peuvent permettre une amélioration de la prescription et de son suivi. 2. Déroulement de l étude Elle comporte deux phases : 19

-Une phase de construction et validation des cahiers d observation. Les premières versions des cahiers d observation ont été produites par le comité de pilotage réuni autour du chef de projet, puis ont été soumises à des corrections successives afin d aboutir à la validation interne. Dans un second temps, une étude préliminaire a été menée auprès de 7 médecins généralistes volontaires du Département Universitaire d Enseignement et de Recherche de Médecine Générale (DUERMG) de Créteil. Ils ont inclus chacun 5 patients et rempli un cahier par patient. Les remarques des médecins volontaires concernant la faisabilité des cahiers ont permis les modifications nécessaires à la validation externe. Une étude transversale qualitative et quantitative des résultats obtenus par ces 35 cahiers d observation a ensuite été réalisée. C est cette partie qui est l objet de mon travail de thèse. -Après validation finale, les cahiers d observation seront fournis au près de 38 médecins généralistes volontaires exerçant dans le Val de Marne, L Essonne et la Seine et Marne, hors médecins à exercice particulier. L échantillon sera constitué en prenant compte du lieu d exercice, le type de cabinet médical (seul ou en groupe) et si possible le secteur conventionnel. Ces médecins participeront au préalable à un séminaire de formation de 2 jours sur l éducation thérapeutique appliquée à la promotion et à la prescription de l activité physique ainsi qu aux données validées par la science en matière d activité physique chez les patients à risque cardiovasculaire. Chacun des médecins s engage à inclure 10 patients de plus de 25 ans présentant une ou plusieurs des pathologies suivantes : diabète de type 2, hypertension artérielle, coronaropathie stabilisée ou non, surcharge pondérale ou obésité, artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Une étude qualitative et quantitative sera menée après recueil des 380 cahiers. 20

3. Le comité de pilotage Un comité de pilotage s est constitué afin de conduire et de superviser l étude APSP. Ses objectifs sont d élaborer les cahiers d observation et de les valider, d organiser le séminaire de formation, de recueillir et de procéder à une analyse qualitative et quantitative des cahiers et enfin de publier et présenter les résultats. Les membres du comité de pilotage sont les suivants : -Docteur Michel Medioni, chef de projet, (DUERMG Créteil Paris 12) -Docteur Christian Dumay, chef de projet adjoint, (DUERMG Créteil Paris 12) -Professeur Claude Attali, (DUERMG Créteil Paris 12) -Docteur Jacques Cittée, (DUERMG Créteil Paris 12) -Docteur Vincent Renard, (DUERMG Créteil Paris 12) -Docteur Pierre Billard (médecin inspecteur départemental) -Docteur Jean Louis Lemoine, (directeur médical du Réseau Santé Val de marne Essonne Seine et marne pour les Diabétiques de type 2) - Professeur Françoise Friemel, ( membre du comité directeur du Comité Départemental Olympique du Sport) -Monsieur Bernard Benedict, (délégué à la Mutuelle Générale de l Education Nationale) -Docteur Philippe Le Corvoisier, (Centre d Investigation Clinique-Henri Mondor) 21

II METHODE A. Revue de la littérature La revue de la littérature a été effectuée en orientant la recherche sur les thèmes suivants : -Les bénéfices de l activité physique pour les patients à risque cardiovasculaire. -L état des lieux de la pratique de l activité physique régulière en France. -Les déterminants pour le patient de la pratique d une activité physique régulière. -Les difficultés rencontrées par le médecin dans la prescription de l activité physique régulière. Les bases de données bibliographiques utilisées sont : -Medline (National library of medicine, Etats Unis) -INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médical) -Bibliothèque Inter Universitaire de Médecine (BIUM, Paris 5) -INPES (Institut National de Prévention et d Education pour la Santé). Seuls les articles rédigés en langue française et anglaise ont été retenus. Les mots clés utilisés dans cette recherche sont les suivants : 22

Physical activity, determinants of physical activity, health benefits of physical activity, activité physique, niveau d activité physique en France, bénéfices sur la santé de l activité physique. Sur la base des données recueillies par cette recherche, le comité de pilotage a élaboré une première version du cahier d observation. B. Validation interne Le cahier d observation a été soumis à de nombreuses corrections successives par le comité de pilotage. Ce comité s est réuni à 12 reprises entre le 26 juin 2008 et le 02 juillet 2009 dans la perspective d apporter des modifications nécessaires au cahier d observation. La version obtenue a été ensuite utilisée au cours de l étude pilote pour la soumettre à la validation externe. C. Validation externe Le comité de pilotage a recruté 7 médecins généralistes enseignants volontaires du DUERMG et les a réunis le jeudi 2 avril 2009. L objet de cette réunion indemnisée était double : - Présenter les objectifs de l étude et la justifier par une présentation illustrant les bénéfices de l activité physique régulière sur les facteurs de risque cardio-vasculaires conformément aux recommandations du dernier 23

rapport INSERM 2008 Activité physique, Contextes et effets sur la santé (12). -Permettre aux participants de s approprier le cahier d observation à l aide d un jeu de rôle écrit par les chefs de projet. Cette réunion a eu lieu dans les locaux du DUERMG, permettant d utiliser pour le jeu de rôle le dispositif de la glace sans tain. A l issue de cette réunion, chacun des 7 médecins volontaires s est engagé à inclure 5 patients et à remplir pour chaque patient un cahier d observation reflétant une consultation. L étude s est déroulée sur 6 semaines. Ils ont ensuite fait part de leurs remarques sur l ergonomie des cahiers (compréhension et pertinence des items, facilité et vitesse de rédaction). Cette phase préliminaire de test a permis d aboutir à l ultime version des cahiers d observation. D. Analyse des résultats de l étude pilote L ensemble des 35 cahiers d observation ont été analysé afin d en extraire les résultats. Un masque de saisie fonctionnant sur le logiciel ACCESS a spécialement été crée à cet effet. Les résultats saisis dans le logiciel ont permis de dégager des mots clés des données qualitatives recueillies et de hiérarchiser les réponses par ordre de fréquence. Ce travail constitue l étude transversale qualitative et quantitative des résultats obtenus. III RESULTATS A. Elaboration des cahiers d observation 1. Revue de la littérature La revue de la littérature a été la première étape pour construire les cahiers d observation. Deux axes de recherche ont alors été privilégiés. Le 24

premier axe de recherche a été de faire le recueil des études scientifiques s intéressant aux freins et barrières à une prescription efficace d activité physique auprès des patients. La pauvreté de la littérature en la matière est marquante. Le deuxième axe de recherche s est porté sur l inventaire de travaux scientifiques ayant pour objectif de spécifier les déterminants de la pratique de l activité physique régulière. Peu d études scientifiques ont été consacrées à cet effet. a. La prescription de l activité physique régulière en soins primaires Peu d études se sont consacrées à un tel sujet bien que l intérêt de l activité physique régulière est largement démontré. Deux études randomisées en soins primaires apportent des éléments de réponse sur les interventions les plus efficaces. -Le premier essai randomisé (9) a été réalisé en soins primaires entre 1995 et 1997 aux États-Unis. Il montre que la nature et la fréquence du conseil sont des déterminants d une prescription efficace de la pratique de l activité physique régulière. La sophistication des interventions (courriers et appels téléphoniques) en améliore peu l efficacité. -Le second essai est néo-zélandais (14) et a été réalisé entre 2000 et 2001. Il indique que l intervention du médecin traitant peut être efficace. Au total, les rares études en la matière mettent en avant l intérêt de la nature et la fréquence du conseil. Mais les études scientifiques n ont pas établi précisément les caractéristiques de la nature d un conseil efficace. b. Les déterminants de la pratique de l activité physique régulière -Une étude publiée en décembre 2001 dans l American Journal of Public Health (7) décrit les déterminants personnels et environnementaux de la pratique de l activité physique. Elle a permis d établir une liste exhaustive des facteurs barrières à la pratique de l activité physique et de les 25

hiérarchiser par argument de fréquence. Les motifs limitant les plus fréquents sont «l absence de disponibilité», «la fatigue» ou encore le sentiment de «déjà faire des efforts physiques lors de l activité professionnelle». -Une étude publiée en 2004 dans l American Journal of Public Health (1) a décrit les facteurs démographiques et environnementaux intervenants dans la pratique de l activité physique régulière. Au total, les résultats de ces études permettent de mieux cerner les barrières à la pratique de l activité physique pour les patients. La connaissance de ces barrières permet d anticiper sur les difficultés rencontrées par le médecin dans sa prescription de la pratique de l activité physique. 2. Validation interne Les douze réunions du comité de pilotage entre juin 2008 et juillet 2009 ainsi que les nombreux échanges de courriers électroniques faisant état des suggestions des différents intervenants ont permis de produire une vingtaine de versions successives de cahiers d observation avant d aboutir à la version finale. a. Réunion n 1 (26/06/2008) Au cours de cette première réunion le Docteur Michel Medioni, chef de projet de l étude APSP, et le Docteur Christian Dumay, chef de projet adjoint, ont exposé les objectifs de l étude ainsi que sa méthode. Il a également été présenté une synthèse de la littérature scientifique sur les effets bénéfiques de l activité physique régulière chez les patients à risque cardio-vasculaire. Le décalage entre la fréquence du conseil par le médecin de la pratique de l activité physique et sa mauvaise observance a 26

été mis en avant. Une première version des cahiers a été présentée. Cette version comportait un seul cahier et s intéressait essentiellement aux raisons d une prescription refusée. Des modifications d items ont été apportées (cf. annexe 1 «cahier d observation n 1»). b. Réunion n 3 (11/09/2008) Durant cette troisième réunion, le comité de pilotage a modifié le cahier d observation de sorte à l organiser en trois grands axes qui sont les suivants : vous avez prescrit une activité physique régulière, vous n avez pas prescrit et vous avez prescrit mais le patient refuse. Ces trois axes ont permis de rendre les cahiers plus lisibles et de faciliter leur rédaction. Il a aussi été jugé opportun de faire apparaître dans le cahier d observation l existence ou non d un contexte médical associé. Ce dernier prend en compte les pathologies qui peuvent représenter pour le patient un frein à la pratique d une activité physique sans pour autant faire partie de critères de non inclusion. Les pathologies retenues sont les suivantes : troubles musculo-squelettiques, pathologies respiratoires chroniques, pathologies cardiaques ou neurologiques. Par ailleurs, le comité de pilotage a décidé de ne pas s intéresser uniquement aux raisons de l échec de prescription mais de modifier les cahiers afin de permettre aussi l analyse des raisons du succès. c. Réunion n 5 (13/11/2009) Les critères d inclusion retenus étaient à l ordre du jour. Ces derniers ont été choisis en fonction des bénéfices validés par la littérature scientifique de la pratique d une activité physique. Les critères retenus sont les suivants : 27

-Un diabète de type 2 (réduction de 0,66% de la valeur de l hémoglobine gliquée (31)). -Une hypertension artérielle (réduction en moyenne de 11 mmhg sur la systolique et 8 mmhg sur la diastolique (16)). -Une surcharge pondérale (réduction de la graisse abdominale (15)). -Une coronaropathie stabilisée (réduction des évènements cardiovasculaires lors de la pratique de l activité physique (10)). -Une Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (augmentation de la distance de marche en moyenne de 150 à 180% selon les études (13)). Le comité de pilotage a pris la décision d exclure la dyslipidémie comme critère d inclusion. En effet, les bénéfices de l activité physique régulière sur ce facteur de risque cardio-vasculaire n ont pas été jugés suffisamment significatifs (baisse moyenne de 3,7% du taux de triglycérides, baisse moyenne de 5% du taux de LDL et augmentation de 4,6 % du taux de HDL (21)) pour intervenir et modifier les habitudes d un patient. d. Réunion n 6 (18/12/2008) et Réunion n 7 (22/01/2009) La faisabilité des cahiers a de nouveau été soumise à réflexion. Les items et la mise en page ont été modifiés de façon à faciliter la rédaction des cahiers sans pour autant perdre en recueil d information. Une nouvelle version des cahiers a été présentée (cf. annexe 2 : «dixième version des cahiers»). 3. Validation externe a. Réunion n 10 (02/04/2009) 28

Le comité de pilotage a réuni 7 médecins volontaires du Département de Médecine Générale, sollicités au préalable par courriers, afin de leur présenter l étude pilote à laquelle ils ont choisis de participer. Les cahiers ainsi que l étude, sa méthode et ses objectifs, ont été présentés aux médecins volontaires. Le Docteur Dumay a présenté les données scientifiquement validées sur les bénéfices de la pratique de l activité physique chez les patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires. Après présentation des cahiers d observation, les médecins volontaires ont participé à une mise en situation lors d un jeu de rôle (médecin-patient) derrière une vitre sans tain afin de leur permettre de s approprier les cahiers et ainsi de connaître l outil avant de l utiliser en situation réelle. L objectif était d inclure 5 patients par médecin dans un délai de 6 semaines au maximum et de consigner par écrit les remarques positives et négatives concernant l utilisation des cahiers lors des consultations. b. Réunion n 11 (14/05/2009) L objectif de cette réunion a été de recueillir et de prendre en compte les remarques des médecins volontaires concernant les cahiers d observation. Durant la période de 6 semaines, 35 cahiers ont été remplis. Les commentaires des médecins volontaires ont permis de mettre en avant des problèmes liés à la redondance de certains items ainsi que des items ne permettant pas un recueil pertinent de l information. Les items jugés redondants ont été supprimés afin d améliorer la lecture et le remplissage des cahiers. Par exemple, dans le cahier d acceptation de la pratique d activité physique, les questions 2 («pourquoi ce type d activité physique vous paraît elle la plus adaptée?») et 3 («sur quels arguments avez-vous été amené à prescrire ce type d activité physique 29

régulière?»), jugées redondantes, ont été simplifiés en supprimant la question 2. A contrario, d autres items ont été ajoutés après propositions des médecins participants à l étude pilote. C est le cas par exemple à la question 4 du cahier 1 où il est désormais possible de détailler la prescription d une activité physique mixte. La possibilité d une prescription de multiples activités n avait jusqu alors pas été envisagée. Les médecins volontaires ont également mentionné le fait qu une annexe comportant une synthèse des recommandations INSERM permettait de renforcer la prescription en s appuyant sur des données scientifiques. Cette annexe a donc été ajoutée à la version finale des cahiers. 4. Présentation des cahiers Les validations internes et externes ont permis la réalisation de plus de 20 cahiers différents avant d obtenir la version finale. Celle-ci s articule en un cahier unique de 12 pages partagé en 4 parties différentes. La première partie devra être remplie pour chaque patient et les 3 parties suivantes s adaptent à la situation particulière rencontrée au cours de la consultation (cf. annexe 3 : «version définitive du cahier»). a. Première partie (cette partie comporte 4 pages) La première partie a plusieurs objectifs : -Elle permet tout d abord d identifier le médecin comme le patient par des numéros attribués par avance ce qui renforce la qualité de la validation externe en faisant correspondre un cahier en particulier à chacune des remarques émises par les médecins. 30

-Elle donne par un tableau les critères d inclusion requis. Ces critères ont fait l objet d une validation interne. Ceux retenus sont les facteurs de risque cardio-vasculaires pour lesquels il est validé scientifiquement que la pratique d une activité physique régulière permet de les améliorer. -Elle donne par un tableau les critères de non inclusion. Il s agit la des comorbidités pour lesquelles la pratique d une activité physique présente un risque vital. Ces critères ont été soumis à la validation interne. -Elle décrit les conditions de consultation en précisant le moment de son déroulement (date et nombre de consultations déjà effectuées dans la journée), les caractéristiques du patient (âge, profession, situation familiale, mode de vie, nombre d enfants a charge, fumeur ou non), le motif principal de consultation et le contexte médical associé. L ensemble de ces éléments a été retenu par le comité de pilotage car il est déterminant dans la décision ou non de prescrire l activité physique régulière.il permet aussi de mieux analyser les raisons d un éventuel refus à la pratique de l activité physique régulière prescrite. -Elle se termine en indiquant à quelle page se rendre en fonction des 3 situations possibles à ce stade. Les 3 situations retenues après validation interne sont les suivantes : activité physique prescrite par le médecin et acceptée par le patient, activité physique non prescrite, activité physique prescrite par le médecin mais refusée par le patient. b. Deuxième partie (cette partie comporte 2 pages). Elle s intéresse à la situation ou l activité physique régulière est prescrite par le médecin et acceptée par le patient. Cette partie a plusieurs buts : 31

-Elle détermine qui du médecin ou du patient a abordé la question de l activité physique. -Elle décrit le type d activité physique prescrite (nature et fréquence de pratique). -Elle indique les raisons profondes du médecin l ayant motivé à prescrire un type bien précis d activité physique. -Elle détermine les modalités d organisation de l activité physique régulière mis en place lors de la consultation. -Elle précise si le médecin pense que le patient va suivre la prescription établie et si le patient pense qu il va suivre la prescription. L ensemble des items retenus par les validations interne et externe permet une étude qualitative et quantitative des données. c. Troisième partie (cette partie comporte 2 pages) Elle s intéresse à la situation pour laquelle le médecin n a pas prescrit d activité physique régulière. Elle permet d apprécier les raisons pour lesquelles le médecin n a pas prescrit d activité physique. Pour cela le médecin se voit proposer parmi 9 situations retenues comme fréquentes par les validations internes et externes. Le dernier item permet au médecin de décrire toute situation inédite non retenue parmi les 9 et qui motiverait une non prescription. Le médecin doit alors décrire les grandes lignes de son discours et décrire son attitude globale. L ensemble des items retenus permet une étude qualitative et quantitative des données. d. Quatrième partie (cette partie comporte 2 pages) 32

Elle s intéresse à la troisième et dernière situation retenue. Il s agit de la situation ou le médecin a prescrit une activité physique que le patient a refusé. Elle décrit avec précision les raisons pour lesquelles le patient a refusé la prescription. Pour cela, il est proposé divers motifs de non pratique de l activité physique. Ces motifs retenus pour l élaboration des cahiers ont été soumis à la double validation interne et externe. L ensemble des items retenus permet une qualitative et quantitative des données. e. Annexe Chacun des cahiers d observation est munie d une annexe qui fait la synthèse des recommandations définissant le niveau d activité physique bénéfique pour la santé (Collège Américain de Médecine Du Sport et association Américaine d Etudes des maladies du Cœur en 2007) et des bénéfices de l activité physique régulière sur la santé (Rapport INSERM, Activité Physique, Contextes et effets sur la Santé en 2008). La présence de l annexe a été suggéré par les médecins à la fin de l étude pilote car elle permettrait de renforcer la prescription au près du patient en s appuyant sur des données scientifiques. B. Résultats de l étude pilote La rédaction des 35 cahiers d observation a permis de d obtenir un recueil, à la fois qualitatif et quantitatif, de données. Les centaines d informations ainsi recueillies apportent des renseignements «sous forme brute» concernant les caractéristiques de la population incluse, les déterminants de l acceptation par le patient de la prescription de l activité physique régulière ainsi que la nature précise de celle-ci, les déterminants par le 33

patient du refus d une telle prescription et les raisons pour lesquelles le médecin refuse de prescrire. 1. Méthodologie de l analyse qualitative et quantitative a. Élaboration d un masque de saisie Pour permettre l analyse des données, un masque de saisie a été crée spécialement à cet effet par Sylvain Benenati (interne de médecine générale à Créteil). Il s agit d un masque fonctionnant avec le logiciel ACCESS permettant la saisie des données puis de présenter celles-ci sous forme de tableaux. Ce masque de saisie a été modifié à plusieurs reprises de façon à obtenir la version la plus performante possible. C est cette version finale qui a été l outil nécessaire à la saisie puis l analyse des données obtenues «sous forme brute». Ce même masque sera ensuite utilisé pour l étude à grande échelle. b. Analyse des données qualitative et quantitative Les données qualitatives recueillies et organisées sous formes de tableaux ont fait l objet de plusieurs réunions avec les Docteurs Medioni et Cittée afin d en dégager des «mots clés». Ce regroupement de données qualitatives en items génériques a ainsi permis leur codage quantitatif permettant leur inventaire. Mon travail de thèse a par la suite consisté à hiérarchiser l ensemble des informations obtenues puis à les présenter sous forme d histogrammes pour en faciliter la lecture et l analyse. 34

2. Caractéristiques de la population incluse dans l étude a. Age et sexe du patient La population incluse dans l étude pilote se répartit de la façon suivante : -Age Moyen : 53 ans -Age Médian : 58 ans - Sex Ratio H/F : 1,2 -Ecart Type : 9,68 ans -Patient le plus jeune inclus : 25 ans -Patient le plus âgé inclus : 83 ans La population incluse est donc plus âgée et plus masculine que la population française. Age Moyen Age Médian Sex Ratio H/F Population incluse dans l étude pilote Population Française en 2009 53 ans 58 ans 1,2 40 ans 40 ans 0,96 Tableau 2 : Comparatif des populations en fonction de l âge et du sexe b. Caractéristiques socioprofessionnelles de la population incluse La répartition socioprofessionnelle de la population de l étude est la suivante : 35

-Retraités : 31% -Cadres et assimilés : 14% -Employés de la fonction publique : 14% -Chef d entreprise : 8,5% -Artisans : 8,5% -Inactifs (chômeurs, étudiants ) : 8,5% -Profession Libérale et assimilés : 6% -Technicien : 6% -Ouvriers qualifiés : 3,5% La population incluse dans l étude comporte une répartition quasi identique à la population française entre les actifs et les inactifs mais des catégories socioprofessionnelles (chefs d entreprise, employés de le fonction publique) sont surreprésentés et à contrario les ouvriers notamment apparaissent sous représentés dans notre étude (3,5% dans notre étude contre 22% dans la population française). c. Mode de vie de la population incluse Le mode de vie des patients inclus est le suivant : -Marié ou en couple avec enfants a charge : 57% -Marié ou en couple sans enfant a charge : 44% -Célibataire : 6% -Seul(e) avec enfants a charge : 3% d. Tabac 36

Il existe un taux supérieur de fumeurs dans notre population avec 40% contre 30 à 35 % dans une tranche d âge équivalente ( 25 ans) de la population française. e. Contexte médical associé La population incluse se répartit de façon homogène avec 48% des patients inclus qui présentent un contexte médical associé pouvant être un frein à la pratique d une activité physique pour 52% des patients qui ne présentent pas de contexte médical associé. f. Critères d inclusion et de non inclusion La totalité des 35 patients ont été inclus dans notre étude. Aucun ne présentait de critères de non inclusion. La répartition des représentations des critères d inclusion chez ces patients présentant de multiples risques cardiovasculaires est la suivante : -Surpoids : 88% -HTA : 57% -Diabète de type 2 : 26% -AOMI : 11% -Coronaropathie stabilisée : 5% 37

Figure 3 : Répartition des critères d inclusion 3. Résultats des cahiers d observation 3-1. Une répartition inégale Au cours de l étude pilote, on observe que : -85% des patients ont accepté l activité physique régulière prescrite par leur médecin généraliste -12% des patients ont refusé l activité physique régulière prescrite au cours de la consultation. -3% des patients ne se sont pas vus pas prescrire d activité physique régulière par leur médecin généraliste. 3-2. Cahiers : «Le patient accepte de pratiquer une activité physique régulière» a. Caractéristiques du médecin et de son patient 38

Age Moyen des patients : 50,2 ans Age Médian des patients : 55 ans Sex Ratio H/F des patients : 1,3 Les patients qui acceptent la prescription sont donc en moyenne plus jeunes et composés proportionnellement de plus d hommes que la population incluse dans l étude. b. Le médecin prend l initiative L analyse quantitative indique que c est majoritairement le médecin qui aborde en premier la question de l activité physique régulière. Le médecin prend l initiative dans 90% des cas. Par ailleurs, lorsque le patient accepte l activité physique prescrite, le médecin a déjà effectué 9 consultations en moyenne. c. Raisons profondes qui, selon le médecin, ont permis l acceptation du patient L analyse qualitative permet de détacher 3 motivations principales : -Désir de maigrir pour des raisons esthétiques -Améliorer le bien être -Améliorer sa santé Il apparaît que les arguments de perte de poids et de bien être physique et mental, procurés par la pratique de l activité physique, sont privilégiés et recueillent plus de suffrages que la somme de l ensemble des arguments concernant la santé («améliorer sa santé», «améliorer les résultats d examen», «éviter la maladie»). 39

Figure 4 : Raisons profondes qui selon le médecin ont permis l acceptation du patient d. Type d activité physique considérée par le médecin comme la plus adaptée à son patient La marche est plébiscitée et apparaît comme l activité physique la plus adaptée. Le cyclisme et la natation sont également cités. Le médecin préfère une activité unique plutôt qu un ensemble d activités physique. 40

Figure 5 : Type d activité physique régulière la plus adaptée selon le médecin Figure 5 bis : Type d activité physique régulière la plus adaptée selon le médecin 41

L analyse qualitative de l étude met en avant les arguments selon lesquels un type d activité physique apparaît au médecin comme la plus adaptée à son patient. Ces arguments s organisent en 6 groupes différents : -Est faisable pour des raisons endogènes au patient : regroupe les arguments pour lesquels le type d activité physique qui apparaît au médecin comme le plus adapté l est en fonction des capacités physiques du patient, de sa personnalité, de son emploi du temps, de ses finances -Est faisable pour des raisons exogènes au patient : regroupe les arguments pour lesquels le type d activité physique qui apparaît au médecin comme le plus adapté l est en fonction de l environnement du patient (vivre à la campagne, structures sportives à proximité, matériel sportif au domicile ). -Donne du plaisir au patient : regroupe les arguments pour lesquels le type d activité physique le plus adapté selon le médecin l est en fonction du plaisir qu il proccure pour son patient. -Ancien sportif : regroupe les arguments pour lesquels le type d activité physique le plus adapté selon le médecin l est en fonction des pratiques sportives passées du patient. -Maigrir : regroupe les arguments pour lesquels le type d activité physique le plus adapté selon le médecin l est en fonction de sa capacité à faire perdre le plus de poids. -Réduire la sédentarité : regroupe les arguments pour lesquels le type d activité apparaît au médecin comme la plus adaptée car elle réduit la sédentarité. 42

Figure 6 : Arguments selon lesquels un type d activité physique apparaît au médecin comme le plus adapté à son patient Le médecin estime que les activités physiques les plus adaptées sont celles qui s intègrent au mieux dans la vie personnelle de leurs patients et cela en fonction de critères endogènes et exogènes. e.type d activité physique prescrite par le médecin après accord du patient L analyse quantitative montre quel type d activité physique est finalement prescrit par le médecin après accord de son patient. Les types d activités physiques prescrits sont semblables par nature et dans les mêmes proportions que ceux que le médecin jugeait comme les plus adaptés au préalable à la prescription. Le médecin est resté fidèle à sa conviction de départ. 43

Figure 7 : Type d activité physique prescrite par le médecin après l accord de son patient Figure 7 bis : Type d activité physique prescrite par le médecin après l accord de son patient 44

On n observe pas de consensus sur la fréquence de l activité physique prescrite par semaine ainsi que sur les durées par séquence et durées par jour de l activité physique prescrite. Le type d intensité dit modérée est plébiscité par les prescripteurs. Figure 8 : Fréquence à laquelle l activité physique régulière est prescrite 45

Figure 9 : Durée par jour de l activité physique prescrite Figure 9bis : Durée par séquence de l activité physique prescrite Figure 10 : Intensité de l activité physique prescrite 46

L analyse qualitative révèle les arguments pour lesquels le médecin a décidé de prescrire un type particulier d activité physique en accord avec son patient. La faisabilité de l activité physique par le patient apparaît essentielle dans la prescription. L activité physique finalement prescrite en accord avec le patient doit s intégrer parfaitement dans sa vie quotidienne en fonction de son mode de vie, de ses déplacements L environnement urbain ou rural et les capacités physiques du patient font également partis des éléments décisifs pour le médecin et son patient dans le choix du type d activité physique prescrite. Figure 11 : Arguments selon lesquels le médecin a prescrit un type d activité physique en accord avec son patient 47